个人特质、社会环境与医疗服务利用基于健康生态学的实证研究-毛瑛.pdf

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1、凌 西北大学学报(哲学社会科学版)萨篓竺主量篓鍪銎盏j当鲎兰墨三婴业业旦，r JNWU-_I_ll_Il_-l_l_I_-_l_Il_I-_I_Il_。lI_o【公共管理研究】个人特质、社会环境与医疗服务利用：基于健康生态学的实证研究毛 瑛，朱 斌，井朋朋，何荣鑫(西安交通大学公共政策与管理学院，陕西西安710049)摘要：根据住院服务利用特点，将住院服务利用过程划分为需求产生、住院决策以及费用产生三个阶段，并结合阶段变化模型、社会网络等相关理论构建住院服务利用影响因素的健康生态学模型。通过对两部模型进行拓展，使用CHARLS(China Health and Re-tirement Long

2、itudinal Study)2013数据进行实证分析，结果显示：个人特征和行为特点作用于住院需求产生，但是不影响住院决策；物质条件对住院服务利用的影响存在“断点”特性；宏观政策环境作为远端社会因素亦表现出显著影响效应。关键词：健康生态学；中老年人；住院服务；两部模型法中图分类号：R1954 文献标识码：A DOI：1016152jcnkixdxbsk2016-02-024一、引言和文献综述健康作为一项重要的人力资本，是个体福利的重要组成部分，同时也对人类发展的其他维度(例如经济发展和教育水平等)具有强大的工具性价值。日常生活中年龄、遗传因素、不健康的生活习惯等都会导致个体健康资本的消耗，这时

3、，人们需要医疗服务的介入来补充健康资本。由于健康存量的流失，人到中老年阶段后健康问题会逐渐突出，对医疗服务的需求与利用增加。国家历次卫生服务调查结果均显示，中老年人对于医疗服务方面的需求是大量且长期的，在医疗服务方面的支出也远高于社会平均水平。国内外对医疗服务利用行为的研究主要集中在对造成医疗服务利用行为差异的原因分析。Andersen旧1最早于1968年提出了相关的行为模型，用以分析促进或妨碍个人医疗服务使用的影响因素，该模型认为，影响医疗服务利用的因素主要包括先决变量、使能变量和需要变量。在此之后，大量的研究以该模型为基础进行了实证检验和完善，如KoopmansJ、Shugarman【4

4、J、Kang SYHl等学者的研究均得出相似的结论，即年龄、性别等个人特征是影响医疗服务行为的显著先决变量，Sari【61的研究结果则显示抽烟、锻炼习惯等个人行为特点也会造成医疗服务利用行为的差异，这些因素因其对个人健康的直接影响性进而影响到医疗服务利用行为。收稿日期：201411-27基金项目：国家发展和改革委员会发展规划项目(2014FGW01)作者简介：毛瑛，女，陕西西安人，西安交通大学教授，博士生导师，从事医疗保障、卫生政策与管理研究。万方数据毛瑛等：个人特质、社会环境与医疗服务利用：基于健康生态学的实证研究造成医疗服务利用行为差异的因素还远远不止这些，目前世界各国在医疗服务利用上存在

5、着普遍的不平等现象J o，城乡差异、制度公平、富裕程度成为影响患者医疗服务利用的障碍。Deri C91的研究发现，个人处于不同的社会网络之中，受其工作类型、人际关系的影响，对医疗服务的利用存在差异。解垩【l叫等学者衡量了收入因素在健康不平等、医疗服务利用不平等中的贡献，结果显示，我国存在亲富人的医疗服务利用不平等，高收入人群的健康状况更好并使用了更多的医疗服务。Dao HT就如何保护穷人，如何提高低收人人群的医疗服务可及性提出建议。Jeon B【l 2I、官海静1 3|、Kondo A4 o等学者则揭示了不同医疗保险类型之间的医疗服务利用行为差异。综上所述，造成医疗服务利用情况差异的原因可以分

6、为两个层面，第一是个人健康状况差异导致的医疗服务需求差异，第二是在患者产生医疗服务利用需求之后由于不同地域、人群、制度对医疗服务可及性的不同影响导致的医疗服务不平等利用。对于医疗服务利用行为的探讨，关键在于对造成医疗服务利用差异的各类因素的识别，即在造成健康状态恶化的各类危险因素之外，将影响医疗服务利用平等性的经济、制度等社会环境因素也考虑其中，借助Collins AE纠提出的健康生态学模型，可以解决这一问题。基于中老年人对医疗服务利用的高层次需求以及患者住院服务利用的刚性特点，本文将研究对象界定为中老年人，并将在两部模型基础上，对住院服务利用过程进行更为细致的划分，探讨不同因素对住院服务利用

7、各个阶段的影响。二、理论基础和实证模型(一)理论基础健康生态学(Health Ecology)起源于生物科学，是生态学的应用性分支，即将生态学的思想应用于健康领域。健康生态学和生态学的本质特征一样，强调环境对个人影响的多层次性和影响因素的复杂性，即个体和人群健康是个体因素以及物质和社会环境因素相互作用的结果6。健康生态学模型由两部分组成：一是个人特质，包括个人的性别、年龄、态度等个体先天条件以及锻炼、睡眠等行为特点；二是社会环境，即个体所处的复杂社会及社交环境。Bronfenbrenner o 17最早把环境因素分为从小到大四个层面：个体活动或交往的直接微小系统；基于各微小系统问相互作用与联系

8、从而影响个体行为的中间系统；个体未直接参与但对其健康发展产生间接影响的外部系统；由存在于微系统、中系统和外系统之中的文化、亚文化和社会经济政策环境等组成的宏观系统。本研究结合阶段变化模型、社会网络理论、健康资本理论、公共政策理论等相关理论基础将住院服务利用影响因素的健康生态学模型细化为：个人特征、行为特点、人际网络、工作和生活环境、政策环境五类变量，各类变量依据的相关理论见表1。表1健康生态学模型依托概念及理论基础影响范围 理论基础个人特点 健康信念模型Individual Health Belief Model人际网络 社会认同理论Interpersonal Social Cognitive

9、 Theory工作类型和物质条件 健康公平理论Type of work and income Health Equity社会政策环境 公共政策过程社区互动理论Social Interaction Theory阶段变化模型Transtheoretical Model社会网络Social Network健康投资理论Health Investment Theory公共舆论过程兰竺丝巴!型塑 旦坚!坠!i!z旦竖竺! 坠垒!i!QP迥!望里翌!塑各类变量作用关系如图1所示：个人住院服务利用行为与个人特征及行为特点密切相关，个体处于不同的系统环境包裹之下，其住院服务利用行为直接受到其外部各层次系统环境的

10、影响m1，在不同系万方数据148 西北大学学报(哲学社会科学版)2016年第2期统环境相互影响中，影响力越强的系统可能对住院服务利用行为的影响也越大，即y(住院服务利用)=八特征a，行为b，人际c，工作d，政策e)徽小秉统 中问系境图1 住院服务利用影响因素的健康生态学模型(二)实证模型通常情况下，医疗费用等医疗服务利用数据往往包含较大比例的零观测值，呈半连续、右偏态，并可能存在异方差。比如，患有慢性病的患者往往需要持续用药而产生高额的医疗费用，这类半连续的医疗服务利用数据往往不能采用传统的线性回归方法来分析。研究人员往往采用Tobin J纠提出的Tobit模型、Duncan G M提出的工具

11、变量模型、Cragg JG2采用的两部模型等统计方法来进行分析。其中，两部模型是将住院服务利用行为分成是否就医和就医后的费用支出两部分，具有简单灵活的特点，被广泛应用于带有大量零值的卫生经济研究。但历次卫生服务调查也显示，我国存在大量的应住院未住院人群，他们和住院人群一样具有住院需求，只是在住院决策时因多种原因做出不同决策。仅仅将住院服务利用行为分为是否就医和费用支出两部分难以兼顾应住院未住院人群的需求，因此，我们认为，个体住院服务利用过程可以进一步细分为三个阶段，第一阶段，住院服务利用需求的产生阶段，为便于统计，我们将住院人群和应住院未住院人群定义为具有住院需求；第二阶段，是否就医的决策阶段

12、，即具有住院需求的人群做出住院或不住院的决策；第三阶段，住院费用的产生阶段。实证分析中，本研究以两部模型法为基础，将其拓展成三个阶段，构建的具体模型如下：一是二值响应变量的住院需求模型，反映的是个体在调查前一年的产生住院需求的概率，因变量的取值范围为P(，。0 xi)：10 过去一年没有应住院情况1tl 过去一年住院或应住院未住院由于因变量是二分类虚拟变量，残差理论应服从二项分布，二元Logistic模型更好地满足了其建模需求，Logistic基本形式如下：P(yl0 Xi)=F(ao+展X。+u)=_-一江1 1+exp_(卢。+屈五+)由上式计算可得：ln f啬器=风+茎屈置其中P(Y；0

13、 Xi)是被解释变量，表示个体采取某种行为的概率，在这里指上一年住院的概率，X为影响因索；展为回归系数，成为截距项，M为误差项。二是住院服务决策模型，反映的是具有住院需求的人群做出住院决策的概率因变量取值范围为万方数据毛瑛等：个人特质、社会环境与医疗服务利用：基于健康生态学的实证研究P(扎0 f五)：0 具有住院需求人群做出不住院决策t l 具有住院需求人群做出住院决策由于因变量是二分类虚拟变量，因此同样使用二元logistic模型进行回归。三是住院费用模型，反映的是上一年个体一次或多次住院行为产生的费用总额，这里只包括直接医疗费用，不包括交通费等间接费用，由于医疗费用中大量极值数据的存在，这

14、里使用的是对数变化的线性模型，对数调整后的费用数据通过了ShapiroWilk正态性检验(Z=0826，P=0204)，具体构建的住院费用模型如下：P(y30 Xi)=卢o+卢7i xi+占i上式中占iN(O，盯2)，由于因变量是连续变量，因此采用OLS进行回归。三、数据和变量(一)数据来源本文的数据来源为中国健康与养老追踪调查(China Health and Retirement Longitudinal Study，CHARLS)，该调查主要针对45岁及以上中老年人家庭和个人。201 1年和2013年CHARLS分别开展了全国基线调查和追踪调查，调查对象覆盖了150个县级单位和450个村

15、级单位的约17万人，本文使用2013年追踪调查数据进行实证分析。(二)变量结合健康生态学模型中的五个层面以及以往的文献研究，本文将五类影响因素的自变量归纳如下：1个人特征个人特征主要包括年龄、性别，本文以45岁以上中老年人为研究对象。一般来讲，在45岁以后，人开始逐步走向老年阶段，会逐渐表现出新陈代谢放缓、抵抗力下降、生理机能下降等老年前期特征，患大病的可能性不断增大，因而需要更多的医疗卫生服务来维持其健康。2个人行为特点 国内外学者研究发现，心血管疾病、代谢异常(如糖尿病)、恶性肿瘤等疾病中很多都与不良的饮食及生活习惯如饮酒、抽烟行为相关心L2 3|。除此之外，Shadyab AH和Chen

16、 G的研究显示，睡眠时间和午睡习惯也是影响个体健康水平的重要因素1。32,IB-网络主要包括家庭微系统和交际圈。以个人居住地、婚姻状况以及受教育程度作为人际网络的变量。个人居住地和受教育程度作为人际网络的主要变量，界定了个人的基本交际层次和范围。考虑到家庭生活中配偶对个人健康的影响瞄o，本文将婚姻状况也列入其中。4生活和工作环境主要包括工作微系统，以工作类型和收人主观感知作为衡量变量。不同工作类型因其体力和脑力劳动比例的不同以及工作量的差异往往会形成健康状况的群体性差异，比如一些行业的“职业病”就是个体健康受到工作类型影响的表现。由于不同省份和城乡之间物价水平的差异以及本次调查中大量调查对象从

17、事农业劳动，我们以调查对象对自己的收入主观感知情况(LivingStandard Subjective Perception，LSSP)替代实际收入。5政策环境大部分宏观政策环境属于远端社会因素，一般只用于评价人群健康，但医疗保险政策作为医疗服务行为的直接相关政策，往往会对医疗服务利用产生重要影响心71，为衡量我国不同医疗保险制度之间保障范围和保障水平的差异带来的影响，我们在模型中加入医疗保险类型变量。以上变量的具体定义和数值情况如表2所示。万方数据150 西北大学学报(哲学社会科学版)2016年第2期表2住院概率和住院费用模型的变量选择及定义变量 一 变量窒墨 塑堡 签堡墨一一因变量医疗服鬈

18、篓霎求务利用住院费用性别特征a 年龄是否抽烟是否饮酒行为b 睡眠时间是否午睡户121类型人际c婚姻状况受教育程度工作类型过去一年住院或应住院未住院=1，否=0过去一年是否住院：是=1，否=0过去一年的住院费用(元)自变量男=1，女=04550岁=1，5155岁=2，5660岁=3，6165岁=4，6570岁=5，70岁以上=6有=1，无=0有=1，无=0平均晚上睡眠时间(小时)是=1，否=0农业=1，非农业=2，统一居民户口=3有配偶共同居住=1，没有配偶共同居住=2小学及以下=1，初中=2，高中及以上=3农户=1，政府部门=2，事业单位=3，企业=4，其他=5O17O1411，7173804

19、83330180356190501261201301650379034425，08622049910384038404781860O500047204020667153上作d 生活水平主观 很高=1，较高=2,-般=3，较低=4，516 1292感知 很低=5，其他=6政策e 医疗保险娄型城镇职医疗保险=l，城镇居民=2，280 0967竺竺： 竺!竺竺兰竺堑盔金三!：基丝匿痘堡隍三兰：玉堡隍三i四、我国中老年人住院服务利用情况描述一般而言，与住院服务利用情况相关的指标主要包括住院率、住院费用以及应住院未住院比例。住院率是指某地某类人群在某一段时间内住过院的人数占总人数的比例，应住院未住院比例

20、则是指医生诊断应该进行住院治疗却因种种原因放弃住院治疗的人次数所占的比例。(一)住院率与应住院而未住院比例随年龄增长，中老年人住院率呈明显上升趋势，4550岁，女性住院率略高于男性，而70岁以后，男性住院率略高于女性，各年龄段的应住院未住院比例随年龄波动但基本保持稳定，具体见图2。40；粤体往阮率30瓣20盔-100卜一45 55 60年龄65 70 75 80资料来源：CHARLS 2013图2 45岁以上中老年人口分性别住院率万方数据毛瑛等：个人特质、社会环境与医疗服务利用：基于健康生态学的实证研究从城乡来看，455岁农村人口住院率略高于城市人121住院率，75岁以后城市人口住院率略高于农

21、村人口住院率。随着年龄的增长，中老年人一年内多次人院比例呈上升趋势，75岁以后老年人一年内多次人院患者比例迅速上升，具体见图3。4030璧20垃逍10O50 55 60年龄65 70 75 80资料来源：CHARLS 2013图3 45岁以上中老年人口分户籍住院率(二)就诊单位选择从最近一次入院就诊单位选择情况来看，5998的患者选择去综合医院就医，781和965的患者分别选择去专科医院和中医院就医，农村居民选择乡镇卫生院住院比例为2368；相比之下，城市社区卫生服务中心的住院服务利用率较低，这可能与城市居民距离综合医院和专科医院较近有关，具体如表3所示。表3最近一次就诊单位选择情况()资料来

22、源：CHABLS 2013(三)住院费用从45岁以上中老年人年住院费用来看，虽然随着年龄增长，中老年人住院率会增加，但是75岁之前调查对象的人均住院费用未见显著差别，75岁以后，人均每年住院费用要显著高于其他年龄段，具体如表4所示。表4 45岁以上中老年人住院费用(元)资料来源：CHARLS 2013五、结果与分析(一)住院需求及住院服务决策模型的回归结果分析住院需求及住院服务决策模型回归结果如表5所示，住院需求模型中，将个人特征、行为特点、人际关系、生活工作环境和政策环境五类变量逐步加入回归，可以发现，模型的解释程度在不断增加。各类万方数据152 西北大学学报(哲学社会科学版)2016年第2

23、期 j变量在带来住院需求的同时，也在影响着住院服务决策。本部分将只对包含所有变量的模型V和模型VI进行解释。表5 中老年人住院率logistic回归结果白峦量面百丽i再1面丽_弋而而。I(8) II(8+b)h+c1 c+d、 c+d+e1 +d+e)性别(对照组：女性)5155岁(对照组：45一(0009)002550岁) (0017)5660岁(对照组：450048茬a嚣髦岁。对熄。，一(0眦017)50岁) (0018)6670岁(对照组：450。08550岁) (0021)70岁以上(对照组：45011650岁)抽烟行 饮酒为b 睡眠时问午睡城市(对照组：农村户口)统一居民户口(对照组

24、：农村户口)人 已婚有伴侣(对照组：其际c 他)初中(对照组：小学及以下)高中及中专(对照组：小学及以下)政府部门(对照组：农户)事业单位(对照组：农户)企业(对照组：农户)其他(对照组：农户)工LSSP：较高(对照组：很信 高)LSSP：一般(对照组：很高)LSSP：较低(对照组：很高)LSSP：很低(对照组：很高)LSSP：其他(对照组：很(0019)(0010)001B(0017)0034(0016)0069(0017)O067(0020)0090(0018)一0，017(0012) 一O065(0009)一0 014(0002)O004(0009)(0010)0018(0017)003

25、3+(0016)0067(0017)0063+(0020)0084(0018)一0020(0012)一0066一(0009) 一0014(0002)0003(0009)0024+(0叭1)一0050(0033)一00()4(0011)一0032(0023)一O013(0029)(0010)O01l(0016)0019(0016)0044(0017)O039+(O019)0059(0018)一O007(0014)一0063(0009) 一0013(0002)O005(0009)0039(0011)一O042(0035)一O006(0011)一0036。(0022)一0005(0030)一O029

26、(0032)一0067(0025)一0079(0018)一0030+(0016)一0032(0031)一O005(0021)O002(0022)0037O013)一0014(O010)O0ll(0016)0018(0016)0044(0017)O039(0019)0059(0018)一0005(0014)一O062r0009) 一0013(O002)0005(0009)0059(0019)一0036(0037)一O008(0011)一O036(0022)一O005(0030)一003l(0032)一0067(0025)一O078(0018)一0029(0016)一0033(0031)一0007

27、(0021)O001(0022)0035(O013)一0014(0027)一0016(0042)0039(0036)0023(0037)O024(0040)O09l(0033)0009(O037)一0，054(0。029)O028(0006)O065(0024)一0051(0049)一0，161(0156)O029(0031)O123+(0047)一0036(0096)0151(0053)一0010(0107)O065(O062)一0031(0052)一0105(0159)一0069(0083)一0193(0098)一0016(O032)一0135 高2 fQ：Q!1 2 (!：丝!j (Q：

28、逝2)万方数据毛瑛等：个人特质、社会环境与医疗服务利用：基于健康生态学的实证研究续表5住院需求模型 住院决策模型自变量 I(a) II(a+b) III(8+ IV(8“+ V(8“+ VI(8“+c坠竺2 里堕2 里鱼曼2 鱼曼20000 0242城居保(对照组：城镇职工)政新农合(对照组：城镇职工)嚣其他医保(对照组：城镇职工)无医疗保险(对照组：城镇职工)obs 7308 7308Log likelihood 一33212861 32804207LRx2 6374 14547sig 00000 00000Pseudo R2 00095 00217730832600808186150000

29、000278注：本表展不结果为根据Logit模型计算而来的dydx项，即边际效应，括号内为标准差，、。、+分别代表在10、5和1的水平上显著，表6同。资料来源：根据CHARLS数据计算得出。首先，从个人特征来看，性别和年龄都是影响中老年入住院需求产生概率的重要因素，男性中老年人住院需求产生概率高于女性，是女性的的1023倍；年龄越大，住院需求的产生概率也越高，且结果具有显著性。615岁，66-70岁及70岁以上人群一年内住院需求产生概率分别为45_50岁人群的1044，1039，1059倍。其次，从行为特点来看，睡眠时间的增加会使得中老年人住院需求产生概率下降，除此之外，饮酒行为也会导致住院需

30、求产生概率的降低，这与Celentano【2引等学者研究的结果中饮酒行为会增加高血压、糖尿病等病种的发病率存在差异，在分病种患病率讨论时，我们发现，饮酒行为仅仅会增加慢性肝炎等少数疾病的发病率。第三，从人际关系来看，文化程度对中老年人住院需求的产生概率都没有显著影响，但是居住地在城市的中老年人住院需求产生概率是农村居民的1059倍，这可能与城乡居民之间的生活环境差异有关。文化程度为初中的中老年人相对于对照组住院需求产生概率降低，但一旦产生住院需求，他们也更容易做出住院的决策。第四，从生活工作环境来看，工作类型和经济状况也是影响中老年人住院需求产生概率的显著变量，工作类型中，在事业单位、企业工作

31、的中老年人住院需求产生概率显著低于农户，生活水平主观感知情况处于很低的中老年人住院需求产生概率明显高于生活水平主观感知水平很高者，而其他水平并未通过显著性检验。调查结果还显示，在政府部门工作的中老年人产生住院需求后更容易做出住院的决策，生活水平主观感知情况处于很低的中老年人反之。第五，从政策环境来看，在其他因素不变的条件下，没有医疗保险的中老年人住院需求产生概率是参加城镇职工基本医保的中老年人的0。939倍，这也说明了医疗保险在提高居民医疗服务利用的概率上具有显著正向作用。调查结果还显示，住院需求产生后，城镇居民医疗保险和新农合相对于城镇职工基本医保容易使得中老年人做出不住院的决策。(二)住院

32、费用模型的回归结果分析反映住院服务利用的住院费用模型的回归结果如表6所示，为衡量城乡之间、不同性别之间住院费用的差异，在对全部患者住院费用影响因素进行分析的基础上，分别对性别和居住地进行分类讨论。第一个模型为总体情况，第二、三个模型分别放人城市和农村数据，第四、五个模型分别放人男性和女性数)5)5)砸l耋朋：耋甜删o雕加咖鲫mm帅mls堋=：删瞄啪n吣舶叫。批彤咖狮晓加n加n加no砌加帅加哟。瑚吣帅卯”骼焉黜一埒nn万方数据154 西北大学学报(哲学社会科学版)2016年第2期据。通过不同模型之间的对比可以发现男女之间和城乡之间住院费用的影响因素差异。总体来看，影响住院费用的因素非常有限，主要

33、包括：性别(+)、个人行为层面的饮酒(一)、午睡(+)、人际关系层面的统一居民户口(+)、工作层面的LSSP以及政策层面的新农合(一)。住院费用的影响因素会随着性别和居住地的差异而有所不同。 表6住院服务利用模型回归结果自变量 住院服务利用模型J(全部) II(城市) II!(农村) IV(男性) V(女性)特征a03240426。 O310性别(对照组：女性) 一 一(0095) (0187) (0113)5155岁(对照组：45500159(0156)0542(0370)0056(0175)0，159(0246)0160(0212)岁)5660岁(对照组：4550 024605720189

34、(0169)0347(0234)0162(0203)岁) (0149) (0345)6l一65岁(对照组：4550岁)66020(o149)0394(O346)0113(0169)0300(O232)0048(O205)70岁(对照组：4550 0137岁) (0163)70岁以上(对照组：4550 0029岁)抽烟 饮酒行为b 睡眠时闽午睡城市(对照组：农村户口)统一居民户口(对照组：农村户口)人 已婚有伴侣(对照组：其他)际C初中(对照组：小学及以下)高中及中专(对照组：小学及以下)政府部门(对照组：农户)事业单位(对照组：农户)企业(对照组：农户)其他(对照组：农户)作32 LSSP：较

35、高(对照组：很高)dLSSP：一般(对照组：很高)LSSP：较低(对照组：很高)LSSP：很低(对照组：很高)LSSP：其他(对照组：很高)(0151)0186(0380)0260(0355)一0202(0185)一0100(0174)一0010(0251)0145(0234)0166(0137)0066(O243)0163(0169)0183(0161)一0247(0099)一0017(0，022)0214(0085)0238(00501(0480)0，223(0109)一0002(0246)0，163(0285)一0366(0333)一O116(0386)一0287(0292)一0254一

36、O167(0192)0015(O050)0214(0184)1721 一(0191)0396(0336)O081(0201)一0087(0208)一0258+(0121)0134一O130(0219)一0467(0420)一O137(0345)一0643(0488)一OO(0456)一0924(0474)一0785(0452)0090(0529)一0503(0386)一O448(0395)0，1ll(0262)一04590277+(0119)一0025(0025)0214+(0099)031l+(0129)0124(0310)047l(0572)一O069(0485)O027(0886)023

37、5(0391)一0 148(0214)0，496(0451)O319(0241)O009(0249)一0364+(0142)0350027l(0125)一0028(0033)0203一O242(0228)一O169(0211)一0025(O362)一0157(O173)一0015(0030)O209(0127) (0119)0280(O。226)1584(0741)0163(0173)一0093(0292)0459(0408)一0189(0350)0463(0457)一0250(0363)一0415(0263)00】2(0484)一0367(0314)一0383(O324)一0342+(019

38、4)一007l0184(0。275)一0313(0659)0249(0146)0300(0483)O201(0442)一1175(1347)一1257(0770)一033l(0524)一0123(0287)0697(0491)0444(0274)O092(0282)一o235(0158)0274(0200) (0386) (0239) (0326) (0263)一-一万方数据毛瑛等：个人特质、社会环境与医疗服务利用：基筝健康生态学的实证研究续表6。占变宣 一 垡堕堡墨型旦堕型一I(全部) (城市) (农村) (男性) v(女性)， 一0295 0041 0458 0557 一0099城居保(：

39、对照组：城镇职工)(0215) (0244) (0594) (0308) (0324) ，。一0464一 一0934 一0362 0563。新农合(对照组：城镇职工)0255(0364)(0188) (0280) (O247) (0299)砖蘩 其他医保(对照组：城镇职工)0107(0164) o213(0219)0170(0269)0087(0215)0131(0269)e无医疗保险(对照组：城镇职 一0401 ， 一05940231(0577)0121(0504)0133(0617) ?工) (0326) (0413)8412 8939 7588 8952常数项 ，8349(0477)(0

40、331) (0607) (0491) (0507)obs 906 235 662 436 470F 439 177 198 251 198Sig 00000 00159 00028 00001 00028R2 01229 01808 00750 01427 0】078资料来源：根据CHARLS数据计算得出。首先，在个人特征方面，年龄对住院费用影响较小，仅5600岁年龄段通过了显著性检验，与对照组相比，560岁中老年人住院费用平均高出246。性别对住院费用也具有显著影响，总体来看，男性的住院费用比女性高出324，其中城市居民中男性住院费用比女性高出426，农村居民中男性住院费用比女性高出310，

41、这可能是与男女心理和生理差别导致的疾病发生概率不同有关。其次，在个人行为因素方面，饮酒对住院费用的影响通过了显著性检验，调查对象中有饮酒行为的患者住院费用平均降低247，但该因素对于女性来说影响并不显著，可能原因是女性相较于男性饮酒率更低。在其他条件不变时，午睡行为会使得农村和女性居民的住院费用提高，但对城市和男性居民的影响并不显著。第三，人际关系因素方面，农村和城市之间住院费用并不存在显著性差异，这可能与现在农村居民倾向于选择综合医院就医有一定关联。在其他条件不变时，婚姻状况也是住院费用的显著影响因素，相对于其他类型，已婚有伴侣会使得农村居民和女性住院费用分别提高311和249。第四，生活工

42、作环境因素方面，生活水平主观感知通过了显著性检验，但其对住院费用的影响和住院概率模型一致，即只有生活水平主观感知处于很低时，患者的住院费用会显著降低，其他水平并无显著性影响，这一结果可能与在农村地区仍然存在“因病致贫，因病返贫”现象有关。第五，从政策环境来看，不同医疗保险类型之间住院费用的差异主要体现在城镇职工基本医保和新农合之间，其他条件不变时，新农合患者住院费用比城镇职工患者住院费用低464，这可能与城乡的医疗服务价格差距有关。六、结论与建议(一)结论本研究引入健康生态学构建个人住院服务利用影响因素的理论模型，并将个体住院服务利用过程进一步细分为需求产生、住院决策以及费用产生三个阶段。结果

43、显示：健康生态学不同系统环境共同或分别作用于中老年人住院服务利用的不同环节，本文结合各类变量作用特点和回归结果构建了中老年人住院服务的作用路径示意图(图4)，并将对重要结论具体阐释。1个人特征和行为特点作用于住院需求产生，但是不影响住院决策从现状描述和logistic回归中，我们都可以发现，性别、年龄对中老年人住院服务概率有重要影响，中老年人住院概率在45岁后万方数据156 西北大学学报(哲学社会科学版)2016年第2期会随着年龄迅速增加并且存在性别差异，即中老年男性的住院率往往高于女性。不良生活习惯如抽烟、饮酒行为对个人住院服务利用的影响同样显著，但结果显示，饮酒行为会导致住院率的降低，这可

44、能与Yu x驯和Artero3叫等人提出的饮酒和健康的非线性关系有关，即饮酒与健康之间存在着u形曲线关系，适量饮酒者的死亡率是“u”字型的底部，不饮酒者和酗酒者是“U”字型的两侧。除此之外，我们发现，住院决策过程主要受到人际网络、生活和工作环境以及政策环境的影响，与个人特征及行为特点并无关联。特质a 行为b 人际c 工作d、 政策e-一图4健康生态学视角下的中老年人住院服务作用路径示意图2物质条件对住院服务利用的影响存在“断点”特性考虑到城乡之间、不同地区之间的收入水平及物价水平差异，我们以生活水平主观感知对物质条件进行衡量，结果显示，物质条件对中老年人的影响存在“断点”特性，主观感知生活水平

45、处于较低、一般、较高的中老年人与很高之间均不存在显著性差异，而对于主观感知生活水平处于很低的中老年人来说，他们的住院需求高、产生住院需求后较少地做出住院决策且住院费用显著偏低。可能的原因是，对于低收入人群，贫困容易导致比较差的健康状况，健康状况不好又会影响经济收入i最终使得患者陷入贫困和疾病的恶性循环，同时，由于经济条件的约束，在住院过程中往往会主动选择廉价治疗方案以削减医疗费用旧1I。3宏观政策环境作为远端社会因素亦表现出显著影响效应 医疗保险类型和住院服务决策以及住院费用之间均存在显著关系，一是体现在不同医保种类之间住院服务决策的差异，二是体现在医保覆盖人群与无医疗保险人群的差异，这与城乡

46、之间经济条件的差异以及不同医保覆盖人群工作类型的差异存在一定关系。这里值的一提的是，在住院服务费用模型中，无论是年龄、工作、人际网络对住院费用的影响都非常有限，在政策层面也仅发现新农合住院患者的住院费用相对于城镇职工基本医保的住院费用会显著降低，这与Aplin B321和Khalatbari33 3的研究存在较大差别，他们对美国和欧洲地区住院费用的分析结果均显示住院服务费用受年龄、工作等多种因素影响，这可能与住院时大量的检查费、住院费等提高了费用基数，也缩小所有患者的费用差异有关。(二)建议针对上述结论，本文认为在住院服务利用的过程中，应注重提高低收入人群对医疗服务利用的可及性，增加社会经济地位较低者的收入，进而改善其健康和医疗服务可及性，同时