早产儿营养支持课件.pptx

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1、v早产早产/ /低出生体重儿是需要特殊关注的群体，低出生体重儿是需要特殊关注的群体，合理的营养支持是提高其存活率的关键环合理的营养支持是提高其存活率的关键环节之一。节之一。v充足均衡的营养是保证早产充足均衡的营养是保证早产/ /低出生体重儿低出生体重儿健康成长的物质基础。健康成长的物质基础。v不仅关系到他们的近期生长和疾病转归，不仅关系到他们的近期生长和疾病转归，而且直接影响其远期预后。而且直接影响其远期预后。主要内容主要内容v早产儿的营养需求早产儿的营养需求v早产儿肠内营养早产儿肠内营养v早产儿肠外营养早产儿肠外营养v早产儿出院后喂养早产儿出院后喂养v早产儿营养治疗的目标早产儿营养治疗的目标

2、胎儿和新生儿的体重增长规律胎儿和新生儿的体重增长规律 胎龄胎龄(w)体重增长体重增长(g/kg.d)24 28 1520321721361415374079 在制定早产儿营养管理的目标时在制定早产儿营养管理的目标时应当基于：应当基于：v不同的出生体重不同的出生体重v不同的年龄阶段不同的年龄阶段 “两个体重标准两个体重标准”出生体重出生体重150015001500克克“三个年龄阶段三个年龄阶段”分分 期期 时时 间间 目目 标标转变期转变期 生后生后7 7天以内天以内 维持营养和代谢的维持营养和代谢的 平衡平衡稳定稳定 临床状况平稳临床状况平稳 达到宫内增长速率达到宫内增长速率生长期生长期 至出

3、院至出院 平均平均15g/kg.d15g/kg.d 出院后出院后 出院至出院至1 1岁岁 完成追赶性生长完成追赶性生长时期时期v不同体重标准反映了出生前宫内营养储不同体重标准反映了出生前宫内营养储备的差异，而不同的年龄阶段则反映了备的差异，而不同的年龄阶段则反映了随着生后的成熟其生长和代谢的变化。随着生后的成熟其生长和代谢的变化。v由于早产儿的自身特点，在不同的生理由于早产儿的自身特点，在不同的生理阶段对各种营养素的需求不同。我们在阶段对各种营养素的需求不同。我们在制定早产儿的营养方案时，应针对每个制定早产儿的营养方案时，应针对每个孩子、每个阶段的不同特点来进行调整孩子、每个阶段的不同特点来进

4、行调整和规划。和规划。v早产儿尤其极低出生体重儿在出生后早期早产儿尤其极低出生体重儿在出生后早期常需要肠外营养来保证其基本能量和营养常需要肠外营养来保证其基本能量和营养物质的摄入。物质的摄入。v早期经胃肠道喂养的基本目的是促进早产早期经胃肠道喂养的基本目的是促进早产儿胃肠功能成熟，争取早日达到推荐所需儿胃肠功能成熟，争取早日达到推荐所需营养和能量，满足其生长发育的需求。营养和能量，满足其生长发育的需求。 母母 乳乳理想的选择，尤其对早产儿有益理想的选择，尤其对早产儿有益营养：早产母乳中蛋白质含量高；乳清营养：早产母乳中蛋白质含量高；乳清蛋白比例高；脂肪和乳糖量较低；钠盐蛋白比例高；脂肪和乳糖量

5、较低；钠盐较高；钙磷易于吸收。较高；钙磷易于吸收。胃肠道：胃排空快；母乳中的某些成分，胃肠道：胃排空快；母乳中的某些成分，包括激素、肽类、氨基酸、糖蛋白，对包括激素、肽类、氨基酸、糖蛋白，对小肠的成熟起一定作用。小肠的成熟起一定作用。免疫：为早产儿提供最理想的免疫防御，免疫：为早产儿提供最理想的免疫防御，母乳中有防御作用的物质包括抗微生物因母乳中有防御作用的物质包括抗微生物因子（分泌型子（分泌型IgAIgA、乳铁蛋白、溶菌酶等）、乳铁蛋白、溶菌酶等）、抗炎症因子（抗氧化物、表皮生长因子、抗炎症因子（抗氧化物、表皮生长因子、细胞保护因子等）、白细胞（中性粒细胞、细胞保护因子等）、白细胞（中性粒细

6、胞、吞噬细胞和淋巴细胞）和低聚糖。对早产吞噬细胞和淋巴细胞）和低聚糖。对早产儿免疫功能的发育起调节作用。儿免疫功能的发育起调节作用。 神经发育：早产母乳中富含长链多不饱神经发育：早产母乳中富含长链多不饱和脂肪酸（如和脂肪酸（如DHADHA、AAAA）和牛磺酸，促进）和牛磺酸，促进早产儿视网膜和中枢神经系统的发育。早产儿视网膜和中枢神经系统的发育。心理：直接哺乳增进母子感情，增强母心理：直接哺乳增进母子感情，增强母性和母亲信心。性和母亲信心。远期健康：母乳喂养时间越长，将来发远期健康：母乳喂养时间越长，将来发生代谢综合征（肥胖、高血压、生代谢综合征（肥胖、高血压、型糖型糖尿病、心脑血管病）的几率

7、越低。尿病、心脑血管病）的几率越低。v近期益处包括降低院内感染、坏死性小肠近期益处包括降低院内感染、坏死性小肠结肠炎和早产儿视网膜病患病率。结肠炎和早产儿视网膜病患病率。v远期益处包括促进早产儿神经运动的发育远期益处包括促进早产儿神经运动的发育和减少代谢综合征的发生。和减少代谢综合征的发生。v这些益处影响早产儿的健康和远期预后，这些益处影响早产儿的健康和远期预后，是任何配方奶所不能替代的。是任何配方奶所不能替代的。 母乳强化剂母乳强化剂对于出生体重对于出生体重18001800 20002000克或有营养不良克或有营养不良高危因素的早产儿来说，纯母乳喂养不能高危因素的早产儿来说，纯母乳喂养不能满

8、足其营养需求，生长速度慢；满足其营养需求，生长速度慢；母乳内钙磷含量较低，矿物质不足刺激骨母乳内钙磷含量较低，矿物质不足刺激骨的重吸收以保证血清钙浓度的正常，会造的重吸收以保证血清钙浓度的正常，会造成早产儿骨发育不良和代谢性骨病的危险。成早产儿骨发育不良和代谢性骨病的危险。v对于出生体重对于出生体重18001800 20002000克或有营养不良高危因克或有营养不良高危因素的早产儿，纯母乳喂养不能满足其营养需求，素的早产儿，纯母乳喂养不能满足其营养需求，生长速度慢；母乳内钙磷含量较低，矿物质不足生长速度慢；母乳内钙磷含量较低，矿物质不足刺激骨的重吸收以保证血清钙浓度的正常，会造刺激骨的重吸收以

9、保证血清钙浓度的正常，会造成早产儿骨发育不良和代谢性骨病的危险。成早产儿骨发育不良和代谢性骨病的危险。vAAPAAP和和ESPGANESPGAN一贯推荐母乳喂养的低出生体重早一贯推荐母乳喂养的低出生体重早产儿使用含蛋白质、矿物质和维生素的母乳强化产儿使用含蛋白质、矿物质和维生素的母乳强化剂（剂（human milk fortifier, HMFhuman milk fortifier, HMF）以确保满足）以确保满足预期的营养需求。预期的营养需求。 添加时间：当极低出生体重儿耐受添加时间：当极低出生体重儿耐受80-80-100ml /kg.d100ml /kg.d的母乳喂养之后。的母乳喂养之后

10、。在在5-75-7天内逐渐加至足量，按标准足量配天内逐渐加至足量，按标准足量配制的强化母乳可使其热卡密度达到制的强化母乳可使其热卡密度达到80-85 80-85 kcal/dLkcal/dL。在每次喂奶前按照配制要求将一定量的在每次喂奶前按照配制要求将一定量的HMFHMF加入母乳，混匀后喂哺。加入母乳，混匀后喂哺。 母乳强化剂母乳强化剂vEnfamil HMF ( Mead Johnson) vSimilac HMF (Ross) vFM85 (Nestle) vS26 SMAHMF (Wyeth) 早产儿配方奶早产儿配方奶 出生体重出生体重20002000克的早产儿克的早产儿 早产儿配方奶保

11、留了母乳的优点，补充母早产儿配方奶保留了母乳的优点，补充母乳对早产儿营养需要的不足，适当提高热乳对早产儿营养需要的不足，适当提高热量，使配制的蛋白、糖、脂肪等营养素易量，使配制的蛋白、糖、脂肪等营养素易于消化和吸收等。于消化和吸收等。分为液体和粉状二种分为液体和粉状二种 早产儿配方奶早产儿配方奶蛋白含量高（蛋白含量高（2.7-3.0g/100 kcal2.7-3.0g/100 kcal），乳清蛋白占），乳清蛋白占60607070。中链脂肪酸占中链脂肪酸占40%40%，亚油酸和亚麻酸的含量和比例，亚油酸和亚麻酸的含量和比例适宜。适宜。404050%50%乳糖和乳糖和50506060多聚葡萄糖，供

12、给所需要多聚葡萄糖，供给所需要热量，而不增加血渗透压。热量，而不增加血渗透压。 添加了更多的钙、磷、铁、钠、铜和硒等矿物质，添加了更多的钙、磷、铁、钠、铜和硒等矿物质，以满足其快速生长的需要。以满足其快速生长的需要。维生素和微量元素的强化。维生素和微量元素的强化。 各种奶方主要成分表各种奶方主要成分表（每（每100ml100ml）热卡（热卡（kcalkcal） 67 67 67 80 13 67 67 67 80 13 蛋白质（蛋白质（g g） 1.1 1.6 1.51.1 1.6 1.5 1.8 2.01.8 2.0 2.4 1.0 2.4 1.0 脂脂 肪（肪（g g） 4.5 3.5 3

13、.64.5 3.5 3.6 4.5 3.44.5 3.4 4.3 0.1 4.3 0.1 碳水化合物（碳水化合物（g g）7.1 7.3 6.97.1 7.3 6.9 8.3 7.98.3 7.9 8.9 2.08.9 2.0 钙（钙（mgmg） 33 25.3 5133 25.3 51 73 7073 70 100 80 100 80 磷（磷（mgmg） 15 14.7 3215 14.7 32 56 4556 45 55 4055 40 铁（铁（mgmg） 0.03 0.09 0.130.03 0.09 0.13 0.18 0.780.18 0.78 1.0 1.0 钠（钠（mmolmmo

14、l） 0.8 1.2 0.80.8 1.2 0.8 1.2 1.21.2 1.2 1.5 1.21.5 1.2 钾（钾（mmolmmol） 1.4 1.2 1.81.4 1.2 1.8 2.7 2.22.7 2.2 2.7 1.82.7 1.8 氯（氯（mmolmmol） 1.1 1.7 1.21.1 1.7 1.2 1.9 1.51.9 1.5 2.0 1.02.0 1.0 VitA VitA（IUIU） 250 389 203250 389 203 251 210251 210 410 200 410 200 VitD VitD（IUIU） 2.2 12 412.2 12 41 50 58

15、50 58 80 26080 260 VitE VitE（IUIU） 0.18 0.3 1.00.18 0.3 1.0 2.5 1.52.5 1.5 5.0 3.55.0 3.5 VitK VitK（gg） 0.30.3 0.5 5.4 7.8 9.10.5 5.4 7.8 9.1 渗透压渗透压 290 290 270290 290 270 290 300290 300母乳母乳母乳母乳 + +强化剂强化剂早产儿早产儿配方奶配方奶足月儿足月儿配方奶配方奶喂养指征喂养指征 无先天性消化道畸形及严重疾无先天性消化道畸形及严重疾患、能耐受胃肠道喂养的早产儿患、能耐受胃肠道喂养的早产儿开始喂养开始喂养v

16、原则：尽早开始喂养原则：尽早开始喂养v出生体重出生体重1000 g1000 g、病情相对稳定者可、病情相对稳定者可于出生后于出生后1212小时内开始喂养。小时内开始喂养。v出生体重出生体重1000 g3434周、吸吮和吞咽功能较好、病周、吸吮和吞咽功能较好、病情稳定、呼吸情稳定、呼吸6060次次/ /分的早产儿分的早产儿v管饲喂养：管饲喂养：3434周、吸吮和吞咽功能不协调或由于周、吸吮和吞咽功能不协调或由于疾病因素不能直接哺乳者疾病因素不能直接哺乳者 A.A.胃管（首选）胃管（首选） B.B.经胃十二指肠置管经胃十二指肠置管v管饲喂养时可采用间歇推注或持续输注法管饲喂养时可采用间歇推注或持续

17、输注法喂养方式的选择喂养方式的选择 微量喂养微量喂养v适用于极（超）低出生体重儿和病情较危适用于极（超）低出生体重儿和病情较危重的早产儿在转变期的喂养。重的早产儿在转变期的喂养。 v101020ml/kg.d20ml/kg.d的母乳或早产配方奶，均的母乳或早产配方奶，均匀分成匀分成6 68 8次。如能耐受则逐渐加量，大次。如能耐受则逐渐加量，大约在约在5 57 d7 d内增加到内增加到20ml/kg.d20ml/kg.d。v这种微量喂养方式是以促进胃肠道功能成这种微量喂养方式是以促进胃肠道功能成熟、帮助尽早从肠外营养过渡到经口喂养熟、帮助尽早从肠外营养过渡到经口喂养为目标。为目标。 增加肠道组

18、织细胞的发育，提高胃肠道增加肠道组织细胞的发育，提高胃肠道粘膜酶的分泌及活性粘膜酶的分泌及活性促进胃肠道运动功能的成熟促进胃肠道运动功能的成熟提高胃肠激素的水平提高胃肠激素的水平有助于促进肠蠕动和胆红素在粪便中的有助于促进肠蠕动和胆红素在粪便中的排泄，减少胆红素肠排泄，减少胆红素肠- -肝循环肝循环早期微量喂养的益处早期微量喂养的益处非营养性吸吮非营养性吸吮v主张早产儿在管饲喂养期间采用。主张早产儿在管饲喂养期间采用。v有助于促进胃肠动力和胃肠功能的成熟，有助于促进胃肠动力和胃肠功能的成熟，缩短管饲喂养到经口喂养的时间。缩短管饲喂养到经口喂养的时间。v促进新生儿胃肠激素和胃酸的分泌。促进新生儿

19、胃肠激素和胃酸的分泌。v改善早产儿的生理行为，减少激惹和能量改善早产儿的生理行为，减少激惹和能量消耗，加快临床状态改善的进程。消耗，加快临床状态改善的进程。 增加奶量增加奶量 v在稳定生长期应循序渐进增加奶量，以不超过在稳定生长期应循序渐进增加奶量，以不超过20ml/kg.d20ml/kg.d为宜，否则容易发生喂养不耐受或坏为宜，否则容易发生喂养不耐受或坏死性小肠结肠炎。死性小肠结肠炎。v每天增加的奶量均匀分成每天增加的奶量均匀分成6 68 8次，视耐受情况每次，视耐受情况每1 12 2天增加一次。天增加一次。v大多至出院时喂养量可达大多至出院时喂养量可达160-180 ml/kg.d160-

20、180 ml/kg.d，能，能量摄入为量摄入为128-144 kcal/kg.d128-144 kcal/kg.d（按热卡密度（按热卡密度80 80 kcal/100 mlkcal/100 ml的强化母乳或早产配方奶计算）。的强化母乳或早产配方奶计算）。 v早期积极的肠内营养是为早产儿营造良好早期积极的肠内营养是为早产儿营造良好的人生开端，对维持早产儿消化道结构和的人生开端，对维持早产儿消化道结构和功能的完整性是必需的，兼有直接的营养功能的完整性是必需的，兼有直接的营养作用和间接的促进胃肠功能的作用。作用和间接的促进胃肠功能的作用。v保证早产儿成功喂养的技巧包括尽早开奶、保证早产儿成功喂养的技

21、巧包括尽早开奶、提倡母乳喂养、微量喂养、适量加奶、非提倡母乳喂养、微量喂养、适量加奶、非营养性吸吮、不轻易禁食和保持大便通畅，营养性吸吮、不轻易禁食和保持大便通畅，这些已为国内外多年的临床实践证明是行这些已为国内外多年的临床实践证明是行之有效的。之有效的。 肠外营养（肠外营养（Parenteral NutritionParenteral Nutrition）是）是早产儿营养支持的重要内容，是宫内经母早产儿营养支持的重要内容，是宫内经母体输送营养的延续，是提高极超低出生体体输送营养的延续，是提高极超低出生体重儿存活率的必不可少的治疗手段之一。重儿存活率的必不可少的治疗手段之一。v全肠外营养（全肠

22、外营养（TPNTPN）v部分肠外营养（部分肠外营养（PPNPPN）肠外营养的肠外营养的指征指征v因各种原因不能进行胃肠道喂养因各种原因不能进行胃肠道喂养3 3天以上天以上v喂养不能完全满足其需求喂养不能完全满足其需求肠外营养的途径肠外营养的途径周围静脉：操作简便，并发症少，周围静脉：操作简便，并发症少，短期应短期应用用 。糖浓度应。糖浓度应12.512.5。脐静脉：操作简便，但应注意插管深度和脐静脉：操作简便，但应注意插管深度和留置时间。留置时间。经周围静脉导入中心静脉置管：留置时间经周围静脉导入中心静脉置管：留置时间长，但需特别护理，防止感染。长，但需特别护理，防止感染。v临床上早产儿在大多

23、数情况下应用临床上早产儿在大多数情况下应用PPNPPN，故肠外营养提供的热卡以故肠外营养提供的热卡以606080kcal 80kcal /kg.d/kg.d为宜。为宜。v随着肠内营养能量摄入的逐渐增加，减少随着肠内营养能量摄入的逐渐增加，减少肠外营养的热卡。肠外营养的热卡。 出生出生体重体重1000g2500g2500gD1D110010012012080801001006060808040406060D2D21201201401401001001201208080 10010060608080D3D37 71401401601601201201601601001001401408080120

24、120D8D82828140140180180140140180180140140160160120120140140液体需要量随不同新生儿、不同环境和不同病情而有所不同液体需要量随不同新生儿、不同环境和不同病情而有所不同 液体需要量液体需要量（ml/kg.dml/kg.d） 早产儿不显性失水早产儿不显性失水（IWL） 出生体重出生体重（g g） IWLIWL（ml/kg.dml/kg.d）7507501000100082821001100112501250565612511251150015004646150115012626 v置辐射抢救台、光疗、发热、排泄丢失置辐射抢救台、光疗、发热、排

25、泄丢失等需增加等需增加v气管插管辅助通气时经呼吸道不显性失气管插管辅助通气时经呼吸道不显性失水减少，心、肺、肾功能不全时需控制水减少，心、肺、肾功能不全时需控制液体量液体量v总液体量在总液体量在20202424小时均匀输入，应用小时均匀输入，应用输液泵。输液泵。 葡萄糖葡萄糖v输注速度从输注速度从3 35 mg/kg.min5 mg/kg.min开始。开始。v如能耐受，可以每日增加如能耐受，可以每日增加0.50.51.0 mg/kg. 1.0 mg/kg. minmin。v如如12mg/kg.min,12mg/kg.min,大多数早产儿不能耐受。大多数早产儿不能耐受。 血糖的监测血糖的监测v在

26、生后最初几天，如改变糖速或血糖水在生后最初几天，如改变糖速或血糖水平异常，应每平异常，应每4 46 6小时测一次血糖。小时测一次血糖。v如血糖如血糖120 mg/dl120 mg/dl，或尿糖，或尿糖 ，应，应降低输入糖的浓度。降低输入糖的浓度。v如糖速如糖速4 mg/kg.min4 mg/kg.min仍持续高血糖，可仍持续高血糖，可慎重使用胰岛素慎重使用胰岛素0.01-0.05 U/kg.h0.01-0.05 U/kg.h。v 当血糖当血糖25mg/dl45mg/dl45mg/dl，以后，以后50mg/dl50mg/dl，理想范围理想范围5454108mg/dl(3108mg/dl(36mm

27、ol/L)6mmol/L)。葡萄糖葡萄糖输注速度的计算方法输注速度的计算方法 小儿专用氨基酸溶液的特点小儿专用氨基酸溶液的特点 氨基酸种类多氨基酸种类多(19(19种种) )，必需氨基酸含，必需氨基酸含量高量高( (占占6060) )，如组氨酸、酪氨酸、半胱，如组氨酸、酪氨酸、半胱氨酸、牛磺酸等，支链氨基酸含量丰富氨酸、牛磺酸等，支链氨基酸含量丰富( (占占3030) )，适于婴幼儿尤其新生儿和早产，适于婴幼儿尤其新生儿和早产儿使用。儿使用。代谢性休克代谢性休克v生后头几天禁食的极低出生体重儿，如仅生后头几天禁食的极低出生体重儿，如仅接受葡萄糖，则每天丢失储存蛋白质的接受葡萄糖，则每天丢失储存

28、蛋白质的 1%1%，从而引起早期营养不良。从而引起早期营养不良。v早产儿从断脐起一些必需氨基酸的浓度开早产儿从断脐起一些必需氨基酸的浓度开始下降。这种代谢休克会触发以内生性葡始下降。这种代谢休克会触发以内生性葡萄糖为特征的饥饿反应。萄糖为特征的饥饿反应。v不及早静脉输注氨基酸，血浆中某些氨基酸（如不及早静脉输注氨基酸，血浆中某些氨基酸（如精氨酸、亮氨酸）浓度就会下降。如同依靠血糖精氨酸、亮氨酸）浓度就会下降。如同依靠血糖浓度一样，胰岛素的分泌也依靠这些氨基酸的血浓度一样，胰岛素的分泌也依靠这些氨基酸的血浓度。浓度。v氨基酸缺乏会使胰岛素以及胰岛素样生长因子减氨基酸缺乏会使胰岛素以及胰岛素样生长

29、因子减少，从而限制葡萄糖的转运和能量代谢。少，从而限制葡萄糖的转运和能量代谢。v葡萄糖在细胞膜上的转运下调会引起细胞内能量葡萄糖在细胞膜上的转运下调会引起细胞内能量减少，导致减少，导致Na+Na+K+K+ATPATP酶活性下降。这会直接酶活性下降。这会直接引发细胞内钾漏出细胞外，造成非少尿性高钾血引发细胞内钾漏出细胞外，造成非少尿性高钾血症。症。v“糖耐量低减糖耐量低减”常常限制早产儿的能量输注。常常限制早产儿的能量输注。v早输氨基酸能够刺激胰岛素分泌，改善糖耐早输氨基酸能够刺激胰岛素分泌，改善糖耐量、减轻非少尿性高钾血症。量、减轻非少尿性高钾血症。v提倡从胎儿期到出生后的代谢转变平顺过渡，提

30、倡从胎儿期到出生后的代谢转变平顺过渡，避免持续数日不用避免持续数日不用PNPN引发不必要的代谢危机。引发不必要的代谢危机。 及早应用氨基酸及早应用氨基酸, ,避免避免“代谢休克代谢休克” v生后尽早开始（第一个生后尽早开始（第一个2424小时），起始剂小时），起始剂量量1.51.52.0g/kg.d2.0g/kg.d，按，按0.50.51.0 g/kg.d1.0 g/kg.d增增加，足月儿至加，足月儿至3.0 g/kg.d3.0 g/kg.d，极超低出生体，极超低出生体重儿可达重儿可达3.53.54.0 g/kg.d4.0 g/kg.d。v小儿氨基酸溶液为小儿氨基酸溶液为6 6，输注时配制浓度

31、，输注时配制浓度3 34 4。脂肪乳剂脂肪乳剂v 脂肪乳剂的主要作用是提供必需脂肪酸，脂肪乳剂的主要作用是提供必需脂肪酸，供给高热卡等。供给高热卡等。v推荐应用推荐应用2020浓度的中长链脂肪乳剂。浓度的中长链脂肪乳剂。中、长链脂肪酸中、长链脂肪酸v在血中清除率更快，因在血中清除率更快，因MCTMCT的代谢无需肉毒的代谢无需肉毒碱转运而直接通过线粒体膜进行碱转运而直接通过线粒体膜进行-氧化氧化v不在肝脏和脂肪组织内蓄积，不干扰胆红不在肝脏和脂肪组织内蓄积，不干扰胆红素代谢，对肝功能无不良影响素代谢，对肝功能无不良影响v供能迅速，可增加氮贮留供能迅速，可增加氮贮留v减少对免疫系统的抑制作用减少对

32、免疫系统的抑制作用v胎儿在宫内对脂肪摄取很少，依靠脂肪的胎儿在宫内对脂肪摄取很少，依靠脂肪的能量代谢到孕晚期才开始，并且到近足月能量代谢到孕晚期才开始，并且到近足月时才逐渐增加。时才逐渐增加。vVLBWVLBW的脂肪储备低，若用无脂的肠外营养的脂肪储备低，若用无脂的肠外营养液液, 72, 72之内会出现必需脂肪酸缺乏。采之内会出现必需脂肪酸缺乏。采用用 0.50.51.0g / kg.d 1.0g / kg.d 的脂肪乳剂摄入即的脂肪乳剂摄入即可预防必需脂肪酸的缺乏。可预防必需脂肪酸的缺乏。v生后生后2424小时后开始，起始剂量小时后开始，起始剂量1.01.01.5g 1.5g /kg.d/k

33、g.d，按，按0.50.51.0g/kg.d1.0g/kg.d增加（超低出生增加（超低出生体重儿起始剂量体重儿起始剂量0.50.51.0g/kg.d1.0g/kg.d，按，按0.5 0.5 g/kg.dg/kg.d增加），总量增加），总量2.52.53.0 g/ kg.d3.0 g/ kg.d。v高胆红素血症、出血倾向或凝血功能障碍、高胆红素血症、出血倾向或凝血功能障碍、严重感染时减量应用。严重感染时减量应用。v脂肪乳剂进入体内可产生大量游离脂肪酸，脂肪乳剂进入体内可产生大量游离脂肪酸，竞争白蛋白上的结合位点，影响游离胆红竞争白蛋白上的结合位点，影响游离胆红素的代谢。素的代谢。v一些研究说明，

34、脂肪乳剂量在一些研究说明，脂肪乳剂量在1.01.03.0g 3.0g / kg.d/ kg.d时时, ,一般不会影响体内胆红素的代一般不会影响体内胆红素的代谢。谢。v脂肪乳剂所含不饱和脂肪酸极易发生过氧脂肪乳剂所含不饱和脂肪酸极易发生过氧化，从而引起组织的过氧化损伤。化，从而引起组织的过氧化损伤。v研究发现脂肪乳剂对机体脂质过氧化的影研究发现脂肪乳剂对机体脂质过氧化的影响与剂量及使用时间有关，开始使用响与剂量及使用时间有关，开始使用 1 1/ / kg.d kg.d 脂肪乳剂是安全的，出生脂肪乳剂是安全的，出生2 2天后开始天后开始使用比第使用比第1 1天用产生的脂质过氧化少。天用产生的脂质过

35、氧化少。v影响脂肪清除的最重要因素是脂肪乳剂的影响脂肪清除的最重要因素是脂肪乳剂的输入速度，脂肪乳剂应在输入速度，脂肪乳剂应在 24 24 小时内均匀小时内均匀输入，一般输注速度不大于输入，一般输注速度不大于 0.12g/kg.h0.12g/kg.h是是安全的。安全的。肠内外营养时的监测肠内外营养时的监测水电解质平衡水电解质平衡 体重体重 皮肤弹性皮肤弹性 前囟前囟 出入量出入量 尿量及比重尿量及比重 电解质，肌酐电解质，肌酐 红细胞压积红细胞压积生长参数生长参数 体重体重 身长身长 头围头围血常规和血生化血常规和血生化 Hb+WBC+PLTHb+WBC+PLT 血血Na,K,Cl,Ca,P,

36、MgNa,K,Cl,Ca,P,Mg 血糖血糖 血气血气 血血ALT,TBil/DBil,TP/ALBALT,TBil/DBil,TP/ALB，ALP,TBAALP,TBA 血血BUN,CrBUN,Cr 血脂血脂宫外生长迟缓（宫外生长迟缓（EUGREUGR） ClarkClark和和ThomasThomas等提出，它是相对于等提出，它是相对于IUGRIUGR而言的，其定义是出生后的体重、身而言的，其定义是出生后的体重、身高或头围低于相应胎龄的第高或头围低于相应胎龄的第1010百分位。百分位。美国（美国（1997199720002000）124124个个NICUNICU、232334W 24371

37、34W 24371例例以体重、身高、头围作为生长参数，在以体重、身高、头围作为生长参数，在出院时以相应胎龄的百分位数进行评价出院时以相应胎龄的百分位数进行评价分别有分别有2828、3434、1616的早产儿其体的早产儿其体重、身高、头围低于第重、身高、头围低于第1010百分位百分位生长迟缓的比例随出生胎龄和出生体重生长迟缓的比例随出生胎龄和出生体重的降低而增加的降低而增加我国我国1010所所NICU-974NICU-974例早产儿例早产儿（2006-20072006-2007）Chinese J of Pediatrics 2009;47(1) 12-17出院后继续营养支持的重要性出院后继续营

38、养支持的重要性v早产儿的出院标准是体重达早产儿的出院标准是体重达2000 g2000 g左右并左右并持续增长，完全经口喂养，在室温下体温持续增长，完全经口喂养，在室温下体温和各项生命体征维持稳定。和各项生命体征维持稳定。v此时大多数胎龄小的早产儿还未到预产期此时大多数胎龄小的早产儿还未到预产期（胎龄（胎龄4040周），有些并发症多的早产儿由周），有些并发症多的早产儿由出生时的适于胎龄儿成为小于胎龄儿，即出生时的适于胎龄儿成为小于胎龄儿，即发生发生EUGREUGR。v这种不理想的生长状态将影响远期健康和这种不理想的生长状态将影响远期健康和增加成人期慢性疾病发生的风险。增加成人期慢性疾病发生的风险

39、。 英国：英国：105105例出生体重例出生体重17501750克的早产克的早产儿儿v与推荐摄入标准与推荐摄入标准（能量（能量120 kcal/kg.d120 kcal/kg.d，蛋白质蛋白质3 g/ kg.d3 g/ kg.d）相比较相比较v在生后第在生后第1 1周末，累积能量缺失平均为周末，累积能量缺失平均为406 406 kcal/kgkcal/kg，蛋白质，蛋白质14g/ kg14g/ kgv到生后第五周末，累积能量缺失平均为到生后第五周末，累积能量缺失平均为813 kcal/kg813 kcal/kg，蛋白质，蛋白质23g/ kg23g/ kg 出院后继续营养支持的重要性出院后继续营

40、养支持的重要性既往仅重视早产儿住院期间的营养管既往仅重视早产儿住院期间的营养管理，而出院后即转为未经强化的母乳或足理，而出院后即转为未经强化的母乳或足月配方奶喂养。这种营养方案不能填补早月配方奶喂养。这种营养方案不能填补早产儿生后早期在能量和蛋白质方面的累计产儿生后早期在能量和蛋白质方面的累计缺失，不能满足追赶性生长的需求。缺失，不能满足追赶性生长的需求。v近年来国际权威学术组织（近年来国际权威学术组织（AAPAAP、ESPGHANESPGHAN、AAFPAAFP等）强调早产儿出院后继续强化营养的等）强调早产儿出院后继续强化营养的重要性，其目的是帮助早产儿达到理想的营重要性，其目的是帮助早产儿

41、达到理想的营养状态，满足其正常生长和追赶性生长两方养状态，满足其正常生长和追赶性生长两方面的需求。面的需求。 个体化的出院后营养管理策略个体化的出院后营养管理策略v婴儿的正常生长轨迹受遗传学和性别的影婴儿的正常生长轨迹受遗传学和性别的影响，而追赶性生长则取决于胎龄、出生体响，而追赶性生长则取决于胎龄、出生体重、疾病程度、住院期间的营养和出院前重、疾病程度、住院期间的营养和出院前的生长状况等多种因素，个体之间的差异的生长状况等多种因素，个体之间的差异很大，因此出院后的营养管理策略是个体很大，因此出院后的营养管理策略是个体化的。化的。v目前对于早产目前对于早产/ /低出生体重儿出院后强化营低出生体

42、重儿出院后强化营养的对象、方法和时间仍有不同的争论。养的对象、方法和时间仍有不同的争论。v极（超）低出生体重儿；极（超）低出生体重儿；v有宫内外生长迟缓表现；有宫内外生长迟缓表现；v出生后病情危重、并发症多；出生后病情危重、并发症多；v出生体重出生体重2000 g44周；周；v出院前体重增长不满意出院前体重增长不满意15g/2000 g2000 g、无营养不良、无营养不良高危因素的早产儿，母乳仍是出院后首先高危因素的早产儿，母乳仍是出院后首先的选择。要注意母亲的饮食和营养均衡。的选择。要注意母亲的饮食和营养均衡。v母乳母乳+ +母乳强化剂：极（超）低出生体重儿，母乳强化剂：极（超）低出生体重儿

43、，尤其出院前评价营养状况不满意者需要继尤其出院前评价营养状况不满意者需要继续强化母乳喂养至胎龄续强化母乳喂养至胎龄4040周。此后母乳强周。此后母乳强化的热卡密度应较住院期间略低，如半量化的热卡密度应较住院期间略低，如半量强化（强化（73 kcal/100 ml73 kcal/100 ml），根据生长情况），根据生长情况而定。而定。 v早产儿配方奶：人工喂养的极（超）低出生早产儿配方奶：人工喂养的极（超）低出生体重儿需要喂至胎龄体重儿需要喂至胎龄4040周；如母乳喂养体重周；如母乳喂养体重增长不满意可混合喂养（早产儿配方奶不超增长不满意可混合喂养（早产儿配方奶不超过每日总量的过每日总量的1/2

44、1/2），作为母乳的补充。），作为母乳的补充。v早产儿出院后配方奶：适用于人工喂养的早早产儿出院后配方奶：适用于人工喂养的早产儿或作为母乳的补充。产儿或作为母乳的补充。v婴儿配方奶：适用于出生体重婴儿配方奶：适用于出生体重2000 g2000 g、无营、无营养不良高危因素、出院后体重增长满意、人养不良高危因素、出院后体重增长满意、人工喂养的早产儿或作为母乳的补充。工喂养的早产儿或作为母乳的补充。 营养成分营养成分婴儿配方奶婴儿配方奶早产儿配方奶早产儿配方奶早产儿出院后配方奶早产儿出院后配方奶 能量（能量（kcalkcal） 67.267.268.068.080.080.081.081.072.

45、072.074.074.0蛋白质（蛋白质（g g） 1.451.451.691.692.202.202.40 2.40 1.851.851.901.90蛋白蛋白/ /能量能量（g/100kcalg/100kcal）2.2 2.2 2.52.52.82.8脂肪（脂肪（g g） 3.53.53.63.64.14.14.3 4.3 3.43.44.14.1碳水化合物（碳水化合物（g g） 7.37.37.6 7.6 8.68.69.0 9.0 7.77.78.08.0钙（钙（mgmg） 51515353134134146 146 77779090磷（磷（mgmg） 28283636676773 73

46、 46464949铁（铁（mgmg） 1.01.01.21.21.21.21.4 1.4 1.31.31.41.4钠（钠（mmolmmol） 0.710.711.17 1.17 1.31.31.5 1.5 1.01.01.11.1钾（钾（mmolmmol） 1.741.741.891.892.12.12.7 2.7 1.91.92.22.2氯（氯（mmolmmol） 1.131.131.44 1.44 1.91.92.0 2.0 1.51.51.71.7VitAVitA（IUIU） 2002002042042502501000 1000 330330340340VitDVitD（IUIU） 4

47、0.540.541.0 41.0 70.070.0192.0 192.0 52.052.059.059.0VitEVitE（IUIU） 1.351.351.36 1.36 3.23.25.0 5.0 2.62.63.03.0VitKVitK（gg） 5.45.45.5 5.5 6.56.59.7 9.7 5.95.98.08.0v根据目前循证医学的原则，出院后强化营根据目前循证医学的原则，出院后强化营养可以应用至校正年龄养可以应用至校正年龄3 3个月到校正年龄个月到校正年龄1 1岁。岁。v根据早产儿出院后定期随访中营养状况及根据早产儿出院后定期随访中营养状况及其体格发育监测指标包括体重、身长、

48、头其体格发育监测指标包括体重、身长、头围的生长曲线是否正常等进行判断，充分围的生长曲线是否正常等进行判断，充分考虑个体差异。考虑个体差异。 v早产儿引入其他食物的年龄有个体差早产儿引入其他食物的年龄有个体差异，与其发育成熟水平有关。异，与其发育成熟水平有关。v胎龄小的早产儿引入时间相对较晚，胎龄小的早产儿引入时间相对较晚，一般不宜早于校正月龄一般不宜早于校正月龄4 4个月，不迟于个月，不迟于校正月龄校正月龄6 6个月。个月。v引入的顺序介于校正月龄和实际月龄引入的顺序介于校正月龄和实际月龄之间。之间。 v根据我国根据我国维生素维生素D D缺乏性佝偻病防治建缺乏性佝偻病防治建议议，早产，早产/

49、/低出生体重儿生后即应补充维低出生体重儿生后即应补充维生素生素D 800D 800 1000 U/d1000 U/d，3 3个月后改为个月后改为400 400 U/dU/d，直至，直至2 2岁。岁。v该补充量包括食物、日光照射、维生素该补充量包括食物、日光照射、维生素D D制制剂中的维生素剂中的维生素D D含量。含量。v早产早产/ /低出生体重儿铁储备低，生后低出生体重儿铁储备低，生后2 2周需周需开始补充元素铁开始补充元素铁2 2 4 mg/4 mg/（kgkgd d），直至校），直至校正年龄正年龄1 1岁。岁。v该补充量包括强化铁配方奶、母乳强化剂、该补充量包括强化铁配方奶、母乳强化剂、食

50、物和铁制剂中的铁元素含量。食物和铁制剂中的铁元素含量。 American Academy of Pediatrics, 2009. Provide nutrients to approximate the rate of growth and composition of weight gain for a normal fetus of the same postconceptional age 应给予（足够）营养素使其应给予（足够）营养素使其生长速率生长速率和体重增长的和体重增长的成分成分接近相同胎龄的正常胎儿接近相同胎龄的正常胎儿 为早产儿提供营养素为早产儿提供营养素的质和量要满足类似的