西山区学校（幼儿园）教职员工、学生个人疫情防控信息报告表 -4月5日(4) - 副本.xlsx

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1、西山区 学校（幼儿园）教职员工、学生个人疫情防控信息报告表 本人为配合做好疫情防控工作，本着为自身及他人生命健康负责任的原则，向学校（幼儿园）报告提供清明假期期间个人的以下信息：本人信息姓名 性别年龄教职工/学生联系电话学校学生监护人信息（教职工不需填写）监护人姓名与学生的关系监护人联系电话工作单位昆明居住地 省 市（州） 县（市、区） 乡镇（街道） 村（小区） 号 省 市（州） 县（市、区） 乡镇（街道） 村（小区） 号 省 市（州） 县（市、区） 乡镇（街道） 村（小区） 号 14天内是否有发热、咳嗽、乏力、胸闷、腹泻、嗅（味）觉减退等症状14天内是否曾被诊断为新冠肺炎确诊病例、无症状感染

2、者14天内是否与新冠肺炎确诊病例、无症状感染者有密切接触或次密切接触14天内是否到过上海、吉林14天内是否去过境外或中高风险地区14天之内是否到过边境州市14天之内是否离昆到过低风险地区行程码是否带星号，健康码是否有红码或黄码的情况 如存在以上任意一种情况，请详细说明： 14天内离开过昆明的，完成以下信息的填写。（如果没有离昆，则无需填写） 返昆前居住地 省 市（州） 县（市、区） 乡镇（街道） 村 返昆出发时间到达昆明时间 返昆交通出行方式客车班次座位号火车车次座位号飞机航班号座位号自驾自驾车牌中转信息 本人已在“云南健康申报系统”中完成个人健康信息申报，健康码为 色，行程码为 色。 教职工

3、或学生近14天每日体温监测是否正常 其它需要说明的情况： 本人对上述信息的真实性负责。如因提供不实信息造成疫情传播、流行，本人承担由此带来的相关法律责任。 教职工或学生监护人（手写签名）： 年 月 日 法律责任：根据刑法和最高人民检察院、最高人民法院关于办理妨害预防、控制突发传染性疾病疫情等灾害的刑事案件具体应用法律若干问题的解释的有关规定，患有突发传染性疾病或者疑似突发传染性疾病而拒绝接受检疫、强制隔离或者治疗，过失造成传染病传播，情节严重，危害公共安全的，处三年以上七年以下有期徒刑：情节较轻的，处三年以下有期徒刑或者拘役。备注：1.上交此表时需同时上报近14天内经教职工本人或学生监护人签字确认的体温检测记录。 2.教职工、学生需上报彩色打印的个人健康码，行程码。住校 法律责任：根据刑法和最高人民检察院、最高人民法院关于办理妨害预防、控制突发传染性疾病疫情等灾害的刑事案件具体应用法律若干问题的解释的有关规定，患有突发传染性疾病或者疑似突发传染性疾病而拒绝接受检疫、强制隔离或者治疗，过失造成传染病传播，情节严重，危害公共安全的，处三年以上七年以下有期徒刑：情节较轻的，处三年以下有期徒刑或者拘役。