宫颈癌(子宫颈癌）.ppt

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1、宫颈癌 (子宫颈癌）(cervical cancer) 山东大学齐鲁医院妇产科 张友忠v子宫颈癌(cervical cancer)，简称宫颈癌。v我国仍然是最常见的妇科恶性肿瘤之一。全球妇女中第二位常见恶性肿瘤 。v宫颈癌尤其是晚期宫颈癌发生率明显下降，死亡率也随之不断下降。v年轻妇女宫颈癌及其癌前病变的发生率有明显上升趋势。前 言According to WHO projections in 2005over 1 million women worldwide currently have cervical cancer there were over 500 000 new cases o

2、f cervical cancer, of which over 90% were in developing countriesalmost 260 000 women died of the disease, nearly 95% of them in developing countriesAn estimated 95% of women in developing countries have never been screened for cervical cancer 2011年统计资料宫颈癌病因目前的观点认为：宫颈癌是一种感染性疾病，其发病主要原因是高危型 HPV持续感染 其他

3、病毒感染，如HIV、HSV-II及HCMV等，其中HSV-II可使CIN增加2倍，CIS增加8倍；Risk factorsRisk factors Early intercourse: coitus may increase the risk. Multiple sexual partnersEarly child bearingMale factor (high risk consort)Oral contraceptivesCigarette smokingIrradiationIntrauterine DES exposureDecreased levels of vitamins A,

4、 E, C & folic acidOther viral infections (HSV, HIV, CMV)Low immune status 宫颈癌的发生和发展v鳞柱状交界（squamo-columnar junction, SCJ)v移行带区(transformation zone)鳞状上皮化生（squamous metaplasia)鳞状上皮化（squamous epithelization)宫颈上皮内瘤变(cervical intraepithelial neoplasia, CIN）squamocolumnar junction(SCJ)HPV感染最终致癌的机理模式HPV为种子，

5、共刺激因子为营养，子宫颈移行带为土壤发病内因：宫颈组织的特殊性发病内因：宫颈组织的特殊性移行带区：在原始鳞移行带区：在原始鳞-柱交接部和生理性柱交接部和生理性鳞鳞-柱交接部间所形成的区域称移行带区柱交接部间所形成的区域称移行带区(或称转化区或称转化区)90% 宫颈癌起源于宫颈移行带区宫颈癌起源于宫颈移行带区宫颈癌病理1.巨检：早期：宫颈光滑或糜烂4种类型：外生型内生型溃疡型颈管型外生型 内生型 溃疡型 颈管型 宫颈癌病理2.镜检：鳞状细胞癌（80-85%）：镜下早期浸润癌/微小浸润癌（microinvasive carcinoma ,MIC）、浸润癌（invasive carcinoma） 腺

6、癌（15-20%）：黏液腺癌（mucinous adenocarcinoma） 、恶性腺瘤（malignant adenoma)/微偏腺癌（minimal deviation adenocarcinoma） 腺鳞癌（3-5%）：其他类型：透明细胞癌等早期浸润癌早期浸润癌/微小浸润癌（microinvasive carcinoma ,MIC）:指肉眼不可判断的镜下浸润癌或早期浸润癌。在CIN 3的基础上，镜下发现癌细胞小团呈泪滴状、锯齿状穿破基底膜，或进而出现膨胀性间质浸润。间质浸润间质浸润 5mm，水平播散范围，水平播散范围 7mm。MIC宫颈浸润癌（ invasive carcinoma）

7、Squamous cell carcinomaadenocarcinomaMetastasesMetastases (1)direct extension(2)lymphatic spread(3)Hematologic spread 直接蔓延直接蔓延最常见，向邻近器官、组织扩散。最常见，向邻近器官、组织扩散。前、后、上、下、左、右浸润。前、后、上、下、左、右浸润。局部浸润局部浸润淋巴管淋巴管癌栓癌栓淋巴管内扩散淋巴管内扩散 一级组：宫旁，宫颈旁，输一级组：宫旁，宫颈旁，输尿管、闭孔、尿管、闭孔、 髂内外动脉旁。髂内外动脉旁。二级组：髂总二级组：髂总A、腹股沟深、腹股沟深浅、腹主浅、腹主A旁。

8、旁。临床表现v1.症状 v2.体征症状早期宫颈癌常无症状宫颈癌可能出现的症状： 阴道流血： 早期：接触性出血，经期延长，周期缩短，经量增多，绝经后阴道流血；晚期：不规则阴道流血 阴道排液： 早期：阴道排液增多；晚期：大量稀薄如水样或米泔状，有腥臭 其他晚期癌症状： 膀胱压迫症状如尿频、尿急 直肠压迫症状如肛门坠胀、大便秘结 体征 v早期宫颈癌常无明显体征：宫颈光滑或轻度糜烂v宫颈癌可能呈现的体征：（1）外生型：宫颈赘生物向外生长，呈息肉状或乳头状突起，继而向阴道突起形成菜花状赘生物。（2）内生型：宫颈肥大，质硬，宫颈管膨大如桶状，宫颈表面光滑或有浅表溃疡（3）宫颈癌晚期：宫颈形成凹陷性溃疡；阴

9、道壁及阴道穹隆部位可见赘生物，宫旁两侧增厚，呈结节状，甚至形成冰冻骨盆。诊断v1.病史v2.临床表现：症状、体征（双合诊，三合诊）v3.辅助检查：宫颈细胞学检查； HPV检测；碘试验； 阴道镜检查； 宫颈和宫颈管活组织检查/宫颈管搔刮术；宫颈锥切术。子宫颈癌诊断（WS 334-2011)子宫颈癌诊断（中华人民共和国卫生行业标准）中华人民共和国卫生部2011-07-01发布，2011-12-01实施 子宫颈癌诊断（WS 334-2011)4 诊断依据诊断依据4.1 4.1 病史病史4.2 临床表现临床表现4.3 妇科检查妇科检查4.3.1 外阴检查4.3.2 阴道和子宫颈检查4.3.3 双合诊及

10、三合诊检查4.4 全身检查全身检查4.5 辅助检查辅助检查4.6 其它辅助检查其它辅助检查子宫颈癌诊断（WS 334-2011)CIN和子宫颈癌的早期诊断应采用子宫颈细胞学检查、阴道镜检查、病理组织学检查的“三阶梯”程序。晚期子宫颈癌病变明显时可直接行活组织病理学检查。确诊后应行胸部X-线检查、血尿常规检查、肝肾功能检查，必要时进行静脉肾盂造影、膀胱镜检查、直肠镜检查，有条件时可选择CT、MRI、PET等检查。鉴别诊断鉴别诊断1.1.宫颈糜烂宫颈糜烂2.2.宫颈息肉宫颈息肉3.宫颈结核4.宫颈乳头状瘤宫颈乳头状瘤5.子宫内膜异位症子宫内膜异位症鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断临床分期（FIGO

11、，2009）vI期 癌灶严格局限于子宫颈（扩展至宫体将被忽略） I a 镜下浸润癌，间质浸润深度 5mm，水平扩散 7mm I a1 间质浸润深度 3mm，水平扩散 7mm I a2 间质浸润深度 3mm，且 5mm，水平扩散 7mm Ib 肉眼可见病灶局限于宫颈，或临床前病灶I a期 Ib1肉眼可见病灶最大径线4cm Ib2肉眼可见病灶最大径线4cm临床分期（FIGO，2009）v 期 癌灶超过宫颈，但未达骨盆壁或未达阴道下 13 a 无宫旁浸润 a 1肉眼可见病灶最大径线4cm a 2肉眼可见病灶最大径线4cm b 有宫旁浸润v 期 癌灶扩展到骨盆壁和（或）累及阴道下13和（或）引起肾盂积

12、水或肾无功能者(除外其他原因) a 癌累及阴道下13 ，但未扩展到骨盆壁 b 癌扩展到骨盆壁和（或）引起肾盂积水或肾无功能v 期 癌灶播散超出真骨盆或（活检证实）侵犯膀胱或直肠粘膜，泡状水肿者不列入期 IVa 癌播散至邻近器官 IVb 癌播散至远处器官宫颈癌 2009 分期主要修订a无宫旁浸润a1肉眼可见病灶最大径线4 cma2肉眼可见病灶最大径线 4 cm删除0期：FIGO已决定从所有肿瘤的分期中删除0期，因为它是一个浸润前病灶。IIA期：文献中数据分析表明：IIA期的病灶大小，对预后的影响与B期相似。a无宫旁浸润FIGO推荐 淋巴血管间隙侵润（LVSI）不包括在分期中，但必须单独报告。淋巴

13、状态也不包括在分期中，但如有淋巴结转移预后差。为了评估病灶的范围和大小，鼓励使用影像技术。 从成本效益和全球视野出发，仍采用临床分期。鼓励在手术分期领域的研究。 治疗宫颈癌治疗原则：根据临床分期、患者年龄、全身情况、设备条件和医疗技术水平决定治疗措施。主要的治疗方法：手术治疗放射治疗：腔内放疗、体外照射化学治疗其他治疗：手术及放疗联合治疗，化疗及放疗联合治疗（同步放化疗），新辅助化疗（neoadjuvant chemotherapy） ，介入治疗，生物治疗宫颈浸润癌手术治疗手术治疗原则： Ia-IIa期 a1期 ： 应 行 筋 膜 外 全 子 宫 切 除 术 （ e x t r a f a s

14、 c i a l hysterectomy） ，卵巢正常者应预以保留；对要求保留生育功能者可行宫颈锥形切术(cervical conization)。a2期：应行次广泛子宫切除术（或改良的广泛子宫切除术Modified radical hysterectomy ）及盆腔淋巴结清扫术(pelvic lymphadenectomy )；年轻患者卵巢正常者可予保留年轻患者卵巢正常者可予保留。 Ib-IIa期：应行广泛子宫切除术（radical hysterectomy）及盆腔淋巴结清扫术，必要时行腹主动脉旁淋巴结清扫或取样a1 期- b1期：对要求保留生育功能者可行广泛性宫颈切除术（radical

15、trachelectomy）及盆腔淋巴结清扫术及盆腔淋巴结清扫术,保留患者的生育保留患者的生育功能。功能。宫颈癌根治术范围宫颈癌根治术范围广泛子宫切除：包括子宫，宫旁组织，广泛子宫切除：包括子宫，宫旁组织，主韧带、骨盆漏斗韧带、骶骨韧带，主韧带、骨盆漏斗韧带、骶骨韧带， 圆韧带、阴道上段圆韧带、阴道上段盆腔淋巴清扫：包括上至髂总动静脉旁盆腔淋巴清扫：包括上至髂总动静脉旁下至腹股沟深，底至闭孔，两侧分别至下至腹股沟深，底至闭孔，两侧分别至腰大肌，输尿管腰大肌，输尿管手术的优点广泛性子宫切除加盆腔淋巴清扫术和放射治疗均为目前Ib和a期宫颈癌的标准治疗方法。手术疗法的优点是可用恰当术式满足宫颈癌患者

16、希冀保留卵巢和维系阴道良好性功能的愿望。广泛性子宫切除的目的是切除子宫以外的子宫旁、宫颈旁、阴道穹窿旁和近端阴道组织，而保留泌尿道和直肠功能。随访随访内容：盆腔检查、阴道涂片细胞学检查、胸片及血常规。时间：治疗后2年内每3月复查1次；35年内每6月1次；第6年开始每年复查1次。预后预后与临床期别、病理类型及治疗方法有关。与临床期别、病理类型及治疗方法有关。早期时手术与放疗效果相近；早期时手术与放疗效果相近；腺癌放疗效果不如鳞癌；腺癌放疗效果不如鳞癌；淋巴结无转移者，预后好。淋巴结无转移者，预后好。 小结v宫颈癌诊断l细胞学细胞学l阴道镜阴道镜l组织学组织学v宫颈癌治疗q治疗规范化治疗规范化q个

17、体化治疗个体化治疗q治疗选择：手术治疗，放射治疗，化学治疗，新辅助化疗，治疗选择：手术治疗，放射治疗，化学治疗，新辅助化疗，同步放化疗同步放化疗 病例介绍病例介绍(1)(1)杨x x,女， 42岁，因“阴道不规则出血一年多”就诊。一年来阴道少量不规则出血，特别在性交后出血明显，无其他不适。近半年来阴道分泌物较多，有时带血，但食欲，大小便均正常。妊5 产2流3，末次生产 6年前， 末次月经 2007.4.26. 查体：发育营养中等，贫血征，心，肺，肝，肾未见异常。全身未扪及肿大淋巴结。妇科检查：外阴正常，阴道后壁上1/3可见小乳头增生，后穹窿近消失。宫颈菜花样增生，最大径线4.5cm。子宫大小正常，活动。双附件正常。三合诊 ，双侧宫旁未扪及异常。检验：血化学正常，Hb 7.5g，胸透，肝，肾功能正常。病例介绍病例介绍(2)(2)Answer:1.初步诊断: (1)宫颈鳞状细胞癌（a2期，外生型）；（2）继发性贫血（中度）2.需要进行的辅助检查： 宫颈细胞学检查；HPV检查；阴道镜检查； 宫颈活组织检查3.下一步治疗（a.新辅助化疗+手术，b.手术，c.放疗 d.放化疗）