科室(一级)出院病历质控制度.doc

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1、科室(一级)出院病历质控制度科室(一级)出院病历质控制度科室(一级)出院病历质控制度桥区中医院1、每个治疗组每月自查三份出院病历，并将自查得分予以登记：2、各科住院总医师对出院病历质控进行总结(包括病历书写中主要存在问题及整改措施)；3、医务科对各科自查病历进行不定期的抽查核对；4、对抽查核对发现的问题(如未自查、自查得分不真实、自查住院号对不上)，纳入医疗服务质量考核；5、医务科对各科未自查病历同时进行抽查评分，与科室自查评分比较，如评分相差率超出3比例，要在院周会上通报批评；6、每月5号前，住院总医师将本月的自查评分表及登记本，送医务科检查备案。附1：住院病人常规辅助检查制度1、凡是住院病

2、人必须常规检查血常规、尿常规、大便常规、血型、肝肾功能、血糖、电解质、心电图、胸片（产科除外）、传染病四项（HBsAg、抗HCV、爱滋病抗体、梅毒RPR试验）。2、外科手术患者加查出凝血、60岁以上患者加查心脏彩超、肺功能等。3、如病人入院常规辅助检查项目有异常的，在出院前必须有复查和处理。附2：处罚细则：凡被查病历属乙级或丙级病历，都将被纳入医疗服务质量管理考核，同时根据各级医师职责与转正、定级、晋升、聘任及个人奖金挂钩：1、新分配住院医师：在其职责范围内一年出现三份乙级病历，或一年内出现一份丙级病历者，延缓1年转正、定级；同时扣发当月奖金。每出现一份乙级病历扣100元、一份丙级病历扣300

3、元。2、住院医师（晋升主治医师前）及主治医师（晋升副高医师前）：其职责范围内一年出现三份乙级病历或出现一份丙级病历者，延缓一年晋升和聘任；同时扣发当月奖金。每发现一份乙级病历扣100元、一份丙级病历扣300元。、副主任医师（晋升主任医师前）：一年内出现乙级及丙级病历占其职责范围内的病历数5或以上的，延缓一年晋升和聘任；同时扣发当月奖金。每出现一份乙级病历扣50元、一份丙级病历扣150元。、主任医师：出现乙级病历或丙级病历者，扣发当月奖金，每发现一份乙级病历扣50元、一份丙级病历扣150元。、进修医师：在其书写的病历中，一年内出现三份乙级病历者，不发结业证。若查到丙级病历者，则取消其进修资格，改

4、为参观学习。扩展阅读：病历书写质控管理制度酒泉市中医院病历书写质控管理制度住院病历和门（急）诊病历根据卫生部、国家中管局中医病历书写基本规范进行质量管理，确定病历质量等次。一、住院病历三级质控（一）、一级质控1、一级质控员：住院医师。2、质控内容：负责做好本人和本治疗组所有住院病历归档前的质控工作，对本人和本治疗组的病历质量负责；按照病历完整性、及时性、准确性的要求，对本人和本治疗组的病历进行全面的质控，抓好病历质量；在病人出院后3天内对病历进行检查，确认达标后在病历首页质控医师栏目签名，然后交与科主任。（二）、二级质控1、二级质控员：科主任、护士长。2、质控内容：（1）科主任、护士长对本科室

5、的病历质量负责；科主任对本科室质控医师质控过病历，每月抽查10份病历进行复查，把复查的结果报到质控小组。（2）所有出院病历须在病人出院后5天内完成二级质控并由科主任移交给护士长，病历移交过程要做好记录；护士长须于病人出院后7天内完成质控并归档至病案室。（三）、三级质控1、三级质控员：医院聘任的病历质控员。2、质控内容：（1）每季度抽查全院归档病历的3-5%（病历“问题”医师、科主任复查过的病历、死亡病历、疑难病历、重点病人为重点抽查对象），对照评分标准，查找病案书写缺陷，严格评分，发现问题记录在反馈单上。（2）每周不定期抽查运行住院病历的及时性与完整性，重点突出三级查房、谈话签字、药物合理使用、中医单病种管理等内容。对检查中发现的缺陷，现场填写病历质量检查反馈单，要求书写医师立即整改，科主任在反馈单上签字后，48小时内交质控小组。二、门（急）诊病历质控质控小组每月不定期抽查门（急）诊医师的门（急）诊病历书写情况，重点突出中医特色。第 3 页 共 3 页