子宫内膜异位症和子宫肌腺病.ppt

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1、子宫内膜异位症和子宫肌腺病Endometriosis and adenomyosis (P368-378)子宫内膜异位性疾病nEndometriosis nadenomyosisAbout Endometriosis -outline mystery 不易诊断和根治的疾病n诊断时间：n影响惨痛： n间接影响：n3年内复发14%三五年之后40%About Endometriosis mystery 医学之谜历年国家自然基金对内异症的资助总金额（万元） 2009年，国家批准一项重点项目（165万元）。项目数项目数5 57 71010222215151515年限年限20082008200920092

2、0102010201120112012201220132013历年内异症相关国自然基金项目数及平均资助金额1. 发病机制2. 侵袭、转移机制3. 免疫调节4. 不孕与疼痛5. 治疗 关于内异症的研究，主要集中在以下几方面：研究方向项目数中医中药学治疗及机制17项雌激素及雌激素受体研究12项Wnt、Notch通路研究7项microRNA/lncRNA等相关研究6项不孕、胚胎植入6项免疫、炎症5项神经与疼痛5项表观遗传学4项恶变2项干细胞2项主要机制和研究方向如下表（国自然基金总结）outlineReview relative questions 子宫（uterus）-正常子宫内膜位置 宫体宫体c

3、orpus uteri宫底宫底Fundus uteri 宫角宫角Cornua uteri宫颈管宫颈管Cervical canal宫腔宫腔uterine cavity宫颈外口宫颈外口 子宫内膜周期性变化(一)子宫内膜的周期性变化子宫内膜的组织学变化增生期(proliferative phase):周期第514日，内膜腺体与间质细胞呈增生状态。 增生早期 增生中期 增生晚期增生期分泌期(secretory phase) 周期第1528日，子宫内膜呈分泌反应。 分泌期早期:核下 空泡 分泌期中期:顶浆分泌 分泌期晚期:蜕膜样细胞分泌期早期 月经期 周期第14日，子宫收缩，螺旋小动脉持续痉挛，变性坏死

4、的内膜剥脱,出血形成月经First parts :Endometriosis教学大纲要求教学大纲要求- - Endometriosis nDefinition CausesnPathology nClinical stagesnClinic manifestationnDiagnosis ntreatmentSecond parts:EndometriosisMain containMain containq pathogenesisq pathological featuresq Clinical findingsq diagnosis q Differential diagnosis q

5、treatment主要知识点n子宫内膜异位症n子宫内膜异位症诊断依据n临床特点n常用的辅助检查n药物治疗进展n手术治疗的适应症Definition具有生长功能的子宫内膜组织现在 子宫腔以外身体其它部位生长、浸润、周期性出血或引发疼痛、不育及结节包块等。v2015年规范中子宫内膜异位症（简称内异症）是指子宫内膜在子宫腔以外的部位出现、生长、浸润、周期性出血，或引发疼痛、不育及结节包块等。We all know someone affected by this disease.Endometriosis-Incidence rate while 1% of reproductive-age wom

6、en are afflicted with endometriosis 5%-15%-in operation The incidence of endometriosis with infertility and pelvic pain range from 20% to 90%PrevalenceSurgical Series (Uncontrolled)1 53%Surgical Series (Controlled)23 47% (Infertile)1 5% (Fertile)Population-Based Studies6.2 7.9%Epidemiological Study0

7、.25 new cases/1000woman-yearsPrevalence = 7.5%Endometriosis Affects 5Million Women, 30-40%are InfertileAge at Diagnosis 453%子宫内膜异位症发生部位-1q they can occur anywhere in the body.q The lesions are usually found on the adjacent structures of the pelvis especially on theq uterosacral ligament and ovary子宫内

8、膜异位症发生部位-2各种学说一.病因和发病机理(Etiology and pathogenesis) 发病机理不清，根据流行病学及试验研究提出：发病机制发病机制nSampson proposed nadvanced a new theory in 1921the back-flow of menstrual blood qplanting hypothesis is called classical theoryFirst Theory- Implantation-First Theory-(1)经血逆流Sampson，1921(2) (2) 医源性种植（3）淋巴及静脉播散Vascular a

9、nd lymphatic子宫内膜细胞可以通过静脉和淋巴播散其证据包括：部分患者淋巴结子宫内膜异位症部分患者的盆腔静脉内可查见子宫内膜组织动物实验：将兔的子宫内膜注入静脉可引起肺子宫内膜异位症 本学说解释远离盆腔的组织和器官如肺、四肢皮肤、肌肉的内异症以及淋巴结内异症。 Implantationn1921 Sampson suggestedn内容：形成盆腔子宫内膜异位症n临床资料：1.经血逆流-开腹和腹腔镜发现2.人类经血中有活性子宫内膜细胞能在体外生长并建立免疫缺陷的动物模型3.猕猴内异位症模型4.生殖道梗阻者内异位症发病率高5.医源性-腹壁瘢痕Question with this theor

10、y nWhy do not all women develop endometriosis?nWhy women who have had a hysterectomy get endometriosisnWhy women who have had their tubes tiedwhile 6% of reproductive-age women are afflicted with endometriosis in aged 14-44体腔上皮化生学说 Robert Meyer，病理学家， 19世纪Two Theory coelomic metaplastic发病过程：发病过程：原始体腔

11、上皮原始体腔上皮-具有高分化潜能具有高分化潜能n卵巢表面上皮卵巢表面上皮n盆腔腹膜的上皮盆腔腹膜的上皮子宫内膜样组织子宫内膜样组织卵巢激素、经血及慢性炎症卵巢激素、经血及慢性炎症内异症内异症诱导学说诱导学说Question with this theoryn近年研究发现卵巢生发上皮和子宫内膜异位组织细胞的表面抗原表达并不一致n直肠阴道隔内异症不同于盆腔内异症，可能起源于米勒管残迹Immunologic factors-1n多数妇女有经血逆流现象，但只有少数发生盆腔子宫内膜异位症n研究发现内异症患者腹腔液中存在NK细胞活性异常n巨噬细胞数量增多，分泌多种细胞因子生长因子等活性介质，粘附分子异常表

12、达n血管内皮生长因子、表皮生长因子、转化生长因子等血管生成因子增多-Immunologic factors-2n免疫机制异常和细胞因子作用使机体吞噬、清除异位内膜组织的功能降低n促进异位内膜的粘附、种植、增生，n导致内异症发生发展secretory theroyHormonal influence implantingn研究-1：异位内膜高表达芳香化酶和型17-羟脱氢酶，而不表达型17-羟脱氢酶，使异位内膜处于高浓度、高活性的雌二醇环境中，促进了异位内膜的生长n研究-2：发现黄素化未破裂卵泡综合征（luteinized unruptured follicle syndrome，LUFS）与内异

13、症发病有关n研究-3：患者腹水中孕激素水平低，不能有效抑制异位子宫内膜，从而有利于异位内膜的腹膜种植。-Genetic factors遗传因素遗传因素q患者体细胞常有染色体异常，q有家族聚集倾向；q患者一级亲属发病风险高于一般人群6倍q家族史阳性患者痛经程度高于阴性患者q家族中有多个患者时，患者发病年龄趋于一致这些符合多基因遗传特点q发现雌、孕激素受体基因多态性与内异症发病有关。environment factor猕猴长期接触二恶英（Dioxin）可致内异症人类内异症患者体内二恶英水平高于正常人群提示二恶英在内异症发病中起作用。在位子宫内膜决定论学说n“3A”模式 attachment粘附 a

14、ggression侵袭 angiogenesis血管形成 是内异症病理过程的三个主要步骤即在位内膜的生物学特质在内异症发病中起重要，甚至决定性作用粘附、侵袭和血管生成能力增强的在位子宫内膜随经血逆流入盆腔，易于种植生长，并受卵巢激素周期性变化的影响发生出血、炎性反应等，形成内异症病变 病因和发病机理(Etiology and pathogenesis) 1. 尚未完全明了，以Sampson经血逆流种植及体腔上皮化生学说为主导理论 2. 子宫内膜在宫腔外需经粘附、侵袭、血管形成过程得以种植、生长、发生病变，在位内膜的特质起决定作用 n周期性出血性病灶的形成n周围纤维组织增生并形成粘连n紫褐色斑点

15、和小泡n紫蓝色实性结节或包块n微型：卵巢浅表层红色、蓝色和棕色斑点、小囊破裂与周围组织粘连Typical Pathology(nTypical Pathology Be referred to as “chocolate cysts” based on their dark brown appearance 典型病变典型病变-子宫骶骨韧带 ，子宫直肠凹 ，子宫后壁下段，子宫骶骨韧带 ，子宫直肠凹 ，子宫后壁下段，腹膜病灶腹膜内异症Laparoscopy apperenceuterosacral/nBlack (“Powderburn”)Pathology-宫颈宫颈nendometriosis

16、of cervix内异症的临床病理类型2015 1. 腹膜型或腹膜内异症（PEM） 指盆腔腹膜的各种内异症种植灶 包括红色病变（早期病变） 棕色病变（典型病变） 白色病变（陈旧病变）又根据浸润的程度分为表浅型及深部浸润型。内异症的临床病理类型-2015 2. 卵巢型或卵巢内异症 （OEM） 根据囊肿的大小以及囊壁的粘连以及囊壁的粘连以及浸润程度分成型、型。内异症的临床病理类型-2015型囊肿多小于3 cm，囊壁有粘连，不易剥离； 型又分为ABC三种： A：囊壁无明显侵润但合并生理性囊肿如黄体囊肿或滤泡囊肿； B囊壁有侵润，手术仍较易剥离； C囊肿明显侵润或多房，手术不易剥离。内异症的临床病理类

17、型-20153. 阴道直肠隔型或阴道直肠内异症（RVEM）：病灶位于阴道直肠之间，在腹腔镜下阴道直肠窝无粘连或仅有轻度变形，腹腔镜对其诊断意义有限。内异症的临床病理类型-2015 4. 其他型或其他部位的内异症： I（肠道）类 U（泌尿道）类 L（肺）类 S（瘢痕）类A（腹壁）& P（会阴）类。镜 检典型的异位内膜组织结构在显微镜下有q子宫内膜腺体、q子宫内膜间质、q纤维素、q出血4种成分qClassic atopic endometrium has endometrial glandulose and stroma, cellulose and hemorrhagen临床与病理诊断不一致？临

18、床与病理诊断不一致？ 临床与病理诊断不符的原因n异位内膜反复出血破坏典型的组织结构n镜检找到少许的子宫内膜间质细胞即可确诊-内膜异位的出血来源于子宫内膜间质细胞n典型的临床表现和肉眼所见+镜检红细胞和含铁血黄素的巨齿细胞-可以确诊n无色素的早期病灶一般都含又典型的组织结构Above Endometriosis 是 一个让你痛苦，折磨你 又不年个让你死的 精灵 飘飘扬扬的雪落在冰冷的地上，一层一层，一片一片不化不融-peritoneum EMSampson是当之无愧的EM之父： 提出了发病学说；命名了chocolate cysts; 提出了EM恶变的标准 Recto-Vaginal EM-是第三

19、种EM，请你们忘掉深部结节吧【diagnosis-】 history Clinical findings Adjuvant examination Clinlcal staging病史病史应首先考虑内异症的临床现象 n大多数患者有进行性加重的痛经n不孕病史n育龄期妇女慢性盆腔痛Clinical findingsn约25%的患者无任何症状n临床表现形式多种多样n因人而异n随病变部位的不同而不同Clinical findingsnPain痛经及慢性盆腔痛nInfertility不孕nParamenia月经失调nDyspareunia性交痛n盆腔以外内异症的临床表现nThe rupture of t

20、he cyst of adenomas endometrioides ovaryPainn主要症状之一n典型表现-继发性痛经进行性加重患者常诉经期下腹部和腰骶部疼痛，呈持续性，有时可放射至阴道、会阴、肛门及大腿，常于月经来潮前12日开始，经期第一天最剧，以后逐渐减轻，月经干净后消失Pain原理原理n疼痛是因内异症病灶受卵巢激素周期性变化的影响而周期性增生、出血以及前列腺素分泌异常所致n疼痛的严重程度与病变程度并不成正比，粘连严重、卵巢巧克力囊肿患者可能并无症状，而盆腔内散在的小病灶却可引起难以忍受的疼痛。n痛经并非是诊断内异症的惟一依据Infertility内内异症患者的不孕率高达40%50%

21、在不孕症患者中，约30%合并内异症20%患者有中度以上病变Cacogenesis of the pelvic cavity anatomy盆腔解剖结构异常The microenvironment of the pelviccavity changes盆腔内微环境改Paramenia月经失调Dysovarism卵巢功能异常Spontaneous abortion raised自然流产率增加Paramenia月经不调月经不调n15%30%内异症患者有月经失调表现为经量增多n经期延长或经前点滴出血n可能与卵巢实质破坏、不排卵黄体功能不良或合并子宫腺肌病有关Dyspareunia性交痛性交痛盆腔以外内

22、异症的临床表现肠道内异症 泌尿系统内异症 最常发生在膀胱，致经期出现尿痛、尿频，多被痛经症状掩盖而被忽视。 异位内膜侵犯输尿管可致输尿管的慢性狭窄或阻塞，甚至形成肾盂积水和继发性肾萎缩，但临床上输尿管内异症少见；n瘢痕内异症 表现为手术后数月至数年出现瘢痕处周期性疼痛和逐渐增大的肿块；n其他部位，如肺内异症，可致周期性胸痛、咯血；四肢、脑组织的内异症也有报道，但极少见。signssigns并发症并发症n（1）卵巢子宫内膜异位囊肿破裂 n 多发生在经期前后或性交后n若破裂口小，破裂后立即被周围组织粘连而表现为一过性的一侧下腹或盆腔深部疼痛n如较大的卵巢子宫内膜异位囊肿破裂，刺激性内容物流入盆、腹

23、腔，患者可突然出现剧烈腹痛，伴有恶心、呕吐和肛门坠胀，类似于输卵管妊娠破裂并发症并发症n（2）恶性变 据报道内异症的恶变率约为1%。警惕其恶变的临床现象：n囊肿直径大于10cm或有明显增大的趋势；绝经后复发n疼痛节律改变，痛经进展或呈持续性n影像学检查见内异症囊肿有实性或乳头状结构，或病灶血流丰富n血CA125200IU/mlAdjuvant examination-11腹腔镜检查 金标准n腹腔镜检查的适应症：n疑为内异症的不孕症患者n有症状的患者，特别是血中CA125浓度升高者n病史典型、妇科检查有阳性体征而B型超声无阳性发现者Adjuvant examination-22.影像学检查 n超

24、声检查：诊断卵巢子宫内膜异位囊肿和直肠阴道隔内异症的重要方法。不能单纯依靠确诊nCT、MRI具有同样诊断价值，但费用较高nMRI是诊断直肠阴道隔子宫内膜异位症的有效手段Adjuvant examination-3n3CA125 n一般很少超过200IU/mlnCA125不能单独作为子宫内膜异位症的诊断或鉴别诊断的指标n于监测疾病的转归和评估疗效。 n4抗子宫内膜抗体 n 抗子宫内膜抗体是内异症的标志抗体，其靶抗原为人子宫内膜腺体细胞中一种孕激素依赖性糖蛋白，特异性90%100%，敏感性不高Clinical stagingnAmerican Fertility Society, AFS 美国生育

25、学会nRevised American Fertility Society, AFS-r 修正分期法n期（微型）：15分 n期（轻型）：615分 n期（中型）：1640分 n期（重型）：40分Amended AFS-r（美国生育协会） 病灶大小病灶大小 粘连范围粘连范围 3cm 2/3包入包入 腹膜腹膜 浅浅 1 2 深深 2 4 卵巢卵巢右浅右浅 1 2 深深 4 16 4 6 4 20薄膜薄膜 1 2 4 致密致密 4 8 16 Amended AFS-r 病灶大小病灶大小 粘连范围粘连范围 3cm 2/3 包入包入输卵管输卵管 右右 薄膜薄膜 1 2 4 致密致密 4 左左 薄膜薄膜 1

26、 8 2 16 4 致密致密 4 8 16直肠子宫陷凹封闭直肠子宫陷凹封闭 部分部分 4 全部全部40 临床表现：（1）盆腔疼痛：包括痛经、慢性盆腔痛（CPP）以及性交痛（2）不育（3）盆腔包块，即卵巢内异症囊肿 （1）盆腔检查：子宫位置高及后位，盆腔隆触痛结节，附件囊性不活动的包块；（2）血CA125；（3）影像学检查：超声波、CT及MRI。Summary辅助检查方法辅助检查方法Summary 诊诊 断断1. 腹腔镜检查及开腹探查术是诊断的准确方法 诊断的依据主要基于腹腔镜下病灶的形态，不一定全部经病理证实 2. 非手术诊断指标包括疼痛（痛经、CPP、性交痛）、不育、盆腔检查、超声波检查以及

27、血清CA125检测5项，任何3项指标阳性都有很高的阳性预测值。 Summary 临床病理特点临床病理特点1. 生育年龄妇女的多发病，主要引起疼痛及不育2. 临床表现及疾病的严重性不成比例3. 病变广泛，形态多样，极富侵润性4. 激素依赖性，易于复发Differential diagnosis Ovarian tumor Pelvic inflammatory disease Adenomyosis治治 疗疗n治疗的目的：n减灭和消除病灶n改善和促进生育n减少和避免复发治疗的基本考虑治疗的基本考虑n（1）年龄； n（2）生育要求； n（3）症状的严重性n（4）既往治疗史；n（5）病变范围； n（

28、6）患者的意愿。治疗措施个体化。对盆腔疼痛、不育以及盆腔包块的治疗要分别对待TreatmentTreatment methodnExpectant managementn Drug treatmentDrug treatmentn Surgical treatment Surgical treatment nDrug treatment+ Surgical Drug treatment+ Surgical treatment treatment Expectant management药物治疗药物治疗 治疗的目的： 抑制卵巢功能 阻止内异症的生长 减少内异症病灶的活性以及减少粘连的形成 选择原

29、则： 应用于基本确诊的病例，不主张长期“实验性治疗” 目前尚无标准化方案 各种方案疗效基本相同，但不良反应不同，所以选择药物要考虑药物的不良反应；患者的意愿以及经济能力药物治疗药物治疗可供选择的药物主要分为四大类GnRH- 雄激素衍生物高效孕激素口服避孕药药物治疗药物治疗常用的药物治疗方法： 对症处理：轻中度痛经可先用非类固醇类抗炎药； 口服避孕药：一线用药，建议连续用药，观察23个月，有效可继续应用，无效改用二线用药； 二线用药方案：孕激素、雄激素衍生物以及GnRH-，其中以GnRH-+Add-back为首选；药物治疗方案的选择药物治疗方案的选择 如二线药无效，考虑手术治疗； 其他治疗：中药

30、； 术前药物治疗：不建议，但对病变较重或手术困难者，术前可短暂用药23个月。药物治疗方案的选择药物治疗方案的选择药物治疗方案的选择药物治疗方案的选择 3. 术后用药： 如病变较轻或手术切除较彻底，可不用药如盆腔病变较重或不能较彻底切净病灶，可用药n1.促性腺激素释放素激动剂n人工合成的九肽类化合物n与GnRH受体亲和力强，长期连续应用可使GnRH受体耗尽对垂体产生降调节作用，导致卵巢激素下降，出现闭经n药物性卵巢切除（medical oophorectomy）药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗促性腺激素释放素激动剂（GnRH-，（1）用法：依不同的制剂有皮下注射或肌肉注射型，每月1次，共36个月

31、（2）作用机制：下调垂体功能，造成药物暂时性去势（3）不良反应：低雌激素血症引起的更年期症状如潮热、阴道干燥、性欲下降、失眠及抑郁等，长期应用有增加骨质丢失的可能。2. GnRH-+反向添加案（Add-back)： （1）理论基础：不同组织对雌激素的敏感性不同，将体内雌激素的水平维持在不刺激异位内膜的生长而又不引起更年期症状及骨质丢失的范围，则不影响疗效，又可减轻不良反应，可延长治疗时间。药物治疗药物治疗（2）Add-back方案： 雌孕激素联合方案：a）炔雌醚（每日结合雌激素，CEE）0.30.625 mg+安宫黄体酮（MPA）2.55 mg 或醋炔诺酮5 mg ；b）每日经皮17-雌二醇2

32、5 g +MPA 5 mg 口服； c ）每周两次炔雌醇25 g +MPA 5 mg 口服。 单用孕激素方案：每日醋炔诺酮1.252.5 mg。 利维爱疗法：每日利维爱1.25 mg。药物治疗药物治疗 （3）Add-back注意事项： 应用GnRH-3个月以上，必须应用Add-back，可在用GnRH-第2个月时应用。 治疗剂量个体化，有条件应监测雌激素水平。药物治疗药物治疗 2. 达那唑：（1）用法：600800 mg/日，分次口服，共6个月（2）作用机制：是一种雄激素甾体衍生物，可抑制月经中期黄体生成素（LH）从而抑制排卵；增加血液中游离睾酮水平（3）不良反应：男性化表现如毛发增多、情绪改

33、变、声音变粗。可能影响脂蛋白代谢、肝功能损害以及体重增加等药物治疗药物治疗 3. 孕三烯酮：（1）用法：2.5 mg，23次每周，共6个月（2）作用机制：是合成19-去甲睾酮衍生物三烯炔诺酮，为抗孕激素的甾体激素。作用机制为减少雌孕激素受体浓度、降低血中雌激素水平、降低性激素结合蛋白水平（3）不良反应：基本同达那唑。药物治疗药物治疗4. 甲羟孕酮（安宫黄体酮）：（1）用法：2030 mg/日，分23次口服，连用6个月（2）作用机制：合成高效孕激素，引起内膜组织蜕膜样变，最终导致萎缩，同时反馈抑制下丘脑-垂体-卵巢轴（3）不良反应：主要是突破出血、乳房胀痛、体重增加、消化道症状以及肝功能异常。药

34、物治疗药物治疗 5. 口服避孕药： （1）用法：连续或周期用药，共6个月 （2）作用机制：抑制排卵 （3）不良反应：较少，偶有消化道症状或肝功能异常药物治疗药物治疗 2. 常用的药物治疗方法： 对症处理：轻中度痛经可先用非类固醇类抗炎药； 口服避孕药：一线用药，建议连续用药，观察23个月，有效可继续应用，无效改用二线用药； 二线用药方案：孕激素、雄激素衍生物以及GnRH-，其中以GnRH-+Add-back为首选；药物治疗方案的选择药物治疗方案的选择 如二线药无效，考虑手术治疗； 其他治疗：中药； 术前药物治疗：不建议，但对病变较重或手术困难者，术前可短暂用药23个月。药物治疗方案的选择药物治

35、疗方案的选择药物治疗方案的选择药物治疗方案的选择 3. 术后用药： 如病变较轻或手术切除较彻底，可不用药如盆腔病变较重或不能较彻底切净病灶，可用药手术治疗手术治疗 手术目的：（1）切除病灶；（2）恢复解剖结构。 1. 手术治疗： 根据患者的具体情况选择保守性手术、半保守手术或根治性手术 中线部位疼痛可同时应用行LUNA或PSN痛经的治疗作用根据术者的手术经验酌情实施。治疗方法治疗方法手术治疗手术治疗手术实施的要点： （1）分离盆腔粘连，恢复解剖结构； （2）PEM尽量切除或破坏。对较小以及较表浅的病灶，可进行烧灼，深部浸润的病灶，应进行切除； （3）OEM首选囊肿剔除术，分离粘连、恢复解剖、剥

36、除囊壁、创面止血。注意保护正常卵巢组织； （4）中线部位疼痛可同时行LUNA或PSN；手术治疗手术治疗（5）合并不育者可同时进行宫腔镜检查以及输卵管通液术； （6）RVEM：一般不主张切除肠段，以病灶切除为宜； （7）瘢痕内异症者其他深部内异症以手术治疗为主，药物多不敏感。重要部位如病变侵及输尿管，或肛门括约肌，手术难以切除干净或有损伤重要组织可能时，术前可用药物治疗3个月； （8）术中注意输尿管解剖。 手术种类及选择原则： 1. 保守手术：保留患者的生育功能，手术尽量切净病灶及分离粘连。适合年龄较轻、病情较轻或需要保留生育功能者。 2. 根治性手术：切除全子宫及双附件以及所有病灶。适合年龄较

37、大、无生育要求、症状重或复发经保守手术或药物治疗无效者。手术治疗手术治疗手术治疗手术治疗3. 半保守手术：切除子宫，保留卵巢。适合无生育要求、症状重或复发经保守手术或药物治疗无效，但年龄较轻希望保留卵巢内分泌功能者。 4. 辅助性手术：如宫骶韧带切除术（LUNA）以及骶前神经切除术（PSN），适合中线部位疼痛的患者。Prevention nAvoid retrograde menstruationnTake oral contraceptivesnAvoid iatrogenic（医源性）医源性） dissemination A.卵巢恶性肿瘤B.慢性盆腔炎C.卵巢子宫内膜异位囊肿D.结核性盆腔

38、炎E.卵巢良性肿瘤 A.慢性盆腔炎急性发作B.子宫肌瘤红色变性C.卵巢囊肿扭转D.卵巢囊肿破裂E.卵巢子宫内膜异位囊肿破裂 A.清除内异灶分解粘连，尽可能保留子宫及双侧卵巢 的正常组织B.作子宫切除，保留双侧附件C.作子宫及双侧附件切除术D.清除病灶，分解粘连，尽可能保留子宫及双侧附件E.作子宫及双侧输卵管切除术药物治疗药物治疗 治疗的目的：治疗的目的： 抑制卵巢功能抑制卵巢功能 阻止内异症的生长阻止内异症的生长 减少内异症病灶的活性以及减少粘减少内异症病灶的活性以及减少粘连的形成连的形成 子宫腺肌病子宫腺肌病adenomyosisAdenomyosis教学大纲要求教学大纲要求nDefinit

39、ion CausesnPathology nClinic manifestationnDiagnosis ntreatment Endometriosis子宫内膜异位症子宫内膜异位症adenomyosis子宫腺肌症子宫腺肌症A.子宫肌瘤B.子宫腺肌病C.子宫内膜异味症D.慢性盆腔炎E.结核性盆腔炎adenomyosis ：Definition 具有生长功能的子宫内膜腺体及间具有生长功能的子宫内膜腺体及间质侵入子宫肌层质侵入子宫肌层伴随周围肌层细胞伴随周围肌层细胞的代偿性肥大和增生的代偿性肥大和增生 Adenomyosis-异位内膜组织在子宫肌异位内膜组织在子宫肌层内弥漫性生长层内弥漫性生长Ad

40、enomyoma-异位内膜组织在子宫异位内膜组织在子宫肌层内肌层内局限性增生形成团块局限性增生形成团块好发年龄：好发年龄：3050岁妇女岁妇女发病率发病率:差别很大，为差别很大，为5.7%69.6%。【Pathogenesis】n相关激素相关激素n高雌激素刺激高雌激素刺激n高催乳激素刺激高催乳激素刺激ndowngrowth内生长子宫内膜基底层向子宫肌层内生长子宫内膜基底层向子宫肌层ninvagination子宫内膜基底层向子宫肌层内陷其子宫内膜基底层向子宫肌层内陷其 nSummary -Pathogenesis is unknown病病 理理 【 Pathology】 adenomyosis子

41、宫多呈均匀性子宫多呈均匀性增大，以前后径增大较明显，增大，以前后径增大较明显，呈球形，一般不超过呈球形，一般不超过12周妊娠周妊娠大小大小Adenomyoma- ：病灶呈局限：病灶呈局限性生长，局部反复出血导致病性生长，局部反复出血导致病灶周围纤维组织增生形成结节灶周围纤维组织增生形成结节或团块，似肌壁间肌瘤或团块，似肌壁间肌瘤【 Pathology】剖面剖面可见子宫肌壁明显增厚且质可见子宫肌壁明显增厚且质硬，肌壁间见粗厚肌纤维带和微硬，肌壁间见粗厚肌纤维带和微囊腔，腔内有陈旧性血液囊腔，腔内有陈旧性血液腺肌瘤腺肌瘤与周围正常子宫肌层与周围正常子宫肌层无明无明显界限显界限15%40%的腺肌病合

42、并的腺肌病合并内异症。内异症。病灶可达浆膜层，甚至穿透子宫病灶可达浆膜层，甚至穿透子宫与周围粘连与周围粘连 Microscopic foundingn特征特征：子宫肌层内有岛状分布的异位内膜：子宫肌层内有岛状分布的异位内膜腺体和间质腺体和间质n肌层内的异位内膜为肌层内的异位内膜为不成熟内膜不成熟内膜仅对雌激素起反应仅对雌激素起反应对孕激素无反应对孕激素无反应腺体呈增生期改变腺体呈增生期改变summaryadenomyosis ： ：子宫均匀性增大呈弥漫性：子宫均匀性增大呈弥漫性adenomyoma ： ：表现为局限性病灶：表现为局限性病灶临床表现临床表现“三联征三联征”： 继发性、渐进性痛经，

43、继发性、渐进性痛经， 月经量增多月经量增多,经期延长。经期延长。 子宫均匀性增大，肌层回声不均质、子宫均匀性增大，肌层回声不均质、有强光点甚至强光团有强光点甚至强光团【diagnosis】n一、临床表现一、临床表现1症状症状 约约1/3的患者无任何症状。的患者无任何症状。（1）痛经）痛经 n 约约30%患者有继发性痛经，进行性加重患者有继发性痛经，进行性加重n疼痛程度与异位内膜小岛的多少有关疼痛程度与异位内膜小岛的多少有关（2）月经异常）月经异常 约约50%患者出现月经增多、经期延长患者出现月经增多、经期延长与子宫内膜面积增加、子宫内膜增生过长及子宫收与子宫内膜面积增加、子宫内膜增生过长及子宫

44、收缩不良等因素有关缩不良等因素有关【diagnosis】n（3）其他症状）其他症状 患者可有性交痛及慢性盆腔痛，但患者可有性交痛及慢性盆腔痛，但较少见较少见合并子宫肌瘤时，子宫呈不均匀增合并子宫肌瘤时，子宫呈不均匀增大，增大的子宫对膀胱刺激和压迫大，增大的子宫对膀胱刺激和压迫出现尿频等出现尿频等早期流产的发生率增加。早期流产的发生率增加。signsn2体征体征 n妇科检查妇科检查:子宫呈均匀性增大或局限性子宫呈均匀性增大或局限性隆起，质地硬并压痛隆起，质地硬并压痛n临床特征临床特征:经期子宫体较平时增大，压经期子宫体较平时增大，压痛更加显著痛更加显著Adjuvant examination1B

45、型超声检查型超声检查 子宫增大，边界清楚，子宫肌子宫增大，边界清楚，子宫肌层增厚，回声不均层增厚，回声不均2CA125 轻度升高，子宫切除后约轻度升高，子宫切除后约1个月降至正个月降至正常常【鉴别诊断】【鉴别诊断】 应与子宫肌瘤、盆腔子宫内膜异应与子宫肌瘤、盆腔子宫内膜异位症相鉴别位症相鉴别TreatmentnExpectation managementnMedical management effcacy is badnSurgical management-mainTreatment应视患者年龄、生育要求和症状而定应视患者年龄、生育要求和症状而定n 一、一、 药物治疗药物治疗 n目前尚无根

46、治本病的有效药物目前尚无根治本病的有效药物nGnRH-a治疗治疗对年轻、有生育要求、近绝经期对年轻、有生育要求、近绝经期及症状较轻患者可试用及症状较轻患者可试用nGnRH-a可使疼痛缓解或消失、子宫缩小，但可使疼痛缓解或消失、子宫缩小，但停药后症状复现，子宫重新增大停药后症状复现，子宫重新增大n试用达那唑或米非司酮治疗试用达那唑或米非司酮治疗Treatmentn二、手术治疗二、手术治疗全子宫切除术全子宫切除术:症状严重、年龄较大、症状严重、年龄较大、无生育要求或药物治疗无效者无生育要求或药物治疗无效者卵巢去留卵巢去留取决于卵巢有无病变和患者年取决于卵巢有无病变和患者年龄龄病灶切除术病灶切除术:

47、患者年轻或有生育要求患者年轻或有生育要求,但但术后易复发术后易复发二、手术治疗二、手术治疗病灶大部切除术病灶大部切除术_弥漫性子宫腺肌病年轻患弥漫性子宫腺肌病年轻患者可行，但术后妊娠率低者可行，但术后妊娠率低术前可应用术前可应用GnRH-a治疗治疗3个月，使病灶缩个月，使病灶缩小以利手术小以利手术经腹腔镜骶前神经切除术或子宫骶骨神经经腹腔镜骶前神经切除术或子宫骶骨神经切除术切除术（laparoscopic uterosacral nerve ablation，LUNA）也可用于缓解痛经，约也可用于缓解痛经，约80%患者术后疼痛消失或缓解患者术后疼痛消失或缓解1. Endometriosis2.

48、 Adenomyosis3. Adenomyoma4. LUFS ( Luteinized Unruptured Follicle Syndrome )5. AFS ( American Fertility Society )6. GnRHa ( Gonadotropin-releasing hormone )本章学习重点：本章学习难点：临床表现临床表现Clinical finding） Diagnosis and Differential diagnosis病因和发病机理病因和发病机理(pathogenesis）Endometriosis Treatment复习题复习题n简述简述EMS的临床病理特点的临床病理特点nEMS的诊断依据和临床特点的诊断依据和临床特点n简述简述EMS的药物进展和的药物进展和nEMS手术治疗的适应症手术治疗的适应症n We all know someone affected by this disease.