结核性脑膜炎jiang课件.ppt

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1、. 定义定义 发病机理发病机理 Pathogenesis 病理病理 Pathology 临床表现临床表现 诊断诊断 鉴别诊断鉴别诊断 Differential diagnosis 并发症及后遗症并发症及后遗症 Complications and sequels 治疗治疗 预后预后 Prognosis结结核核性性脑脑膜膜炎炎. 结脑是小儿结核病中最严重的类型结脑是小儿结核病中最严重的类型; 常在原发感染常在原发感染1年内发生年内发生; 尤其尤其3 6个月内；个月内； 3岁小儿多见岁小儿多见, 约占约占60%; 发病率已明显降低，预后有很大改善，大多数发病率已明显降低，预后有很大改善，大多数可以治

2、愈，但常因诊断不及时和治疗不当而导可以治愈，但常因诊断不及时和治疗不当而导致后遗症甚至死亡致后遗症甚至死亡; 因此因此早期诊断，合理治疗早期诊断，合理治疗是改善本病预后的关是改善本病预后的关键。键。. 主要途径：主要途径：结核菌结核菌血液血液血脑屏障血脑屏障(BBB) 脑脊液脑脊液脑膜炎脑膜炎其他途径：其他途径：1.结核菌结核菌血液扩散血液扩散脑实质脑实质/脑膜脑膜小结核瘤小结核瘤 破溃后破溃后结核菌结核菌珠网膜下腔及脑脊液珠网膜下腔及脑脊液 炎症炎症。2.少数由邻近组织的感染扩散所致。少数由邻近组织的感染扩散所致。 血脑屏障（血脑屏障（hematoencephalic barrier) 脑脊

3、液（脑脊液（cerebrospinal fluid) (CSF). 1. 脑膜病变脑膜病变 2. 颅神经损害颅神经损害 3. 脑部血管病变脑部血管病变 4. 脑实质病变脑实质病变 5. 脑积水及室管膜炎脑积水及室管膜炎 6. 脊髓病变脊髓病变.1. 脑底部脑底部脑膜脑膜病变：病变： 软脑膜软脑膜弥漫充血弥漫充血 (congestion)、水肿水肿 (edema)、炎性渗出炎性渗出 (inflammatory exudation)，并形成，并形成许多许多结核结节结核结节 (tubers)。 珠网膜下腔大量炎性渗出物聚积，珠网膜下腔大量炎性渗出物聚积，在脑底储池在脑底储池中中的渗出物中有的渗出物中

4、有上皮样细胞、郎汉氏细胞及干上皮样细胞、郎汉氏细胞及干酪坏死。酪坏死。. 2. 颅神经颅神经(encephalic nerves)受损：受损： 炎性渗出包围挤压颅神经出现颅炎性渗出包围挤压颅神经出现颅 神经受损症状。神经受损症状。 常见：常见： （面（面 N） （动眼（动眼 N ） （滑车（滑车 N ） （外展（外展 N ） （视（视 N） . 3. 脑部血管脑部血管病变：病变： 早期早期急性动脉炎急性动脉炎 (arteritis)。 病程长的病程长的增殖病变明显增殖病变明显栓塞性动栓塞性动脉内膜炎脉内膜炎重者重者脑组织梗死脑组织梗死（infarct）、）、缺血缺血 (ischemia)、软化

5、软化 (malacoma) 偏瘫偏瘫 (hemiparalysis)。. 4. 脑实质病变：脑实质病变： 脑膜病变累及脑实质脑膜病变累及脑实质脑膜脑炎脑膜脑炎; 脑结核瘤脑结核瘤。 5. 脑积水及脑室管膜炎：脑室管和脉络丛受累脑积水及脑室管膜炎：脑室管和脉络丛受累。脑脊液循环受阻脑脊液循环受阻脑积水脑积水(hydrocephalus)。 6.脊髓病变脊髓病变 ：脊膜、脊髓及脊神经根受累。脊膜、脊髓及脊神经根受累。 珠网膜下腔可完全闭塞。珠网膜下腔可完全闭塞。. . 一般症状：一般症状：主要为主要为结核中毒症状结核中毒症状。 包括包括全身发热、食欲减退、消瘦、全身发热、食欲减退、消瘦、睡眠不安睡

6、眠不安(restless sleep)、性情和精、性情和精神状态的改变及功能障碍症状。神状态的改变及功能障碍症状。.中枢神经系统症状中枢神经系统症状 CNS: 1. 颅内压增高症状颅内压增高症状 (increased ICP) 2. 颅神经损坏症状颅神经损坏症状 3. 脑膜刺激症状脑膜刺激症状 4. 脑实质刺激性或破坏性症状脑实质刺激性或破坏性症状 5. 脊髓障碍症状脊髓障碍症状Clinical manifestations“两颅、两脑、一脊髓”.早期早期（前驱期）：（前驱期）： 约约12周周中期中期（脑膜刺激期）：（脑膜刺激期）：约约12周周晚期晚期（昏迷期）：（昏迷期）： 约约13周周 病

7、程一般病程一般34周，有时少于周，有时少于2周，周，也有延至也有延至1月以上者。月以上者。. 性格改变：性格改变：少言、懒动、易倦（少言、懒动、易倦（drowsiness）、）、烦躁烦躁(dysphoria)、易怒、易怒(irritable disposition)等。等。 一般结核中毒症状和消化道症状：一般结核中毒症状和消化道症状：发热、纳差、发热、纳差、 盗汗、消瘦、呕吐、便秘盗汗、消瘦、呕吐、便秘(constipation) 、婴儿、婴儿可腹泻可腹泻 (diarrhea)。 年长儿年长儿述头痛（轻微或非持续性）。述头痛（轻微或非持续性）。 年幼儿年幼儿蹙眉皱额、凝视、嗜睡蹙眉皱额、凝视、

8、嗜睡(somnolence)等。等。Clinical manifestations.1. 颅内压增高表现：颅内压增高表现： 剧烈头痛、喷射性呕吐、嗜睡或烦躁不安、惊厥剧烈头痛、喷射性呕吐、嗜睡或烦躁不安、惊厥(convulsion)等。等。 婴幼儿前囟澎隆、颅缝裂开。婴幼儿前囟澎隆、颅缝裂开。2. 脑膜刺激征阳性：脑膜刺激征阳性： 颈抵抗颈抵抗(stiff neck)，Kernig征及征及 Brudzinski征征阳性。阳性。3. 颅神经障碍：颅神经障碍：最常见面最常见面N、其次动眼、其次动眼N和外展和外展N。4. 脑炎体征：脑炎体征：定向、运动、语言障碍。定向、运动、语言障碍。5. 眼底：眼

9、底：视乳头水肿视乳头水肿(papilledema)、视、视N炎、脉炎、脉络膜粟粒结核结节等。络膜粟粒结核结节等。. 上述症状加重。上述症状加重。 意识障碍意识障碍(disturbance of consciousness) 半昏迷半昏迷 昏迷昏迷(coma)。 阵发性或强直性阵发性或强直性惊厥惊厥（频繁发作）。（频繁发作）。 极度消瘦、水盐极度消瘦、水盐代谢紊乱代谢紊乱。 最终颅内压急剧增高最终颅内压急剧增高 脑疝脑疝(cerebral hernia） 死亡死亡。Clinical manifestations.1. 婴幼儿起病急，进展快，有时以惊厥为婴幼儿起病急，进展快，有时以惊厥为第一症状。

10、第一症状。2. 早期出现脑实质症状，表现舞蹈症或精早期出现脑实质症状，表现舞蹈症或精神障碍。神障碍。3. 早期出现脑血管损害，表现为肢体瘫痪早期出现脑血管损害，表现为肢体瘫痪。Clinical manifestations.4. 同时合并脑结核瘤，可似颅内肿瘤表现。同时合并脑结核瘤，可似颅内肿瘤表现。5. 其它部位的结核病变严重，将脑膜炎症其它部位的结核病变严重，将脑膜炎症状和体征掩盖。状和体征掩盖。6.在抗结核治疗过程中发生脑膜炎时，常在抗结核治疗过程中发生脑膜炎时，常表现为表现为顿挫型顿挫型(forme fruste)。Clinical manifestations.1. 浆液型：浆液型：

11、早期病例，渗出物只限于脑底。早期病例，渗出物只限于脑底。2. 脑底脑膜炎型：脑底脑膜炎型：最常见类型最常见类型，多为中期病情较，多为中期病情较重。无脑局灶性症状。脑脊液典型改变。重。无脑局灶性症状。脑脊液典型改变。3. 脑膜脑炎型：脑膜脑炎型：占占44%，预后差。脑膜脑实质均，预后差。脑膜脑实质均受累，可偏瘫、失语。受累，可偏瘫、失语。CSF轻，与临床不平行。轻，与临床不平行。4. 脊髓型：脊髓型：出现脊髓和神经根障碍。多见于年长出现脊髓和神经根障碍。多见于年长儿，临床恢复慢，常有截瘫等后遗症。儿，临床恢复慢，常有截瘫等后遗症。Clinical manifestations.早期诊断早期诊断

12、是是治疗成功的关键治疗成功的关键. 结核接触史：大多有接触史结核接触史：大多有接触史 既往结核病史：尤其在既往结核病史：尤其在1年内年内 近期传染病史：常为恶化诱因近期传染病史：常为恶化诱因 卡介苗接种史：约卡介苗接种史：约92%未接种未接种Diagnosis. 凡遇有原发结核病或粟粒性凡遇有原发结核病或粟粒性结核病的患儿发现结核病的患儿发现早期症状早期症状，即，即应考虑本病的可能。眼底脉络膜粟应考虑本病的可能。眼底脉络膜粟粒样结节助于诊断。粒样结节助于诊断。Diagnosis.Diagnosis.常规：常规：压力压力，外观，外观无色透明或毛玻璃样无色透明或毛玻璃样。 WBC多在多在50500

13、106/L，以淋巴细胞，以淋巴细胞为主，为主，静置静置1224h可呈蜘蛛网状薄膜可呈蜘蛛网状薄膜。涂。涂片阳性率高。片阳性率高。生化：生化：蛋白蛋白，多在，多在13g/L。糖和氯化物同时减低糖和氯化物同时减低为结脑的典型改变。为结脑的典型改变。 Diagnosis.1. 胸部胸部X线检查，脑线检查，脑CT或或MRI扫描扫描2. PPD试验试验3. 抗结核抗体测定（脑脊液）抗结核抗体测定（脑脊液）4. 聚合酶联反应（聚合酶联反应（PCR)（脑脊液）（脑脊液）5. 结核菌抗原检测结核菌抗原检测6. 脑脊液淋巴细胞亚群脑脊液淋巴细胞亚群7. 脑脊液免疫球蛋白测定脑脊液免疫球蛋白测定Diagnosis

14、. 1.化脓性脑膜炎（化脓性脑膜炎（purulent meningitis) 化脑化脑病变主要在脑顶部，临床少见病变主要在脑顶部，临床少见颅神经瘫痪，颅神经瘫痪，主要鉴别主要鉴别在在脑脊液脑脊液检查检查 脑脊液：脑脊液： 外观混浊似米汤样；外观混浊似米汤样； WBC增多增多1000106/L ； 中性粒细胞为主；中性粒细胞为主； 蛋白增高；糖减少或消失。蛋白增高；糖减少或消失。见见P415表表16-1. 2.病毒性脑膜炎病毒性脑膜炎 (viral meningitis) 起病较急，早期脑膜刺激征明显。起病较急，早期脑膜刺激征明显。 脑脊液：脑脊液： 无色透明；无色透明； 白细胞白细胞50-20

15、0106/L；淋巴为主；淋巴为主； 蛋白可蛋白可 轻度增高；轻度增高； 糖和氯化物正常。糖和氯化物正常。Differential Diagnosis. 起病过程类似结脑，缓慢，病程更长。起病过程类似结脑，缓慢，病程更长。 多有长期用抗生素史或免疫抑制剂史。多有长期用抗生素史或免疫抑制剂史。 病初多无发热，颅高压症明显。病初多无发热，颅高压症明显。 PPD试验阴性，抗结核治疗无效。试验阴性，抗结核治疗无效。 脑脊液：脑脊液：蛋白细胞分离，糖蛋白细胞分离，糖明显；明显；涂片墨涂片墨汁染色汁染色可找到可找到厚荚膜圆形发亮的菌体。厚荚膜圆形发亮的菌体。Differential Diagnosis.墨汁

16、染色见到墨汁染色见到厚荚膜的发光厚荚膜的发光亮圆形菌体亮圆形菌体.Pressure (Kpa)Appear-anceWBC (106/L)Protein (g/L)Glucose (mmol/L)Chloride (mmol/L)正常新生儿0.290.78儿 童0.691.96清亮小婴儿020儿 童010新生儿0.2 1.2儿 童0.20.4婴 儿3.95.0儿 童2.84.5婴儿110122/儿童117127化脑混浊脓样数百数万多核为主明显增加明显减低正常/降低结脑毛玻璃样数十数百淋巴为主增高降低降低病脑正常或升高清亮微混正常数百淋巴为主正常/稍高正常正常隐脑 高不太清数十数百单核为主增高

17、减低 降低.结结 脑脑 脑脑 脊脊 液液 检检 查查. 典型的嗜中性粒细胞反应典型的嗜中性粒细胞反应化化 脑脑 脑脑 脊脊 液液 检检 查查. 病毒脑典型的淋巴细胞反应病毒脑典型的淋巴细胞反应病病 毒毒 脑脑 脑脑 脊脊 液液 检检 查查. 4. 脑肿瘤脑肿瘤(cerebroma) 一般无发热、抽搐一般无发热、抽搐(tic)、昏迷；、昏迷； 颅内压增高症状与脑膜刺激征颅内压增高症状与脑膜刺激征不相平行不相平行； 脑脊液改变轻微脑脊液改变轻微； 结核菌素试验阴性；结核菌素试验阴性； 脑部脑部CT或或MRI有助诊断有助诊断。Differential Diagnosis.最常见最常见并发症并发症：脑

18、积水、脑实质损害、脑出血脑积水、脑实质损害、脑出血及及颅神经障碍。颅神经障碍。前前3种是结脑致死主要原因种是结脑致死主要原因。严重后遗症：严重后遗症： 脑积水、肢体瘫痪、智力低下、失明、失语脑积水、肢体瘫痪、智力低下、失明、失语癫痫癫痫(epilepsy)、尿崩症、尿崩症(diabetes insipidus) 等。等。早期后遗症少，晚期后遗症多（早期后遗症少，晚期后遗症多（约占约占2/3）. 一般治疗一般治疗抗结核治疗抗结核治疗降低颅高压降低颅高压两个重点环节两个重点环节. 切断与结核病人的接触；切断与结核病人的接触； 卧床休息，重视营养饮食；卧床休息，重视营养饮食； 精心护理，防止褥疮及坠

19、积性肺炎；精心护理，防止褥疮及坠积性肺炎； 昏迷者鼻饲，保证入量。昏迷者鼻饲，保证入量。Treatment.1.强化治疗阶段强化治疗阶段： 疗程疗程34个月个月2.巩固治疗阶段巩固治疗阶段： 总疗程总疗程不不12个月个月Treatment.1.强化治疗阶段：强化治疗阶段：四联四联INH、RFP、SM及及PZA 34个月个月。INH：每日：每日1525mg/kg，开始，开始12W 将将INH日总日总量的一半加入量的一半加入10%GS中静滴，余量口服，待好中静滴，余量口服，待好转后改为全日量口服。转后改为全日量口服。2.巩固治疗阶段：巩固治疗阶段： INH+RFP/EMB。 RFP/EMB 912

20、个月。个月。总疗程不总疗程不12个月，或个月，或CSF恢复后继续治疗恢复后继续治疗6个月个月。早期患者可用短程方案（早期患者可用短程方案（3HRZS/6HR）9个月个月。Treatment. 1. 脱水剂：脱水剂：20%甘露醇甘露醇(mannitol) 作用：作用：通过回吸收通过回吸收CSF达到降颅压效果。达到降颅压效果。 用法：用法：0.51.0g/kg/次，于次，于30分钟内快静分钟内快静 脉推注，脉推注，4 6 小时一次，小时一次，24次次/日；日； 脑疝时可达脑疝时可达2.0 g/kg/次；次； 2 3日后日后 逐渐减少次数。一般用逐渐减少次数。一般用710天。天。Treatment.

21、2.利尿剂：乙酰唑胺利尿剂：乙酰唑胺 (diamox) 作用：作用：系碳酸酐酶抑制剂，通过抑制脑室系碳酸酐酶抑制剂，通过抑制脑室 脉络丛中碳酸酐酶的作用，使脑脉络丛中碳酸酐酶的作用，使脑 CSF生成减少，降低颅压。生成减少，降低颅压。 用法：用法：于停用甘露醇前于停用甘露醇前12天加用，天加用， 每天每天2040mg/kg （3岁每次注入岁每次注入 INH 20-50mg 地塞米松地塞米松 2mg； 3岁剂量减半；岁剂量减半； 开始开始每日每日1次次，1周后周后酌情酌情隔日隔日1次次 1周周2次次 1周周1次次， 2-4周为周为1疗程。疗程。.肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素(adrenocort

22、ical hormone)： 原则：原则：必须必须与有效的抗结核药同时与有效的抗结核药同时应用。应用。 时间：时间：越早越好。越早越好。 作用：作用：控制炎症渗出，减少粘连，利于控制炎症渗出，减少粘连，利于 CSF循环。循环。 .用法：用法：一般用一般用泼尼松（强的松泼尼松（强的松）口服）口服, 12 mg/kg/d （45 mg/d），）， 一个月后渐减量，一个月后渐减量， 疗程疗程812周。周。 或用地塞米松每日或用地塞米松每日0.251mg/kg分次静注。分次静注。急性期可用氢化考地松每日急性期可用氢化考地松每日510mg/kg静静点点3 5天后改为强的松口服。天后改为强的松口服。.v控

23、制高热控制高热: 化学药物降温化学药物降温 物理降温。物理降温。v控制惊厥控制惊厥: 安定、苯巴比妥、水合氯荃等。安定、苯巴比妥、水合氯荃等。. 1. 抗惊厥抗惊厥 10%水合氯醛水合氯醛(chloral hydrate)： 射肛，作用快，副射肛，作用快，副 作作 用用 小，小， 0.5ml/kg/次。次。苯巴比妥苯巴比妥(phenobarbital ,luminal 鲁米那鲁米那)： 10mg/kg 肌注，肌注，20分钟后可重复。分钟后可重复。安定安定(diazepam)：0.30.5mg/kg静注，静注，5分钟内效，分钟内效， 但作用短暂，但作用短暂，15分钟后可重复分钟后可重复。.(1)

24、. 稀释性低钠血症稀释性低钠血症: 3%氯化钠静滴氯化钠静滴, 612ml/kg/次，次，可提高血钠可提高血钠510mmol/L, 同时控制入水量。同时控制入水量。 （尿少，头痛，频吐，惊厥甚至昏迷）（尿少，头痛，频吐，惊厥甚至昏迷）(2). 脑性失盐综合症：脑性失盐综合症：用用2：1等张含钠液等张含钠液补充部分补充部分 失去的液体后，酌情补失去的液体后，酌情补3%氯化钠氯化钠提高血钠浓度。提高血钠浓度。 （醛固酮分泌（醛固酮分泌 /促尿钠排泄激素促尿钠排泄激素 ）(3). 低钾血症：低钾血症： 0.2%氯化钾等张液静滴或口服补钾。氯化钾等张液静滴或口服补钾。. 复发病例复发病例绝大多数在绝大

25、多数在2-3年内年内。 停药后随访观察停药后随访观察至少至少3-5年年。 凡临床症状消失、脑脊液正常、疗程凡临床症状消失、脑脊液正常、疗程结束结束2年内无复发，方可认为年内无复发，方可认为治愈治愈. 治疗早晚：治疗早晚：早期治疗预后好。早期治疗预后好。 结核病期和病型：结核病期和病型：早期、浆液型预后好，早期、浆液型预后好， 晚期、脑膜脑炎型差。晚期、脑膜脑炎型差。 年龄：年龄：小婴儿起病急，发展快，病死率高。小婴儿起病急，发展快，病死率高。 结核菌耐药性：结核菌耐药性：原发耐药菌株预后差。原发耐药菌株预后差。 治疗方法：治疗方法：剂量不足、方法不当，使病程迁剂量不足、方法不当，使病程迁 延，易出现并发症。延，易出现并发症。.1. 结脑结脑临床表现临床表现 ：早、中、晚期的各自特点。早、中、晚期的各自特点。2. 结脑的结脑的CSF变化变化；与其他脑膜炎的；与其他脑膜炎的CSF鉴别。鉴别。3. 结脑结脑治疗治疗的两个重点环节。的两个重点环节。 抗结核治疗抗结核治疗 降低颅高压降低颅高压.谢谢！谢谢！.