结直肠肛管疾病外科学ppt培训课件.ppt

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1、结直肠肛管疾病外科学（优选）结直肠肛管疾病外科学第第1节节解剖生理概要解剖生理概要结肠的解剖结肠的解剖盲肠、升结肠、横结肠、盲肠、升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠降结肠、乙状结肠（肝曲、脾曲）（肝曲、脾曲）直径不一直径不一解剖标志结肠袋、肠脂解剖标志结肠袋、肠脂垂、结肠带垂、结肠带回盲瓣的作用回盲瓣的作用腹膜间位（升、降），腹膜间位（升、降），内位（横、乙状）内位（横、乙状）直肠、肛管的解剖直肠、肛管的解剖直肠直肠 上接乙状结肠，下上接乙状结肠，下连 肛 管 ， 长 约连 肛 管 ， 长 约1215cm肛管肛管 上至齿状线、下至上至齿状线、下至肛缘，长约肛缘，长约1.52cmn直肠肛管肌及其周

2、围间隙n直肠肛管肌肉肛管内括约肌，内环外纵，环肌在直肠下端增厚形状内括约肌，为不随意肌。肛管外括约肌 分为皮下部，浅部和深部 肛管外括约肌组成三个肌环联合纵肌 固定肛管，协助括约肌功能肛提肌的作用n肛管直肠环的构成及作用 肛管直肠环的组成及其意义肛管直肠环的组成及其意义n肛管内括约肌、直肠壁纵肌的下部、肛管外括约肌的深部、邻近的部分肛提肌（耻骨直肠肌）纤维共同构成的肌环n绕过肛管直肠分界，指 诊可扪及n括约肛管的重要结构n大便失禁肛管括约肌环肛管括约肌环肛管、直肠周围间隙（肛提肌为界）肛管、直肠周围间隙（肛提肌为界） 骨盆直肠间隙 直肠后间隙 坐骨肛管间隙 （坐骨直肠间隙） 肛门周围间隙 结肠

3、、直肠和肛管的血管、淋巴和神经结肠、直肠和肛管的血管、淋巴和神经结肠血管结肠血管动脉血供动脉血供右：肠系膜上A.左：肠系膜下A.静脉回流静脉回流右：肠系膜上V.左：肠系膜下V. 直肠肛管的血管直肠肛管的血管动脉血供：动脉血供： 直肠上A，直肠下A，肛管A和骶正中A静脉回流：静脉回流： 直肠上V门静脉 直肠下V、肛门V下腔V 门静脉经肛管括约肌型 25内痔发展到度以上时多形成混合痔非手术治疗 禁食、胃肠减压、纠正水、电解质平衡失调以及温盐水低压灌肠法、乙状结肠插管法、纤维电子结肠镜复位等多数由直肠肛管周围脓肿引起排便、吸收和分泌功能。定性诊断：是不是结直肠癌？肛瘘(anal fistula)是肛

4、管或直肠与肛周皮肤相通的肉芽肿性管道，由内口、瘘管、外口三部分组成直肠肛管周围间隙为疏松的脂肪结缔组织，感染极易蔓延、扩散死亡率10.简单但重要的临床检查方法饮酒和辣椒素可使局部充血；（坏疽性脓皮病、结节性红斑、肝功能损害、眼的并发症和关节炎）注射疗法:治疗、度出血性内痔的效果较好肛管癌的发生率约是肛周癌的47倍经肛管括约肌型 25解剖标志结肠袋、肠脂垂、结肠带Hartmann手术：肛腺开口于肛窦，位于内外括约肌之间；肛裂、前哨痔、乳头肥大常同时存在，称为肛裂“三联征”常见于直肠下端的左侧、右前和右后n结肠淋巴回流: 肠壁 肠旁 中间 中央11432341234n直肠肛管淋巴回流n n 上组直

5、肠上A淋巴结n n 中组直肠下A淋巴结n n 下组腹股沟淋巴结 直肠肛管淋巴引流直肠肛管淋巴引流结直肠肛管的神经结直肠肛管的神经n迷走神经支配右半结肠。n盆腔神经支配左半结肠。n交感神经纤维则分别来自肠系膜上 和肠系膜下神经丛。n直肠交感神经主要来自骶前（上腹下）神经丛及盆（下腹下）神经丛。n直肠的副交感神经对直肠功能的调节起主要作用。腹下神经支配射精功能，盆神经丛中含有支配排尿和阴茎勃起的主要神经（勃起神经）。n肛管及其周围主要由阴部神经分支支配，主要的分支有肛直肠下神经、前括约肌神经、会阴神经和肛尾神经。中毒性巨结肠、穿孔、出血、难以忍受的结肠外症状肛管直肠环的构成及作用MX 远处转移无法

6、估计混合型便秘（MC） 即STC+OOC或二者均不典型结直肠息肉（polyps of colon and rectum）是指结直肠黏膜上所有的隆起性病变，包括肿瘤性和非肿瘤性病变是否存在不典型增生和癌变可出现肛门分泌物、肛门瘙痒CF/5-FU/草酸铂（FOLFOX系列)第1节解剖生理概要根治性手术为首选治疗方法上组直肠上A淋巴结起闭合肛管、节制排便作用（坐骨直肠间隙）术中防止癌细胞扩散和局部种植;（无瘤原则）T2 肿瘤侵及固有肌层有家族性、遗传性息肉或息肉病病人可通过家庭随访和定期检查发现新病人。经肛管括约肌型 25管状绒毛状腺瘤5%10%因此，早期诊断仍是一个需要重视的问题！盲肠、升结肠、横

7、结肠、降结肠、乙状结肠（肝曲、脾曲）肛管内括约肌、直肠壁纵肌的下部、肛管外括约肌的深部、邻近的部分肛提肌（耻骨直肠肌）纤维共同构成的肌环吸收少量的水、盐、葡萄糖和一部分药物；排便后用1：5000高锰酸钾温水坐浴，保持局部清洁结肠、直肠和肛管生理结肠、直肠和肛管生理结肠结肠: 吸收水分，葡萄糖、电解质和吸收水分，葡萄糖、电解质和部分胆汁酸。吸收功能主部分胆汁酸。吸收功能主 要部位右侧结肠。要部位右侧结肠。 储存和转运粪便。储存和转运粪便。 分泌碱性粘液以润滑粘膜，也分泌碱性粘液以润滑粘膜，也分泌数种胃肠激素。分泌数种胃肠激素。 直肠直肠 排便、吸收和分泌功能。排便、吸收和分泌功能。 吸收少量的水

8、、盐、葡萄糖吸收少量的水、盐、葡萄糖和一部分药物；和一部分药物； 分泌粘液以利排便。分泌粘液以利排便。肛管肛管 主要功能是排泄粪便。主要功能是排泄粪便。 直肠下端直肠下端 是排便反射的主要是排便反射的主要发生部位，是排便功能中发生部位，是排便功能中 的重要环节。的重要环节。第第2节节检查方法检查方法 常用体位检查方法检查方法n肛门视诊n直肠指检n肛门镜(肛门窥器)n乙状结肠镜n纤维电子结肠镜检查 n影像学检查n直肠肛管功能检查检查记录方法表明体位按时钟定位 重视直肠指诊！重视直肠指诊！n简单但重要的临床检查方法n70%直肠癌可通过指检发现n而直肠癌延误诊断的病例中85%是由于未作直肠指诊纤维结

9、肠镜检查纤维结肠镜检查 目前临床上应用广泛 不仅能观察到直肠、结肠的病变，还可行肿物活检、结直肠息肉的摘除、出血点的止血、肠扭转的复位、肠吻合口良性狭窄的扩张等治疗影像学检查CT/MRI腔内超声钡剂灌肠及气钡双重造影PET-CT第第3节节乙状结肠扭转乙状结肠扭转Sigmoid Volvulus 乙状结肠扭转（sigmoid volvulus）是乙状结肠以其系膜为中轴发生旋转，导致肠管部分或完全梗阻。是结肠扭转最常见的发生部位，约占65%80%。60岁以上的老年人是年轻人发生率的20倍病因和病理病因和病理 1.解剖学基础 2.肠腔内常有粪便积存，重力作用，体位突然改变可诱发扭转 临床表现临床表现

10、 主要为腹痛和进行性腹胀，分亚急性（约80%）和急性（20%） 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 病史与临床表现、腹部平片、钡剂灌肠、纤维电子结肠镜等治疗治疗 1.非手术治疗 禁食、胃肠减压、纠正水、电解质平衡失调以及温盐水低压灌肠法、乙状结肠插管法、纤维电子结肠镜复位等 2.手术治疗 Hartmann手术、乙状结肠切除并一期吻合等乙状结肠系膜较长乙状结肠系膜根部跨度较短乙状结肠系膜活动度较大乙状结肠系膜内部积存粪便180o360o低位肠梗阻低位绞窄性闭襻性肠梗阻亚急性亚急性急性急性绞窄性低位性肠梗阻绞窄性低位性肠梗阻电子结肠镜检复位电子结肠镜检复位( (复位率较高、较安全复位率较高、较安全) )

11、择期乙状结肠切除乙状结肠切除一期吻合一期吻合肠坏死或积粪肠坏死或积粪术中术中灌肠灌肠HartmannHartmann手术手术第第4节节结直肠息肉与息肉病结直肠息肉与息肉病 Polyps/polyposis of Colon and Rectumn结直肠息肉（polyps of colon and rectum）是指结直肠黏膜上所有的隆起性病变，包括肿瘤性和非肿瘤性病变 n结直肠息肉病（polyposis of colon and rectum）与结直肠息肉的区别在于息肉或腺瘤数目之分，临床常用标准为100枚以上 新生物性息肉 腺瘤性息肉非肿瘤性息肉 结直肠息肉病结直肠息肉病 Peutz-Jeg

12、hers综合征 家族性腺瘤性息肉病 （FAP）结直肠息肉结直肠息肉管状腺瘤 75%90% 绒毛状腺瘤7%15% 管状绒毛状腺瘤5%10% 幼年性息肉 炎性息肉 （未经治疗100癌变）Peutz-Jeghers FAP 检查方法与诊断检查方法与诊断 结直肠息肉无特异性临床表现。有家族性、遗传性息肉或息肉病病人可通过家庭随访和定期检查发现新病人。重要的是息肉的取材和病理学诊断。无特异临床表现，定期(每年1次)结肠镜检查。注意多点取材 治疗治疗 2cm 非肿瘤性息肉 结肠镜下切除2cm 肿瘤性息肉腹膜返折以下经肛门局 部切除；返折以上开腹 或腹腔镜切除病理诊断为癌，有如下之一病理诊断为癌，有如下之一

13、有浸润粘膜肌层有浸润粘膜肌层及侵犯血管、淋巴管及侵犯血管、淋巴管分化差、切缘阳性者，需按结直肠癌处理分化差、切缘阳性者，需按结直肠癌处理第第5 5节节结直肠癌结直肠癌 Carcinoma of Colon and Rectum 是常见的恶性肿瘤；发病率在我国位于恶性肿瘤的第三位 结肠癌发病率 男性16.6/10万 女性14.7/10万 直肠癌发病率 男性11.9/10万 女性 7.7/10万 死亡率10.25/10万，位于恶性肿瘤致死原因的第五位，并呈逐年上升态势 我国平均调整死亡率3.54/10万 （70年代） 4.54/10万 （90年代）我国结直肠癌流行病学特征我国结直肠癌流行病学特征直

14、肠癌比结肠癌发病率高，约直肠癌比结肠癌发病率高，约1.21.51中低位直肠癌所占直肠癌比例高，中低位直肠癌所占直肠癌比例高，约为约为70%，因此大多数直肠癌可在，因此大多数直肠癌可在直肠指诊时触及直肠指诊时触及青年人（青年人（30岁）比例较高，约占岁）比例较高，约占12%15% 但近几十年来，随着人民生活水但近几十年来，随着人民生活水平的提高及饮食结构的改变，结肠平的提高及饮食结构的改变，结肠癌比例亦逐渐增多。直肠癌的发病癌比例亦逐渐增多。直肠癌的发病率比较稳定，而结肠癌的发病率上率比较稳定，而结肠癌的发病率上升较快升较快病因与预防病因与预防发病原因尚不清楚，可能与下列因素有关 大肠癌大肠癌饮

15、食饮食高动物蛋白高动物蛋白高肪、低纤维高肪、低纤维化学致癌物化学致癌物遗传遗传家庭聚集现象家庭聚集现象FAP恶变恶变HNPCC癌前病变癌前病变腺瘤腺瘤溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎息肉病息肉病其他其他癌肿病史癌肿病史吸烟吸烟寄生虫寄生虫合理饮食合理饮食筛查、预测筛查、预测普查、积极治疗普查、积极治疗 大体分型大体分型 隆起型 溃疡型 浸润型 浸润型（直肠）浸润型（直肠）溃疡型（横结肠）溃疡型（横结肠）隆起型（回盲部）隆起型（回盲部）大体类型大体类型好发部位好发部位组织学组织学侵袭性侵袭性预后预后隆起型隆起型右半结肠右半结肠分化较好分化较好较低较低较好较好溃疡型溃疡型多见多见低分化低分化恶性度高，恶性

16、度高，淋巴转移早淋巴转移早较差较差浸润型浸润型乙状结肠、乙状结肠、直肠直肠未分化未分化恶性度高，恶性度高，转移早转移早最差最差各种类型大肠癌的临床病理特性各种类型大肠癌的临床病理特性组织类型组织类型 90%以上为腺癌 腺癌（乳头状、管状） 粘液腺癌 印戒细胞癌 未分化癌 类癌 腺鳞癌 鳞癌 转移扩散途径转移扩散途径直接浸直接浸润润种植转移种植转移血行转移血行转移淋巴转移淋巴转移 TNM分期分期 T T 原发肿瘤原发肿瘤TX 原发肿瘤无法估计T0 无原发肿瘤证据Tis 原位癌T1 肿瘤侵及粘膜下层T2 肿瘤侵及固有肌层T3 肿瘤穿透固有肌层而至浆膜下，或侵及无腹膜覆盖的结肠、直肠周围组织T4 肿

17、瘤穿透脏层腹膜或直接侵犯其它脏器或组织N N 区域淋巴结（要求至少检测区域淋巴结（要求至少检测1212枚枚LNLN）NX 区域淋巴结转移无法估计N0 无区域淋巴结转移N1 13个区域淋巴结转移N2 4个或4个以上的区域淋巴结转移 M M 远处转移远处转移MX 远处转移无法估计M0 无远处转移M1 有远处转移临床分期临床分期DukesDukes分期分期lA期 癌瘤浸润深度未穿出肌层，且无淋巴结转移lB期 癌瘤已穿出深肌层，并可侵入浆膜层、浆膜外或直肠周围组织，但无淋巴结转移lC期 癌瘤伴有淋巴结转移lD期 癌瘤伴有远处器官转移，或因局部广泛浸润或淋巴结广泛 转移而切除后无法治愈或无法切除者结肠癌

18、的结肠癌的TNMTNM分类法和分类法和DukesDukes分类法分类法Dukes 分分期期TNM分期分期Stage0TisN0M0AStageT1, T2N0M0StageAT3N0M0BBT4N0M0StageAT1, T2N1M0CBT3, T4N1M0CAny TN2M0StageAny TAny NM1DTisT1T2T3T4结肠癌及腹膜返折以上的直肠癌黏膜内或侵及固有膜侵犯黏膜下侵犯固有肌层穿透肌层至侵犯浆膜层侵犯邻近脏器腹膜返折以下的直肠癌侵犯直肠固有肌层以外的所有系膜组织侵犯脏层腹膜及邻近脏器直肠癌的直肠癌的TNMTNM分类法分类法临床表现临床表现n常见临床表现（五大症状）n左、

19、右半结肠癌临床表现的差异n直肠癌的临床表现（便血、大便习惯改变、肠梗阻）n晚期的临床表现n体征肠刺激症状和排便习惯改变便血肠梗阻腹部肿块贫血、消瘦、发热、无力等全身中毒症状五大症状：五大症状：直肠癌的临床表现（便血、大便习惯改变、肠梗阻）克罗恩病、溃疡性结肠炎及血液病（如白血病、淋巴瘤等）、爱滋病等病人易并发直肠肛管周围脓肿II度 排便时痔脱出肛门外，排便后自行还纳全直肠系膜切除（TME）直视、锐性、间内痔发展到度以上时多形成混合痔直肠癌的发病率比较稳定，而结肠癌的发病率上升较快前列腺肥大、盆腔巨大肿瘤等不仅能观察到直肠、结肠的病变，还可行肿脓肿切开引流起闭合肛管、节制排便作用以隆起型（肿块型

20、）多见因肛窦开口向上，腹泻、便秘时易引发肛窦炎，感染延及肛腺后首先易发生括约肌间感染。1998年TME成为欧洲临床试验标准1解剖因素T2 肿瘤侵及固有肌层鳞状细胞癌(squamous cell carcinoma)根治性手术为首选治疗方法腹会阴联合直肠癌根治术（Miles手术）：临床上以血性腹泻为最常见，多为脓血便，腹痛表现为轻到中度的痉挛性疼痛，少数病人表现里急后重因此，早期诊断仍是一个需要重视的问题！多数由直肠肛管周围脓肿引起第5节结直肠癌 Carcinoma of Colon and Rectum左、右半结肠癌的临床特征成因左、右半结肠癌的临床特征成因右半结肠右半结肠 左半结肠左半结肠胚

21、胎发生 中原肠 后原肠解剖学动脉供应肠系膜上动脉 肠系膜下动脉 静脉回流肠系膜上V 门V右肝 肠系膜下V脾V门V左肝肠腔大小大小内容物稀、糜粥样 成形、干、块状生理功能吸收水电解质为主 贮存大便、排便病理学以隆起型（肿块型）多见常广泛溃烂、出血、感染 浸润型（缩窄型）多见易引起梗阻临床表现腹块、全身症状非特异性胃肠症状 肠梗阻、便血、肠刺激症状晚期表现晚期表现n局部侵袭骶部疼痛n穿孔急性腹膜炎、腹部脓肿n压迫梗阻肠梗阻、尿路梗阻、胆道梗阻n肝转移肝大、黄疸、腹水n肺转移咳嗽、气促、血痰n脑转移昏迷n骨转移骨痛、跛行等n最后会引起恶液质、全身衰竭体征体征n肠腔肿块n腹块n贫血n区域淋巴结肿大n晚

22、期体征n诊断：定性诊断：是不是结直肠癌？分期诊断：有多严重？（肿瘤范围）n鉴别诊断：排除其他疾病重要的是在诊断其他肠道良性疾病时首先要排除肠癌在最初诊断结直肠癌时，期病人仅15，期20%30%，期30%40%，期20%25%。因此，早期诊断仍是一个需要重视的问题！诊断方法及诊断程序诊断方法及诊断程序n大便潜血试验 n肿瘤标记物 n直肠指诊 n内镜检查 n影像学检查有高危因素及可疑大肠癌患者有高危因素及可疑大肠癌患者详细的询问病史详细的询问病史体格检查：肛门指诊！体格检查：肛门指诊！实验室检查实验室检查血常规，粪潜血试验、血血常规，粪潜血试验、血CEA、血、血CA19-9确诊、分期，制定治疗方案

23、确诊、分期，制定治疗方案仍可疑时剖腹探查仍可疑时剖腹探查辅助检查辅助检查钡剂灌肠，电子肠镜、钡剂灌肠，电子肠镜、B超（腔内）、超（腔内）、CT、MRI、病理细胞学、病理细胞学原则：以手术治疗为主原则：以手术治疗为主 辅助放化疗等辅助放化疗等 强调个体化治疗强调个体化治疗根治性根治性姑息性姑息性减状性减状性手术手术术前术前术中术中术后术后化疗化疗放疗放疗其它其它大肠癌治疗大肠癌治疗中医、生物中医、生物个体化、综合治疗膜环行切除术、肛门环缩术等直肠癌的发病率比较稳定，而结肠癌的发病率上升较快常用药物：T2 肿瘤侵及固有肌层恶性黑色素瘤(malignant melanoma)有无感染内口及内口至脓肿

24、的通道54/10万 （70年代）辅助放化疗等结核、溃疡性结肠炎、克罗恩病、恶性肿瘤、肛管外伤也可引起肛瘘2cm息肉 结肠镜下切除易与血栓性痔相混淆，组织学检查可鉴别肛管直肠环的构成及作用因肛窦开口向上，腹泻、便秘时易引发肛窦炎，感染延及肛腺后首先易发生括约肌间感染。溃疡性结肠炎（ulcerative colitis）是发生在结直肠黏膜和黏膜下层的一种弥漫性的炎症性病变距离肿瘤至少510厘米连同原发灶、肠系膜及区域淋巴直肠癌比结肠癌发病率高，约1.经肛管括约肌型 25肺转移咳嗽、气促、血痰是否存在不典型增生和癌变辅助放化疗等迷走神经支配右半结肠。n外科治疗外科治疗n根治性手术为首选治疗方法根治性

25、手术为首选治疗方法n 基本原则基本原则n 距离肿瘤至少距离肿瘤至少5 51010厘米连同原发灶、肠系膜及区域淋厘米连同原发灶、肠系膜及区域淋巴巴 n 结一并切除；全直肠系膜切除（结一并切除；全直肠系膜切除（TMETME）直视、锐性、间）直视、锐性、间 n 隙、完整（肿瘤远端切除系膜隙、完整（肿瘤远端切除系膜5cm,5cm,肠管肠管2cm2cm）n 术中防止癌细胞扩散和局部种植术中防止癌细胞扩散和局部种植; ;（无瘤原则）（无瘤原则）n 在根治癌瘤基础上，尽可能保存功能（特别是肛门功在根治癌瘤基础上，尽可能保存功能（特别是肛门功 n 能）。（两个能）。（两个“最大最大”原则）原则）扩散途径扩散途

26、径 预防措施预防措施 静脉侵入静脉侵入 淋巴侵入淋巴侵入 直接浸润直接浸润 腔内扩散腔内扩散 种植转移种植转移 早期结扎静脉早期结扎静脉 高位结扎动脉及淋巴高位结扎动脉及淋巴 腔内注射抗癌药腔内注射抗癌药5-FU 5-FU 保护肿瘤表面保护肿瘤表面 肠腔阻断肠腔阻断 结肠癌手术治疗中预防肿瘤术中扩散的措施结肠癌手术治疗中预防肿瘤术中扩散的措施常用手术方式常用手术方式右半结肠癌切除术横结肠癌切除术左半结肠癌切除术乙状结肠癌（中部）切除术结肠癌手术方法结肠癌手术方法直肠癌手术方法直肠癌手术方法腹会阴联合直肠癌根治术（腹会阴联合直肠癌根治术（MilesMiles手术）：手术）： 原则上适用于腹膜返折

27、以下的直肠癌直肠低位前切除手术（直肠低位前切除手术（LAR: LAR: 即即DixonDixon手术）手术）原则上应用于腹膜返折以上的直肠癌直肠癌手术方法直肠癌手术方法 Hartmann Hartmann手术：手术：经腹直肠癌切除，近端造口，远端封闭适用于全身一般情况很差的直肠癌病人直肠癌手术方法直肠癌手术方法直肠癌直肠癌TMETME手术手术n1982年由 Bill Heald 提出 n1998年TME成为欧洲临床试验标准n2000年确定TME这一名称1.1.直视下在骶前锐行分离达盆膈平面。直视下在骶前锐行分离达盆膈平面。2.2.保持盆筋膜脏层的完整无损。保持盆筋膜脏层的完整无损。3.3.直肠

28、肿瘤远端直肠系膜切除不少于直肠肿瘤远端直肠系膜切除不少于 5.0cm5.0cm。 大量临床研究证实：大量临床研究证实：TMETME能有效降低局部复发率，提高生存率能有效降低局部复发率，提高生存率肛门部潮湿、瘙痒，有时形成湿疹交感神经纤维则分别来自肠系膜上直肠交感神经主要来自骶前（上腹下）神经丛及盆（下腹下）神经丛。排便、吸收和分泌功能。按瘘管位置高低分类肛管直肠环的构成及作用位于肛管的左侧、右前和右后，直肠癌发病率 男性11.第12节 肛管及肛周恶性肿瘤肠系膜下V脾V门V左肝全结肠和部分直肠切除术者肛门部潮湿、瘙痒，有时形成湿疹60岁以上的老年人是年轻人发生率的20倍红外线凝固疗法: 适用于I

29、、度内痔经肛管括约肌型 25直肠低位前切除手术（LAR: 即Dixon手术）多数由直肠肛管周围脓肿引起肛瘘(anal fistula)是肛管或直肠与肛周皮肤相通的肉芽肿性管道，由内口、瘘管、外口三部分组成肛管的粘膜下有一层特殊的组织，直肠指检硬结或索状瘘管增加多纤维食物，以纠正便秘，保持大便通畅辅助治疗辅助治疗化疗化疗化疗对部分结直肠癌有效！化疗对部分结直肠癌有效！适应证适应证姑息化疗不能手术切除者；手术切除不彻底者姑息化疗不能手术切除者；手术切除不彻底者辅助化疗辅助化疗化疗方式化疗方式术前直肠癌术前化疗术前直肠癌术前化疗术中肠腔、腹腔、门静脉术中肠腔、腹腔、门静脉术后辅助性、姑息性术后辅助性

30、、姑息性药物药物大肠癌辅助化疗的指征及方案大肠癌辅助化疗的指征及方案1期（DukesC）2高危期，亦即T4、分化差、 浸润血管神经、梗阻、穿孔3分期不准确者 （如：送检淋巴结小于12枚）4有明显家族史且年轻发病者5家族性息肉病癌变者仅行次 全结肠和部分直肠切除术者6术前CEA升高，术后 46周未降至正常者7多原发大肠癌者 常用药物：常用药物： FU及其衍生物(含希罗达)， 草酸铂（乐沙定,L-OHP） 喜树碱类（开普拓, CPT-11）常用方案常用方案：Mayo方案：CF/5-FU iv d1-d5 CF/5-FU2 (5-Fu持续48小时灌注）CF/5-FU/草酸铂（FOLFOX系列)CF/

31、5-FU/CPT-11（FOLFIRI）Xeloda / L-OHP (XELOX)CF/UFT靶向药物：靶向药物： Avastin(贝伐单抗，VEGFR拮抗剂）C225(EGFR拮抗剂）化疗指征化疗指征第第6节节 溃疡性结肠炎的外科治疗溃疡性结肠炎的外科治疗Surgical Treatment of Ulcerative Colitis 溃疡性结肠炎（ulcerative colitis）是发生在结直肠黏膜和黏膜下层的一种弥漫性的炎症性病变 可发生在结直肠的任何部位，其中以直肠和乙状结肠最为常见，也可累及结肠的其他部位、整个结肠或及回肠末端 临床上以血性腹泻为最常见，多为脓血便，腹痛表现为轻

32、到中度的痉挛性疼痛，少数病人表现里急后重 IPAA 全结直肠切除及回肠造口术 手术适应证及手术方式手术适应证及手术方式病人年龄与全身状况 病变的范围、程度和缓急 是否存在不典型增生和癌变肛管括约肌功能 外科指征中毒性巨结肠、穿孔、出血、难以忍受的结肠外症状（坏疽性脓皮病、结节性红斑、肝功能损害、眼的并发症和关节炎）及癌变结肠切除、回直肠吻合术 第第7节节 直直 肠肠 脱脱 垂垂Rectal Pro1apse 直肠壁部分或全层向下移位，称为直肠脱垂(rectal pro1apse)病因和病理 1解剖因素 2腹压增加 3其它 临床表现 早期的症状可以不典型，病情进展，排便时肛门肿物脱出，便后自行还

33、纳及后期需手还纳，伴有排便不尽和下坠感 诊断 临床症状和体征、乙状结肠镜、排粪造影、肛门测压等 治疗 一般治疗积极治疗便秘、咳嗽等引起腹压增高的疾病 注射治疗使黏膜与肌层产生无菌性炎症，粘连固定 手术治疗直肠悬吊固定术 、痔环形切除或吻合器痔上黏 膜环行切除术、肛门环缩术等 典型直肠脱垂典型直肠脱垂 第第8节节 直肠肛管脓肿直肠肛管脓肿 Anorectal Abscess n直肠肛管周围脓肿（anorectal abscess）是直肠肛管周围软组织内或其周围间隙发生的急性化脓性感染，并形成脓肿 n男性多见，多为2040岁的青壮年。起病急、疼痛剧烈，脓肿破溃或切开后常形成肛瘘n急性期表现脓肿，慢

34、性病程肛瘘 病因和病理病因和病理 n绝大部分直肠肛管周围脓肿由肛腺感染引起n也可继发于肛周皮肤感染、损伤、肛裂、内痔药物注射、骶尾骨骨髓炎等n克罗恩病、溃疡性结肠炎及血液病（如白血病、淋巴瘤等）、爱滋病等病人易并发直肠肛管周围脓肿n肛腺开口于肛窦，位于内外括约肌之间；因肛窦开口向上，腹泻、便秘时易引发肛窦炎，感染延及肛腺后首先易发生括约肌间感染。直肠肛管周围间隙为疏松的脂肪结缔组织，感染极易蔓延、扩散 直肠肛管旁间隙的感染途径直肠肛管旁间隙的感染途径 直肠肛管脓肿的位置直肠肛管脓肿的位置 以肛提肌为界分为：肛提肌下：肛门周围脓肿，坐骨直肠间隙脓以肛提肌为界分为：肛提肌下：肛门周围脓肿，坐骨直肠

35、间隙脓肿；肛提肌上：骨盆直肠间隙脓肿，直肠后隙脓肿，高位肌间隙脓肿肿；肛提肌上：骨盆直肠间隙脓肿，直肠后隙脓肿，高位肌间隙脓肿n临床表现临床表现n 位置表浅可有肛周的局部症状红、肿、热、痛，早位置表浅可有肛周的局部症状红、肿、热、痛，早期有硬结和压痛；脓肿形成后可有波动感，穿刺可抽出脓期有硬结和压痛；脓肿形成后可有波动感，穿刺可抽出脓液液 n 位置较深则局部症状不明显，可出现全身中毒症状位置较深则局部症状不明显，可出现全身中毒症状头痛、乏力、发热、食欲不振、恶心、寒战等头痛、乏力、发热、食欲不振、恶心、寒战等n诊断诊断n 肛周表现、全身感染症状、直肠指诊，穿刺，直肠肛周表现、全身感染症状、直肠

36、指诊，穿刺，直肠超声，超声，MRIMRIn 诊断上应明确两点脓肿与肛门括约肌的关系；诊断上应明确两点脓肿与肛门括约肌的关系；有无感染内口及内口至脓肿的通道有无感染内口及内口至脓肿的通道 治疗治疗n非手术治疗 抗生素治疗 温水坐浴 局部理疗 口服缓泻剂或石腊油以减轻排便时疼痛n手术治疗 脓肿切开引流 脓肿切开并挂线手术第第9节节肛肛 瘘瘘 Anal Fistula 肛瘘(anal fistula)是肛管或直肠与肛周皮肤相通的肉芽肿性管道，由内口、瘘管、外口三部分组成 内口常位于直肠下部或肛管，多为一个；外口在肛周皮肤上，可为一个或多个 经久不愈或间歇性反复发作为其特点，多见于青壮年男性病因病因n

37、多数由直肠肛管周围脓肿引起n结核、溃疡性结肠炎、克罗恩病、恶性肿瘤、肛管外伤也可引起肛瘘按瘘管与括约肌的关系分类按瘘管与括约肌的关系分类 肛管括约肌间型，最常见肛管括约肌间型，最常见70%70%经肛管括约肌型经肛管括约肌型 25 25 肛管括约肌上型肛管括约肌上型 4 4 肛管括约肌外型肛管括约肌外型 1 1 按瘘管位置高低分类按瘘管位置高低分类 低位肛瘘瘘管位于外括约肌深部以下低位肛瘘瘘管位于外括约肌深部以下 高位肛瘘瘘管位于外括约肌深部以上高位肛瘘瘘管位于外括约肌深部以上 分类：分类：肛瘘的四种解剖类型肛瘘的四种解剖类型肛管括约肌间型经肛管括约肌型肛管括约肌上型肛管括约肌外型临床表现临床表

38、现瘘外口流出少量脓性、血性、黏液性分泌物为瘘外口流出少量脓性、血性、黏液性分泌物为主要症状主要症状 肛门部潮湿、瘙痒，有时形成湿疹肛门部潮湿、瘙痒，有时形成湿疹瘘管中有脓肿形成时，可感到明显疼痛，同时瘘管中有脓肿形成时，可感到明显疼痛，同时可伴有发热、寒颤、乏力等全身感染症状可伴有发热、寒颤、乏力等全身感染症状 直肠指检硬结或索状瘘管直肠指检硬结或索状瘘管诊断诊断有肛门周围脓肿病史有肛门周围脓肿病史瘘管外口反复流脓、血、粘液分泌物瘘管外口反复流脓、血、粘液分泌物肛周皮肤可见一个或多个外口外口与位置的肛周皮肤可见一个或多个外口外口与位置的关系关系GoodsallGoodsall规律规律直肠指检或

39、肛门镜检查发现内口（确定内口直肠指检或肛门镜检查发现内口（确定内口位置对明确肛瘘诊断非常重要位置对明确肛瘘诊断非常重要 ）探针、造影、探针、造影、MRIMRI等等GoodsallGoodsall规律规律治疗治疗瘘管切开术 适用于低位肛瘘肛瘘切除术 适用于低位单纯性肛瘘挂线疗法 适用于距肛缘35cm内，有内外口的低位或高位单纯性肛瘘，或作为复杂性肛瘘切开、切除的辅助治疗橡皮筋挂线橡皮筋挂线肛瘘切除术肛瘘切除术第第10节节 肛肛 裂裂 Anal Fissure肛裂（anal fissure）是齿状线以下肛管皮肤层裂伤后形成的缺血性溃疡好发部位：后正中线，前正中线多见于青中年人病因及病理病因及病理

40、可能与多种因素有关：外伤，感染肛裂、前哨痔、乳头肥大常同时存在，称为肛裂“三联征”临床表现临床表现 典型的临床表现，即疼痛、便秘和出血疼痛一般较剧烈，有典型的周期性：排便时疼痛 -便后缓解-缓解后再次疼痛可出现肛门分泌物、肛门瘙痒治疗治疗非手术治疗非手术治疗 原则是解除括约肌痉挛，止痛，帮助排便，中断恶性循环，促使局部愈合排便后用1：5000高锰酸钾温水坐浴，保持局部清洁口服缓泻剂或石蜡油，使大便松软、润滑；增加多纤维食物，以纠正便秘，保持大便通畅扩肛手术疗法手术疗法 肛裂切除术 肛管内括约肌切断术第第11节节痔痔 Haemorrhoid内痔（internal haemorrhoid）：肛垫的

41、支持结构、静脉丛及动静脉吻合支发生病理性改变或移位 外痔（external haemorrhoid）：齿状线远侧皮下静脉丛的病理性扩张或血栓形成 混合痔（mixed haemorrhoid）：内痔通过丰富的静脉丛吻合支和相应部位的外痔相互融合 病因病因 痔与静脉丛的关系痔与静脉丛的关系 痔的形成主要由静脉扩张淤血所致。痔的形成主要由静脉扩张淤血所致。长期的站立、便秘、妊娠、长期的站立、便秘、妊娠、前列腺肥大、盆腔巨大肿瘤等前列腺肥大、盆腔巨大肿瘤等，造成血液回流障碍，造成血液回流障碍，直肠静脉淤血扩张形成痔。直肠静脉淤血扩张形成痔。潜在的诱因潜在的诱因饮酒和辣椒素可使局部充血；饮酒和辣椒素可使

42、局部充血；肛周感染引起静脉周围炎，肛周感染引起静脉周围炎，静脉失去弹性而扩张；静脉失去弹性而扩张；营养不良可使局部组织萎缩无力营养不良可使局部组织萎缩无力 肛垫与痔的关系肛垫与痔的关系肛管的粘膜下有一层特殊的组织，肛管的粘膜下有一层特殊的组织，位于肛管的左侧、右前和右后，位于肛管的左侧、右前和右后，由静脉、平滑肌、弹性组织和由静脉、平滑肌、弹性组织和结缔组织组成，简称肛垫。结缔组织组成，简称肛垫。起闭合肛管、节制排便作用起闭合肛管、节制排便作用正常情况下，肛垫疏松地附着正常情况下，肛垫疏松地附着在肛管肌壁上，排便时被推向下，在肛管肌壁上，排便时被推向下，便后借其自身收缩作用，缩回便后借其自身收

43、缩作用，缩回肛管内。如弹性回缩作用减弱，肛管内。如弹性回缩作用减弱，肛垫充血、下移形成痔肛垫充血、下移形成痔肛垫下移学说静脉曲张学说内痔内痔 临床上最为多见，位于齿状线上方，表面为直肠黏膜所覆盖。常见于直肠下端的左侧、右前和右后 分为四度分为四度I度 只在排便时出血，痔不脱出于肛门外II度 排便时痔脱出肛门外，排便后自行还纳III度 痔脱出于肛门外需用手辅助才可还纳IV度 痔长期在肛门外，不能还纳或还纳后又立即脱出分类和病理分类和病理 痔的分类痔的分类 外痔 位于齿状线下方，表面为肛管皮肤所覆盖分为分为结缔组织性外痔（皮赘）静脉曲张性外痔血栓性外痔 炎性外痔 血栓性外痔 混合痔 是内痔通过静脉

44、丛和相应部位的外痔静脉丛相互融合而形成，位于齿状线上下，表面为直肠黏膜和肛管皮肤覆盖。内痔发展到度以上时多形成混合痔 混合痔环形痔 临床表现临床表现n便血 n痔脱出 n疼痛与不适 n瘙痒 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 n主要靠肛门直肠检查 n肛门视诊 n直肠指诊 n肛门镜检查 在诊断痔的同时需与直肠癌、直肠息肉 、直肠脱垂相鉴别！ 治疗治疗 应遵循以下三个原则无症状的痔无需治疗，不能“见痔就治”有症状的痔无需根治以保守治疗为主 治疗治疗一般治疗:改变不良的大便习惯，保持大便通畅，热水坐浴、局部热敷、外敷消炎止痛药物等注射疗法:治疗、度出血性内痔的效果较好红外线凝固疗法: 适用于I、度内痔胶圈套

45、扎疗法:可用于治疗、度内痔手术治疗：保守治疗失败或不适宜保守治疗病人 治疗治疗痔切除术：主要用于、度内痔和混合痔的治疗吻合器痔上黏膜环形切除术(procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH)：主要适用于度内痔、环形痔和部分度大出血内痔 血栓外痔剥离术：用于治疗血栓性外痔 PPH术前 PPH术后PPH手术示意图 第第12节节 肛管及肛周恶性肿瘤肛管及肛周恶性肿瘤 肛管及肛周恶性肿瘤少见，容易忽视及误诊，需引起重视占全部结直肠癌的25肛管癌主要有鳞状细胞癌、基底细胞癌、一穴肛原癌和恶性黑色素瘤 肛周癌主要包括鳞状细胞癌、Bowens病、Paget病和基底细胞

46、癌 肛管癌的发生率约是肛周癌的47倍女性多见，约为男性的25倍而肛周癌男性多见 鳞状细胞癌鳞状细胞癌(squamous cell carcinoma) 位于肛管下半部及肛门周围皮肤，约占肛管肛周恶性肿瘤的85病理病理 癌肿边缘隆起、溃疡状，有些呈斑块状或结节状，少数呈菜花状 症状症状 有便血、肛门疼痛、里急后重、肛周肿胀感、排便习惯改变等，有时以在腹股沟处触及肿大的淋巴结为首要症状治疗方法治疗方法 传统上主要采取肿瘤局部切除术、腹会阴联合切除术+腹股沟淋巴结清扫术和术前术后的放化疗等 由于Miles手术的效果并不理想，且鳞癌对放疗较为敏感，故目前多采取放疗+化疗的方法，可提高治愈率并能保留肛门

47、功能 基底细胞癌基底细胞癌(basal cell carcinoma) 发生率仅次于鳞状细胞癌，多发生在肛缘。多见于老年人 病理病理 癌肿常呈扁平肥厚状，或呈息肉状，通常不产生溃疡 治疗治疗 肿瘤局部广泛切除可满足治疗上的要求。基底细胞癌对放射治疗敏感 恶性黑色素瘤恶性黑色素瘤(malignant melanoma) 恶性程度高，来源于黑色素细胞的恶变病理病理 一般均呈息肉状突起，也可呈溃疡型 症状症状 便血是最常见的临床表现，另外有肿块脱出和肛门处疼痛感 鉴别诊断鉴别诊断 易与血栓性痔相混淆，组织学检查可鉴别 治疗治疗 根治性的腹会阴联合切除术，辅以化疗和免疫治疗可提高手术疗效，但对放疗不敏

48、感 一穴肛原癌一穴肛原癌(cloacogenic carcinoma) 多在齿状线附近恶性程度高，转移早而快，预后不良病理病理 斑块、结节、息肉或溃疡状 围绕肛管和直肠蔓延，广泛侵犯肛管和直肠周围组织 常侵犯阴道、前列腺、尿道和膀胱。 最容易侵犯直肠周围淋巴结和骶淋巴结，其次是腹股沟淋巴结和髂淋巴结，远处转移到肝和肺。 治疗治疗 早期应行腹会阴联合切除术 如腹股沟淋巴结有转移，应附加腹股沟淋巴结清除术 高分化无侵犯的小病灶也可作广泛局部切除。 术后放疗、化疗可改善手术效果第第13节节 慢性便秘的外科治疗慢性便秘的外科治疗Surgical Treatment of Chronic Constip

49、ation 便秘（constipation）表现为粪便排出困难，便质干燥、坚硬、伴排便不尽感，肛门阻塞感甚至需用手法帮助排便。在不使用泻剂的情况下，7天内自发性排空粪便不超过2次或长期无便意 慢性便秘（chronic constipation）的发生率不少于2%，男女比例约为1：3，发病率随年龄增长而升高 病因病因 便秘原因十分复杂，下列因素可以引起 结肠的传输功能受损（运动失调） 肛管括约肌功能失调引起。 其他：消化道疾病、药物及神经、内分泌或代谢系统的异常也可引起慢性便秘。分类分类 慢传输型便秘（STC） 出口梗阻型便秘（OOC） 混合型便秘（MC） 即STC+OOC或二者均不典型 诊断诊断 n慢传输型便秘慢传输型便秘 作结肠传输时间测定时可发现全结肠传输慢或乙状结肠直肠传输延迟 n直肠前突直肠前突 直肠指诊是主要诊断手段，可触及直肠前壁有明显薄弱松弛区域，排粪造影可直接显示直肠前突的宽度和深度n直肠内套叠直肠内套叠 排粪造影可见到在直肠侧位片上用力排便时的漏斗状影像。直肠指诊可发现直肠下端黏膜松弛或肠腔内黏膜堆积