《临床麻醉学》第21章 眼、耳鼻喉科手术麻醉.ppt

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1、重点难点重点难点 掌握眼科及耳鼻喉科手术特点及麻醉要求 熟悉眼科及耳鼻喉科手术麻醉前评估，术前用药及麻醉方法 了解常见眼科及耳鼻喉科手术的麻醉要点眼科手术麻醉眼科手术麻醉 眼睛是主要的信息接收器官，其解剖精细、功能复杂 传统的眼科手术主要在局部麻醉或神经阻滞麻醉下完成 复杂、精细的眼科手术以及不能合作的小儿和老年患者需全身麻醉或监护下麻醉目目 录录一、眼科手术特点和麻醉要求二、麻醉前评估和术前用药三、麻醉选择四、麻醉操作及注意事项五、常见眼科手术的麻醉特点一、一、眼科手术特点和对麻醉的要求眼科手术特点和对麻醉的要求 要保持患者围术期的充分安静和合作 镇痛要完善 保持眼轮匝肌和眼外肌松驰 眼球固

2、定在正中位 更要注重维护眼内压的稳定 防止眼球手术操作时引起的眼心反射（一）（一）眼内压与麻醉眼内压与麻醉1.眼内压（Intraocular Pressure, IOP）定义2.IOP的生理作用3.IOP变化的危害4.围术期影响IOP的因素（1）手术操作（2）麻醉方法（3）麻醉药物（二）眼心反射与麻醉二）眼心反射与麻醉1.眼心反射（Oculocardiac Reflex,OCR）定义2.OCR的临床表现3.围手术期发生OCR的诱因4.OCR发生的预防及处理二、二、 麻醉前评估和术前用药麻醉前评估和术前用药（一）麻醉前评估（二）术前用药（一）麻醉前评估（一）麻醉前评估1.病史（1）现病史（2）既

3、往史：小儿患者关注先天疾病；老年患者关注全身合并症（3）用药史（4）过敏史2.体格检查3.实验室检查（二）术前用药二）术前用药 麻醉前用药以不影响IOP为原则，用药目的是使患者镇静，减少恐惧，缓解焦虑；抑制腺体分泌；预防OCR；预防围术期的恶心呕吐 常用药物三、麻醉选择三、麻醉选择（一）局部麻醉表面麻醉、筋膜下阻滞、球后阻滞、球周阻滞（二）监护下麻醉管理（Monitoral Anesthesia Care, MAC）（三）全身麻醉全凭静脉麻醉、吸入麻醉、静吸复合麻醉四、麻醉操作及注意事项四、麻醉操作及注意事项（一）局部麻醉：要注意局麻药中毒常见并发症：视神经损伤、球后水肿、一过性IOP增高、眼

4、球穿孔及诱发心律失常（二）监护下麻醉管理MAC技术一定是和局部麻醉配合使用，手术镇痛要靠局麻技术。无论使用何种镇静药物，维持适宜的镇静深度最为关键。镇静药种类和剂量应个体化，在患者舒适与安全之间获得满意的平衡点，防止镇静过深，呼吸抑制及循环系统不稳定四、麻醉操作及注意事项四、麻醉操作及注意事项（三）全身麻醉实施全身麻醉前麻醉医师应考虑 患者的全身并发症 该患者使用的眼科用药及全身用药对麻醉的影响 选择何种麻醉方法 采用何种通气方式 术中麻醉维持方法 如何预防IOP/OCR的发生 如何获得快速清醒和良好的恢复质量眼底手术为保持眼内压，需向玻璃体注入混合惰性气体，采用氧化亚氮(笑气N2O)麻醉时，

5、N2O可渗入此混合气体，使其迅速膨胀，促使IOP升高；如果同时在有血压降，则影响视网膜血供。当停用N2O后渗入眼内的氧化亚氮又重新进入血液，导致眼内压下降，使手术失败。此种情况应避免N2O的应用四、麻醉操作及注意事项四、麻醉操作及注意事项四、麻醉操作及注意事项四、麻醉操作及注意事项 麻醉诱导和苏醒期均应避免生命体征波动、呛咳、屏气、躁动。提前预防术后恶心、呕吐的发生。面罩通气时避免对术眼施压 麻醉维持期要保证足够的麻醉深度，维持血流动力学平稳，预防IOP升高及OCR的发生。尤其是眼内深部手术操作时，浅麻醉状态会造成IOP升高，眼内容物益出，甚至造成永久性视力丧失四、麻醉操作及注意事项四、麻醉操

6、作及注意事项眼科手术由于麻醉医师远离患者面部，术中要保证麻醉机与气管导管或喉罩的紧密链接，严密监测血压、氧饱和度、心电图、呼末二氧化碳浓度，预防缺氧与二氧化碳蓄积的发生五、常见眼科手术麻醉特点五、常见眼科手术麻醉特点（一）斜视矫正手术 斜视矫正手术一般在全身麻醉下完成 麻醉特点：多为小儿患者术前访视要重视，因其可能合并其他疾病如心脏畸形，神经肌肉异常；手术时间一般较短（约一小时）；OCR发生率高；易发生眼胃反射，术后恶心呕吐发生率高；警惕恶性高热的发生五、常见眼科手术麻醉特点五、常见眼科手术麻醉特点（二）白内障摘除术 一般在局部麻醉或MAC下完成手术，不能合作或小儿患者需在全身麻醉下完成 麻醉

7、特点：老龄患者多，常合并心血管疾患；小儿多为先天性白内障，合并其他异常比先天性青光眼多；术中要求眼球制动；防止术中IOP的突然升高；手术时间超短，刺激小目目 录录一、手术特点及麻醉要求二、麻醉前访视和麻醉前用药三、麻醉选择四、几种常见耳鼻喉科手术的麻醉处理一、手术特点及麻醉要求一、手术特点及麻醉要求（一）复杂气道管理（二）控制性降压技术（三）心律失常与颈动脉窦反射（四）笑气与中耳压力（五）气道烧伤风险（六）声门外气道的应用（一）复杂气道（一）复杂气道1.共用气道2.困难气道3.通气困难（二）控制性降压技术（二）控制性降压技术耳鼻喉科手术术野小，手术精细，常要求“无血”手术野。因此全身麻醉复合控

8、制性降压技术，已成为耳科手术、鼻内窥镜手术常规的麻醉技术。但也给围术期的麻醉管理带来诸多风险，尤其对高龄合并心脑血管疾病的患者。要求麻醉医师熟悉控制性降压技术，在配合手术的同时，要保障患者重要脏器的灌注（三）心律失常与颈动脉窦反射三）心律失常与颈动脉窦反射耳鼻喉科手术为减少术野出血，常在局麻药液中加入肾上腺素。肾上腺素本身可诱发心律失常，尤其在吸入麻醉时，某些吸入麻醉药会增加心肌对肾上腺素的敏感性，诱发顽固性心律失常。因此，肾上腺素的用量及浓度要严格限制，加强监测，注意预防。另在喉颈部手术时，尤其老年及动脉硬化患者，因压迫颈动脉易引起颈动脉窦反射，出现血压下降和心动过缓，严重时会心搏骤停。手术

9、时应提醒术者操作轻柔，同时要保证麻醉深度（四）笑气（四）笑气（N N2 2O O）与中耳压力）与中耳压力中耳是一封闭的充气空腔，依靠咽鼓管的间隙性开放来平衡内外压力。如使用N2O麻醉，因N2O溶解度30倍于氮气，当吸入高浓度N2O，其进入中耳腔的速度快于氮气的排逸速度，导致中耳腔压力增高，30分钟之内中耳腔压力上升300400mmHg,而当停用N2O时，中耳内的N2O有迅速弥散入血而使腔内产生负压，这种压力改变除增加术后恶心呕吐外，还可能引起鼓膜移植片的移位，鼓膜破裂等，影响手术效果。所以耳科手术应避免使用N2O，即使使用,N2O浓度也不应超过50%（五）（五）气道烧伤风险气道烧伤风险气管内C

10、O2、Nd-YAG、钬激光等在内的激光手术在现代耳鼻喉科治疗体系占有重要地位，但此类手术存在气道烧伤的风险，麻醉前应做好激光防护，并高度警惕激光意外照射以及气道燃烧事件的发生（六）声门外气道的应用六）声门外气道的应用 包括可弯曲喉罩在内的声门外气道在耳、鼻、咽科手术中已得到广泛应用，其安全性得到国内外大量临床病例的证实，成为现代耳、鼻、咽、头颈外科手术的一大特色二、麻醉前访视和麻醉前用药二、麻醉前访视和麻醉前用药（一）麻醉前访视：对耳鼻喉科患者的术前访视工作除常规病史了解，体格检查，血液检验及心肺功能评估外，重点应关注1.关注气道2.关注既往用药及治疗病史3.关注合并症根据综合评估决定麻醉方案

11、二、麻醉前访视和麻醉前用药二、麻醉前访视和麻醉前用药（二）麻醉前用药吗啡类用药因抑制喉保护性反射，故不主张应用与鼻咽喉部手术患者；气道阻塞患者，镇静药的应用要慎重，严重气道阻塞的患者术前禁用镇静药。抗胆碱药可减少呼吸道分泌，如无特殊禁忌，可用于所有患者。耳科手术易引起恶心呕吐，术前可预防性应用止吐药三、麻醉选择三、麻醉选择 局部麻醉：适用于时间短，操作简单，能合作的成人患者。包括表面麻醉、局部浸润、神经阻滞麻醉 全身麻醉：包括全凭静脉麻醉，吸入麻醉和静吸复合麻醉。常复合控制性减压技术四、几种常见手术的麻醉处理四、几种常见手术的麻醉处理（一）耳部手术（二）鼻腔及鼻窦手术（三）咽部手术（四）喉部手

12、术（五）支气管异物取出术（一）耳部手术（一）耳部手术耳壳及外耳道手术可在局麻下完成，耳小骨重建、镫骨切除、鼓室成形、乳突根治术、面神经减压等手术需在全身麻醉下完成（一）耳部手术（一）耳部手术围麻醉期应关注（1）患者头位摆放，维持术中气道通畅（2）为麻醉期避免使用高浓度N2O麻醉（3）适当应用控制性降压技术，减少手术野出血（4）如若进行面神经监测应减少肌肉松弛剂的应用（5）对实施镫骨植入术或鼓膜成形术的患者，为减少植入物移位或其他耳内重建结构改变，应避免麻醉苏醒期患者躁动、呛咳及拔管后面罩正压通气（二）鼻腔及鼻窦手术（二）鼻腔及鼻窦手术麻醉处理要点（1）伴发鼻腔出血的患者常常局部应用收缩鼻腔黏膜

13、血管的药物，如去氧肾上腺素或肾上腺素等，围麻醉期要注意其对患者潜在心血管疾病以及麻醉用药的影响（2）鼻息肉患者常合并过敏性鼻炎或哮喘，术前要抗过敏治疗，围术期要注意气道的高反应，预防支气管痉挛的发生（二）鼻腔及鼻窦手术（二）鼻腔及鼻窦手术麻醉处理要点（3）术前接受局部放射治疗的鼻咽癌患者常常导致颞颌关节僵硬，张口困难，存在困难气道，需要制定详尽的气道建立方案（4）控制性降压技术是鼻腔与鼻窦手术减少出血，术野清晰的保证，掌握控制性降压技术是每一个鼻科麻醉医生的职责（5）为减少术后鼻腔出血，防止误吸带来的呼吸困难应力求麻醉苏醒期血流动力学稳定，避免患者躁动，加强术后镇痛，提前预防恶心呕吐（三）咽部

14、手术（三）咽部手术围术期麻醉处理要点（1）儿童扁桃体、腺样体肥大，术前常存在上呼吸道感染，通气阻塞，在全麻诱导期间可能发生面罩通气困难，要备好紧急气道处理方案。可行气管内插管或可弯曲喉罩通气。术中要防止气管导管扭曲、脱出或喉罩移位，严密监测气道阻力、呼末CO2压力以及血氧饱和度（2）扁桃体术后出血患者，术前需纠正低血容量，全身麻醉时需执行饱胃处理原则，防止胃内积血呕出引起误吸（三）咽部手术（三）咽部手术围术期麻醉处理要点（3）行悬雍垂咽腭成形术的成人患者常合并睡眠呼吸暂停，存在通气困难，麻醉前应做好气道评估，术前禁用镇静药。在全身麻醉时主张行慢诱导，保留呼吸，应用纤维支气管镜或其他可视喉镜引导

15、下气管插管，做好困难气道的应对措施。此类患者由于长期慢性缺氧，可能合并高血压、冠心病、糖尿病等内科疾病，术前应积极调整血压、血糖水平，纠正心脏功能及心律失常。围手术期力求血流动力学平稳，控制血糖水平，预防心脑血管意外及糖尿病并发症。术毕应延迟拔管，以防不良事件发生（三）咽部手术（三）咽部手术围术期麻醉处理要点（4）会厌肿物患者，插管时容易出现声门暴露困难，术前应仔细评估气道，做好紧急气道应对的准备（5）预防术后并发症。咽部手术术后常见并发症：喉痉挛、气道梗阻、误吸及呕吐。延迟并发症：出血、咽部水肿、疼痛等（四）喉部手术（四）喉部手术其围手术期麻醉处理要点包括（1）喉部手术由于和外科医师共用气道

16、，术中应重视气道管理，谨防气管导管脱出，气道阻塞等恶性事件发生（四）喉部手术（四）喉部手术其围手术期麻醉处理要点包括（2）声带手术患者可能同时涉及声门上和声门下，麻醉医师术前需和外科医师讨论气管插管外的备选气道处理方案。通常尽量选择小号气管导管，术中应维持较深的麻醉深度，加强监测，防止缺氧，迷走神经反射等带来的不良事件发生部分声带手术围术期需要保留自主呼吸，以观察声带、喉室、及气道的运动功能（四）喉部手术（四）喉部手术其围手术期麻醉处理要点包括（3）喉癌切除手术患者术前往往存在通气困难，一般在全麻诱导前会做颈部气管造口。围手术期要加强监测，手术操作要轻柔，注意颈动脉窦反射的发生。此外还应警惕颈

17、部大血管的破裂，可能发生气栓（四）喉部手术（四）喉部手术其围手术期麻醉处理要点包括（4）喉部激光手术注意事项a.全体手术内人员注意眼睛保护b.安全使用激光c.防止气道内燃烧（五）支气管异物取出术（五）支气管异物取出术特点 小儿患者多见 通气困难发生率高 麻醉方法以全身麻醉为主（五）支气管异物取出术（五）支气管异物取出术围术期麻醉处理要点（1）因支气管异物大多是急诊手术，术前准备多不充分，患儿可能存在呼吸困难，缺氧，二氧化碳蓄积，甚至心功能衰竭。要明确诊断积极应对。大气道异物由于情况紧急，禁食时间可能不够，麻醉时应按饱胃处理（五）支气管异物取出术（五）支气管异物取出术围术期麻醉处理要点（2）手术

18、前应常规使用抗胆碱药，预防气管镜操作引起的迷走神经反射，同时减少气道分泌物（3）小儿患者合作性差，开放液路可能需要在氯胺酮麻醉或吸入麻醉下进行（五）支气管异物取出术（五）支气管异物取出术围术期麻醉处理要点（4）麻醉药物选择一般为丙泊酚复合氯胺酮或阿片类药物。由于手术时间短，可以不使用肌肉松弛剂，保留自主呼吸。但使用肌肉松弛剂可以麻醉深度，对气管镜检和异物取出十分有益（5）置入硬质支气管镜前可实施气管内表面麻醉，减少支气管痉挛的发生（五）支气管异物取出术（五）支气管异物取出术围术期麻醉处理要点（6）术中通过硬质支气管镜链接高频喷射呼吸机通气，可保证围术期麻醉安全。术中应始终监测生命体征，氧饱和度，积极和外科医生沟通，保证有效通气，谨防缺氧，二氧化碳蓄积，以及迷走神经反射（7）术毕应待患儿意识、呼吸、保护性反射完全恢复才能返回病房；如若术中损伤气道黏膜或气管、支气管黏膜出现水肿，手术结束应更换合适气管导管，维持机械通气，延迟拔管小小 结结 眼科手术的麻醉要重视OCR及IOP 耳鼻喉科手术的麻醉管理要重视困难气道，共用气道，及通气困难 重视术前访视，根据患者一般情况，手术部位，选择恰当的麻醉方法 围手术期生命体征监测要全面，保障围术期安全