柯城区妇幼保健院医院感染质控检查评分标准.doc

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1、柯城区妇幼保健院医院感染质控检查评分标准柯城区妇幼保健院医院感染质控检查评分标准柯城区妇幼保健院医院感染质控检查评分标准项目考核内容1、有医院感染管理专（兼）职人员，专（兼）职人员需进行岗位培训2、制定结合本院实际的医院感染管理相关规章制一、全院度。3、医院感染管理三级组织每3-6个月召开一次会要求议并有记录。医院感染管理有年度计划与总结，定（24分）期开展院内质控检查，并有质量持续改进。感染管理分448评分标准无专（兼）人员扣2分，无证上岗扣2分制度不全扣2分，未结合本院实际扣2分得分扣分理由无记录扣2，不全扣1分，无计划或总结扣2分，无质控检查扣2分，无反馈或改进措施扣2分无培训扣扣2分4

2、分，培训人员不全扣2分，无制度、计划、总结扣1分未开展扣2分,无分析资料扣2分4、开展医院感染管理知识全员培训，并有工作计划、实施、总结。5、开展医院感染综合性监测。二、消毒、1、定期开展对重点科室环境卫生学、消毒、灭菌灭菌效果监测44514效果的监测。现场采样监测，2项监测未合格扣2分,以此类推，扣完为止，不倒扣分未开展扣2分，不全扣1分2、使用中的紫外线灯管照射强度，每半年监测一（6分）次1、严格执行无菌操作技术，消毒隔离制度、手卫生规范三、病房2、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注1明时间，超出2小时后不得使用，启封抽吸的溶媒（15分）超过24小时不得使用3、无菌持物钳干保存每4小

3、时更换次，湿保存每周更换12次，同时高压灭菌容器。碘酒、酒精等容器每周更换灭菌2次。管理抽查2名医护人员考核执行无菌技术操作、消毒隔离制度、手卫生规范是否达到要求，一项不符合扣1分超出时间扣2分未做到扣1分4、无菌物品存放有专柜，标志清楚，不得与其他物品混放。无菌物品按灭菌日期依次排放，无过期失效物品。5、开放式的储槽不应用于无菌物品的包装。灭菌物品一经打开，使用时间不得超过24小时6、使用中的消毒液浓度符合标准，正确掌握消毒剂的使用浓度、配制方法、更换时间7、止血带一人一带一消毒，连续使用的湿化瓶、雾化器、管道等每天按规范要求用毕消毒，干燥保存8、治疗车上物品应摆放有序，上层为清洁区，下层为

4、污染区；车应配有擦手消毒毛巾或快速手消毒剂9、各种消毒登记本有记录齐全，紫外线消毒有日常监测登记10、治疗室、病室、厕所等应分别设置专用拖布，标记明确，分开悬挂。2未做到一项扣1分，发现过期失效物品扣2121未做到扣1分未做到扣1分未做到扣1分未做到扣1分未做到一项扣1分111四、重点科室管理（抽查2个科室）1、有器械清洗、消毒室（一）口腔科（10分）202*21无专用室扣1分未做到扣2分,部分未做扣1分未做到扣2分未做到扣1分2、器械的消毒、灭菌应按“去污染清洗消毒、灭菌”程序进行，尽量采用物理灭菌法灭菌。3、凡接触病人伤口和血液的器械一人一用一灭菌4、器械如采用化学灭菌剂灭菌，必须每周进行

5、有效浓度监测，有登记5、常用口腔科检查器、充填器、托盘等应一人一用一消毒（或一次性使用）6、为每位病人操作前、后必须洗手，操作时必须戴口罩、帽子，必要时配戴防护镜1、科室独立设置，布局合理，设诊查区、洗涤消毒区；保持室内清洁，操作结束后严格终末消毒处理2、各种内镜应分槽清洗（二）内镜室10分22未做到扣2分未做到扣2分未分区扣1分，不清洁、未消毒扣1分21未分槽扣1分21211222清洗方法、消毒方法不正确扣2分无记录扣1分无防护扣2分，不全扣1分1处不符扣1分制度不完整扣1分,无制度扣2分违反原则扣1分3、进入人体组织和无菌器官的内镜、活检钳及物品等必须一人一用一灭菌，灭菌效果每月监测一次4

6、、消化道、呼吸道内镜、阴道镜等必须一人一用一消毒，每季度进行监测一次5、内镜清洗、消毒或灭菌按照卫生部规范执行6、使用中消毒剂浓度必须每日监测，有记录7、有工作人员防护措1、布局合理。2、有手术操作规程、消毒隔离制度和清洁卫生管理等相关制度，并严格执行。3、隔离手术宜单独房间，条件不允许的情况下，隔离手术放在最后进行，术后严格消毒处理。隔离的实施应遵循“标准预防”和“基于疾病传播途径的预防”的原则，有相应的防护用品。4、除特殊感染的手术，器械的清洗、灭菌应按“先去污清洗消毒、灭菌”程序进行，提倡集中清洗与灭菌。4未灭菌扣10分(可倒扣)，效果未监测扣1分未消毒扣0.5分，未监测扣0.5分（三）

7、人流室（10分）1项不符合扣1分（四）检验科1、工作人员静脉采血时应无菌操作，静脉采血做到一人一针一管一巾一带一垫，微量采血应做到2、报告单应消毒后发放或打印3、各种废弃标本及容器等应分类进行无害化处理，不得随意丢弃1、三区布局合理，标志醒目，天花板、墙壁、地面无裂隙，无霉斑2、对无菌、一般和隔离手术有严格的管理措施应一人一用一消毒、灭菌4、每月一次对消毒液、空气、物表、手等进行培养并达标5、手术室人员及手术器具设备管理：（1）医务人员必须严格遵守消毒隔离制度和无菌技术操作规程；（2）严格限制非手术室人员进入，必须进入者应换衣裤、鞋，戴口罩帽子，工作人员外出必须更换外出衣服、鞋；（3）手术器械

8、及物品必须一用一灭菌，能压力蒸汽灭菌的避免使用化学灭菌剂浸泡；（4）洗手刷应一用一灭菌4未戴口罩、帽子扣1分，消毒方法有错扣1分，未做到一人一换扣1分（10分）一人一针一管一片2411114未消毒或打印报告扣2分垃圾混放中扣2分，未医院集中处理扣2分三区不清扣0.5分，不清洁扣0.5分管理不严扣1分清洁不够扣0.5分，消毒不严格扣0.5分部分未做扣0.5分，未开展扣1分每项未严格执行扣0.5分穿戴一项不正确扣0.5分部分未做扣1分未做到扣0.5分（五）手术室（10分）3、麻醉用具应定期清洁、消毒；接触病人的用品6、特殊感染手术的管理：隔离病人手术通知单上应注明感染情况，严格隔离管理，术后严格消

9、毒处理；术中需要室外物品时由室外人员传递，室内人员不得外出1、生活垃圾与医疗垃圾分类防渗放置，严禁将医疗废物混入生活垃圾中，锐器防入耐刺容器2未注明或未严格消毒扣1分未做到扣1分121125五、医院废医疗、生活垃圾混放扣1分，医疗垃圾未防渗加盖扣1分，锐器未放置在耐刺容器扣1分未密封运送扣1分无明显标识、防盗设施及未清洁扣1分无统一回收处理或交接记录扣2分布局不合理扣1分，不清洁扣1分2、垃圾房卫生整洁，垃圾院内密封运送物管理3、垃圾房应设置明显的警示标识和防渗漏、防鼠、（5分）防蚊蝇、防蟑螂、防盗等安全措施，易于清洁和消毒4、医疗废物统一回收处理，交接记录完整1、布局合理，整洁2、有专（兼）

10、管人员，消毒员持证上岗3、有消毒锅测试登记（工艺、化学监测等），预真六、空消毒锅每天灭菌前进行B-D试验，定期进行生消毒供物监测应室5、无菌物品有明显消毒标志，注名物品名称、锅（20分）次、消毒日期、失效期、签名，包内外有化学监测标识6、配备必要的防护用具，各区清洁工具专用7、无菌物品贮存于柜橱内离地20cm，离顶50cm，离墙5cm无专（兼）管人员扣1分，无上岗证扣4分未开展监测扣2分，部分未开展扣1分5222每1个项目不全扣1分未做到扣2分一项未做到扣1分8、无菌物品存放排列有序，包布/容器清洁、干燥；灭菌包体积不超标1、一次性使用无菌医疗用品必须具有省级以上药品监督管理部门颁发的医疗器械

11、生产企业许可证、工业产品生产许可证、医疗器械产品注册七、一次性使2一项未做到扣1分1抽检2个产品，一项不符合扣0.5分证，盖有红章1抽检1个产品，一项不符合扣0.5分2、进口的一次性使用无菌医疗用品必须具有国务医疗器械注册证及用无菌医院药品监督管理部门颁发的疗用品的灭菌日期、失效日期等中文标识3、物品存放符合要求：物品置于阴凉干燥、通风（5分）良好的物架上；物架应离地面20cm，离墙壁管理1一项未做到扣1分5cm，离顶50cm4、无菌物品必须一人一用一灭菌，一次性无菌用品严禁复用1、药字消毒液必须符合国家药品管理要求，具有消毒功能的机器需有卫生部消毒许可批件2、消字消毒液必须有卫生部消毒许可批

12、件，并严八、消毒药械211无菌物品复用扣5分有1不符合扣0.5分有1不符合扣1分格按照批件上的使用说明进行使用3、医院自配药剂，配制环境清洁，严格执行无菌的管理技术操作程序和所需浓度准确配制，并按照要求登（5分）记配制浓度、日期、有效期等4、使用部门应准确掌握消毒药械的使用范围、方法、注意事项；掌握消毒、灭菌剂的使用浓度、配制方法、更换时间、影响消毒、灭菌效果因素等1不符合标准扣1分，部分不符合扣0.5分2抽查病房掌握情况，有1错误扣1分此次质控检查评分标准修定，参照浙江省医院感染管理质控中心于202*年6月1日公布的202*年基层医院感染管理质控检查表（试行）。扩展阅读：柯城区妇幼保健院药事

13、质控检查评分标准柯城区妇幼保健院药事质控检查评分标准项目考核内容药房（库）人员应具有药剂专业技术职称或经县以上卫生行政部分值442评分标准资格证复印件，酌情扣分。得分扣分理由查从业人员配备情况；毕业证及人员门药剂培训考试合格获得上岗证；中心卫生院以上配备药学专业素质人员并实行双复核。10分医院定期组织安全、合理用药学习，每季一次。药房（库）从业人员建立健康档案，每年体检一次，患有药品管理法规定疾病的人员应调离岗位，不得从事药剂工作。药事医院建立药事管理小组。药事管理小组每年至少召开二次会议，管理讨论合理用药及药品管理工作中的问题，审定用药计划，讨论制及任订本院基本用药供应目录。务10分药事管理

14、小组组长应加强对药房（药库）的领导和管理，不得兼任药品采购，药品采购应由专人负责，药品验收需由两人以上参加。建立药品采购审批制度，药品库存量控制在月用药金额的3倍以内。药房药房（库）用房面积与经营规模相适应。对危险化学品应设立专设备库或专区，配备消防设施。及仓药房（库）应保持环境整洁、卫生、无杂物，并有相应的安全防储条盗措施，配备保证药品质量的储存设施，并做好观察记录。件（15配备与经营规模相适应的符合规定的药柜、调剂台和必需的计量查医院学习记录。缺一次扣1分未体检或有疾病不调离岗位不得分。会议少一次扣1分（查会议记4录），无基本用药供应目录或采购新品种未经药事会研究同意每次扣2分。组长（院长

15、）直接参与药品采购4不得分。无制度扣1分，超过控制量酌情扣分。根据房屋条件酌情扣分。实地查看，酌情扣分。实地查看，酌情扣分。235分）器具。中药格斗标签清楚完整、备有药刀、碾槽，中药储存应有防潮、防霉变、防虫蛀、防鼠的设备。4实地查看，酌情扣分。配方调剂人员应严格遵守调剂操作规程，严格查对制度，详细书写药操作袋、注射卡、瓶签，向病人详细交代用法用量，使病人领会，中及处药称量要准确；配方后应立即签名。方管严格审方，审方内容包括处方各项目是否完整，处方书写是否规理（15范、清楚、是否超量，有无配伍禁忌，对不合理处方退回修改并分）进行登记。每季一次处方点评通报。医院建立抗菌药物管理小组，每季度开展抗

16、菌药物合理使用检查，有工作记录及改进措施。处方逐日装订，按要求保存，一般处方保存一年，麻醉药品、一类精神药品处方保存三年备查。严格执行浙江省基层医疗机构药品采购有关规定，实行基本药物药品制度。质量医院每季对药房（库）药品质量进行检查，有工作记录及改进措管理施。对效期6个月之内的药品应列在效期一览表上。（30分）所有药品必须入库贮存，不得存放在公共场所，药品贮存条件应分别做到冷藏、避光、通风、干燥，药房应配备冰箱，冰箱内不得存私物。药房（库）应建立进、出库明细帐，药品入库验收必须建立详细的验收台帐记录，内容包括：来货单位、品名、规格、数量、生产企业、批号、有效期、验收结论、验收双人签名。药房（库

17、）凭药品请领单发药，药品出库按照“先进先出”、“近无查对制度扣1分，配方后不签4名扣1分，书写不规范扣2分，中药称量误差5%扣1分查处方100张，合格率达95%，5每下降1%扣1分。处方点评记录少一次扣1分。425无组织、使用比例不达标不得分；缺一次记录扣1分。不按日装订酌情扣分。发现违规不得分。发现过期、失效、假劣药品一种6扣5分，霉变、虫蛀药品一种扣1分实地查看，酌情记分6无明细帐、台帐酌情各扣3分63实地查看，酌情扣分期先出”、“易变先出”三原则，库存药品要分类定位存放，排列整齐有序。中心卫生院以上建立病区备用药管理制度，药房人员每季一次参与备用药检查，有工作记录及改进措施。科室各项工作

18、制度、职责齐全、工作人员着装端庄整洁、无关人员不管理得随意进入药房。（20建立高危药品管理制度，重点是高浓度电解质的管理（10%氯化分）钾，10%氯化钠，25%硫酸镁），单独存放、醒目标识，发放仔细查对。加强麻、精、毒药品管理，做到“五专”（专人负责、专用处方、专柜加锁、专册登记、专用帐册），帐物相符。做好需长期使用麻醉药品的患者门诊专用病历管理工作。做好麻醉药品空安瓿回收、销毁登记工作；做好麻醉药品使用及残留液处理登记。处方格式符合麻醉、精神药品管理的规定。药品调价及时，划价正确，按规定做好盘存、报耗。2建立药品（材料）总帐、逐日消耗统计表、药品（材料）报耗表、价格调整表、药品请领单。认真做好药品不良反应的监测，积极上报不良反应报告，（特别是新的、严重的），并对上报的不良反应报告进行分析。药品调价不及时扣1分，盘存缺一次扣2分，划价正确每下降10%扣1分25无药品总帐不得分，逐日消耗等表册不完整、不及时酌情扣分。未完成计划，无分析记录酌情扣分。3缺一项扣1分，专用病历不规范酌情扣分，帐物不符不得分，记录、处方格式不规范扣1分。345无制度不得分。缺一次检查记录扣1分无制度、职责不得分，制度未落实一项扣1分。未建制度不得分。未落实一项扣1分第 10 页 共 10 页