心脏术后谵妄的危险因素评估及护理(共5642字).doc

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1、心脏术后谵妄的危险因素评估及护理(共5642字)心脏术后谵妄的危险因素评估及护理 摘要:对心脏术后谵妄的危险因素、诊断评估工具和护理等方面的最新进展进行综述,指出现有研究更多地关注了谵妄发生的危险因素,而其发生的病理生理学机制仍未明确,同时,谵妄不良结局可能引起的社会伦理问题也是值得研究的方向。关键词:谵妄;危险因素;评估工具;护理;诊断;病理生理学;社会伦理;重症监护室;综述1谵妄的定义谵妄是一种急性的、可逆性的意识混乱状态,以波动性意识障碍、注意力不集中、思维紊乱或意识水平变化为特征,实质是一种急性脑功能障碍的临床综合征2。根据病人的精神运动症状,可将其分为活动过多型、活动过少型和混合型3

2、种类型。活动过多型谵妄病人常出现躁动不安、易激惹、尝试拔除导管等行为,警觉性较高,并伴有幻觉和妄想;活动过少型谵妄以老年人多见,通常表现为嗜睡、情感淡漠、反应迟钝和精神萎靡,有时也可能出现拔除导管等行为。混合型谵妄症状常不断变化,淡漠与焦躁的表现可交替出现。既往研究显示,心脏外科术后病人谵妄类型多为活动过少型,症状可呈阵发性,昼轻夜重,因其临床表现不典型,容易被漏诊,预后更差3。谵妄发生的病理生理学机制尚处于研究阶段,目前认为可能与病人神经递质紊乱4、多巴胺能系统水平提高和神经炎症反应5有关。Cerejeira等6研究表明,血浆胆碱酯酶的活性下降与谵妄的发生发展关系密切,并提出了胆碱能和免疫系

3、统之间的联系。另有学者认为谵妄发生可能与电解质代谢紊乱、下丘脑垂体肾上腺素轴损伤和遗传因素有关。此外,心脏外科术中行体外循环可引起病人脑血流量下降,从而导致脑组织缺血性损伤,这也可能是诱发术后精神障碍的原因。2谵妄的危险因素谵妄是多种因素共同作用的结果。大多数研究结果均表明高龄和女性是谵妄发生的独立危险因素,这可能与病人自身的生理与心理状况有关。然而荣晓珊等7在对8篇相关文献进行系统评价和Meta分析后指出,性别因素对心脏术后谵妄发生的影响无统计学意义,其研究结果表明A型血的病人较O型血、B型血的病人更易发生谵妄,研究认为这可能与血型相关的性格、抑郁症特质有关。关于体重指数(BMI)与术后谵妄

4、的关系,不同研究得到的结论差异较大。苏仙等8通过一项前瞻性队列研究指出,低BMI(BMI<20.0kg/m2)增加了术后谵妄发生的风险,但由于该研究样本量偏少,结果可能存在偏倚。Liao等9的研究指出,谵妄发生的危险因素包括高龄、术前认知功能损害、糖尿病、疟疾、抑郁症、脑血管疾病和心脏手术的类型。另有研究提出,术前心房颤动是心脏术后谵妄发生的独立危险因素,可使其发生风险增加1.987倍1,这与Zhang等10的研究结论有相似之处。对此可在术前采取预防措施如抗心律失常和抗凝治疗,以改善心脑血管功能,增强机体抗应激能力,从而降低谵妄的发生率。此外,输血被认为是术后谵妄发生的促发因素,近年来已

5、得到较多关注。有学者通过病例对照研究发现,输注存储14d以上的红细胞,存储时间每增加1d,术后谵妄的发生率将增加1.01倍1.13倍,研究认为,这可能与久置血液中血氨升高、血氧降低,输注后易诱发急性炎症反应有关11。心脏外科手术复杂,多重因素可诱发机体全身炎症反应,使机体处于应激状态,神经活动遭受干扰,进而促发谵妄。是否使用体外循环、心脏手术方式、因术中脑血液灌注不足而导致的低血压、低氧血症等均是谵妄发生的危险因素。Lopez等12在对310例心脏术后病人的谵妄评估中发现,术中脑缺血与术后谵妄发生独立相关,这与高璇等13提出的术中进行脑保护,防止脑氧饱和度下降引起认知功能损害的研究结论相一致。

6、提示心脏术中应持续监测动脉血氧饱和度,因为当其降低到50%(约相当于3.6kPa)以下时就会首先损伤脑组织,导致病人意识和认知功能受损,可促发谵妄。另外,一项涉及256例行冠状动脉旁路移植术的病人的研究认为,机械通气时间、ICU停留时间延长、大量输血、高碳酸血症、镇痛和镇静的治疗、高肌酐、低心排血量、出血和急性感染是促使谵妄发生的危险因素10。同时,张晔等14对117例老年病人心脏手术后的谵妄情况进行研究,发现急性生理与慢性健康(APACHE)评分、N末端脑钠肽(NTproBNP)、电解质紊乱、低射血分数、输血、机械通气时间延长、ICU停留时间延长与谵妄发生相关。此外,各种术后并发症也容易诱发

7、谵妄,如贫血、低蛋白血症、感染、电解质紊乱、呼吸系统并发症等。值得注意的是睡眠障碍、持续疼痛以及ICU治疗期间心理压抑、孤立、焦虑等潜在因素也容易导致谵妄。另有研究表明,心脏手术病人用药不当也会诱发谵妄,其中包含抗高血压药、抗胆碱能药、抗抑郁药、苯二氮艹卓类、阿片类等药物5。然而国外一项纳入125例心脏病人的病例对照研究发现,大量抗胆碱能药物的使用和多种药物联合使用与谵妄的发生并无直接联系15,但由于其样本量有限,该结论仍待进一步证实。麻醉药物和麻醉方式对谵妄的发生也有不同程度的影响。Avidan等16在一项纳入1360例术后病人的临床试验中提出,单纯应用亚麻醉剂量的氯胺酮并不能降低术后谵妄的

8、发生率,甚至可能造成一系列不良反应,应谨慎使用。3术后谵妄的诊断工具谵妄的临床表现复杂,诊断比较困难。美国精神障碍的诊断与统计手册(DSM)明确了谵妄诊断的金标准,但既往研究表明该诊断标准并不适合非精神专科医务人员使用。目前常用的谵妄诊断评估工具主要包括ICU意识模糊评估法(CAMICU)、ICU谵妄筛查表(ICDSC)、护理谵妄筛查量表(NuDESC)等。3.1CAMICUCAMICU是2001年根据DSM进行改良而产生的简便有效的评估方法,包含4项评估指标:意识状态的急性改变或波动;注意缺损;思维紊乱;觉醒程度改变。符合+,同时具备或,即可明确诊断。其应用快速、准确,且适合一般医护人员使用

9、,对因手术后气管切开或其他因素造成无法正常言语交流的病人也能做出有效评估,因而是目前心脏术后应用最广泛的谵妄评估工具,但并不适用于深度镇静昏迷的病人。有学者分别应用CAMICU、ICDSC、DSMIV对289例心脏术后病人进行谵妄评估,研究发现CAMICU虽然敏感性不足,但特异性较高,因此对于谵妄有较高的诊断价值17。Wang等18应用简化版CAMICU评估国内重症ICU谵妄病人的情况,结果认为中文版CAMICU是有效可行的,因而推荐临床常规使用。另有研究比较了3DCAM和CAMICU对老年病人谵妄的评估效果后指出,3DCAM通过其改良的3min结构化评估,在相同时间内有效提高了谵妄评估的灵敏

10、度和准确性,但其是否适合临床的常规使用仍待进一步验证19。3.2ICDSC相比CAMICU,ICDSC是一种随时间动态收集数据资料的评估方式,适合护士在工作巡查中掌握病人信息。其包括8项指标:意识水平改变;注意缺损;定向力障碍;幻觉或错觉;精神运动性兴奋或迟缓;不恰当的言语或心情;睡眠觉醒周期紊乱;症状波动。每个症状计1分,总分8分,4分为谵妄。Norkiene等20使用ICDSC对87例心脏手术病人进行评估,发现术后谵妄的发生率为13.3%。国外学者系统分析了多语言版本的ICDSC评估法在心脏术后病人中的应用情况后指出,ICDSC评估法的敏感性和特异性分别为74%和81.9%,认为其是临床评

11、估中可操作的良好工具21。然而Tomasi等22通过将CAMICU与ICDSC评估法进行比较发现,ICD-SC评估结果有较高的假阳性率,认为诊断结果可能还需多方面的进一步验证。同时,由于该评估标准较为主观,且评估指标中包含对病人言语能力的评估,因此对机械通气的病人具有一定的局限性。3.3NuDESCNUDESC是一种专门为护士设计、可积分式的新型谵妄评估方法,该方法便捷易用,是心脏术后谵妄评估的重要工具。宁艳花等23用中文版NuDESC对167例国内ICU的危重症病人进行谵妄评估,通过与金标准(DSM)的对照发现中文版NUDESC具有良好的信度和效度,利于护士临床操作。然而,Lingehall

12、等24应用其对142例70岁以上的心脏外科手术病人进行评估后发现,NUDESC并不能检测所有类型的谵妄,其中对活动过多型和混合型谵妄病人的筛查效果良好,而对活动过少型的谵妄病人则容易漏诊。3.4其他谵妄评估工具还包括谵妄评定量表、记忆谵妄评价量表及意识模糊量表(NEECHAM)等。其中NEECHAM可用于早期谵妄筛查,评估方法复杂、耗时长,适合谵妄程度的具体分类,但是否适用于心脏术后机械通气病人的谵妄评估仍存有争议。另外,考虑到多种谵妄评估工具均适用于综合ICU病人,医护人员需要权衡考虑各评估工具的优缺点,结合临床实践,选择最适于心脏术后病人的谵妄评估工具,从而提高检出率。4术后谵妄的护理4.

13、1药物干预心脏外科术后谵妄的预防和治疗离不开药物干预,合理的药物使用可有效降低术后谵妄发生率。第一代抗精神病药物氟哌啶醇作为谵妄治疗的常用药物,最新临床试验显示可以最大限度地降低28d死亡率,改善谵妄高危病人的临床结局25,但预防性使用抗精神病药能否减少谵妄发生率仍存在争议。右美托咪定是一种新型的高选择性2肾上腺素能受体激动剂,近期研究指出其在术后兴奋型谵妄治疗中应用价值较高26。Liu等27在一项比较右美托咪定与丙泊酚对病人谵妄发生率影响的研究中发现,右美托咪定较丙泊酚更明显地降低了谵妄发生率,且缩短了病人机械通气时间和ICU停留时间,但可能导致病人心动过缓,故使用中应严密监测病人心率和血压

14、变化,防止不良反应的发生。此外,国外的一项Meta分析中指出,术前应用他汀类药物不能改善术后谵妄28,但研究结论尚待进一步证实。Taipale等29报道咪达唑仑与谵妄发生有关,并指出应减少该类药物的使用剂量或避免使用。4.2病情观察谵妄是心脏术后常见并发症,具有可预防性和预测性。然而,有研究表明ICU护士对谵妄的认知不足,相关培训欠缺,因而有效提高护理人员早期观察和评估病人谵妄症状的能力对后续的针对性治疗具有重要的指导作用30。心脏手术较为复杂,低温、体外循环等对机体创伤极大,术后护士应严密观察病人病情变化,维持呼吸、循环的稳定,保证重要脏器灌注,保证机体血液和氧气供应,积极处理水、电解质和酸

15、碱平衡紊乱,防止缺血、缺氧等术后并发症。对于焦躁病人,要防止其跌伤和自我损伤,对于淡漠病人要连续监测其意识与行为变化,尤其对术前有认知功能障碍的老年病人,要定期进行谵妄筛查,观察神经系统症状并做好护理记录,出现病情变化时及早采取措施,从而防止意外事件的发生。此外,护士应优化床头交接班,强化基础护理,防止并发感染,提供全方位的舒适护理。4.3休息与活动Bart等31通过实验比较佩戴耳塞对于ICU病人睡眠情况的影响,连续观察24h后发现佩戴耳塞能有效减少噪音,提高病人睡眠质量,缩短ICU停留时间,从而降低谵妄的发生率。心脏手术后的病人病情较重,治疗及护理操作较多,因此护理人员应重视病室环境布置,要

16、求安静、舒适,减少各种噪音影响,如医疗设备、手机、人员走动等,保障病人的休息,对于术后疼痛影响睡眠者,应及时评估疼痛程度,采用合适的镇痛方法,缓解疼痛,防止睡眠剥夺。同时,根据美国危重症医学会指南32的建议,应每日唤醒病人和鼓励病人术后早期活动,病情许可者尽快停用约束设备,并应采取相应措施改善病人认知功能,缓解其定向障碍,如在房间摆放日历、挂钟、镜子等,播放视频和阅读报纸,反复进行时间、地点、人物的定向问答,以增强病人视觉、听力的感知功能,使病人恢复正常生活。4.4心理护理心脏术后病人在疾病恢复期间自我意识模糊,情感脆弱,ICU封闭的环境及机械通气治疗易使病人产生恐惧和紧张的心理,护士应加强与病人及家属的心理沟通,引导病人积极配合治疗,给予信息和感情支持,舒缓其不良情绪。可尝试采用音乐疗法,使其放松心情,转移注意力。此外,提倡护士开展术前访视和健康宣教,以帮助病人了解手术过程和配合要点,减轻紧张情绪,保持乐观的心态,从而维持病人的身心健康。5小结谵妄是心脏术后病人常见的并发症,发生率较高且具有严重的危害性。及早识别谵妄并进行针对性地预防和治疗,可明显改善病人预后。现有研究更多地关注了谵妄发生的危险因素,而其发生的病理生理学机制仍未明确,同时,谵妄不良结局可能引起的社会伦理问题也给研究带来了新的方向。第 9 页 共 9 页