三甲医院评审临床科室检查重点.doc

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1、三甲医院评审临床科室检查重点三甲医院评审临床科室检查重点临床科室检查重点一、评审材料建档情况。二、核心制度、岗位职责知晓及落实情况。三、病历书写质量。四、不良事件范围及报告流程。五、手术科室：非计划再次手术报告及科内处理流程、手术部位标识及安全核查（Time-out）流程。六、对住院超过30天患者的管理与评价。七、输血管理。临床科室检查流程一、各参加早交班（部分科室）二、人员访谈：1.科主任、护士长：科室规划、质控重点、岗位职责、核心制度落实、重点病人管理。2.医护人员：责任护士、住院医师、主治医师各12人。询问岗位职责、核心制度、手卫生、消防安全知识等内容。3.患者：访谈患者或家属2名。询问

2、是否知晓自己的主管大夫、护士，诊疗方案及部分健康教育内容。三、资料审查：1.科室建档情况2.医疗质量与安全质控小组活动记录本（1号本）3.交接班记录本4.疑难病例讨论记录本5.死亡病例讨论记录本6.术前病例讨论记录本7.危急值登记本8.临床路径病例记录本9.不良事件上报表10.业务学习记录本11.医院感染管理质量持续改进记录本12.住院超过30天患者及医疗纠纷预警登记上报表13.重大手术审批表14.非计划再次手术上报表及科内评价分析以上检查结果记录于临床科室绩效考核方案表内（医务处检查考核部分）。四、现场查看：1.急救设备管理：查看仪器设备挂牌标示、定期维护保养、有无专人管理、有无操作说明、科

3、室医护人员操作情况。2.病历质量：按照临床科室绩效考核方案（医务处检查考核部分）进行。五、运用追踪检查法进行下列追踪1.追踪检查：抗菌药物的合理应用：选取应用抗菌药物的病例，询问管床医师相关知识了解医师有无培训，是否考核合格和授权有无培训制度及落实情况。2.追踪检查：危急值登记与报告：在运行病例上获取危急值项目查病区危急值登记报告本追问值班医师对相关制度的知晓率检查病历记录中有无相应处理措施追问报告科室有无相应的记录。3.追踪检查：不良事件登记与上报：从不良事件登记本调取一例病人调阅该病人的住院病历核实不良事件的处理情况询问医护人员相关制度的知晓率。4.追踪检查：住院时间超过30天管理：从住院

4、时间超过30天上报表中抽取一例病人调阅病历核查是否有大查房记录询问医护人员相关制度要求。5.追踪检查：非计划二次手术：从非计划二次手术中抽取病例一名核查是否有分析整改是否上报询问医护人员相关制度规定。6.追踪检查：输血管理：从科室抽取一例输血患者查病历看输血指征是否合理病历中是否有记载输血是否签订知情同意书输血前是否有相关检查输血后是否有评价输血单填写是否合理、输血是否经2人核对输血时间与医嘱时间追至输血科输血申请单是否合理申请者是否符合资质及分级要求。7.追踪检查：手术病人安全管理：在手术室选取当日手术病例，检查查对制度、手术标识制度的落实，手术风险表的填写、主刀医师资格术前小结和术前病例讨

5、论记录知情同意和告知情况手术医师对术中可能出现的意外和并发症的了解及预案医院有无相应的制度和培训。扩展阅读：三甲医院评审临床及医技科室现场检查可能抽考的问题三甲医院评审临床及医技科室现场检查可能抽考的问题类别各临床科室考查内容与其职业活动相关的主要法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规工作职责与相关规章制度工作人员佩戴胸牌科主任工作职责科室质量控制院科两级分级管理制度及程序判定方法不遵守者不得分，执行有缺陷的，酌情扣分有两名以上不能基本准确（准确率急诊值班医师对危急重症抢救专业知识的了解耐药菌医院感染预防防控制措施隔离技术手卫生方法职业暴露防护措施个人防护规范：医疗用品如钻头一人一用一换一消毒。

6、复用医疗器械处置符合要求。医院感染相关知识控制措施感染控制及消毒隔离措施安全防护设备及个人防护用品的的使用不合格者不得分未掌握落实每人扣1分。掌握不全面每人扣O.5分不符合要求每人扣O.5分未落实不得分。无制度、无应急预案不得分。一处达不到规定要求扣1分。掌握落实不到位每人扣0.5分掌握不到位每人扣0.5分；消毒隔离措施未落实扣1分达不到规定要求不得分抽考急诊值班人员抽查医护人员2名抽查医务人员3人随机抽查35名医务人员随机抽查医务人员现场查看抽查2名医护人员抽查2名工作人员现场查看现场抽问医疗管理部门、药学部门和各临床科室负责人以及全体医务人员随机抽考医务人员随机抽考医务人员随机抽考医务人员

7、现场查看现场抽问医师现场抽问医师现场抽问35名医护人员药事管理法律、法规、规章及合理用药相关知识现场抽查回答不全扣0.2分；现场检查有违反制度现象扣0.5分。耐药菌医院感染预防控制措施掌握及落实情况院感隔离技术职业暴露防护措施及应急预案不得使用无批号、未注册、过期、变质、失效药品执业医师抗菌药物相关知识执业医师对精麻药品相关知识的掌握未掌握落实每人扣1分掌握不全面每人扣0.5分未落实不得分发现任一情况倒扣20分1人知晓度不够扣0.2分1人知晓度不够扣0.1分传染病登记报告制度、转诊制度、医院感染制度、不熟悉传染病登记报告的不得分预防性生物制品管理制度、医疗废物处理管理制度、实验室生物安全管理制

8、度，生物安全管理制度。消毒隔离制度及防护措施不熟悉不得分现场抽问36名医护人员传染病相关知识及公共卫生事件应急预案卫生部八不准、卫生厅五不准等廉沽规定一人不合格扣0.5分不熟悉的扣0.5，违反者倒扣20分现场抽问10%医护人员抽问和调查现场检查现场检查抽考医护人员随机抽查病历，检查医生开具的检查项目、药物的合理性抽查病历并对照属地收费标准抽问医护人员抽查医护人员随机抽查2个医护人员维护患者知情同意权，手术、麻醉、特殊检查、无告知的扣2分，告知内容不完整扣2分特殊治疗等书面签订知情同意书尊重患者隐私的措施各类应急预案门诊病历收费核查和可收费一次性医用耗材差价执行情况在通常诊疗活动中杜绝口头医嘱的

9、规定无措施一处扣2分不能熟悉掌握应急预案的扣1分，运用不熟练的扣1.5分发现一例不合理扣0.5分有违规者不得分不知晓该规定1人扣2分危重患者紧急抢救情况下医师可使口头临时医不知晓该流程1人扣2分嘱，执行前护士要重述，实施时双人核查并签名主动报告医疗安全（不良）事件的制度与措施。不知晓有鼓励报告要求的各扣1分（输血输液反应；跌倒及坠床；意外伤害及医疗并发症等，鼓励医务人员积极参加网上报告活动使用非医保范围的用药、诊疗项目及服务设施事先征得参保人员同意并签署自费协议急诊室急救基本操作技能及急救设备的使用急诊值班医师对危急重症抢救专业知识的了解临床合理用血的技术规范和知识急救药品、器械处于备用状态药

10、房交待患者药品用法，提供发药清单提供合理用药宣传资料导致投诉的酌情扣分不合格者不得分不合格者不得分回答不完善酌情扣分不合格倒扣20未交待用法一例扣0.1分，未提供所发药品清单扣0.1分现场检查随机抽考值班医护人员抽考急诊值班人员抽考医务人员现场检查窗口现场检查药房药事管理法规及合理用药相关知识回答不全扣0.2现场抽查现场考察23名药学人员对预案的知晓程度现场检查现场检查现场查看突发事件的药事应急管理预案，应包括：火灾、1人未掌握扣0.1分水灾、停电，重大公共卫生突发事件，计算机网络故障等应急处置措施不得使用无批号、未注册，过期，变质，失效药品药品的规范存放以及定期检查记录和近效期警示标志药师挂

11、牌服务，进行处方审核，认真执行查对制度，发出药品交待用法和注意事项，提供咨询服务药事投诉接待处理流程及登记药师对抗菌药物相关知识的掌握情况精麻药品的管理与标识取药等候时间检验室实验室室内质量控制和参加室间质评记录，质量会议记录实验室布局及工作流程安全防护设备及个人防护用品的正确使用病原微生物的标本采集、运输、储存、使用、销毁规程及处理流程、医疗废物的处理危险品管理及应急预案消毒供应中心放射室清洗包装灭菌的十个环节的过程控制复用器械的包装质量影像资料的保存、使用流程发现任一情况倒扣20分扣0.51分未认真执行查对制度的倒扣5分，其余扣0.20.5分无程序及记录不全的扣0.51人知晓度不够扣0.2

12、不符合规定不得分大于10分钟扣1分质量检查记录，存在问题的纠正措施及实施记录，无记录不得分缺一项记录扣0.5分达不到规定不得分达不到规定不得分达不到规定不得分达不到规定不得分一个环节未达到倒扣0.5分包装材料破损、污损、器械官腔、轴节、齿缝有炭化、污垢、锈迹水渍，表面斑驳倒扣5分不熟悉流程的不得分现场查看现场查看现场查看现场检查现场查看现场查看现场查看现场查看现场查看现场查看抽问工作人员报告时间及报告单的准确性放射室对病人（特别是儿童或其他敏感个体）的放射防护和患者隐私的措施未在规定时间内出具或不准确的不得分未达到规定要求的不得分，执行有缺陷的酌情扣分现场观察病人影像检查及报告的全过程或抽查报告单是否为患者提供必要的放射防护条件，是否提供更衣室服务设施；是否做到一室一患；男性医务人员为女性患者进行检查时是否注意保护患者隐私，是否有护士或家属在场现场答辩影像医师/技师操作、影像诊断医师现场阅片和书写诊断报告，同时进行提问答辩，包括影像征象、诊断与鉴别诊断等内容。放射物质管理及放射泄露应急预案根据报告/答辩的准确性、知识面的广度和深度等要点酌情扣分现场考察备注：由于时间有限，项目梳理可能会有不全面之处，请各科室在此基础上进一步对照指标体系仔细研究、完善，组织工作人员加强学习、训练，务必掌握！医院三甲创建办202*.10.6第 7 页 共 7 页