放射诊疗许可校验申请表.doc

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1、放射诊疗许可校验申请表放射诊疗许可校验申请表第申请编号：鲁卫放申字()号申请日期：年月日放射诊疗许可校验申请表申请单位：（公章）填表日期：年月日山东省卫生厅制填写说明一、本申请表由申请校验的医疗机构填写后报当地市级卫生监督机构初审；初审合格后报省级卫生监督机构。二、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。三、表中“负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单位，则填写主要负责人姓名。四、填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4纸打印。五、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。六、凡文字后有者，应当选择与申请内容相符的方框中打。七、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电

2、流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。八、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。九、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。十、本申请表一式二份。放射诊疗许可校验申请表医疗机构名称法人代表联系人许可证编号有效期放射治疗立体定向（X刀）治疗立体定向（刀）治疗医用加速器治疗质子治疗中子治疗其他放射治疗项目电话地址邮编传真放射工作人员数年月日至年月日钴-60机治疗后装治疗深部X射线机治疗敷贴治疗重离子治疗骨密度测量籽粒插植治疗放射性药物治疗其他核医学诊疗项目其他影像设备介入放射诊疗乳腺X射线影像诊断

3、普通X射线机影像诊断牙科X射线影像诊断核医学许可项目PET影像诊断CT-PET影像诊断SPECT影像诊断相机影像诊断提交资料介入放射学DSA介入放射诊疗X射线影像诊断X射线CT影像诊断CR影像诊断DR影像诊断其它X射线影像诊断1、放射诊疗许可证正、副本；2、医疗机构执业许可证或设置医疗机构批准书；3、校验周期内放射诊疗工作总结；4、放射诊疗设备清单、人员一览表及变动情况；5、校验周期内放射工作人员的个人剂量监测报告；6、校验周期内放射工作人员的健康检查报告；7、校验周期内放射工作人员参加培训证明材料；8、校验周期内放射诊疗设备的防护、性能检测报告；9、放射事件发生与处理情况。装置名称射线装置核

4、素名称非密封型放射性同位素工作场所级别(个数)核素名称密封型放射性同位素含密封源装置编号型号生产厂家设备编号主要参数最大等效年操作量(Bq)所在场所操作场所用途甲级()活度(Bq)物理状态最大等效日操作量(Bq)乙级()丙级()生产厂家放射源所在场所活度测量日期装置名称型号生产厂家核素名称活度(Bq)活度测量日期所在场所申请单位意见法定代表人（签字）申请单位（公章）年月日审核机构意见经办人(签章)审核机构(盖章)年月日卫生行政部门审查意见经办人(签章)卫生行政部门(盖章)年月日许可证校验日期及编号日期：年月日编号：证字()第号扩展阅读：放射诊疗许可校验申请表申请编号：(地区简称)(年度)第号放

5、射诊疗许可校验申请表医疗机构(盖章)：许可证申请日期：申请校验日期：福建省卫生厅制填写说明一、医疗机构应当在申请表封面加盖医疗机构公章。二、医疗机构基本情况及申请许可校验内容由医疗机构填写。三、表中“负责人”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人的医疗机构，则填写主要负责人姓名。四、凡文字后有者，应当选择与申请内容相符的方框中打。五、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。七、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出

6、。八、对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用量。九、申请材料请用黑色或蓝色钢笔填写或打印，内容应该完整、准确，字迹工整清楚，填写栏目不够时可自行增加。申请单位自行下载后打印的申请表格式应与网上的申请表格式完全相同，使用A4纸打印，不得自行更改。所提供申报材料复印件一律使用A4纸复印。十、申请材料一式四份，并按申请提交材料顺序依次装订成册，若其所提交材料为复印件应写“与原件相符”且加盖公章。医疗机构名负责称人地址邮编联系人电话传真机构总人数放射工作人员数12放射诊疗许可证编上次许可证校验时号间放射治疗立体定向（X刀）治疗钴-60机治疗立体定向（刀）治疗后装治疗医用加速器治疗深

7、部X射线机治疗质子治疗敷贴治疗中子治疗重离子治疗其他放射治疗项目核医学申请PET影像诊断骨密度测量校验CT-PET影像诊断籽粒插植治疗项目SPECT影像诊断放射性药物治疗相机影像诊断其他核医学诊疗项目介入放射学DSA介入放射诊疗其他影像设备介入放射诊疗X射线影像诊断X射线CT影像诊断CR影像诊断DR影像诊断其它X射线影像诊断乳腺X射线影像诊断普通X射线机影像诊断牙科X射线影像诊断医疗机构执业许可证或设置医疗机构批准书放射诊疗许可证正、副本放射诊疗设备、人员清单及变动情况提交放射工作人员个人剂量监测、健康检查和教育培训情况资料放射诊疗设备防护性能、工作场所职业病危害(放射防护)和质量控制检测报告放射事件发生与处理情况增/减装置名称型号射线装置变动情况主要生产厂家设备编号参数所在场所核素名称非密封型放射性同位素工作场所级别甲级()乙级()(个数)增核素活度(Bq)活度测生产厂家密封/名称量日期型减放射性同位素增/减装置型生产厂家放射源最大日最大年操操作场用途物理状态操作量作量(Bq)所(Bq)丙级()所在场所所在场含密封源装置变动情况名称号核素活名称度(Bq)审查机构意见经办人(签章)审查机构(盖章)年月日活度测量日期所卫生行政部门审批意见经办人(签章)卫生行政部门(盖章)年月日许证验格期可校有效期限：年月日至年月合日期：年月日日第 5 页 共 5 页