急性胰腺炎早期肠内营养PPT课件.ppt

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1、1重症急性胰腺炎早重症急性胰腺炎早期期肠内营养治疗肠内营养治疗2腹痛、误诊为胃炎，自愈腹痛、误诊为胃炎，自愈轻型急性胰腺炎门急诊治疗轻型急性胰腺炎门急诊治疗轻型急性胰腺炎内科住院治疗轻型急性胰腺炎内科住院治疗重症急性胰腺炎住院治疗重症急性胰腺炎住院治疗重症急性胰腺炎手术治疗重症急性胰腺炎手术治疗重症急性胰腺炎重症急性胰腺炎ICUICU治疗治疗暴发性急性胰腺炎暴发性急性胰腺炎ICUICU治疗治疗急性胰腺炎的病情严重程度急性胰腺炎的病情严重程度约占约占2025%自然病程自限性自然病程自限性起病后第一个起病后第一个2424小时的轻型胰腺炎，在小时的轻型胰腺炎，在24 4824 48小时加重者，死亡率

2、可增至小时加重者，死亡率可增至11%11%Otsuki M, Itoh T, Koizumi M, Shimosegawa T. Deterioration factors of acute pancreatitis. Annual Report of the ResearchCommittee of Intractable Diseases of the Pancreas, 2004: 33-40 (In Japanese)约约5%-15%发展为发展为SAP猝死猝死3急性胰腺炎的急性胰腺炎的病程分期与预后4 病人有迅速恶化的高危因素病人有迅速恶化的高危因素 高龄高龄 肥胖肥胖 胰腺实质坏死（

3、增强胰腺实质坏死（增强CT或增强或增强MRI显示坏死显示坏死30%，起病起病48h-72h） 急性器官功能障碍急性器官功能障碍 早期：发生在起病早期：发生在起病12周内，周内，与起病初复苏不充分与起病初复苏不充分有关有关 晚期：发生在起病晚期：发生在起病23周后，胰腺坏死感染有关周后，胰腺坏死感染有关 致命的局部并发症致命的局部并发症 出血出血 消化道穿孔消化道穿孔Nathens AB, et al. Crit Care Med. 2004;32(12):2524-36. ReviewSekimoto M, , et al. JPN Guidelines for the management

4、of acute pancreatitis: epidemiology, etiology, natural history, and outcome predictors in acute pancreatitis. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2006;13(1):10-24需加强监护治疗病人的特需加强监护治疗病人的特征征5重症急性胰腺炎的治疗规范（指重症急性胰腺炎的治疗规范（指南）南）; 1998：UK Guidelines for The Management of Acute Pancreatitis，2004 Revised; 2002：IAP G

5、uidelines for The Surgical Management of Acute Pancreatitis; 2002：Bangkok Guidelines for The Management of Acute Pancreatitis;20002000：重症急性胰腺炎诊治重症急性胰腺炎诊治原则草案原则草案;2004：关于：关于重症胰腺炎诊治重症胰腺炎诊治原则草案原则草案修改补充修改补充;2006：修订：修订6止痛治止痛治疗疗液体复苏液体复苏ERCP和和EST有效循环血容量判断有效循环血容量判断抑酶制抑酶制剂剂抗胰腺分泌药抗胰腺分泌药血小板活化因子拮血小板活化因子拮抗剂抗剂抗生素

6、预防抗生素预防营养支持营养支持ABP的处理的处理SIRS、MODS治疗治疗防治防治ARDS防治防治 ARF 防治防治DIC防治代谢性脑病防治代谢性脑病急性液体积聚的处理急性液体积聚的处理防治防治 ACS重症重症急性胰急性胰腺炎腺炎禁食禁食持续胃肠减压持续胃肠减压7血压血压脉搏脉搏意识状态意识状态经皮氧饱和度经皮氧饱和度体温体温每小时尿量每小时尿量（1ml/kg.h1ml/kg.h）富含蛋白的液体富含蛋白的液体进入腹腔和后腹膜进入腹腔和后腹膜血液浓缩血液浓缩低血容量低血容量组织灌注压减低组织灌注压减低胰腺微循环受损胰腺微循环受损胰腺坏死加重胰腺坏死加重液体复苏和早期并发症的处理液体复苏和早期并发

7、症的处理胰腺坏死发展的高危因素：胰腺坏死发展的高危因素：血液浓缩（血液浓缩（HCT47%HCT47%）或入院）或入院24h24h内内HCTHCT不能不能下降下降低血容量性休克低血容量性休克Gastrenterol Hep, 2002, 17 (suppl): S15- S39血液浓缩（血液浓缩（HCT47%HCT47%）入院入院24h24h内内HCTHCT不能下降不能下降8小叶内动脉属终动脉特征，小叶内动脉属终动脉特征， 胰腺小叶多由独支小叶内胰腺小叶多由独支小叶内 动脉供血。动脉供血。小叶内动脉及其分支之间小叶内动脉及其分支之间 缺乏吻合。缺乏吻合。华西华西 周总光教授的发现周总光教授的发现

8、9 现状现状 上海瑞金医院外科上海瑞金医院外科145145例（例（2003.1.-2004.7.2003.1.-2004.7.）容量复苏容量复苏不充分不充分容量复苏容量复苏充分充分液体液体过负荷过负荷本院首诊本院首诊262637.68%37.68%（26/6926/69）404057.98%57.98%（40/6940/69）3 34.34%4.34%（3/693/69）外院转入外院转入313140.79%40.79%（31/7631/76）404052.63%52.63%（40/7640/76）5 56.58%6.58%（5/765/76）10 延迟复苏的不利影响延迟复苏的不利影响初始限制液

9、量和过多使用利尿剂初始限制液量和过多使用利尿剂 再大再大量液体复苏量液体复苏 加重肺水肿和全身水肿加重肺水肿和全身水肿 引起重要脏器功能引起重要脏器功能障碍（包括障碍（包括ARDSARDS、肾功能障等）、肾功能障等）插管插管供氧供氧CRRTCRRT 腹腔内高压腹腔内高压 腹腔间隔室综合征（腹腔间隔室综合征（ACSACS）严重毛细血管渗严重毛细血管渗漏漏11严严，男，男，40岁，上腹部疼痛岁，上腹部疼痛2日日，加，加重重10小时小时伴呕吐，血淀粉酶伴呕吐，血淀粉酶251U/L，尿，尿淀粉酶大于淀粉酶大于3000U/L而入院而入院 入院入院36小时小时 ARDS，插管，机械通气，插管，机械通气 A

10、CS，腹内压，腹内压30cmH2O坏死过程至少坏死过程至少4天天早期难以评估严重程度早期难以评估严重程度转入转入ICU HCT 49.9 13hr 出入液体正平衡+3250ml次日次日 HCT 47.924hr 出入液体正平衡+4570 第第3日日 HCT 32.2 12 恢复血容量、纠正低灌注恢复血容量、纠正低灌注稳定血流动力学稳定血流动力学 HR 90/minHR 120mmHg, MAP 80mmHgSBP 120mmHg, MAP 80mmHg UO 50ml/hUO 50ml/h、四肢温暖、四肢温暖纠正组织缺氧、消除氧债纠正组织缺氧、消除氧债 动脉血气正常动脉血气正常 SVOSVO2

11、 2 65%, PVO 65%, PVO2 2 35mmHg 35mmHg 动脉血乳酸正常动脉血乳酸正常 纠正血液浓缩纠正血液浓缩使使HCTHCT明显下降明显下降复苏目标（复苏目标（6 6小时内）小时内）13 6h内静脉输液，充分水化，利于阻止胰内静脉输液，充分水化，利于阻止胰腺坏死腺坏死 量量 - 禁食的健康成人日输液量的禁食的健康成人日输液量的2-4倍倍 3000-8000 ml（健康成人（健康成人30-40 ml/kg 约约1500-2000 ml） 第一个第一个6小时内，补充所需量的小时内，补充所需量的 1/2-1/3 对到达医院时或前已存在休克的患者对到达医院时或前已存在休克的患者

12、3600-9600 ml/24 h（ 60-160 ml/kg ）,第一个第一个6小小时时1200-4800 ml 质质 - 补充细胞外液（晶体为主）补充细胞外液（晶体为主）14DuodenumDuodenumPancreasePancreaseSpleenLeft perinephric areaRight perinephric areaRetroperitonealRight retrocolonLeft retrocolonMesenteric rootLesser sac液体渗出到后腹膜间隙液体渗出到后腹膜间隙 8000 ml液体渗出到肾前间隙液体渗出到肾前间隙 4000 ml液体渗

13、出到结肠系膜液体渗出到结肠系膜 6000 ml根据腹部根据腹部CTCT的发现，确定第一天所需输液量的发现，确定第一天所需输液量Takeda Takeda et alet al15 测定血乳酸测定血乳酸 测定测定HCT 监测腹腔内压监测腹腔内压 万一发生低血压或万一发生低血压或/和血乳酸和血乳酸4 mmol/L 至少给予至少给予20ml/kg的晶体溶液或相当量的胶体溶液，进行初期液体的晶体溶液或相当量的胶体溶液，进行初期液体复苏；复苏； 对初期液体复苏无反应的低血压则应用血管加压素，使对初期液体复苏无反应的低血压则应用血管加压素，使MAP保持保持在在 65mm Hg 尽管积极液体复苏，低血压持续

14、（尽管积极液体复苏，低血压持续（shock）和）和/或血乳酸持或血乳酸持续续4 mmol/L 应维持适当的中心静脉压（应维持适当的中心静脉压（CVP8 mm Hg） 应维持适当的中心静脉氧饱和度或混合静脉血氧饱和度应维持适当的中心静脉氧饱和度或混合静脉血氧饱和度(ScvO2 70%、SvO2 65%)SAP 6h复苏需要集束化治疗要求在第一个要求在第一个6小时内小时内100%地完成复苏集束治疗包含的地完成复苏集束治疗包含的7项元素，实现上述目标项元素，实现上述目标16 胆源性胰腺炎胆源性胰腺炎的诊断的诊断 怀疑胆源性胰腺炎，怀疑胆源性胰腺炎，24-48 h内寻求诊断内寻求诊断 病史病史 入院入

15、院24-48小时内血清胆红素或谷丙转氨酶升高小时内血清胆红素或谷丙转氨酶升高 B超超 胆囊结石胆囊结石60%-80%， 胆管结石胆管结石25%-90%， 即使存在结石而即使存在结石而US无胆管扩张无胆管扩张 B超超+实验室检查实验室检查 敏感性敏感性94.9%，特异性，特异性100% 必要时结合必要时结合CT、MRCP、EUS等有助于诊断等有助于诊断病因诊断和相应治疗病因诊断和相应治疗ANZ J.Surg.2004;74:218-22117急性胰腺炎时，对怀疑或证明存在胆管结石的病人，急性胰腺炎时，对怀疑或证明存在胆管结石的病人，宜在宜在24-4824-48小时内急诊行小时内急诊行ERCPER

16、CP或或ESTEST治疗治疗ANZ J.Surg.2004;74:218-2211819TGTG正常范围：正常范围：0.5-1.7mmol/L0.5-1.7mmol/L20阻断过度炎症反应的措施阻断过度炎症反应的措施尚无临床资料尚无临床资料扩大临床试验显示无效扩大临床试验显示无效顾虑后腹膜出血顾虑后腹膜出血血管加压素依赖的休克血管加压素依赖的休克21 短时血滤指征及干预时间短时血滤指征及干预时间起病早期（起病早期（7272小时内），尚无手术适应证小时内），尚无手术适应证的患者的患者 持续时间及剂量持续时间及剂量以过度炎症反应被终止为治疗目标以过度炎症反应被终止为治疗目标SIRSSIRS临床表现

17、被缓解即终止血滤临床表现被缓解即终止血滤HR 90/minHR 90/minRR 20/minRR 20/min毛恩强, 汤耀卿,张圣道. 短时血液滤过对重症胰腺炎的影响. 中华外科杂志1999; 37(3):141143.病程早期短时血滤，阻断病情加重的探索病程早期短时血滤，阻断病情加重的探索22血滤开始时间24 hr 内n = 1725hr-48hrn = 5449hr-72hrn = 3172hrn = 1228d 存活例数133821128d 存活率76.5%(13/17)70%(38/54)67.7%(21/31)9.0%(1/12)血滤开始时间对血滤开始时间对28d28d存活率的影

18、响存活率的影响Fisher 确切概率* 24hr内开始与72hr开始比较，p=0.0004； *25hr-48hr开始与72hr开始比较，p=0.0001；* 49hr-72hr开始与72hr开始比较，p=0.000572hr内开始的三组，组间比较，统计学差异无显著性意义毛恩强, 汤耀卿. 短时血液滤过对重症胰腺炎的影响. 中华外科杂志2006; 37(3):141143.23入院入院48h48h内，初期复苏达标后开始营养支持内，初期复苏达标后开始营养支持重症急性胰腺炎重症急性胰腺炎 “ “腹腔内腹腔内烧伤烧伤”24急性胰腺炎患者的代谢改变急性胰腺炎患者的代谢改变 糖代谢糖代谢 严重应激严重应

19、激蛋白分解增加蛋白分解增加糖异生增加糖异生增加 外源性补充葡萄糖外源性补充葡萄糖4 mg/kg/min 血糖血糖 蛋白质和氨基酸蛋白质和氨基酸 蛋白分解增加蛋白分解增加 氨基酸参与糖异生氨基酸参与糖异生 脂肪脂肪 血中胆固醇和游离脂肪酸增加血中胆固醇和游离脂肪酸增加25急性胰腺炎患者的代谢改变急性胰腺炎患者的代谢改变 SAP患者蛋白分解代谢增加主要是骨患者蛋白分解代谢增加主要是骨骼肌蛋白的分解，可超过正常人的骼肌蛋白的分解，可超过正常人的80%，导致：，导致： 血中芳香族氨基酸血中芳香族氨基酸，而支链氨基酸却，而支链氨基酸却； 尿素产生增加尿素产生增加血中尿素氮血中尿素氮； 每日尿中氮丢失可高

20、达每日尿中氮丢失可高达20-40 g1.Gupta R, et al. A randomised clinical trial to assess the effect of total enteral and total parenteral nutritional support on metabolic, inflammatory and oxidative markers in patients with predicted severe acute pancreatitis. Pancreatology. 2003; 3:406-13.2.Shaw JH, et al. Glucos

21、e, fatty acid, and urea kinetics in patients with severe pancreatitis. The response to substrate infusion and total parenteral nutrition. Ann Surg 1986; 204:665-72.26急性胰腺炎患者的营养不良急性胰腺炎患者的营养不良 早期很多病人（早期很多病人（30%）就已存在营养缺乏）就已存在营养缺乏 静息能耗增加和蛋白质分解加速静息能耗增加和蛋白质分解加速 病人对营养的需求病人对营养的需求增加增加 禁食（禁食（SAP早期基本治疗）早期基本治疗）

22、 摄入营养底物减少摄入营养底物减少 晚期患者若合并有消化道瘘、感染、出血和脏器晚期患者若合并有消化道瘘、感染、出血和脏器功能障碍等并发症，营养不良将更加严重功能障碍等并发症，营养不良将更加严重 消化液丢失消化液丢失 手术创伤打击手术创伤打击 负氮平衡患者的病死率为无负氮平衡者的负氮平衡患者的病死率为无负氮平衡者的10倍倍Nathens AB, et al. Crit Care Med. 2004;32(12):2524-2536.Sitzmann JV, et al. Surg Gynecol Obstet 1989; 168: 311317.27营养不良的后果感染并发症增加感染并发症增加死亡

23、率增加死亡率增加住院天数增加住院天数增加恢复时间延长恢复时间延长再入院再入院体力减退体力减退发生感染的危险性增加发生感染的危险性增加伤口愈合差伤口愈合差发生褥疮的危险性增加发生褥疮的危险性增加肌肉功能受损肌肉功能受损免疫功能受损免疫功能受损伤口愈合能力减退伤口愈合能力减退2829重症急性胰腺炎的营养治疗指南重症急性胰腺炎的营养治疗指南3030ESPEN指南（指南（2006） 31急性胰腺炎的肠外营养支持急性胰腺炎的肠外营养支持32有关有关SAP实施实施EN的文献综述的文献综述33有关有关SAP实施实施EN的的文献综述文献综述34BMJ 2004;328:1407-10.7.35BMJ 2004

24、;328:1407-10.7.36有关有关SAP实施实施EN的的文献综述文献综述37有关有关SAP实施实施EN的的文献综述文献综述2008;6(2):119-124. 38有关有关SAP实施实施EN的的文献综述文献综述14. Petrov MS, et al. Enteral nutrition and the risk of mortality and infectious complications in patients with severe acute pancreatitis: a meta-analysis of andomized trials. Arch Surg. 2008

25、;143(11):1111-1117.15.Cao Y, et al. Meta-analysis of enteral nutrition versus total parenteral nutrition in patients with severe acute pancreatitis. Ann Nutr Metab. 2008;53(3-4):268-275. 16.Petrov MS, et al. Systematic review: nutritional support in acute pancreatitis. Aliment Pharmacol Ther. 2008;2

26、8(6):704-712. 3917.40共同结论共同结论-EN的优点的优点 具有价廉、使用安全；具有价廉、使用安全； 抑制免疫炎症反应更加有效；抑制免疫炎症反应更加有效； 能减少：能减少：感染性并发症感染性并发症需外科手术处理的并发症需外科手术处理的并发症 缩短住缩短住ICUICU及住院时间；及住院时间； 对病死率和非感染性并发症发生率无明显对病死率和非感染性并发症发生率无明显影响影响41 可避免可避免TPN的相关并发症；的相关并发症； 有利于维护肠道屏障功能；有利于维护肠道屏障功能； 通过通过EN提供氨基酸能更有效地促进内提供氨基酸能更有效地促进内脏蛋白的合成；脏蛋白的合成； 有利于预防有

27、利于预防MODS和和MOF。共同结论共同结论-EN的优点的优点42 营养素通过门静脉入肝，有利于蛋白的合成；营养素通过门静脉入肝，有利于蛋白的合成； 通过营养素和肠黏膜直接接触，除直接提供其本通过营养素和肠黏膜直接接触，除直接提供其本身代谢所需营养物质外，还可刺激肠道释放生长身代谢所需营养物质外，还可刺激肠道释放生长因子，并改善其血流和代谢，从而促进黏膜上皮因子，并改善其血流和代谢，从而促进黏膜上皮的增生而有利于肠屏障功能的维护；的增生而有利于肠屏障功能的维护； 通过下调内脏细胞因子的产生和调节急性期反应，通过下调内脏细胞因子的产生和调节急性期反应，EN有利于减少分解代谢，从而保持机体廋肌群和

28、有利于减少分解代谢，从而保持机体廋肌群和维持重要脏器功能；维持重要脏器功能； 具有免疫调节作用的营养配方有助于改善患者免具有免疫调节作用的营养配方有助于改善患者免疫功能疫功能1.Windsor AC, et al. Compared with parenteral nutrition, enteral feeding attenuates the acute phase response and improves disease severity in acute pancreatitis. Gut. 1998; 42:431-435.2. Grant J, etal . Total pare

29、nteral nutrition in pancreatic disease. Ann Surg.1984; 200:627-31.43早期营养支持应优先使用肠内营养，而不是肠外营养早期营养支持应优先使用肠内营养，而不是肠外营养 肠内营养应在初期复苏完成后立即开始肠内营养应在初期复苏完成后立即开始若喂养后出现腹痛加重，腹水和瘘出量增加，应若喂养后出现腹痛加重，腹水和瘘出量增加，应予终止予终止 肠外营养仅用于肠外营养仅用于经过经过5-75-7天尝试，并证明肠内营养失败的病人天尝试，并证明肠内营养失败的病人1.R. MEIER,et al. ESPEN guidelines on nutritio

30、n in acute pancreatitis Clinical Nutrition (2002) 21(2): 1731832.Nathens AB, et al. Management of the critically ill patient with SAP. Crit Care Med. 2004;32(12):2524-36. 44 如何启动肠道功能如何启动肠道功能 如何选择合适途径如何选择合适途径 如何选择合适的肠内营养制如何选择合适的肠内营养制剂剂 如何选择合适的输注方式如何选择合适的输注方式 如何防治并发症如何防治并发症 如何从如何从EN过渡到正常饮食过渡到正常饮食45“肠道

31、休息肠道休息”以减少营养素对胰腺刺激的观念必须修以减少营养素对胰腺刺激的观念必须修正正 营养底物对胰腺外分泌的刺激作用主要取决营养底物对胰腺外分泌的刺激作用主要取决于摄食部位于摄食部位 胃或十二指肠喂养有较大刺激作用胃或十二指肠喂养有较大刺激作用 空肠喂养则无明显刺激作用空肠喂养则无明显刺激作用 必须设法启动肠道功能尽快实施肠内营养46胰腺的外分泌过程胰腺的外分泌过程47进食后胰液的分泌变化进食后胰液的分泌变化48胰腺的外分泌过程胰腺的外分泌过程-四个相四个相49参与调控胰腺外分泌的物质参与调控胰腺外分泌的物质50三大营养素对胰腺外分泌的影响三大营养素对胰腺外分泌的影响Corcoy R, et

32、 al.Nutrition in the patient with severe acute pancreatitis.Nutrition 1998; 4:269-275.51不同营养素对胰腺外分泌的影响不同营养素对胰腺外分泌的影响52胰腺休息胰腺休息Cassim MM, et al. Pancreatic secretion in response to jejunal feeding of elemental diet. Ann Surg 1974; 180:228-31.53不同部位空肠喂养对胰腺外分泌的不同部位空肠喂养对胰腺外分泌的影响影响1.Vu MK, et al. Does je

33、junal feeding activate exocrine pancreatic secretion? Eur J Clin Invest 1999; 29:1053-9.2.Kaushik N, et al. Enteral feeding without pancreatic stimulation. Pancreas 2005; 31:353-9.54经空肠喂养的生理效应经空肠喂养的生理效应McClave AS. Nutrition support in Acute Pancreatitis. In: Cynober I, Moore FA (eds). Nutrition and

34、Critical Care Nestle Nutr Workshop Ser Clin Perform Programm Basel. Switzerland: Nestec Ltd,Vevey/S. Karger; 2003:207-215.5556经鼻胃管经鼻胃管VES经鼻肠管经鼻肠管57经鼻胃管经鼻胃管VES经鼻肠管经鼻肠管 有三个研究有三个研究（1-3）比较采用鼻胃管和鼻肠管对比较采用鼻胃管和鼻肠管对SAP患者实施患者实施EN的耐受性、安全性和可行性，结果显的耐受性、安全性和可行性，结果显示：示： 两种方法对患者疼痛评分、止痛剂使用量、两种方法对患者疼痛评分、止痛剂使用量、CRP变化变

35、化和临床预后并没有显著差异和临床预后并没有显著差异 另一个研究显示另一个研究显示（4）： 使用鼻胃管者胰腺坏死增加，患者住院时间延长使用鼻胃管者胰腺坏死增加，患者住院时间延长1.Eatock FC, et al. A randomized study of early nasogastric versus nasojejunal feeding in severe acute pancreatitis. Am J Gastroenterol 2005; 100:432-9.2. Kumar A, et al. Early enteral nutrition in severe acute pa

36、ncreatitis: a prospective randomized controlled trial comparing nasojejunal and nasogastric routes. J Clin Gastroenterol.2006; 40:431-43. Eckerwall GE, et al. Early nasogastric feeding in predicted severe acute pancreatitis: A clinical, randomized study. Ann Surg. 2006; 244:959-65.4. Merola E, et al

37、. Enteral Nutrition in Severe Acute Pancreatitis: Nasogastric (NG) vs. Nasojejunal (NJ) Tube. In: Italian Association for the Study of the Pancreas (AISP) 31st National Congress, Naples, Italy, September 20-22, 2007. JOP. J Pancreas . 2007; 8(5 Suppl):645-96.58经鼻胃管经鼻胃管VES经鼻肠管经鼻肠管 有研究显示有研究显示 SAP患者常伴有

38、胃排空障碍，因此胃内给予肠患者常伴有胃排空障碍，因此胃内给予肠内营养可能有害无益内营养可能有害无益 入院时，病情越重（入院时，病情越重（APACHE II分值和分值和Ranson评分越高）的患者，越不能耐受经评分越高）的患者，越不能耐受经胃途径胃途径 与后腹膜越重炎症渗出及小网膜囊积液有关与后腹膜越重炎症渗出及小网膜囊积液有关Oleynikov D, et al. Decreased mortality from necrotizing pancreatitis. Am J Surg 1998; 176:648-53.59术中空肠造瘘术60 SAP实施实施EN应采应采取通过取通过Treitz韧

39、带韧带远方的空肠内输远方的空肠内输注营养液，以最注营养液，以最大限度减少对胰大限度减少对胰腺外分泌的刺激腺外分泌的刺激作用作用Meier R, et al. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Pancreas. Clin Nutr 2006; 25:275-284.61如何选择肠内营养制剂合适配方Meier R, et al. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Pancreas. Clin Nutr 2006; 25:275-284.62关于添加谷氨酰胺1.De Beaux AC, et al. Gluta

40、mine-supplemented total parenteral nutrition reduces blood mononuclear cell interleukin-8 release in severe acute pancreatitis. Nutrition 1998; 14:261-5.2. Hallay J, et al. Early jejunal nutrition and changes in the immunological parameters ofpatients with acute pancreatitis. Hepatogastroenterology

41、2001; 48:1488-92.63关于添加益生菌Langenbecks Arch Surg (2009) 394:171177共有四个研究符合条件列入分析共有四个研究符合条件列入分析主要分析添加益生菌的肠内营养制剂对主要分析添加益生菌的肠内营养制剂对SAP患者预后的影响患者预后的影响结果显示益生菌并不能：结果显示益生菌并不能：减少胰腺坏死感染发生率减少胰腺坏死感染发生率缩短患者的住院天数及减少病死率缩短患者的住院天数及减少病死率减少外科手术干预的可能减少外科手术干预的可能64肠内营养的使用量判断肠功能状况判断肠功能状况先使用先使用NS250500ml尝试，输注速度尝试，输注速度2030ml

42、/h肠内营养液肠内营养液500ml/d，输注速度输注速度2030ml/h肠内营养液肠内营养液1000ml/d，输注速度，输注速度50ml/h肠内营养液肠内营养液1500ml/d，输注速度，输注速度70ml/h肠内营养液肠内营养液2000ml/d，输注速度，输注速度100ml/h65p 经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量p Study Constantly, And You Will Know Everything. The More You Know, The More Powerful You Will Be写在最后66Thank You在别人的演说中思考，在自己的故事里成长Thinking In Other PeopleS Speeches，Growing Up In Your Own Story讲师：XXXXXX XX年XX月XX日