基于主成分聚类分析的医保制度整合障碍性因素研究-常娜.pdf

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1、垦堕堡堕筻里型皇仝垒皇皇兰堕卫旦竺塑!仲宙医院管理)第38卷第i期(总第438期)2018年1月基于主成分聚类分析的医保制度整合障碍性因素研究木常娜吴群红郝艳华李叶焦明丽崔宇梁超于淼齐新业任娇娇韩丽媛摘要目的整合城乡医保已经成为当今医改的主旋律，通过对我国医保制度整合过程中的问题进行分类并找出主要障碍性因素。方藩采用主成分聚类分析的方法对问卷调查结果进行分析。结果利用因子分析将整合的26个具体指标进行降维，提取出3个公因子并在此基础之上综合聚类分析结果得出整合过程中的主要问题。结论将我国医保制度整合的主要障碍性因索划分为3类，即费用类、制度设计类、监管类，并对这些问题提出建议措施。关键词医保制

2、度整合问题主成分分析聚类分析中图分类号R1971 文献标志码A 文章编号10015329(2018)01005603Obstacte Factors of Health Insurances integration in China Based on Principal Component Analysis andCIuster AnaIVsise卜矗NG Na，WU Qun-hong。HAO Yan-hua、et a1Chinese Hospital Management201838(1：5658Abstract Objective Integration of urban and rura

3、l health care，deepening reform has become the main theme in todaysreform tideTo classify the problems appeared in the process of integrated health care system and identify the mainbarrier factors in ChinaMethods Using the method of principal component analysis and cluster analysis to analyze theresu

4、lts of the surveyResults Through using the method of factor analysis，the paper classifies 26 specific indicatorsof problems and extracts three common factors，then synthesizes the results of cluster analysis in order to concludethe main barrierConclusion The main barrier factors in the process of int

5、egrated health care systems are divided intothree categories，namely cost，system design，supervision，and pieces of advice on these problems are providedKey words health care，integration issue，principal component analysis，cluster analysisFirstauthors address School of Public Health，Harbin Medical Unive

6、rsity，Harbin，Heilongjiang，1 50081，China2016年，国务院出台的关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见对制度整合提出“六统一”要求，所谓整合即打破城乡、地区、人群、和管理的分割，将当前实施的医疗保障制度融合，实现不同医疗保障制度在覆盖对象、筹资与支付机制、管理机构、基金运行等多个方面的统一。我国的医保制度整合不是一个简单的工程，涉及众多部门和人群，关系着老百姓的健康和切身利益，为了进一步促进我国医疗保险制度整合有必要以实际问题为根源进行归纳和剖析，以探讨我国医保制度整合过程中的主要障碍性因素。1对象与方法11研究对象本研究采用分层整群抽样方法，主要选取不同

7、省份医院、疾控、医科大学、社保机构、医保业务部门等单位，针对医保有关专家、学者、医院行政人员在全国范围内选择黑龙江、浙江、重庆、北京等地医疗机构开展问卷调查工作，共回收有效问卷1 650份，有效回收率为9685。女基金项B：国家自然科学基金重点资助项B(713333)；教育部人文社科基金(14YJC630046)；国家皂然科学基金青年科学基金资助项B(71403073)哈尔滨医科大学卫生管理学院黑龙江哈尔滨150081宁波大学医学院 浙江 宁波 31521 1通信作者：吴群红；E-maih wuqunhong163corn12研究方法由于医保制度整合的问题指标纷繁复杂，因此本文首先对原始指标进

8、行主成分分析以简化不必要的选项，在此基础之上再将主成分综合得分取代原始指标进行聚类分析，对结果进行补充和论证n1。主成分分析与聚类分析两种统计学方法一起使用可以起到重要的互补作用，从而避免出现分析不全面的情况。2结果21主成分分析结果将原始数据标准化作主成分分析，KMO为0975且通过Bartlett球形检验，说明变量间相关性较强适宜作因子分析。通过SPSS软件可输出总体方差解释表(表1)，可见26个指标中有3个特征值大于1的因子被提取出来作为具有代表性的解释指标。表1解释的总方差 初始特征值 提取平方和载人 旋转平方和载人方差 累积 方差 累积 方差 累积贡献率 贡献率 贡献率 贡献率 贡献

9、率 贡献率4805l 48051 4805l 4805l 22113 221134448 52500 4448 52500 17570 396824244 56743 4244 56743 17061 56743由于第一主成分累计贡献率仅为56743，因此利用综合主成分得分来排名会更加科学。在对因子进行方差最大化Chinese Hospital Management V0138 No1(SUM NO438)Jan2018万方数据基于主成分聚类分析的医保制度整合障碍性因素研究常娜等的正交旋转后得出3个因子，分别命名为费用因子、制度因子及监管因子(表2)。变量X犯兄咒兄矗墨黑XloXllX12X1

10、3X14XlsX16X17Xt8X19丘l如恐3X24如如表2旋转后的因子载荷矩阵影响因素一制多档影响保障待遇公平性缺少科学的筹资机制，筹资可持续性问题日益凸显成分费用制度监管07390698医保基金统筹层次低基金使用效率低0656下人El老龄化导致基金支出压力巨大 0638基金抗风险能力较弱，医保基金面临较0616大支付风险医疗费用过高，财政压力大0602实际报销比与政策报销比存在差异0582筹资能力的提高和医保待遇之间不一致0560分档缴费政策导致风险选择，加重政府0552财政负担过大的政府财政补贴导致财政负担和福0545利倾向缺乏伴随其他政策的医保动态调整制度0522缺乏医保支付方式与医

11、院医保费用支出0496的联动与控制机制城乡医疗资源分布不均，医疗机构服务0459水平不同管理体制分散，影响了整合改革效率0648尚未在国家层面统一，制度设计存在地0643区差异地方政府出台整合政策的动力不足，多0620数处于观望中各利益集团相互博弈，阻碍了整合政策 o610的设计尚缺乏国家层面的顶层制度设计0578制度条块分割严重，政策制度缺乏有效0565衔接对阻碍不同制度进行整合的根源性问题 0551不了解尚未探索出行之有效的整合改革思路0507缺乏政府对管理机构、定点医院和基金0760及人员的监管制度对试点运行的监管意愿不强，监管的贯0757彻执行能力差部分试点的监管机构内部法规制度(举0

12、,738报投诉)建设不佳个别地区的整合尚停留在机构的简单合0682并或人群统一管理对于整合之后的监管权归属，政府缺乏0486明确政策以各因子的方差贡献率比例对其进行加权，通过公式肚0221 13xF。+0175 70F2+0170 61xF3，可以求得费用因子、制度因子、监管因子这3类问题中每类样本的“综合得分”排名情况。在费用因子中排名前3位的分别是医保基金统筹层次低、基金使用效率低下，缺乏科学的筹资机制、筹Chinoso Hospital Managemont V0138 No1(SUM No438)Jan2018中国医院管理)第38卷第1期(总第4381朝)2018年1月资可持续性问题日

13、益凸显，医疗费用过高、财政压力大；制度因子中排名前3位的分别是制度条块分割严重、政策制度缺乏有效衔接，尚未在国家层面统一、制度设计存在地区差异，管理体制分散、影响了整合改革效率；监管因子中排名前3位的分别是缺乏政府对管理机构、定点医院基金及人员的监管制度，对试点运行的监管意愿不强、监管的贯彻执行能力差，个别地区的整合尚停留在机构的简单合并或人群统一管理、人群实际收益不大。具体见表3表5。变量表3l07390698065606380616O6020582056005520545052204960459表4l0163O25l013401550388O444022503851028703040255

14、03000382费用因子类综合得分警 综合得分(分)排名 10294 0242 0222 79 9O317 0260 0254 40 20356 0282 0255 72 l0217 0133 0201 90 1 10115 0224 O194 64 120282 0416 0253 64 30266 038l O214 00 lO0309 0396 0245 69 80383 036l 0250 95 60383 0385 0253 49 40510 0278 0252 47 50325 0476 0247 99 70045 0450 0186 18 13制度因子类综合得分成分0648064

15、30620O6lO0578056505510507 综合得分(分)排名j0356 0210 63 30413 0238 94 20236 0178 83 7O124 O162 61 80069 0199 13 40245 0239 25 l0242 O187 85 60120 0194 69 5表5监管因子综合得分成分O28l02570271O3240400 综合得分(分)排名，0760 0242 50 l0757 0241 53 20738 0229 91 50682 0239 62 30486 0237 67 422聚类分析结果为了验证主成分分析的划分是否合理，根据选取的主成分得分的数据，

16、利用系统聚类的方法对选取的各样本进行聚类分析，得到聚类树状图。这些样本被归为3大类具体情况(表6)，第一类主要围绕医保费用筹资、基金统筹等问题，因此命名为费用类；第二类主要围绕政策制度设计、政策衔接问题，因而命名为制度设计类；第三类主要针对医保的监督管理类问题，因而命名为监管类。由此可见，聚类分析的蛆五魁墨丘墨墨嚣墨墨嬗如如如乜k万方数据基于主成分聚类分析的医保制度整合障碍性因素研究常娜等仲国医院管理)第38卷第】期(总第438期)2018年1月表6聚类的分类情况分类费用类制度设监管类序号xI。X2。X3xl，X，xh，x1XI。X4，Xm，XuXn，XM计类 X1，Xmxl6xmXmxm爿，

17、配Ixn，XnXM，X这一结果与因子分析的分类结果基本完全相符、相互印证，有利于进一步揭示医保整合过程中的问题。3讨论31基金统筹层次低、筹资机制不科学、财政负担大的是费用因子中的重要问题费用因子中的首要问题是医保基金统筹层次低，医疗保险基金使用效率低下。目前我国医保统筹地区多数实行地市级统筹，少数地区的城乡医保统筹层次实现了省级统筹比如宁夏、天津等，而对于一些尚未整合的地区来说医保统筹层次仅为县(区)级。医疗保险基金统筹层次低，抗风险能力弱，地区间的风险无法进行分担，基金使用效率低下无法发挥出最大的经济效益和社会效益9“。医保基金从支付方流转到医疗服务提供方关系到城乡居民基本医疗服务需求的满

18、足和医务人员的价值实现阁。其次，排在第二和第三的分别是缺乏科学的筹资机制和医疗费用过高财政压力大这两点。从筹资上来看，医保整合后多数地区实施以政府补贴和定额(或统一分档定额)相结合的缴费机制。定额缴费的筹资方式无法满足不同人群收入水平与的筹资标准的相关性，违背了公平性原则。一些整合城市的分档缴费的筹资政策，在实施过程中由于其自愿选择的原则导致了严重的风险选择行为161，反而增加了医疗费用的逆向补偿无形中增加了财政压力，而导致医疗费用过高的另一个主要原因就是以“项目付费”为主的支付方式。32制度设计缺乏完整性和连续性是制度整合的主要障碍现在我国医疗保险制度整合的关键阻碍表现为城乡、区域、人群和管

19、理的分割用。各地的医保制度大多独立，无法相互融通，医保无法实现分散风险的目的。就公平而言，制度设计和管理都存在地区差异，城乡、区域之间发展不平衡，异地就医问题突出，参保地和就医地待遇差别大，严重违背了医保制度的公平性。就效率而言，管理资源分散、重复参保现象严重、经办机构和信息系统的重复投入不仅影响了经办效率，而且更不利于医疗保险制度的健康可持续性。33 医保监管存在漏洞是推进全民医保的重要隐患随着整合工作的不断推进，基金规模迅速扩大，与其相对应的监管问题也在面临着挑战。我国目前在医疗保险基金、医疗服务质量以及对医疗费用和医务工作者行为的监督和管理方面都缺乏约束力。一些相对偏僻的地区无法得到及时

20、有效的监管就会经常出现大开处方、套取医保基金的不良现象，对定点医疗机构乃至费用的控制面临着更大的挑战。此外，由于医患双方信息不对称，许多定点医院医生的收入与工作相联系，过度医疗服务的现象层出不穷，严重损害了参保人员的权益9一。4建议41提高基金统筹层次，建立科学筹资支付机制在基金方面，为了充分发挥医保基金的“大数法则”原理，要提高基金统筹层次，实现基金盈余和缺口地区的统筹合并，推动区域内部的基金平衡发展。应该形成更为合理的分档筹资及财政补贴协调机制，避免筹资标准自由选择而造成的政府财政负担过重，保持筹资的可持续性。整合地区应该结合实际情况，推进医疗保险支付方式从单一支付方式到多种付费方式转变的

21、改革，这对于控制医疗费用的上涨有着重要影响。42建立有效的制度衔接，健全完善协调机制医保制度的整合表面看是部门的统一，实际则是制度间的承接，应该建立一个统一制度的长期计划，一个省级统筹最终实现全国统筹的社会医疗保险制度。建立医保制度之间的转化途径，完善协调机制，使参保人不因身份、地区的变化而受到差异化的待遇，在不同的整合模式中能够自由转化并保障全部参保人没有待遇上的区分。因此，解决制度政策之间的差异性使其有效衔接才是医保制度整合中最需要攻克之处】。43加强监管力度，提高法律威慑力医疗保险基金是整个医疗保险制度的根本，医保制度整合后政府必须对巨大的医疗保险市场实行严格有效的监管，建立完善医疗保险

22、基金的信息化监管机制，强化对基金支出的管理。对医疗保险管理人员实行目标责任制，加强对经办机构以及人员的监管并提高员工责任感。运用法律手段行使医保监督，加大对骗保等违法行为的惩处力度，加强对基层医疗服务行为的监管力度，提高法律的威慑力。在医疗保险制度整合发展的过程中，虽然出现了重重阻碍，但是只要有针对性地进行社会医疗保险制度的完善，就能走出符合我国国情的医保制度改革之路。参考文献【1】1王劫，黄可飞，王惠文，等一种函数型数据聚类分析方法J】数理统计与管理，2009，28(5)：839844【2】岳斯玮基于主成分聚类分析对区域教育综合发展水平评价【J】，西南民族大学学报，2012。38(I)：37

23、43【3】李亚青，申曙光我国三大医保制度整合的现实基础分析们中国医疗保险2010(1)：25264】徐宁，张亮，姚金海，等提高我国社会医疗保险基金统筹层次研究进展及评述叨中国卫生经济，2014，33(6)：3336【5】孙杨，赵斌，王超群，等城乡居民医保制度整合背景下的医疗服务需求管理J】卫生经济研究，2016(4)：6-9【6】6熊先军，孟伟城乡居民医疗保险筹资政策的问题挑战及建议叨中国医疗保险，2016(5)：8-127】邓敦，朱剐令提高医疗保险统筹层次J】中国医疗保险，2009(I)：3234【8】高杨，白松，郭明华，等多维度分析医疗纠纷发生的因素【J】中国医院，2017，21(4)：6119】刘硕，罗欣，杨敦干多维视角下医患关系的内涵与对策分析叨中国医院管理，2016，36(8)：67681 o】罗敏，黄立中医疗保险费用支付方式改革对医院管理的影响研究J管理观察，2016(1)：178180【ll】杜婕在整合后的巩固和完善上下功夫叨中国医疗保险，2017(3)：6 一【I|艾稿日期201707031 (编辑刘勇)Chinese Hospital Management V0138 No1(SUM No438)Jan2018万方数据