医院等级评审自评结果汇报.doc

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1、医院等级评审自评结果汇报医院等级评审自评结果汇报*医院等级评审自评结果汇报医院对全院评审工作准备情况进行自评，现将自评结果、存在问题及下一步整改措施汇报如下：一、自评得分结果：1、否决指标中两室达标供应室得分68.5分，手术室81分，供应室不达标。2、准入指标中，病床使用率85，不达标。3、三类指标中，自评得分730分，小于900分不达标。二、目前主要存在问题：1、手术室：、护理人员编制与手术台之比不合理。、手术部的建筑、布局不合理。、无必备电视教学系统。、手术室的人员与物品进出存在逆行。、刷手池没有配备非手动开关龙头。、职业防护用品（手术防护眼镜等）配备不齐。、拖布、抹布容易掉纤维。、手术室

2、的管理人员无省/市级感染委员会颁发的培训证书。2、供应室：、无下收下送制度；消毒供应质量责任追溯方案及灭菌物品召回制度、工作人员自身防护制度。、主要设备、设施维护保养记录不全。、科室人员配备不足。、无带教组织、教学计划及落实记录。、供应室附近的垃圾池污染环境。、办公区域设置不合理。各室、区清洗池、消毒池、防火通道、物品架等均无明显标识。、去污区和无菌物品存放间五缓冲区。、无菌物品存放间无湿化仪及温湿度表。、检查包装区与去污间无传递窗。、供应室建筑、布局不合理，无冷却区。、无洗手烘干机。、无密闭式下收车及塑料箱，无车辆清洗装置。、器械检查台无辅助照明装置和照明放大镜，无打包台、敷料柜及清洁物品装

3、载车。、无防护面罩、防护鞋、防护围裙等。3、医院办公室、门诊便民设施不齐，缺饮水处、公用电话。、质量控制科无独立的办公室。、院务公开不全面。、人力资源配备不合理。、信息管理制度不全，无信息化发展规划及实施方案，无信息管理意外事件处理紧急预案和应急措施。、发生区域性灾害时，无食品、药品的贮存方案。、患者投诉机制不健全、完善。（应有机构、接待人员、电话、信箱及处理结果）4、医务科、医疗救助制度没有落实。、临床教学的管理、考核制度不健全。、健康教育宣传工作无健教处方。、业务副院长、医务处、护理部、质控科、院感办负责人缺乏管理、法律知识学习培训经历。、上级医院会诊登记记录不全。、无重点学科建设发展规划

4、及实施办法，无市级认定的重点专科。、医技科室专业技术人员学分低于25分。、单病种质量控制与考核制度不健全，费用控制落实不到位。、病案室设施不齐全，布局不合理，人员配备不符合要求。、无专职病案质量监控人员。、医院无病案管理信息系统。5、质控科：、质控科无专职人员，职责不明确。、质控人员无法律法规、专业技能的培训经历。、质控科对临床、护理、医技、病案质量监督、检查、评价落实不到位。、无医疗安全管理的专职人员。6、护理部：、对护士长任免无相关程序文件（需人力资源部门下发）。、护理人员配备不足，大专以上学历比例不够。、没有开展专科护士培训工作、护理教学工作，无护理示教室。7、感染办：、全员性监测、目标

5、性监测、现患率调查不符合要求。、感染患者使用抗生素前菌检率达不到50。、感染监控的重点部门消毒设施不符合要求8、财务科：、医院无内部审计机构。、国有资产管理工作没有定期进行审计，无会计事务所的评估报告。9、总务科：、采购工作记录、成效分析不全。、医院建筑不符合综合医院建筑设计规范要求。、无双路供电系统。10、急诊科：、急诊科建筑布局不合理。、急诊科一级临床科室无外科设置。11、药剂科：、临床药师的培养使用，毕业后的规范化培训和继续教育计划落实不到位。、药物不良反应监测不到位，记录不全，上报和处理不及时。12、检验科：、院内感染控制方面工作不到位。、病理专业无专职细胞病理学诊断医师，基本工作条件

6、不能满足临床病理检查诊断的要求。13、功能科：、无省市CDC对超声环境的监测报告。、科室定期质量评价记录、随访记录不全。三、整改措施：1、手术室、供应室目前存在的问题可概括为建筑布局不合理、人力资源配备不足。在下一步的工作中，将对手术室、供应室的布局从新设计，必要时邀请上级医院专家进行指导，严格按照*省医疗机构临床基础质量考评标准关于手术室、供应室建筑布局的要求进行改造，确保手术操作间、消毒物品的质量安全；等级办将向院领导建议，给供应室、手术室增加12名护士，达到二级医院要求的人员编制标准。2、院办、医务科、质控办等职能科室目前主要问题是工作人员不足，在检查督导、人员培训、信息反馈等方面执行不

7、力，下一步将向院领导建议给职能科室配备23名的高年资医师，以此改善医院的服务设施，加强病历的质量监控，发挥质控办对医疗环节和终末质量的把关作用，提高医院的诊疗服务水平。3、各临床、医技科室这次检查存在的问题主要是质量安全管理工作不到位。等级办在下一步的工作中将要求各科健全质控组织，完善科室质量控制方案，加强对质控员培训，定期进行质量安全工作检查，及时反馈信息，对存在的问题限期整改，通过质控办不定期抽查促使医院质量安全管理工作上台阶。扩展阅读：二级医院评审自评报告二级医院评审自评报告（第二部分）XXXXX人民医院二级综合医院评审标准（202*年版）实施细则1/270第一章医院功能任务一、医院设置

8、、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求（任国栋、王谦）评审标准评价要点自评结果支撑材料情况说明及工作计划1.1.1医院的功能、任务和定位明确,保持适度规模。【C】1.医院符合卫生行政部门规定设置“二级综合医院基本标准”全部要求，获得批准等级至少正式执业三年以上。2.人员编制至少达到：（1）医院病床与工作人员之比，300床位以下的按1:1.301.40；300-500床位的按1:1.401.50；500床位以上的按1:1.601.70。（2）每床至少配备0.88名卫生技术人员。每床至少配备0.4名护士，且实际从事临床工作的在编护理人员数不少于卫技人员总数的50%。3.实际从事

9、临床护理工作的护士数不少于卫生专业技术人员总数的50%，病房护士与床位数之比0.4:1。4.重症监护室护士与患者之比达到2.53:1，手术室护士与手术台之比3:1。5.至少有3名具有高级职称医师。6.各专业科室至少有1名具有主治医师以上职称的医师。【B】符合“C”，并1.卫生专业技术岗位医院岗位总量的80%。2.临床科室主任均具有主治医师以上职称，应从事相关专业工作6年以上。3.护士中具有大专及以上学历者20%。4.平均住院日10天。5.保持适宜的床位使用率93%。6.开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。1.1.1.1医院的功能、任务和定位明确，【A】符合“B”，并保持适度规

10、模，符合卫生行政部1.202*年医疗执业机构许可证。2、床位与工作人员之比达到1：1.7；护理人数302人，占卫生专业技术人员51%；每床配备卫生专业技术人员1.2名；每床配备0.61名护士。3、临床护理占卫技人员50%；病房护士与床位数之比0.5:1。4、重症监护室和手术室护士符合标准。5.具备44名高职称医师。6.各专业均有主治医师以上人员。1.1.1.1医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定二级医院设置标准。1.1.1.1医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定二级医院设置标准。1.岗位设置方案中，占总量的80%以上。2.符合标准3.护士大专

11、以上学历85%；4.平均住院日10天5.床位使用率100%。6.已向县卫生局提出编制床位增加至600张的申请报告。二级综合医院评审标准（202*年版）实施细则2/270门规定二级医院设置标准。1.临床科室主任具有副高及以上职称50%。2.护士中具有大专及以上学历者30%。1.临床科室主任具有副高及以上职称80%护士大专以上学历83%1.1.2主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供24小时急危重症诊疗服务。【C】1.有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。2.急诊部门独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。3.预防、保健、康

12、复独立设置。4.根据病源，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医院的重症医学床位数可占医院总床位的2%。5.医学影像可提供24小时急诊诊1.1.2.1主要承担常见疗服务。病、多发病、部分疑难病的诊疗工作。可提供【B】符合“C”，并24小时急诊诊疗服务。（）1.重症医学床位占医院总床位的3%。2.且符合重症评估标准的患者30%。3.医学影像（含CT、超声）可提供24小时急诊诊疗服务。【A】符合“B”，并1.重症医学科床位占医院总床位的5%。2.且符合重症评估标准的患者40%。已派6名医生，20名护士到济医附院进修重症医学。1医院科室设置齐全，各种大、中型医疗设备完善，技术力量雄厚，有应

13、急医疗急救队（院202*-15号文）及预案，能随时应付紧急情况。2急诊科独立设置，配有急救车辆，能承担区域内急危重病人诊疗。3预防、保健、康复现达到独立设置。4我院与三级医院距离很近，转诊方便。5医学影像科室全天24小时值班。二级综合医院评审标准（202*年版）实施细则3/270评审标准评价要点自评结果支撑材料情况说明及工作计划1.1.3临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。【C】诊疗科目符合卫生行政1.诊疗科目符合卫生行政部门规部门规定的二级医院设定的二级医院设置“基本标准”置“基本标准”并获得并获得执业许可登记。执业许可登记2.一、二级诊疗科目

14、设置、人员一、二级诊疗科目设置、梯队与诊疗技术能力符合省级卫人员梯队与诊疗技术能生行政部门规定的标准，至少保力符合省级卫生行政部持在上周期医院评审时的层次。门规定的标准，（提供评审前一年手术和住院的儿科：设有小儿内科、新前十大病种）生儿（1）一级科室：中医科：设有中医综合、内科、外科、妇产科、儿科、急针灸科、推拿科等专业诊科、重症医学科、感染性疾病科、中医科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、皮肤科、麻醉科、影像科、病理科、检验科、药剂科、输血/室，有条件的建立康复医学科、临床营养科/室。（2）二级科室或专业组：1）内科：呼吸内科、消化内科、神经内科、心血管内科、肾内科、1.1.3.1临床科室诊疗科内分

15、泌科等专业科室（专业组）目设置、人员梯中至少3个。队与诊疗技术能2）外科：普通外科、神经外科、力符合省级卫生骨科、泌尿外科、胸外科等专业行政部门规定的科室（专业组）中至少3个。3）妇产科：妇科、产科、计划生标准。（详见附件1）育等专业科室（专业组）。4）儿科：小儿内科、新生儿等专业科室（专业组）。5）中医科：中医综合、针灸科、推拿科等专业科室（专业组）。【B】符合“C”，并1.有卫生行政部门批准的临床重点科室。（1）内科：二级专业科室中至少1个。（2）外科：二级专业科室中至少1个。2.所有科室设置齐全，无科室缺失。如专业不齐全，应有卫生行政部门支持性文件。【A】符合“B”，并有卫生行政部门批准

16、的临床重点科室至少2个。临床特色专科：泰卫医发202*-93文神经内科、儿科泰卫医发202*-56文泌尿外科医疗示范科室：普外科二级综合医院评审标准（202*年版）实施细则4/270临床特色专科：泰卫医发202*-93文神经内科、儿科泰卫医发202*-56文泌尿外科医疗示范科室：普外科1.1.4医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。【C】1.医院医技科室、人员编制、设备设施、技术能力符合省级卫生行政部门规定的二级医院标准。2.全院工程技术人员占卫生技术人员总数的比例不低于0.5%。【B】符合“C”，并1.医技科室主任均具有主治医师以

17、上职称。2.医技科室、实验室项目完全达到集中设置、统一管理、资源共享。【A】符合“B”，并1.本县、市的质控中心或重点专科。2.医技科室主任具有副高职称30%。科室主任副高职称占70%。医技科室主任主治医师以上职称达到100%。实验室项目集中设置，统一管理，资源共享。医技科室设置齐全，人员编制合理，符合二甲医院规定要求工程技术人员大于0.5%1.1.4.1医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定的二级医院标准。（详见附件2）二、科学规范的内部管理机制评审标准评价要点自评结果支撑材料情况说明及工作计划1.2.1坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益

18、放在第一位。【C】1.医院文化建设和服务宗旨、院训、发展规划体现坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。2.有保障基本医疗服务的相关制度与规范。3.参加并完成各级卫生行政部1.2.1.1门指定的社会公益项目，有评坚持公立医院公审前三年完成项目数量、参加益性，把维护人的医务人员总人次、资金支持民群众健康权益等资料。放在第一位。（1）各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目。（2）完成边远地区医疗服务援助项目。（3）开展或举办多种形式社会公益性活动（如义诊、健康咨询、募捐等）。（4）其他项目。【B】符合“C”，并二级综合医院评审标准（202*年版）实施细则5/2701医院文化建设、服

19、务宗旨、院训、发展规划内容体现。医疗质量手册2、有相关制度与规范。3、有相关数据、照片。政工科资料。1.有深化改革，坚持“以病人为中心”，优化质量、优化服务、降低成本、控制费用的措施。2.评审前三年所参与或开展的各类社会公益活动受到政府、媒体、社会好评或获得嘉奖。【A】符合“B”，并1.深化公立医院改革取得成效。2.社会调查满意度高。1有措施。2有受到各种奖励材料。证书等。有相关奖励统计，病人感谢信，医院获得奖牌等1有公立医院改革取得成效的材料。2有社会满意度调查。政工科有材料。1.2.2按照省级卫生行政部门规定，实施住院医师规范化培训工作。【C】1.有保证所有住院医师接受规范化培训的制度。2

20、.严格执行住院医师规范化培训计划，定期评估总结。【B】符合“C”，并定期征求参加培训的住院医师对住院医师规范化培训效果实施评价并收集其工作的意见和建议。【A】符合“B”，并根据定期总结和征求意见，持续改进住院医师规范化培训的管理。有对住院医师规范化培训效果实施评价并收集其工作的意见和建议的材料。1.有制度2.有住院医师参加规范化培训材料。1.2.3将推进规范诊疗、临床路径管理和病种质量控制，作为推动医疗质量持续改进的重点项目。【C】1.根据临床路径管理指导原则（试行），遵循循证医学原则，结合本院实际筛选病种，制定本院临床路径实施方案。2.根据本细则的单病种质量指标，结合本院实际，制定实施方案。

21、3.医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。1.2.3.1将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。【B】符合“C”，并有专门部门和人员对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行情况定期检查分析，及时反馈，改进。1.有本院临床路径实施方案2.有单病种质量控制实施方案3.医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。医务科对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行情况定期检查分析，及时反馈，改进。管理档案二级综合医院评审标准（202*年版）实施细则6/2【A】符合“B”，并1.开展临床路径试点专业和病种数、符合进入临床路径患者入组率、入组后完成率符合要求。2.

22、心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、剖宫产、围手术期预防感染六个病种等实行病种规范管理，有完整的管理资料。3.有信息化支持临床路径管理、单病种管理。1.开展临床路径试点专业和病种数、符合进入临床路径患者入组率、入组后完成率符合要求。2.心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、剖宫产、围手术期预防感染六个病种等实行病种规范管理，有完整的管理资料。3.信息化建设正在升级评审标准评价要点自评结果支撑材料情况说明及工作计划1.2.4提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者就医等候时间。【C】1.对医疗服务流程中存在的问题有系统调研。2.对影响医院平均住院日的瓶颈问题有系统调研。3.有根据调研结果

23、采取缩短患者诊疗等候时间和住院天数的措施。1.2.4.1提高工作效率，优化医疗服务流程，缩短患者诊疗等候时间和住院天数。【B】符合“C”，并1.医院从系统管理、流程再造等方面通过多部门协作，落实整改措施。2.缩短患者住院等候时间。3.门诊等候时间缩短，无排长队现象。4.医技普通检查当天完成，检验当天出具报告，特殊检查缩短预约时间。【A】符合“B”，并评审前三年平均住院天数、患者住院等候时间呈逐年降低趋势。有评审前三年平均住院天数（统计资料）1医院有落实整改措施。2患者住院等候时间缩短数据。3.门诊等候时间缩短，无排长队现象。现场查看。4医技检查报告时间1有对医疗服务流程中存在的问题有系统调研。

24、有资料2对影响医院平均住院日的瓶颈问题有系统调研。3有措施1.2.5按照国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物得到优先合理使用。1.2.5.1【C】按照国家基本二级综合医院评审标准（202*年版）实施细则7/270药物临床应用指南和国家基本药物处方集及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用。1.有贯彻落实国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集，优先使用国家基本药物的相关规定及监督体系。2.有专门人员定期对医师处方是否优先合理使用基本药物进行督查、分析及反馈。1.有优先使用国家基本药物的

25、相关规定及监督体系（基本药物优先合理使用实施办法）。2.基本药物专项处方点评。【B】符合“C”，并1.国家基本药品目录列入医院用药目录，有相应的采购、库存量。2.主管职能部门定期对优先使用国家基本药物情况进行总结分析、调整反馈，满足基本医疗服务需要。1.国家基本药品目录列入医院用药目录，有相应的采购、库存量。2、定期对优先使用国家基本药物情况进行总结分析、调整反馈，满足基本医疗服务需要。【A】符合“B”，并对享有基本医疗服务对象使用国家基本药物（门诊、住院）的比例符合省卫生行政部门的规定。1.2.6严格控制公立医院开展特需服务。【C】无特需服务。1.有控制公立医院特需服务规模措施与动态管理机制

26、。2.特需服务规模占全院服务规模5%。1.2.6.1从严控制公立【B】符合“C”，并医院特需服务规模。1.特需门诊量不超过专家门诊量3%。2.住院特需床位数量占开放床位数3%。无特需服务无特需服务【A】符合“B”，并二级综合医院评审标准（202*年版）实施细则8/2701.特需门诊总量占总门诊量为1%。2.住院特需床位数量占开放床位数1%。无特需服务三、承担政府指令性任务评审标准评价要点自评结果支撑材料情况说明及工作计划1.3.1根据政府指令承担对口支援基层医疗机构的工作，纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。【C】1.支援基层医院工作纳入院长目标责任制管理，有计划和具体

27、实施方案。2.有专门部门和人员负责基层医院支援协调工作。3.针对受援医院的需求，制订重点扶持计划并组织实施，选择23个重点，实施系统的技1.3.1.1人才培养及管理帮扶。将对口支援基层术指导、医疗机构（以下4.参与支援基层医院服务纳入简称基层医院）各级人员晋升考评内容。工作纳入院长目标责任制与医院【B】符合“C”，并年度工作计划，有实施方案，专1.职能部门加强对口支援工作人负责。监督管理。2.定期对受援情况进行实地检查总结，提高帮扶效果。【A】符合“B”，并通过三年对口帮扶，受援基层医院重点科室能力建设取得显著成效。需要卫生局资料（受援医院重点科室能力建设情况）1医院有计划、具体实施方案2医务

28、部负责3有帮扶协议书4泰卫发202*-90文件宁卫医字202*-11文1医务科有工作记录、有统计。2有总结1.3.2根据中华人民共和国传染病防治法和突发公共卫生事件应急条例等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。二级综合医院评审标准（202*年版）实施细则9/270【C】1.有专门部门依据法律法规和规章、规范负责传染病管理工作。2.有指定人员负责传染病疫情监控、报告以及传染病预防工作。3.对发现的法定传染病患者、病原携带者、疑似患者的密切接触者采取必要的治疗和控制措施。4.对本单位内被传染病病原体污染的场所、物品以及医疗废物实施消毒和无害化处置。5.有传染病预检、分诊制度，对传

29、染病患者、疑似传染病患者应当引导至相对隔离的分诊点进行初诊。6.有对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施。7.依照规定为特定对象（如结核病、艾滋病等）提供医疗救1.3.2.1助服务。根据中华人民8.按规定落实新生儿卡介苗和共和国传染病乙肝首针预防接种工作。防治法和突发公共卫生事件应急条例等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。【B】符合“C”，并C1：1.传染病防治领导小组2.专门部门专人负责管理C2：1.有指定人员负责传染病疫情监控、报告以及传染病预防工作：2.中国疾病预防控制信息系统网报系统。有密接的管理制度、和防控措施C3：1.手足口病门诊、留观室2.腹泻

30、病门诊、留观室3.发热门诊、留观室C4：1.消毒登记本2.医疗废物登记本C5：1.传染病预检分诊制度2.有总分诊台3.发热病人救诊台及导示牌4.手足口病救诊台及导示牌6.腹泻救诊导示牌C6：1.对患有特定传染病的特定人群实行医疗救助制度及保障措施2.我院未接诊特定传染病人群。C7：1艾滋病病人免费咨询筛查（性病门诊)2.为肺结核病人宣传国家免费治疗政策提供服务（内四门诊）C8：妇产科预防接种登记资料B1：1.有门诊、住院诊疗信息登记资料2.传染性疾病报告流程图3.手卫生制度4.职业防护制度5.消毒隔离措施6.传染病疫情报告管理制度7.传染病登记本、8.医疗废物移交记录本B2：院感科负责：1.传

31、染性疾病查对制度2.疫情自查登记本3.疫情总结分析资料1.有传染病漏报调查制度2.有传染病漏报调查记录3.有传染病报告奖惩记录4.有传染性疾病报告月反馈表二级综合医院评审标准（202*年版）实施细则10/2701.门诊、住院诊疗信息登记完整，传染病报告、诊疗和消毒隔离、医疗废物处理规范。2.职能部门对传染病管理定期监督检查、总结分析（有记录文件）。【A】符合“B”，并持续改进传染病管理，无传染病漏报，无管理原因导致传染病播散。1.3.3开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。【C】C1：1.202*年8月.10月利用社区义诊，健康宣传日开展高血压、糖尿病活动2.门诊咨询台：为每天来诊

32、人群提供健康教育咨询服务3.健康教育宣传资料（20余种）、疾病防治处方（5种）4.皮肤科艾滋病防治咨询C2：1.202*年3月21日在满庄参加市疾控中心组织的结核病防治宣传日活动2.（202*）年3月24日结核病防治宣传日对来诊人疾控科群开展宣教咨询、发放健教处方有照片、有记录2.202*年8月.10月响应政府号召在财源街开展社区义诊、高血压、糖尿病防治宣病活动3.202*年12月在门诊大厅开展艾滋病防治防治宣传活动，接受咨询、发放宣教资料、有照片、有总结C3：1.有戒烟管理教育领导小组2.禁烟宣传资料、有禁烟宣传栏3.有醒目统一的禁烟标志4.有每月戒烟督查记录1.3.3.1开展健康教育与健康

33、促进、健康咨询、健康保健等多种形式的公益性社会活动。1.有针对本地区人群健康状况特点开展健康教育与健康促进以及健康咨询、健康保健等公益性活动。2.有接受各级行政部门指令或医院自发组织的社会公益活动。3.医院有开展禁止吸烟宣教和督查，全院各处设有醒目统一的禁烟标志。【B】符合“C”，并开展社区健康教育与健康促进，对开展健康教育、健康促进、健康咨询等公益性活动有定期效果评价，持续改进。对开展健康教育、健康促进、健康咨询等公益性活动有效果评价、有持续改进【A】符合“B”，并医院达到无烟医院标准。根据山东省无烟医疗卫生机构评估标准评分表，医院自评认为符合标准1.3.4根据中华人民共和国统计法与卫生行政

34、部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。二级综合医院评审标准（202*年版）实施细则11/270【C】1.有向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程，按规定完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药等相关信息报送工作。2.有保证信息真实、可靠、完整的具体核查措施。【B】符合“C”，并1.3.4.1根据中华人民共和国统计法落实信息报送前的审核程序，与卫生行政部实行信息报告问责制。门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、【A】符合“B”，并诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。当地卫生行政或统计部门提

35、供信息显示，近三年内：（1）未发生统计数据上报信息严重错误。（2）未出现瞒报或报送虚假数据现象。1有制度与流程，并按规定完成报送工作。2有具体核查措施1有审核程序并落实2有信息报告问责制需要区卫生局或统计部门提供信息。四、应急管理评审标准评价要点自评结果支撑材料情况说明及工作计划1.4.1遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。服从指挥调度，承担本县域内突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。1.4.1.1【C】二级综合医院评审标准（202*年版）实施细则12/270遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，主要承担本县域内突发公共事件的医疗救援和突

36、发公共卫生事件防控工作。1.各级各类人员了解国家有关法律、法规和各级政府制定的应急预案的内容。2.医院明确在应对突发事件中应发挥的功能和承担的任务。3.根据卫生行政部门指令承担突发公共事件的医疗救援。4.根据卫生行政部门指令承担突发公共卫生事件防控工作。5.有完备的应急响应机制。【B】符合“C”，并1.有主管职能部门负责应急管理工作，相关人员熟悉应急预案以及医院的执行流程。2.有参与突发事件医疗救援和突发公共卫生事件防控工作的完整资料。【A】符合“B”，并1.评审前三年中对参与的每件重要医疗救援（三人以上）或突发公共卫生事件防控工作均有总结分析。2.对存在缺陷与问题有持续改进措施，有成效（用案

37、例说明）。1、各级各类人员应知应会，各级政府应急预案。2、应知应会。3、有记录。4、有记录。5、医院应急响应制度及流程。1、医务科应急办负责应急管理工作，有流程。2、有资料。1.4.2建立医院应急工作领导小组，落实责任，建立并不断完善医院应急管理机制。【C】1.有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理。2.有医院应指挥系统，院长是医院应急管理的第一责任人。3.有主管职能部门负责日常应急管理工作。4.主管职能部门负责日常应急管理工作。5.有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。6.医院总值班有应急管理的明确职责和流程。7.有应急队伍，人员构成合理，职责明确。8.相关人员知晓本部门、本

38、岗位的履职要求。【B】符合“C”，并1.4.2.1建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统，负责医院应急管理工作。1、有领导小组。2、有指挥系统。3、医务部应急办负责。4、有具体职责与任务。5、有应急管理职责及流程。6、有队伍。7、应知应会。二级综合医院评审标准（202*年版）实施细则13/2701.有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制，有明确的协调部门和协调人。2.有信息报告和发布相关制度。3.应急队伍组成垂直和水平关系明晰，跨度合理，覆盖应急反应各个方面，确保应急行动的协调和高效，能够得到后勤系统和医学装备部门的支持。【A】符合“B”，并1、有协调机制、协调人。2、有制度。3、院办、政

39、工科、护理达到B部、总务科、设备科参与应急管理。1.有应急演练或应急实践总结分析，对应急指挥系统的效能进行评价，持续改进应急管理工作。2.有新闻发言人制度，根据法律法规和有关部门授权履行信息发布。有演练光盘、文件宁院发202*-36文，有总结。评审标准评价要点自评结果支撑材料情况说明及工作计划1.4.3医院有明确的应对主要突发事件策略，建立医院应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。【C】组织有关人员对医院面临的各种潜在危害加以识别，进行风险评估和分类排序，明确应对的重点。【B】符合“C”，并1.4.3.1开展灾害易损性分析，明确医院需要应对的主要突发事件及应对策略。有灾害易损

40、性分析报告，对突发事件可能造成的影响以及医院的承受能力进行系统分析，提出加强医院应急管理的措施。【A】符合“B”，并定期进行灾害易损性分析，对应对的重点进行调整，对相应预案进行修订，并开展再培训与教育。1.4.3.2【C】已进行评估及分类排序。宁院发202*-13文二级综合医院评审标准（202*年版）实施细则14/270编制各类应急预1.根据灾害易损性分析的结果案。（）制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。2.制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。3.有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的

41、应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。【B】符合“C”，并编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。【A】符合“B”，并定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。1、各项预案及程序。2、总体预案及部门预案。3、有节假日及夜间应急相关工作预案。医院应急预案手册。有修订预案。1.4.4开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。【C】1.医院有安全知识及应急技能培训及考核计划，定期对各级各类人员进行应急相关法律、法规、预案及应急知识、技能和能力的培训，组织考核。2.各科室、部门每年至少组织一次系统的防灾训练。

42、3.开展各类突发事件的总体预案和专项预案应急演练。【B】符合“C”，并1.培训考核的内容涵盖了本地区、本院需要应对的主要公共突发事件。2.相关人员掌握主要应急技能和防灾技能。3.有应对重大突发事件的医院内、外联合应急演练。4.有应对突发大规模传染病爆发等突发公共卫生事件的综合演练。【A】符合“B”，并应急预案与流程的员工知晓率达到95%。应急预案与流程的员工知晓202*年多次进行培训率达到95%。1.培训考核的内容涵盖了本地区、本院需要应对的主要公共突发事件。2.相关人员掌握主要应急技202*年我院达到省卫能和防灾技能。生应急示范医院标3.有应对重大突发事件的医准。院内、外联合应急演练。4.有

43、应对突发大规模传染病爆发等突发公共卫生事件的综合演练。1、有培训考核计划。2、202*防灾训练方案。1.4.4.1开展全员应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。评审标准评价要点自评结果支撑材料情况说明及工作计划1.4.4开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。二级综合医院评审标准（202*年版）实施细则15/270【C】1.有停电的医院总体预案和主要部门应急预案。2.明确应急供电的范围、实施应急供电的演练，确保手术室、ICU等主要场所应急用电。3.配备充分的应急设施，如各个病区都设置有应急用照明灯。4.员工都应知晓停电时的对策程序。5.

44、供电部门24小时值班制，有完整的交接班记录。【B】符合“C”，并1.4.4.2医院有停电事件1.对本院备置的应急发电装置的应急对策。与线路要定期进行检查维护和带负荷试验，并有记录。2.对突发火灾、雷击、风灾、水灾造成的停电有应急措施。3.定期检查接地系统，对手术室、ICU、医技科室大型设备、计算机网络系统等重要部门的接地有常规维护记录。【A】符合“B”，并1.有停电及应急处理的完整记录，记录时间精确到分，有处理人员的签名。2.有主管职能部门的督导检查和持续改进资料。1有记录。2、有督导检查及改进。1、有预案。2、有方案。3、有应急设施及应急照明灯。4、应知应会。5、有值班制度及记录。1、有记录

45、。2、有措施。3、有记录。1.4.5合理进行应急物资和设备的储备。【C】1.有应急物资和设备的储备计划。2.有应急物资和设备的管理制度、审批程序。1.4.5.13.有必备物资储备目录，有应急制订应急物资物资和设备的使用登记。和设备储备计划，且有严格的【B】符合“C”，并管理制度及审批程序，有适量1.应急物资和设备有定期维护，应急物资储备，确保效期，自查有记录。有应对应急物2.现库存的储备物资与目录相资设备短缺的符，有适量的药品器材、生命复紧急供应渠道。苏设备、消毒药品器材与防护用品，有水与食品的储备。3.有主管职能部门监管记录。【A】符合“B”，并1、有计划。2、有制度及管理程序。3、有目录及

46、使用登记。1、有定期维护及自查记录。2、药品、器材等有储备。3、医务科应急办监管。二级综合医院评审标准（202*年版）实施细则16/270与供应商之间有应急物资和设备紧急供应的协议。五、临床医学教育及科研评审标准评价要点自评结果支撑材料情况说明及工作计划1.5.1承担政府分配的培养基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。【C】1.医院具有能够承担基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才培养的师资。2.有保证培训实施的设备设施。1.5.1.1【B】符合“C”，并师资、设施符合承担基层医疗机被卫生行政部门指定为本县构（乡镇卫生院、域的基

47、层医疗机构（乡镇卫村卫生室）人才生院、村卫生室）人才培养中心或基地。培养要求。【A】符合“B”，并1.可承担本县域之外的基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才培养。2.评审前三年中培训基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才数量呈逐年递增。1.基层医疗机构技术骨干培训管理制度（管理办法、导师职责、学员守则）2.培训实施方案3.培训具体措施4.培训师资表5.培训设备设施表（附照片）我院卫校是山东省卫生专业人才培养基地泰卫医发202*-26文我院卫校是山东省卫生专业人才培养基地1.5.2承担医学院校医学生的临床教学和实习任务或承担本地区全科医师培养。【C】1.承担中等及以上卫生类专业教育临床教学

48、任务。2.承担对乡镇卫生院及村卫生室的人员培训任务。3.组织本院卫生技术人员参加继续医学教育活动。【B】符合“C”，并承担本县域内的全科医师培养，有可追溯的记录。【A】符合“B”，并1.承担本县域内全科医师培养中心或基地的职能，有可追溯的记录。2.或承担医学院校医学生的临床教学和实习任务，有可追溯的记录。1.材料见上、批文2.泰医教学基地鲁卫科教国合发202*-8文（教学文件、教学委员会、授课见习表、学生名单、成绩单等）二级综合医院评审标准（202*年版）实施细则17/2701.5.2.1承担医学院校医学生的临床教学和实习任务或承担本地区全科医师培养。1.泰医教学基地鲁卫科教国合发202*-8

49、文2.360技术骨干培训基地鲁卫科教国合字202*-19、202*-13文3.华医网、远程教育、本院科主任讲座、请专门家讲座。1.申报文件、申报表2.山东省第一、二批全科医师规范化培训基地医院名单3.制度（基本要求、培训大纲、管理办法、培训细则）1.5.3有制度保障开展卫生技术人员的继续医学教育工作。【C】1.有继续医学教育管理组织，管理制度和继续教医学育规划、实施方案，提供培训条件及资金支持。2.有专门部门和专人对全院继续教育项目实施统一管理、质量监督。3.每年承担本县域的继续医学教育项目五个以上，有可追溯的记录。【B】符合“C”，并1.5.3.1开展继续医学1.有完善的继续医学教育学分管理档案。教育工作。2.有继续医学教育与员工定期考核、晋职晋升挂钩。3.继续医学教育学分完成率90%以上。4.评审前二年，每年承担本县域的继续医学教育项目十个以上，有可追溯的记录。【A】符合“B”，并评审前三年，每年承担本县域的继续医学教育项目十个以上，有可追溯的记录。1.科教科负责继续医学教育，有实施方案（宁院发20