医疗保障局2022年工作总结和来年工作思路.doc

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1、医疗保障局2022年工作总结和来年工作思路（一）聚焦群众关切，落实医保惠民政策截至目前，全区基本医疗保险参保xx.xxxx万人，其中职工医保参保xx.xxx万人，比去年底增加xxxxx人；城乡居民医保参保xx.xxxx万人，比去年底增加xxxx人；生育保险参保xx.xxxx万人，比去年底增加xxxxx人。全区户籍人口xx.xxxx万，应参保人数xx.xxxx万，已参保xx.xxxx万，户籍人口基本医疗保险参保率达xx.xx%，基本应保尽保。全区现有定点医药机构xxx家，分别为定点零售药店xx家，定点医疗机构xx家，其中公立医疗机构xx家，私立医疗机构x家。新设立医药上山进岛便民服务点x处。我区

2、的基本医疗保险、生育保险和大病保险均已纳入市级统筹，缴费标准、待遇水平均与市局一致。落实大病保险制度，筹资标准提高到xx元，起付线降至x.xx万，封顶线提高至xx.x万，报销比例为xx%；大病保险政策向贫困人口倾斜，起付线降至x.xxx万，取消封顶线，报销比例为xx%，突显托底作用。健全慢性病门诊制度，将xx种常见慢性病纳入职工医保和城乡医保门诊报销范围，根据患者病情需要将一次性处方医保用药量从x周延长到xx周，城乡医保慢性病报销比例从现行xx%提高到xx%。已在我区所有定点零售药店开通刷卡购买慢性病药品，第三方配送工作由市局统一组织实施。（二）聚焦效能提升，推进 最多跑一次 改革在巩x有 最

3、多跑一次 示范区创建成果基础上，对照省医保经办事项 领跑者标准 和市局 去窗行动xx条 ，继续推进瓯海医保经办优化简化和经办规范化水平，实现 一次都不跑 。实现与人社、民政、医院等部门数据互通；取消纸质医保证历本，实现医保证历电子化；实现x门诊医保直接刷卡结算。截至目前，区统一通报的政府数字化转型xx个指标任务已全部完成，包括：已实现网上事项数xx项、网上办实现率xxx%（要求xxx%）、掌上办实现率xxx%（要求xx%）、跑零次比例xxx%（要求xx%）、即办事项比例xx.xx%（要求xx%）、承诺压缩比xx.xx%（要求xx%）、电子文件送达比例xx.xx%（要求xx%）、全省通办比例xx

4、x%（要求xx%）、告知承诺比例xx.xx%（要求xx%）、容缺受理比例xx.x%（要求xx%）、材料电子化比例xxx%（要求xxx%）、最多跑一次事项比例xxx%（要求xx%）。三延伸 实现医保事项 就近办 。一是延伸医院办，已于x月实现医保服务xx个事项延伸全区所有公立医疗机构办理。二是延伸银行办，x月与瓯海农商银行签订医银合作协议，在全区xx个银行网点设立 医保便民服务点 办理xx个医保事项。三是延伸基层办，根据区委改革办统一部署，下放镇街事项xx项，已做好办事指南发放宣传和统一培训。（三）聚焦基金安全，保持监管高压态势今年x月至x月已对全区定点零售药店进行一轮地毯式全覆盖检查，x月底对

5、查处的xx家问题药店作出处理：暂停x家医x点零售药店的医保服务协议（x家暂停x个月，x家暂停x个月，x家暂停x个月），责令限期整改x家，并不予支付所涉违约医保基金。我局特别注重严格把关定点医药机构的日常审核结算，将存疑的刷卡记录全部剔除待查，前移发现可能骗取医保基金情形，今年已剔除违约医保基金约xxx万元。（四）聚焦基金效率，推动支付方式改革已按市局统一时间节点顺利完成医疗机构接口改造和病案、结算数据标准化，全面实施医保总额控制，探索住院按病组DRGs付费，x月底前已确定统筹区疾病分组范围，已配合市局完成年度总额预算和确定区域病组点值，开展上线测试DRGs系统和模拟运行。（五）聚焦精准扶贫，落

6、实医疗救助保障实现补助参保率xxx%。瓯海区对困难群众参保城乡医疗的个人缴费部分进行全额补助，xxxx年已对辖区内符合条件的xxxxx人每人补助xxx元，总计支出xxx万元，困难群众的医保参保率达到xxx%。对新认定的参保补助对象，定期与民政局做好对接， 认定一户、参保一户 。实现救助落实率xxx%。医疗救助工作已于今年x月xx日与区民政局完成职能划转承接工作。今年已累计救助xxxx人次，资金累计支出xxxx万元。x月开始已按时限要求与医疗救助定点医疗机构进行经费结算支付。医疗救助所有人群已实现一站式结算：在定点医院住院医疗费用经过基本医疗保险、大病保险报销后，可同步进行医疗救助刷卡结算，市外

7、住院也可在网上端、掌上端等多途径完成一站式救助，不需再事后报销。（六）聚焦民生实事，稳步实施长护险制度自x月x日我市施行以来，我局全面落实市级长护险的执行标准，全区长期护理保险工作由泰康人寿公司中标开展承办，按照市级安排时间节点完成签约、宣传等工作。长护险已覆盖瓯海区xx.xx万职工医保参保人（含退休）。截至目前，共有咨询申请xxx人，申请受理xx人，评定完成xx人，其中评定通过的有xx人（重度一级xx人，重度二级xx人，重度三级xx人），通过率达xx%。目前已享受待遇的有xx人，居家亲情护理xx人，机构上门护理x人，养老机构护理x人。瓯海区现有长护险协议定点机构x家。二、 存在的问题及短板医

8、疗保障待遇水平有待提高，群众获得感有待提升。目前医保实际报销水平与群众的期望还存在一定差距。群众罹患大病、罕见病和慢性病经济负担较重， 因病致贫、因病返贫 还是致贫的主要因素。三、 xxxx 年x项重点工作（一）围绕 防风险 ，加强医保基金监管要继续深入开展基金监管三年行动计划，持续查处欺诈骗保违法违规行为，切实维护好基金安全。研究建立行政监管与协议管理有机结合、相互协调、边界厘清的监管体系。配合市局做好国家医保基金监管信用体系建设试点工作。加强行业自律组织建设，按要求成立相关医保行业自律组织。抓好基金支付管理，加强支付审查和稽核力度。（二）围绕 最便捷 ，提升医保服务水平要加大 去窗行动xx

9、条 政策落地力度。加快一体化经办平台上线使用，促进 网上办 、 掌上办 申请业务获取和办理。要加强跨区域无转诊异地就医备案工作，要落实就医管理医院办，提高直接刷卡结算率。（三）围绕 重绩效 ，深化医保领域改革要充分发挥医保对医改的牵引作用。推进医保支付方式改革，全面实施住院医疗服务按DRGS点数法付费；开展门诊医疗服务按人头付费试点。要进一步推进药品耗材集中采购，完善采购平台服务功能，引导医x点民营医疗机构、定点零售药店通过采购平台采购。（四）围绕 高质量 ，提升医保待遇水平明年继续落实医保惠民政策，保持市区医保筹资标准、保障待遇、经办服务、基金管理、医保监管等统一，增强政策公平性，提升待遇精

10、准。探索完善大病保障机制，继续落实长期护理保险制度，推进职工医保和生育保险合并实施。（五）围绕 轻负担 ，发挥医保扶贫作用继续按照市局要求，实现 资助参保率百分百 和 救助落实率百分百 ，发挥医疗救助精准扶贫的作用，破解 两不愁三保障 、 因病致贫、因病返贫 问题，切实减轻罹患大病群众的经济负担。（六）围绕 强基础 ，强化四个医保建设加强 法治医保 建设，完善医保政策，逐步完善建成多层次医疗保障体系，坚持依法行政，做好医保多渠道宣传。加强 智慧医保 建设，完善互联网办理查询途径，构建医疗保障智能监控信息系统。加强 效能医保 建设，深化推进 最多跑一次 改革，推行急诊留观、外伤 刷卡办 ，办好

11、一件事 。加强 清廉医保 建设，从严落实 一岗双责 ，巩固主题教育成果，从严管理干部。四、 意见建议建议我区建立因病致贫、因病返贫困难群众的专项救济工作机制。根据xxxx年xx月 xxxx年xx月瓯海区医疗救助费用分布大数据分析，我局建议采取两个方案相结合的方式真正实现兜底救助，供区委区政府参考。方案一是采取区政府购买补充商业保险方式，对医疗救助对象的自负医疗费用全额保障，预计全年保费支出在xxx万元左右。方案二是在区慈善总会设立因病致贫、因病返贫困难群众专项救济基金，资金来源由区财政拨款与慈善捐助相结合，负责解决医疗救助对象的大额自费自理医疗费用，可根据人员自费自理费用负担不同分段救济，由区政府制定政策，区慈善总会负责具体操作，区医保分局提供医疗救助人员信息数据。如能建立该工作机制，将会进一步提升我区的医疗保障水平，助力打造民生福祉增进标杆城区，基本上避免我区发生因病致贫、因病返贫现象。第 8 页 共 8 页