病毒性肝炎学习.ppt

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1、病毒性肝炎病毒性肝炎重点内容：急性黄疸性肝炎的临重点内容：急性黄疸性肝炎的临床表现和诊断。床表现和诊断。病毒性肝炎的临床分型和病原学病毒性肝炎的临床分型和病原学分型。分型。HBVHBV血清学标志物的临床意义血清学标志物的临床意义概念概念是指由多种嗜肝病毒引起的以肝脏炎症是指由多种嗜肝病毒引起的以肝脏炎症和坏死病变为主的一组疾病。和坏死病变为主的一组疾病。狭义的概念：由肝炎病毒引起的肝脏炎狭义的概念：由肝炎病毒引起的肝脏炎症。症。广义的概念：所有嗜肝病毒引起的肝炎，广义的概念：所有嗜肝病毒引起的肝炎，除肝炎病毒外，还包括巨细胞病毒除肝炎病毒外，还包括巨细胞病毒（CMV）和）和EB病毒（病毒（EB

2、V）等。）等。概念概念通常是指狭意的概念通常是指狭意的概念病毒性肝炎是由各种肝炎病毒引起病毒性肝炎是由各种肝炎病毒引起的以肝脏损害为主的传染病。的以肝脏损害为主的传染病。临床表现相似，以疲乏、食欲减退、临床表现相似，以疲乏、食欲减退、肝肿大、肝功能异常为主要表现，肝肿大、肝功能异常为主要表现，部分病例出现黄疸，无症状感染常部分病例出现黄疸，无症状感染常见。见。病原学病原学病毒性肝炎从病原学上可分为甲、乙、丙、病毒性肝炎从病原学上可分为甲、乙、丙、丁、戊共五型。丁、戊共五型。甲型和戊型肝炎病毒主要引起急性肝炎，经甲型和戊型肝炎病毒主要引起急性肝炎，经粪粪-口传播，有季节性，可引起暴发流行。口传播

3、，有季节性，可引起暴发流行。乙、丙、丁型肝炎常表现为慢性经过，主要乙、丙、丁型肝炎常表现为慢性经过，主要经血液传播，无季节性，多为散发，并可发经血液传播，无季节性，多为散发，并可发展为肝硬化和肝细胞癌。展为肝硬化和肝细胞癌。病原学病原学l甲型肝炎病毒甲型肝炎病毒:嗜肝嗜肝RNARNA病毒属，是一种病毒属，是一种 RNARNA病毒。内含病毒。内含单股线状单股线状RNARNA，74787478个核苷酸组成。个核苷酸组成。只有一个只有一个1个血清型和个血清型和抗原抗原- -抗体系统。抗体系统。抗抗-HAVIgM-HAVIgM仅存在于起病后仅存在于起病后36个月之内个月之内是近期感染的标志。是近期感染

4、的标志。 IgG型抗体可保存型抗体可保存多年，是既往感染的标志。多年，是既往感染的标志。19731973年发现，在体外可培养。年发现，在体外可培养。图图 HAVHAV电镜照片，无包膜，球形，电镜照片，无包膜，球形，2020面体对称面体对称 病原学病原学l乙型肝炎病毒乙型肝炎病毒-1逆转录逆转录DNA病毒，完整病毒直径为病毒，完整病毒直径为42nm。分为包膜：厚为。分为包膜：厚为7nm，内，内含含HBsAg、糖蛋白和细胞脂肪核、糖蛋白和细胞脂肪核心或核壳体，直径为心或核壳体，直径为28nm，内含，内含HBV-DNA、DNA-P和和HBcAg，是，是病毒复制的主体。病毒复制的主体。图图 HBVHB

5、V三种颗粒，电镜三种颗粒，电镜图图 HBVHBV三种颗粒模式图三种颗粒模式图 图图 HBVHBV球型颗粒球型颗粒图图 肝细胞细胞质内大量肝细胞细胞质内大量HBsAg HBsAg （ HBsAgHBsAg免疫组化染色免疫组化染色 400400）图图 肝细胞核内大量肝细胞核内大量HBcAg HBcAg （HBcAg HBcAg 免疫组化染色免疫组化染色 400400 ）图图 DaneDane颗粒示意图及电镜图颗粒示意图及电镜图图图 HBVHBV基因组结构基因组结构病原学病原学l乙型肝炎病毒乙型肝炎病毒-2-2。HBV-DNAHBV-DNA为环状部分双股为环状部分双股DNADNA，分为长的，分为长的

6、负链（负链（L L）和短的正链（）和短的正链（S S）。）。L L链有链有4 4个个开放读码区（开放读码区（S S、C C、P P、X X区）。区）。S S区分为前区分为前S1S1、前、前S2S2和和S S区，分别编码包区，分别编码包膜上的膜上的S1S1蛋白、前蛋白、前S2S2蛋白和蛋白和HBsAgHBsAg，三者，三者合称为大分子蛋白。合称为大分子蛋白。C C区分为前区分为前C C区和区和C C基因，编码基因，编码HBeAgHBeAg和和HBcAgHBcAg。病原学lHBV-3HBV-3P P区编码区编码DNA-PDNA-P，具有逆转录酶活性。，具有逆转录酶活性。X X区编码区编码HBxAg

7、HBxAg，具有反式激活作用，可，具有反式激活作用，可反式激活其它病毒和细胞的转录。如促反式激活其它病毒和细胞的转录。如促进进HBVHBV本身的复制或本身的复制或HIVHIV的复制，加重病的复制，加重病情。情。HBVHBV目前仍未在体外培养成功。目前仍未在体外培养成功。病原学病原学lHBV-4 HBVHBV-4 HBV血清学标志物的临床意义血清学标志物的临床意义-1-1HBsAgHBsAg：既往感染或目前正在感染：既往感染或目前正在感染HBVHBV。抗抗-HBs-HBs：是一种保护性抗体。前：是一种保护性抗体。前S2S2抗体抗体亦有清除亦有清除HBVHBV的作用。的作用。HBeAgHBeAg：

8、是一种可溶性蛋白，是：是一种可溶性蛋白，是HBVHBV活动活动性复制和有传染性的重要标志。前性复制和有传染性的重要标志。前C C区变区变异时例外。异时例外。病原学病原学lHBV-4 HBVHBV-4 HBV血清学标志物的临床意义血清学标志物的临床意义- -2 2抗抗HBeHBe：与抗：与抗-HBs-HBs同时出现，表示同时出现，表示HBVHBV复制减少，传染性弱。复制减少，传染性弱。抗抗HBcHBc：低滴度时表示过去感染，高：低滴度时表示过去感染，高滴度时表示滴度时表示HBVHBV有活动性复制。有活动性复制。抗抗HBcIgMHBcIgM：表示乙型肝炎急性期和：表示乙型肝炎急性期和慢性肝炎急性发

9、作期。慢性肝炎急性发作期。病原学病原学lHBV-5 HBVHBV-5 HBV的分子生物学标记的分子生物学标记HBV-DNAPHBV-DNAP：是直接反映：是直接反映HBVHBV复制能力复制能力的指标，临床少用。的指标，临床少用。HBV-DNAHBV-DNA：游离型：游离型HBV-DNAHBV-DNA是是HBVHBV感染感染最直接、特异和灵敏的指标。可做最直接、特异和灵敏的指标。可做定性和定量检查。整合型定性和定量检查。整合型HBV-DNAHBV-DNA与与原发性肝癌的发生有关。原发性肝癌的发生有关。图图 急性乙肝血清特异抗原和抗体动态变化急性乙肝血清特异抗原和抗体动态变化 HBc图图 慢性乙肝

10、血清特异抗原和抗体动态变化慢性乙肝血清特异抗原和抗体动态变化 病原学病原学l丙型肝炎病毒（丙型肝炎病毒（HCV）1989年年Choo发现。并于同年命名。发现。并于同年命名。HCV为直径为直径55nm的球型颗粒，核心的球型颗粒，核心33nm，内含单股正链，内含单股正链RNA，长约，长约9400个核苷酸。个核苷酸。在血液中浓度低（在血液中浓度低（1001000ml）病原学病原学l丙型肝炎病毒（丙型肝炎病毒（HCV）第一代抗第一代抗HCV试剂试剂-用用C-100蛋白为蛋白为抗原以抗原以ELISA法检出的抗体。其敏法检出的抗体。其敏感性为感性为70%。第二代抗第二代抗HCV试剂试剂-用重组用重组C22

11、-3蛋蛋白（来自白（来自C区）和区）和C33c蛋白（来自蛋白（来自NS3区）为抗原。敏感性为区）为抗原。敏感性为88%。病原学l丙型肝炎病毒（丙型肝炎病毒（HCV）抗抗-HCV-HCV为非保护性抗体，阳性说明为非保护性抗体，阳性说明血液有传染性。血液有传染性。HCV-RNAHCV-RNA在血清中的检出，表明血液在血清中的检出，表明血液中有中有HCVHCV的存在，是有传染性的直接的存在，是有传染性的直接证据。证据。抗病毒治疗后如抗病毒治疗后如HCVRNAHCVRNA阴转，是治阴转，是治疗有效的证据。疗有效的证据。病原学病原学l丁型肝炎病毒（丁型肝炎病毒（HDV）为一种缺陷为一种缺陷RNARNA病

12、毒，必须有病毒，必须有HBVHBV或或其它嗜肝其它嗜肝DNADNA病毒的辅助才能复制、病毒的辅助才能复制、表达抗原及引起肝损害。表达抗原及引起肝损害。感染类型可分为与乙型肝炎病毒同感染类型可分为与乙型肝炎病毒同时（混合）感染和重叠感染。当时（混合）感染和重叠感染。当HBVHBV感染结束时，感染结束时，HDVHDV感染随之结束感染随之结束。病原学病原学l丁型肝炎病毒（丁型肝炎病毒（HDV）HDVHDV呈球形，基因为单股环状负链呈球形，基因为单股环状负链RNARNA，含含17801780个核苷酸。个核苷酸。HDVHDV只有一个抗原只有一个抗原- -抗体系统。抗体系统。当当HDVHDV处于复制状态时

13、，可在肝细胞、处于复制状态时，可在肝细胞、血液及体液中检出血液及体液中检出HDVRNAHDVRNA，可做为抗，可做为抗病毒治疗的观察指标病毒治疗的观察指标。图图 HDVHDV示意图及电镜图示意图及电镜图病原学病原学l戊型肝炎病毒戊型肝炎病毒19801980年年 发现肠道传播的非甲非乙型肝炎，发现肠道传播的非甲非乙型肝炎，1989年东京国际肝炎会议正式命名为年东京国际肝炎会议正式命名为HEV。亚、非呈地方性流行亚、非呈地方性流行, ,青、壮年发病率较高青、壮年发病率较高猪群中有较高的感染率猪群中有较高的感染率病死率较甲肝高，晚期孕妇尤高病死率较甲肝高，晚期孕妇尤高病原学病原学l戊型肝炎病毒戊型肝

14、炎病毒19901990年年 ReyesReyes自病人粪便中克隆出病毒自病人粪便中克隆出病毒cDNA,cDNA,证明为直径证明为直径27-38nm27-38nm的的RNARNA病毒病毒, ,类类似于杯状病毒似于杯状病毒粪口途径传播粪口途径传播, ,可呈水源性爆发流行可呈水源性爆发流行 戊型肝炎疫苗戊型肝炎疫苗20122012年研制成功。年研制成功。图图 HEVHEV电镜图，球状无包膜，呈晶格状排列电镜图，球状无包膜，呈晶格状排列 HEV其他相关病毒其他相关病毒 - 1- 1除甲戊型肝炎外，其他肝炎病毒肯定存在除甲戊型肝炎外，其他肝炎病毒肯定存在 1.12%1.12%输血后肝炎与甲戊型病毒无关输

15、血后肝炎与甲戊型病毒无关 2.18%2.18%急性肝炎与甲戊型病毒无关急性肝炎与甲戊型病毒无关 3.40%3.40%暴发性肝炎不能确定病因暴发性肝炎不能确定病因 4.4.肝炎后发生再障，大多与已知病毒无关肝炎后发生再障，大多与已知病毒无关 5.30%5.30%慢性肝病病因不明慢性肝病病因不明病原学病原学其他相关病毒其他相关病毒 - 2- 2 庚型肝炎病毒（庚型肝炎病毒（GBV-C/HGVGBV-C/HGV） 19951995年年 GBGB血清接种狨猴血清接种狨猴GBV-AGBV-A、 GBV-BGBV-B、GBV-CGBV-C 1996 1996年年 自非甲非乙肝炎血清中克隆出自非甲非乙肝炎血

16、清中克隆出 新病毒新病毒HGVHGVGBV-CGBV-C与与HGVHGV系同一病毒系同一病毒, ,以以GBV-C/HGVGBV-C/HGV表表示示 主要经血传播，感染普遍主要经血传播，感染普遍其他相关病毒其他相关病毒 - 3- 3 目前认为目前认为HGVHGV与肝炎或肝病无关与肝炎或肝病无关健康人可检出健康人可检出GBV-C/HGVGBV-C/HGV供血员的供血员的GBV-C/HGVGBV-C/HGV可使受血者发生可使受血者发生 持续感染持续感染输血后发生肝炎者和未发生肝炎者输血后发生肝炎者和未发生肝炎者 GBV-C/HGVGBV-C/HGV检出率相似检出率相似 血清血清GBV-C/HGVGB

17、V-C/HGV水平与肝损害程度无关水平与肝损害程度无关肝组织中的肝组织中的GBV-C/HGVGBV-C/HGV无病毒复制证据无病毒复制证据其他相关病毒其他相关病毒 - 4- 4 TTV(TTV(输血传播病毒）输血传播病毒） 19971997年年 自输血后肝炎获得该病毒的自输血后肝炎获得该病毒的 核酸序列核酸序列 为无包膜、单股、环状为无包膜、单股、环状DNADNA病毒，属病毒，属 环状病毒科环状病毒科 其他相关病毒其他相关病毒 - 5- 5该病毒科既往只能引起动物疾病该病毒科既往只能引起动物疾病人类感染遍及全球人类感染遍及全球既经胃肠外传播，又经粪既经胃肠外传播，又经粪- -口途径传播口途径传

18、播感染者无肝损害的临床、生化和组织学感染者无肝损害的临床、生化和组织学 证据证据未能证实与肝炎或肝病有关未能证实与肝炎或肝病有关其他相关病毒其他相关病毒 - 6- 6 SENSEN病毒（病毒（SENVSENV）新近发现的无包膜、单股、线状新近发现的无包膜、单股、线状DNA DNA 病毒病毒可能为环状病毒科中的一亚科可能为环状病毒科中的一亚科以首例分离到该病毒患者的姓名以首例分离到该病毒患者的姓名 “SENSEN”命名命名其他相关病毒其他相关病毒 - 7- 7 * *可分为可分为 SENV-ASENV-ASENV-I 8SENV-I 8个组个组 * * 其中其中 SENV-C SENV-C 和和

19、 SENV-H SENV-H 为同一组（为同一组（SENV-C/HSENV-C/H） * * 主要经输血传播主要经输血传播 * * 输血后非甲戊型肝炎，可分离出输血后非甲戊型肝炎，可分离出 SENV-D SENV-D 或或 SEV-C/HSEV-C/H * * 输血后未发生肝炎者，也可分离出输血后未发生肝炎者，也可分离出 SENVSENV结论：某些结论：某些SENVSENV可能为少数输血后肝炎的病原体可能为少数输血后肝炎的病原体流行病学流行病学l传染源传染源甲型肝炎：病人和隐性感染者。甲型肝炎：病人和隐性感染者。乙型肝炎、丙型肝炎和丁型肝炎：乙型肝炎、丙型肝炎和丁型肝炎：病人和病毒携带者。病人

20、和病毒携带者。戊型肝炎戊型肝炎: :以急性患者为主，隐以急性患者为主，隐性感染者主要见于儿童。性感染者主要见于儿童。流行病学流行病学HAV病毒血症：病毒血症：黄疸前黄疸前23周周黄疸黄疸出现，血液有传染性出现，血液有传染性甲肝患者于起病前甲肝患者于起病前2周和起病后周和起病后1周粪便周粪便排排HAV量最多量最多戊肝患者于发病前戊肝患者于发病前9天至发病后天至发病后8天粪便天粪便中可检出中可检出HEV流行病学流行病学急乙肝传染期自起病前数周始，持续整个急性急乙肝传染期自起病前数周始，持续整个急性期期HBsAg阳性者传染性与阳性者传染性与e抗原，抗原，HBVDNA，DNAP是否阳性有关是否阳性有关

21、丙肝患者传染期自症状出现前丙肝患者传染期自症状出现前1数周开始，传数周开始，传染性与染性与HCVRNA是否阳性有关，但是否阳性有关，但HCVRNA阴性不排除传染性。阴性不排除传染性。流行病学流行病学l传播途径传播途径粪粪- -口途径口途径 是甲型肝炎和戊型肝炎是甲型肝炎和戊型肝炎的传播途径。的传播途径。体液传播体液传播 是乙型肝炎、丙型肝炎、是乙型肝炎、丙型肝炎、丁型肝炎的传播途径，包括输血和血丁型肝炎的传播途径，包括输血和血制品、注射和生活密切接触传播。其制品、注射和生活密切接触传播。其中中HCVHCV感染主要通过输血所得。感染主要通过输血所得。流行病学l传播途径传播途径母婴传播：包括经胎盘

22、、分娩、哺母婴传播：包括经胎盘、分娩、哺乳。乳。性接触传播性接触传播医院内传播医院内传播 人群易感性，免疫力与流行特征甲肝：甲肝：普遍易感，隐性感染率高，感染后可产生持久普遍易感，隐性感染率高，感染后可产生持久免疫力。免疫力。发达国家：发病率逐年下降，发病年龄由低年发达国家：发病率逐年下降，发病年龄由低年龄组儿童转向高年龄组龄组儿童转向高年龄组发展中国家：抗发展中国家：抗HAV阳性率高，阳性率高，10岁时岁时80%以以上有抗上有抗HAV人群易感性，免疫力与流行特征乙肝乙肝新生儿普遍易感，随年龄增长隐性感染新生儿普遍易感，随年龄增长隐性感染获得免疫力的比例增加，感染后可获得获得免疫力的比例增加，

23、感染后可获得一定程度的免疫力一定程度的免疫力我国为乙肝高发区，我国为乙肝高发区， HBsAg阳性率为阳性率为9.68%，年龄分布有，年龄分布有10岁前，岁前，3040岁两岁两个高峰，农村高于城市，南方高于北方，个高峰，农村高于城市，南方高于北方，男性多于女性男性多于女性家庭聚集现象家庭聚集现象人群易感性，免疫力与流行特征丙肝丙肝普遍易感普遍易感高危人群：受血者，接受血制品，注射高危人群：受血者，接受血制品，注射药瘾者，血透患者，接触血液的医护人药瘾者，血透患者，接触血液的医护人员等员等多发生于成年人多发生于成年人无明显季节高峰无明显季节高峰人群易感性，免疫力与流行特征丁肝丁肝与乙肝地方性流行一

24、致与乙肝地方性流行一致我国丁肝流行率不高我国丁肝流行率不高人群易感性，免疫力与流行特征戊肝戊肝普遍易感普遍易感患病后可获得一定的免疫力但不持久，患病后可获得一定的免疫力但不持久，可再度感染可再度感染主要在亚洲，非洲，中美洲发展中国家主要在亚洲，非洲，中美洲发展中国家流行流行发病机制甲肝甲肝HAV经口感染可能先在肠道中增殖，经经口感染可能先在肠道中增殖，经病毒血症阶段定位于肝病毒血症阶段定位于肝肝脏的损伤可能与免疫反应有关肝脏的损伤可能与免疫反应有关发病发病机制乙乙 肝肝HBV进入人体后迅速由血流到达肝脏进入人体后迅速由血流到达肝脏HBV可在肝细胞内复制，还可感染肝外可在肝细胞内复制，还可感染肝

25、外组织组织乙肝的组织损伤与病毒的直接损伤作用乙肝的组织损伤与病毒的直接损伤作用无关，主要是无关，主要是T细胞和非细胞和非T细胞对肝细胞细胞对肝细胞的细胞毒作用。的细胞毒作用。发病机制乙肝乙肝v免疫状态免疫状态急乙肝：急乙肝：机体免疫状态正常机体免疫状态正常慢乙肝：慢乙肝：免疫调节功能紊乱免疫调节功能紊乱重型乙肝：重型乙肝：免疫应答过强免疫应答过强HBV携带者：携带者：免疫应答低下免疫应答低下发病机制丙肝丙肝HCV对肝细胞的直接损伤作用对肝细胞的直接损伤作用宿主免疫因素宿主免疫因素自身免疫因素自身免疫因素细胞凋亡细胞凋亡病理生理病理生理黄疸黄疸肝细胞性黄疸肝细胞性黄疸肝细胞肿胀，汇管区炎症细胞浸

26、润和水肝细胞肿胀，汇管区炎症细胞浸润和水肿致胆汁排出受阻肿致胆汁排出受阻病理生理病理生理肝性脑病肝性脑病血氨及其他毒性物质的潴积血氨及其他毒性物质的潴积氨基酸比例失调氨基酸比例失调来源于肠道的环状类物质不能在肝脏解来源于肠道的环状类物质不能在肝脏解毒，羟化后产物可扰乱正常神经传导毒，羟化后产物可扰乱正常神经传导病理生理病理生理出血出血肝合成的凝血因子缺乏肝合成的凝血因子缺乏肝炎后肝硬化患者脾功能亢进致血小板减肝炎后肝硬化患者脾功能亢进致血小板减少少重型肝炎及肝硬化可合并门脉高压性胃病重型肝炎及肝硬化可合并门脉高压性胃病肝炎合并再障肝炎合并再障重肝发生重肝发生DIC致凝血因子和血小板缺乏等致凝血

27、因子和血小板缺乏等病理生理病理生理腹水腹水早期早期 腹水成因：钠潴留腹水成因：钠潴留后期后期 腹水成因：门脉高压，低蛋白血腹水成因：门脉高压，低蛋白血症，淋巴液生成增多症，淋巴液生成增多病理生理病理生理肝肾综合征肝肾综合征由各种严重肝病所引起的功能性肾功能由各种严重肝病所引起的功能性肾功能衰竭，肾脏本身无明显病理学改变衰竭，肾脏本身无明显病理学改变成因：成因：内毒素血症，肾血管收缩，肾缺内毒素血症，肾血管收缩，肾缺血，血，PGE2减少，有效血容量下降等减少，有效血容量下降等病理生理病理生理肝肺综合征肝肺综合征低氧血症和高动力循环症低氧血症和高动力循环症临床表现：临床表现：胸闷，气促，胸痛，发绀

28、，胸闷，气促，胸痛，发绀，头痛等，严重者可昏迷头痛等，严重者可昏迷成因：成因：肺内毛细血管扩张，动肺内毛细血管扩张，动-静脉分流；静脉分流；通气通气/血流比例失调；肺底部不张；内毒血流比例失调；肺底部不张；内毒素血症等素血症等病理解剖病理解剖急性肝炎：急性肝炎： 为全小叶病变，主要表现为肝细胞肿胀、水为全小叶病变，主要表现为肝细胞肿胀、水样变性和气球样变，夹杂以嗜酸性变、凋亡小体样变性和气球样变，夹杂以嗜酸性变、凋亡小体形成及散在的点、灶性坏死，同时健存肝细胞呈形成及散在的点、灶性坏死，同时健存肝细胞呈现再生，胞核增大，双核增多或出现多核；枯否现再生，胞核增大，双核增多或出现多核；枯否细胞增生

29、，窦内淋巴细胞、单核细胞增多，汇管细胞增生，窦内淋巴细胞、单核细胞增多，汇管区呈轻至中度炎症反应；肝内无明显纤维化。有区呈轻至中度炎症反应；肝内无明显纤维化。有的肝组织内可见淤胆，肝毛细胆管内形成胆栓、的肝组织内可见淤胆，肝毛细胆管内形成胆栓、坏死灶及窦内有含黄褐色素的吞噬细胞聚集。上坏死灶及窦内有含黄褐色素的吞噬细胞聚集。上述改变在急性黄疸型患者较为明显。述改变在急性黄疸型患者较为明显。病理解剖病理解剖慢性肝炎慢性肝炎-1-1基本病变基本病变 小叶内除有不同程度的肝细胞变性小叶内除有不同程度的肝细胞变性和坏死外，汇管区及汇管区周围炎症常和坏死外，汇管区及汇管区周围炎症常较明显，常伴有不同程度

30、的纤维化。主较明显，常伴有不同程度的纤维化。主要病变有要病变有 . . 炎症坏死炎症坏死 . . 纤维化纤维化病理解剖病理解剖慢性肝炎慢性肝炎-2-2炎症坏死炎症坏死 常见有点、灶状坏死，融合常见有点、灶状坏死，融合坏死，碎屑坏死及桥接坏死，后坏死，碎屑坏死及桥接坏死，后两者与予后关系密切，是判断炎两者与予后关系密切，是判断炎症活动度的重要形态学指标。症活动度的重要形态学指标。 病理解剖病理解剖慢性肝炎慢性肝炎-3-3碎屑坏死（界面肝炎）碎屑坏死（界面肝炎） 系肝实质和汇管区或间隔交界带的系肝实质和汇管区或间隔交界带的炎症坏死。特点为单个核细胞浸润，交炎症坏死。特点为单个核细胞浸润，交界带肝细

31、胞坏死，肝星状细胞增生，可界带肝细胞坏死，肝星状细胞增生，可致局部胶原沉积和纤维化。依病变程度致局部胶原沉积和纤维化。依病变程度分度，是判断小叶炎症活动度的重要指分度，是判断小叶炎症活动度的重要指标之一。标之一。病理解剖病理解剖慢性肝炎慢性肝炎-4-4碎屑状坏死（碎屑状坏死（PNPN）- -分度分度 1 1，轻度：发生于部分汇管区，界板破，轻度：发生于部分汇管区，界板破坏范围小，界面肝炎局限坏范围小，界面肝炎局限 2 2，中度：大部分汇管区受累，界板破，中度：大部分汇管区受累，界板破坏可达坏可达50%50%，界面肝炎明显，界面肝炎明显 3 3，重度：炎症致汇管区扩大，重度：炎症致汇管区扩大，P

32、NPN广泛。广泛。炎症坏死深达小叶中心带，致小叶边界严炎症坏死深达小叶中心带，致小叶边界严重参差不齐，可致汇管区周围较广泛胶原重参差不齐，可致汇管区周围较广泛胶原沉积。沉积。病理解剖病理解剖慢性肝炎慢性肝炎-5-5桥接坏死（桥接坏死（BNBN）：为较广泛的融合性坏死，）：为较广泛的融合性坏死，根据坏死连接部位不同分根据坏死连接部位不同分3 3类：汇管区类：汇管区- -汇汇管区（管区（P-PP-P）BN BN 主要由汇管区炎症及主要由汇管区炎症及PNPN发展发展形成；汇管区形成；汇管区- -小叶中央区（小叶中央区（P-CP-C）BN BN 沿沿汗腺泡汗腺泡3 3区小叶与汇管区炎症、坏死互相融区小

33、叶与汇管区炎症、坏死互相融合，常致小叶结构破坏；中央合，常致小叶结构破坏；中央- -中央（中央（C-CC-C）BN BN 两个小叶中心带的坏死相融合。两个小叶中心带的坏死相融合。BNBN常导常导致桥接纤维化，与预后密切相关。致桥接纤维化，与预后密切相关。BNBN的多少的多少是诊断中、重度肝炎的重要依据之一是诊断中、重度肝炎的重要依据之一 病理解剖病理解剖慢性肝炎慢性肝炎6-6-纤维化纤维化-1-1 指肝内有过多胶原沉积，依其对肝指肝内有过多胶原沉积，依其对肝结构破坏范围、程度和对肝微循环影响结构破坏范围、程度和对肝微循环影响的大小分的大小分4 4期（期（S1-4S1-4）。）。 S1 S1 包

34、括汇管区、汇管区周围纤维包括汇管区、汇管区周围纤维化和局限窦周纤维化或小叶内纤维瘢痕，化和局限窦周纤维化或小叶内纤维瘢痕，两者均不影响小叶结构的完整性。两者均不影响小叶结构的完整性。 病理解剖病理解剖慢性肝炎慢性肝炎7-7-纤维化纤维化-2-2 S2 S2 纤维间隔即桥接纤维化，主要由桥纤维间隔即桥接纤维化，主要由桥接坏死发展而来，接坏死发展而来，S2S2虽有纤维间隔形成，虽有纤维间隔形成，但小叶结构大部分仍保留但小叶结构大部分仍保留 S3 S3 大量纤维间隔、分隔并破坏肝小叶；大量纤维间隔、分隔并破坏肝小叶；致小叶结构紊乱，但尚无肝硬化。此期部致小叶结构紊乱，但尚无肝硬化。此期部分患者可出现

35、门脉高压和食管静脉曲张分患者可出现门脉高压和食管静脉曲张 病理解剖病理解剖慢性肝炎慢性肝炎7-7-纤维化纤维化-3-3 S4 S4 早期肝硬化，肝实质广泛破坏，早期肝硬化，肝实质广泛破坏，弥漫性纤维增生，被分隔的肝细胞团呈弥漫性纤维增生，被分隔的肝细胞团呈不同程度的摘生再生即假小叶形成。此不同程度的摘生再生即假小叶形成。此期炎症多尚在进行，纤维间隔宽大疏松，期炎症多尚在进行，纤维间隔宽大疏松，改建尚不充分。这与肝硬化不同，在肝改建尚不充分。这与肝硬化不同，在肝硬化时。纤维间隔包绕于假小叶周围，硬化时。纤维间隔包绕于假小叶周围，间隔内胶原及弹力纤维经改建，多环绕间隔内胶原及弹力纤维经改建，多环绕

36、假小叶平行排列。假小叶平行排列。病理解剖病理解剖慢性肝炎慢性肝炎-8-8-分级分期分级分期 将炎症活动度及纤维化程度分将炎症活动度及纤维化程度分1-41-4级和级和1-41-4期。炎症活动度按汇管期。炎症活动度按汇管区、汇管区周围炎症及小叶内炎症区、汇管区周围炎症及小叶内炎症程度定级。当两者不一致时，总的程度定级。当两者不一致时，总的炎症活动度以高者为准。炎症活动度以高者为准。病理解剖病理解剖级级 汇管区及周围汇管区及周围 小叶内小叶内0 无炎症无炎症 无炎症无炎症1 汇管区炎症汇管区炎症 变性及少数点、灶变性及少数点、灶 状坏死灶状坏死灶2 轻度轻度PN 变性，点、灶状坏死变性，点、灶状坏死

37、 或嗜酸或嗜酸 小体小体 3 中度中度PN 变性、融合坏死或见变性、融合坏死或见BN4 重度重度PN BN范围广，累及多个范围广，累及多个 小叶（多小叶坏死）小叶（多小叶坏死）慢性肝炎慢性肝炎-8-8分级分级- -炎症活动度（炎症活动度（G G）病理解剖病理解剖慢性肝炎分期慢性肝炎分期-9-9-纤维化程度纤维化程度(S)(S)期期 纤维化程度纤维化程度 0 无无 1 汇管区纤维化扩大，局限窦周及汇管区纤维化扩大，局限窦周及 小叶内纤维化小叶内纤维化 2 汇管区周围纤维化，纤维间隔汇管区周围纤维化，纤维间隔 形成，小叶结构保留形成，小叶结构保留 3 纤维间隔伴小叶结构紊乱，无肝硬化纤维间隔伴小叶

38、结构紊乱，无肝硬化 4 早期肝硬化早期肝硬化病理解剖病理解剖慢性肝炎慢性肝炎-10-10程度划分程度划分- -轻度轻度包括原慢性迁延性肝炎和轻型慢性活动包括原慢性迁延性肝炎和轻型慢性活动性肝炎：性肝炎：G1-2 G1-2 ，S0-2S0-2。 肝细胞变性，点、灶状坏死或凋肝细胞变性，点、灶状坏死或凋亡小体。汇管区有（无）炎症细胞浸亡小体。汇管区有（无）炎症细胞浸润，扩大，有或无局限性碎屑坏死（界润，扩大，有或无局限性碎屑坏死（界面肝炎）。小叶结构完整。面肝炎）。小叶结构完整。 病理解剖病理解剖慢性肝炎慢性肝炎-11-11程度划分程度划分- -中度中度 相当于原中型慢性活动性肝炎：相当于原中型慢

39、性活动性肝炎：G3G3；S1-3S1-3 汇管区炎症明显，伴中度水碎屑汇管区炎症明显，伴中度水碎屑坏死；小叶内炎症严重，融合坏死或坏死；小叶内炎症严重，融合坏死或伴少数桥接坏死；纤维间隔形成，小伴少数桥接坏死；纤维间隔形成，小叶结构大部分保存。叶结构大部分保存。病理解剖病理解剖慢性肝炎慢性肝炎-12-12-程度划分程度划分 相当于原重型慢性活动性肝炎：相当于原重型慢性活动性肝炎：G4 G4 S2-4S2-4 汇管区炎症严重或伴重度碎屑状汇管区炎症严重或伴重度碎屑状坏死；桥接坏死累及多个小叶；大坏死；桥接坏死累及多个小叶；大量纤维间隔，小叶结构紊乱，或形成早量纤维间隔，小叶结构紊乱，或形成早期肝

40、硬化。期肝硬化。 病理解剖病理解剖慢性肝炎慢性肝炎-13-13-组织病理诊断组织病理诊断 包括病因、病变程度及分级分包括病因、病变程度及分级分期结果期结果。 如病毒性肝炎如病毒性肝炎 乙型乙型 慢性慢性 中中度度G3G3S4 S4 病毒性肝炎病毒性肝炎 乙型丙乙型丙型型 慢性慢性 重度重度 G4G4S3S3 病理解剖病理解剖重型病毒性肝炎重型病毒性肝炎-1 -1 急性重型肝炎急性重型肝炎 肝细胞呈一次性坏死，坏死面积肝细胞呈一次性坏死，坏死面积肝实质的肝实质的1 13 3，或亚大片坏死，或桥，或亚大片坏死，或桥接坏死，伴存活肝细胞的重度变性；坏接坏死，伴存活肝细胞的重度变性；坏死死2 23 3

41、者，多不能存活；反之，肝细者，多不能存活；反之，肝细胞保留胞保留50%50%以上，肝细胞虽有变性及功以上，肝细胞虽有变性及功能障碍，渡过急性阶段，肝细胞再生迅能障碍，渡过急性阶段，肝细胞再生迅速可望恢复。如发生弥漫性小泡性脂肪速可望恢复。如发生弥漫性小泡性脂肪变性，预后往往较差。变性，预后往往较差。病理解剖病理解剖 重型病毒性肝炎重型病毒性肝炎-2 -2 亚急性重型肝炎亚急性重型肝炎 肝组织新、旧不一的亚大块坏肝组织新、旧不一的亚大块坏死（广泛的死（广泛的3 3区坏死）；较陈旧的坏区坏死）；较陈旧的坏死区网状纤维塌陷，并可有胶原纤死区网状纤维塌陷，并可有胶原纤维沉积；残留肝细胞增生成团；可维沉

42、积；残留肝细胞增生成团；可见大量小胆管增生和淤胆。见大量小胆管增生和淤胆。病理解剖病理解剖 重型病毒性肝炎重型病毒性肝炎-3-3 慢性重型肝炎慢性重型肝炎 病变特点表现为在慢性肝病病变特点表现为在慢性肝病（慢性肝炎或肝硬化）的病变背景（慢性肝炎或肝硬化）的病变背景上，出现大块性（全小叶性）或亚上，出现大块性（全小叶性）或亚大块性新鲜的肝实质坏死。大块性新鲜的肝实质坏死。病理解剖病理解剖 肝硬化肝硬化 1 活动性肝硬化：肝硬化伴明显炎活动性肝硬化：肝硬化伴明显炎症，包括纤维间隔炎症，假小叶周围碎症，包括纤维间隔炎症，假小叶周围碎屑坏死及再生结节内炎症病变。屑坏死及再生结节内炎症病变。 2 静止性

43、肝硬化：假小叶周围边界静止性肝硬化：假小叶周围边界清楚，间隔内炎症细胞少，结节内炎症清楚，间隔内炎症细胞少，结节内炎症轻。轻。临床表现临床表现潜伏期潜伏期甲肝：甲肝：1545日（平均日（平均30日）日）乙肝：乙肝：30180日（平均日（平均70日）日）丙肝：丙肝：15150日（平均日（平均50日）日）丁肝：丁肝：同乙肝同乙肝戊肝：戊肝：1075日（平均日（平均40日）日）临床表现临床表现临床分型：临床分型：1 1 急性肝炎：（急性肝炎：（1 1） 急性黄疸型肝炎急性黄疸型肝炎 （2 2） 急急性无黄疸型肝炎性无黄疸型肝炎2 2 慢性肝炎：（慢性肝炎：（1 1）轻度）轻度 （2 2） 中度中度

44、（3 3） 重度重度3 3 重型肝炎：（重型肝炎：（1 1）急性重型肝炎）急性重型肝炎 （2 2）亚急性）亚急性重型肝炎重型肝炎 （3 3） 慢加急性（亚急性）重型肝炎慢加急性（亚急性）重型肝炎 （4 4） 慢性重型肝炎慢性重型肝炎4 4 淤胆型肝炎淤胆型肝炎5 5 肝炎肝硬化肝炎肝硬化临床表现临床表现急性黄疸性肝炎急性黄疸性肝炎符合急性肝炎的诊断条件，血符合急性肝炎的诊断条件，血清胆红素清胆红素17.1mol17.1molL L，或，或尿胆红素阳性，并排除其他原尿胆红素阳性，并排除其他原因引起的黄疸。因引起的黄疸。急性黄疸性肝炎急性黄疸性肝炎急性黄疸性肝炎急性黄疸性肝炎黄疸前期黄疸前期:畏寒

45、发热，皮疹关节痛，乏力，畏寒发热，皮疹关节痛，乏力，食欲不振，厌油腻，恶心呕吐，肝区疼痛，食欲不振，厌油腻，恶心呕吐，肝区疼痛，腹泻或便秘，尿黄，少数呈上呼吸道症状，腹泻或便秘，尿黄，少数呈上呼吸道症状，持续持续121日，平均日，平均57日日黄疸期黄疸期：发热减退，消化道症状减轻发热减退，消化道症状减轻，尿色，尿色加深，皮肤及巩膜黄染明显，可有梗阻性黄加深，皮肤及巩膜黄染明显，可有梗阻性黄疸表现，可有肝脾肿大，持续疸表现，可有肝脾肿大，持续57日日恢复期恢复期：黄疸消失，症状减轻以至消失，肝：黄疸消失，症状减轻以至消失，肝脾回缩，肝功能恢复正常，持续脾回缩，肝功能恢复正常，持续2周周4个月个月

46、急性无黄疸性肝炎急性无黄疸性肝炎1 1 流行病学史；流行病学史；2 2 症状症状 近期内出现的、近期内出现的、持续几天以上但无其他原因解释的症状、持续几天以上但无其他原因解释的症状、如乏力、食欲减退、恶心等；如乏力、食欲减退、恶心等；3 3 体征体征 肝肿大并有压痛、肝区叩击痛，部分患肝肿大并有压痛、肝区叩击痛，部分患者可有脾肿大；者可有脾肿大；4 4 化验化验 主要指血清主要指血清ALTALT升高；升高；5 5 病原学检测阳性。病原学检测阳性。慢性肝炎慢性肝炎- - 诊断诊断急性肝炎病史超过半年，或原有乙型、丙急性肝炎病史超过半年，或原有乙型、丙型、丁型肝炎或型、丁型肝炎或HBsAgHBsA

47、g携带史，本次又因同携带史，本次又因同一病原再次出现肝炎症状、体征及肝功能一病原再次出现肝炎症状、体征及肝功能异常者可以诊断为慢性肝炎。发病日期不异常者可以诊断为慢性肝炎。发病日期不明或虽无肝炎病史，但肝组织病理学检查明或虽无肝炎病史，但肝组织病理学检查符合慢性肝炎，或根据症状、体征、化验符合慢性肝炎，或根据症状、体征、化验及及B B超检查综合分析，作出诊断。超检查综合分析，作出诊断。慢性肝炎慢性肝炎- -诊断诊断实验室检查血清实验室检查血清ALTALT和或和或ASTAST反复或持反复或持续升高，白蛋白降低或续升高，白蛋白降低或A AG G比值异常、比值异常、丙种球蛋白明显升高。除上述条件外，

48、丙种球蛋白明显升高。除上述条件外，凡白蛋白凡白蛋白32G32GL L，胆红素，胆红素5 5倍正常值倍正常值上限，凝血酶原活动度上限，凝血酶原活动度60-40 ，胆，胆碱脂酶碱脂酶2500U2500UL L，四项检测中有一项，四项检测中有一项达上述程度者即可诊断达上述程度者即可诊断 。慢性肝炎慢性肝炎- -分度分度 轻度轻度 临床症状、体征轻微或缺如，肝功临床症状、体征轻微或缺如，肝功能指标仅能指标仅1 1项或项或2 2项轻度异常。项轻度异常。 中度中度 症状、体征、实验室检查居于轻度症状、体征、实验室检查居于轻度和重度之间。和重度之间。 重度重度 有明显或持续的肝炎症状，如乏力、有明显或持续的

49、肝炎症状，如乏力、纳差、腹胀、尿黄、便溏等，伴有肝病面容、纳差、腹胀、尿黄、便溏等，伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大并排除其他原因且无门脉肝掌、蜘蛛痣、脾大并排除其他原因且无门脉高压者。高压者。 慢性肝炎的实验室检查异常程度参考指标慢性肝炎的实验室检查异常程度参考指标项目项目 轻度轻度 中度中度 重度重度ALT和或和或AST（IUL） 正常正常3倍倍 正常正常3倍倍 正常正常3倍倍胆红素（胆红素（molL） 正常正常2倍倍 正常正常2倍倍 正常正常5倍倍白蛋白（白蛋白（A）（）（gL） 3.5 3.5-3.2 3.2AG 1.4 1.4-1.0 1.0电泳电泳球蛋白球蛋白(EP)(%) 21

50、21-26 26凝血酶原活动度凝血酶原活动度(PTA)(%) 70 70-60 60-40胆碱脂酶胆碱脂酶(CHE)(UL). 5400 5400-4500 4500重型肝炎重型肝炎占占0.2%0.5%，病死率高。，病死率高。所有所有5型肝炎病毒感染均可导致重型肝型肝炎病毒感染均可导致重型肝炎，但炎，但HAV和和HEV感染导致的重型肝感染导致的重型肝炎较少见。炎较少见。 急性重型肝炎急性重型肝炎 以急性黄疸性肝炎起病以急性黄疸性肝炎起病2 2周内出现极周内出现极度乏力；明显消化道症状；迅速出现度乏力；明显消化道症状；迅速出现度以上肝性脑病；凝血酶原活动度低度以上肝性脑病；凝血酶原活动度低于于4