2022年手术室医院感染核心制度 .pdf

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1、医院感染管理组织建设及责任制院感染监控网络各级人员职责手术室的感染管理小组：* 认真履行其职责做好手术室管理工作。一、负责监督医务人员严格执行无菌操作。二、落实消毒隔离制度和标准预防各项措施。三、定期进行消毒灭菌效果监测符合标准要求。四、出现流行趋势时及时报告， 并积极协助院感办进行调查， 妥善救治患者。六、按规定进行消毒灭菌效果和环境卫生学监测，符合有关标准要求；七、组织本科室人员积极参加预防和控制医院感染知识的培训；八、保持手术室的环境清洁。九、遵循手卫生管理，加强职业卫生防护医院感染科主任职责1、在科室范围内组织执行监控计划，并根据本科室特点制定感染监控措施及质控方法。2、组织本科室人员

2、开展医院感染专题讨论，宣传感染预防知识，从预防医院感染角度改进诊疗操作技术。3、一旦发现本科室有感染暴发苗头，立即向医院感染委员会报告，并采取有效措施及时控制感染流行，同时应将感染流行情况书面报告感染办。医院感染护士长职责1、管理并监督执行本科室的消毒隔离措施。2、督促监控护士搞好本科室感染监测工作，并掌握本病区预防医院感染各项制度的落实情况3、督促本病区医院感染管理制度、消毒隔离制度、 无菌技术操作规程的实施。督促监控护士按时完成本科室预防医院感染的各种监测、登记工作，做好记录精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - -

3、- - - - -第 1 页，共 25 页 - - - - - - - - - - 完整、准确。4、做好本病区日常消毒、 终末消毒、 多重耐药菌病人的消毒与隔离措施的实施。做好高危病人的保护性隔离工作，避免交叉感染的管理工作。5、监管一次性医疗用是否合格、在有效期内、霉变、松散等如发现问题及时向医院感染办和感染委员会汇报。6、从预防医院感染角度督促本科医务人员做好诊疗操作和护理操作。7、主动与感染办取得协作，及时了解临床工作中出现的医院感染问题。8、发现感染暴发流行苗头，立即向医院感染办和感染委员会汇报并与科主任合作，采取有效措施及时控制感染流行。医院感染监控医师职责1、检查督促本科感染监控计

4、划的落实，全面了解科内医院感染动态。2、在科主任及医院感染专职人员指导下，负责本科室医院感染监测、控制计划的实施，对感染原因、环节、危险因素进行监测，针对病因采取有效控制措施，降低科内医院感染发病率。3、督查本病区医师无菌操作、消毒隔离技术的应用和抗菌药物的合理使用。4、按照医院感染诊断标准，及时了解病人的病情变化。对疑似和确诊医院感染病人应及时向院感办报告，督促科内医师对感染病人及时送检标本，做到有样必采。5、发现医院感染病例按要求向院感办报告，散发病例24小时、疑似暴发于1小时内直接送交报告卡或电话报告院感办。积极协助院感办专职人员开展流行病学调查，判断可以传播途径，采取有效控制措施，控制

5、医院感染的播散和蔓延。6、完成医院规定的各种医院感染监测资料的上报，统计工作协助院感办完成现患率调查。7、参加医院感染在职培训每年不少于6 学时。8、在科主任领导下，组织本科室医护人员开展预防、控制医院感染知识的培精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 2 页，共 25 页 - - - - - - - - - - 训、宣传工作。监控护士职责1、在科主任、护士长和院感办专职人员业务指导下进行工作。2、督促检查本病区预防医院感染各项制度的落实情况。2、督查本病区医院感染管理制度、消毒隔离制度、无菌技术

6、操作规程的实施。3、发现病人有医院感染征象，及时通报床位医生，督促及时填报医院感染报告卡、留取标本送病原学检查及药敏试验。4、督查本病区日常消毒、终末消毒、多重耐药菌病人的消毒与隔离措施的实施。做好高危病人的保护性隔离工作，避免交叉感染。5、督查本病区消毒药液的配置、使用及一次性医疗用品的使用和管理。6、做好对护工、陪护探视人员的卫生学管理与日常的宣教工作。7、参加医院感染在职人员培训每年不少于6 学时。8、负责本区病人医院感染知识的宣教，并且组织科内护理人员参加有关医院感染知识培训。医院感染培训制度1、在手术室工作人员要学习并掌握消毒隔离制度。预防手术室内感染的基本理论与方法及消毒监测方法和

7、要求。医疗废物的分类处置，消毒器械的正确使用与防护。2、手术室监控小组每月组织本科室医护人员学习，针对本科室在医院感染管理中存在的问题进行讨论并提出修改。3、每月一次医院感染活动并有相应的记录、4、每年参加医院感染知识培训不少于6 学时医院感染病例监测、报告与控制制度1、出现怀疑患者同类感染病例时，科室应当立即上报医院感染办公室。精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 3 页，共 25 页 - - - - - - - - - - 医院感染暴发及医院感染突发事件的监测上报与控制制度1、出现感染暴发及

8、医院感染突发及手术室感染突发事件时手术室应立即报告医院感染办公室同时报告分管院长和医务处、护理部等部门。2、出现感染流行或暴发趋势应采取： 及时查找原因协助调查并执行控制措施。查找引起感染的因素。 及时做好监测。 制定和组织落实有效的控制措施。抗菌药物合理应用管理制度外科患者需要术前0.5-2 小时使用抗菌药物的由手术医生带入手术室，有手术室护士静脉使用并做好相应的记录消 毒 隔 离 制 度1、医务人员上班时间衣帽整洁，进入楼必须口罩、帽子整齐。2、手术器械及物品应先清洗后消毒灭菌，感染病人用过的器械及物品应先消毒在清洗再消毒灭菌。3、一次性使用医疗用品在有效期内使用，不得重复使用。4、消毒包

9、存放在无菌间内，不得与非无菌物品混放。5、医务人员的私人物品不得带入楼。6、手术房间用后必须扫、拖、再消毒。7、必须遵守消毒灭菌原则。凡进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须一人一用一灭菌； 接触皮肤、 黏膜的医疗器械、 器具和物品必须一人一用一消毒，干燥保存。可重复使用的医疗器材和物品应先去污染、彻底清洗干净，再进行消毒灭菌。其中感染病人用过的医疗器械和物品，应先消毒，彻底清洗干净，再消毒或灭菌。所有医疗器械在检修前应先经消毒或灭菌处理。精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 4 页，

10、共 25 页 - - - - - - - - - - 8、根据物品的性能，用物理或化学方法进行消毒灭菌时应做到：耐热、耐湿物品灭菌首选物理灭菌法； 手术器具及物品、 各种穿刺针、 注射器等首选压力蒸汽灭菌；油、粉、膏等首选干热灭菌；不耐热物品如各种导管、精密仪器、人工移植等可选用化学灭菌法，如环氧乙烷等。9、消毒灭菌首选物理方法，不能用物理方法的方可选用化学方法。10、化学灭菌或消毒应根据不同情况分别选择灭菌剂或高效、中效、低效消毒剂。使用前必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法、影响灭菌或消毒效果的因素等， 配置时注意有效浓度， 并按规定定期进行生物和化学监测。消毒剂标识清晰，有效期内使用。使

11、用中消毒液保持有效浓度，浸泡符合要求。更换消毒/ 灭菌剂时，必须对容器进行消毒/ 灭菌处理。11、连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、暖箱的湿化器等器材，必须每日消毒，用毕终末消毒，干燥保存。湿化液应用灭菌水。12、一次性使用医疗用品在有效期内使用，不得重复使用。存放、使用及用后处置符合要求。13、无菌物品外包装符合要求，有效期内使用；专柜存放、柜内清洁，不得与非无菌物品混放。14、医务人员应遵循无菌技术操作的基本原则，熟练掌握基本操作技能，并保证无菌技术操作的效果。14、拖把做到五分开，分开清洗、消毒，悬挂晾干。无 菌 技 术 操 作 规 范一、在执行无菌操作前，必须停止清洁环境及减少人员走动，医

12、护人员要衣帽整齐戴口罩、洗手。二、在进行注射、穿刺、手术等各项技术操作时，必须严格遵守操作规程、执行无菌技术，防止交叉感染，减少医源性感染。三、在执行无菌操作时，操作区域要清洁、宽敞，操作时避免碰撞污物。精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 5 页，共 25 页 - - - - - - - - - - 四、无菌物品必须放在无菌容器、无菌包或无菌巾中。平时应掩盖严密，保持干燥。无菌巾（包布或治疗巾）一经潮湿即不可认为是无菌的，必须重新清洗灭菌。五、进行无菌操作时未经消毒的手臂或其它物品不可跨越无菌

13、区。六、无菌区的边缘3cm以内是无菌的安全范围。物品若接近污染区的边缘其无菌性被怀疑。七、不可面向无菌区大声谈笑、咳嗽、打喷嚏，防止强有力喷出的飞沫透过口罩落入无菌区。八、取无菌物品要用无菌持物钳（镊）。无菌物品一经无菌容器内取出，不可再放回。取远处物品时，应连同容器一并转移，就地取用。九、取无菌物品时，要面向无菌区。手臂须保持在腰部以上或桌面以上。十、打开无菌包前，要检查无菌包的名称、灭菌日期、化学指示胶带变色情况，以及包布是否干燥、完整。开包后应检查包内指示卡是否达到灭菌要求。十一、一套（件）无菌物品只能供一个病人使用，避免交叉感染。十二、无菌物品保存原则：1、无菌物品放置专柜，标识清楚；

14、柜内保持洁净、干燥。不得与非无菌物品混放。2、无菌物品按灭菌日期先后顺序排列，分类放置。摆放整齐。3、定期检查无菌物品的灭菌有效期及保存情况。环境温度低于24、相对湿度低于 70时，使用纺织品材料包装的无菌物品有效期为14d，环境达不到标准时，有效期为7d。医用一次性纸袋包装的无菌物品，有效期宜为1 月；使用一次性医用皱纹纸、医用无纺布、一次性纸塑袋或硬质容器包装的无菌物品，有效期宜为 6 个月。无菌包掉落在地或误放不洁之处或沾有水液均视为污染；包布有破损、湿包或有明显水渍的包、 启闭式容器筛孔未完全关闭不可作为无菌包使用。精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - -

15、 - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 6 页，共 25 页 - - - - - - - - - - 4、无菌物品已经打开应在24 小时内使用，过期应重新灭菌。须注明开启使用日期、时间。5、无菌干棉球、 棉签及盐水棉球等无消毒液的无菌物品及其盛放容器，超过 24h 须更换并重新灭菌，注明使用日期、时间。6、干燥使用的无菌持物钳（镊）及容器每48 小时更换。7、已打开使用的无菌溶液有效时间为24h，注明开瓶日期及时间。8、无菌盘保持干燥，有效时间为4 小时。十三、无菌物品的的取放用无菌持物钳，无菌物品一经取出不可在放回。十四、打开无菌物品前，要检查无菌包的名称、灭菌日

16、期、化学指示剂胶带变色情况，包布是否干燥，完整打开包后检查指示卡是否达到灭菌要求。十五、无菌物品的保存要依照原则存放。环境卫生学及消毒灭菌效果监测与质量改进制度1、使用中的消毒剂、灭菌剂应进行生物监测和化学监测。2、压力蒸汽灭菌必须进行工艺监测、化学监测和生物监测。3、紫外线消毒应用日常监测，紫外线灯管照射强度监测和生物监测。4. 各种消毒后的内镜及物品应每季度进行生物学监测。5、环境卫生学监测每月对洁净手术室进行监测，对普通手术室每季度进行监测。各类环境空气、 物体表面、 医务人员手细菌菌落总数 （洁净室空气监测标准按其具体要求执行）：环 境类别范围标准空 气cfu/m3物体表面cfu/m2

17、医务人员手cfu/m2类层流洁净手术室、 层流洁净病房10 5 5 精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 7 页，共 25 页 - - - - - - - - - - 类普通手术室、产房、婴儿室、早产儿室、普通保护性隔离室、供应室无菌区、烧伤病房、重症监护病房200 5 5 类儿科病房产科检查室、注射室、换药室、治疗室、供应室清洁区、急诊抢救室、化验室、各类普通病房500 10 10 类传染科及病房500 15 15 以上不得检出乙型溶血链球菌、 金黄色葡萄球菌以及其他致病微生物，母婴同室、早产

18、儿室、 婴儿室、 新生儿室及儿科病房的物体表面和医护人员手不得检出沙门氏菌。同时医务人员手还应符合以下标准：（1）、类区域工作人员不得检出金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、铜绿假单胞菌。（2）和类区域工作人员不得检出金黄色葡萄球菌、大肠杆菌。母婴同室、早产儿室、婴儿室、新生儿室及儿科病房的工作人员手不得检出沙门氏菌、大肠杆菌、溶血链球菌、金黄色葡萄球菌为消毒合格。十、储血冰箱每周清洁消毒1 次，每月对冰箱内壁进行监测， 不得检出致病微生物和霉菌。十一、医疗用品标准：（1）、进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、黏膜的医疗用品必须无菌。（2）、接触黏膜的医疗用品细菌菌落总数应20cfu/ （g 或 10

19、0cm2）, 不得检出致病微生物。精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 8 页，共 25 页 - - - - - - - - - - （3）、接触皮肤的医疗用品细菌菌落总数应200cfu/ （g 或 100cm2）, 不得检出致病微生物。十二、科室应及时对监测结果进行评价并记录，空气、物体表面、手等监测结果不合格时应分析、查找原因，采取有针对性的消毒措施，经重新处理后、监测结果合格方可。无菌物品、内镜、使用中消毒液等合格率必须达到100% 。监测结果不合格时，剩余物品或消毒液不得继续使用， 分析

20、查找原因，采取有针对性的控制措施，需重新消毒灭菌后，监测结果合格方可。十三、医务人员必须明确环境卫生学和消毒灭菌效果监测的目的，监测人员熟练掌握监测方法及标准， 操作规范， 有效保证监测质量。 对于监测过程中存在的问题，不断改进，加强监测和监督。对已采取的消毒隔离措施，通过监测，判断其效果， 发现感染控制措施中需要改进的地方，调整和修改控制措施， 减少医院感染的危险因素，确保医疗质量和医疗安全。消毒药械管理制度1、手术室应准确掌握灭菌药械的使用的范围、方法、注意事项，掌握消毒灭菌药剂的使用浓度、 配制方法、 更换时间， 影响消毒灭菌效果的因素等出现问题及时报告院感办一、医院感染管理委员会负责对

21、全院使用的消毒药械进行监督管理，医院感染管理科具体负责对消毒药械的购入、储存和使用进行监督、 检查，每季度一次, 加强对临床、医技科室等使用中的消毒药械的监督检查，确保消毒产品使用安全，检查结果及时报告医院感染管理委员会处理。精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 9 页，共 25 页 - - - - - - - - - - 二、采购部门应按照国家有关规定，查验必要证件, 了解并掌握医疗器械、消毒产品的标签、标识、标注及包装要求等，保证进货产品的质量，由专人负责建立登记帐册 , 记录齐备，有关资料

22、报医院感染管理委员会备案；三、采购部门必须从持有有效的医疗器械经营企业许可证的经营企业采购二类、三类医疗器械；四、医院自配消毒药剂时应严格按照无菌技术操作规程和所需浓度准确配置，并按要求登记配置浓度、配置日期、有效期等，以备查验；五、医疗器械管理部门应对临床使用的大型消毒器械进行定期维护，发现问题及时处理。至少每半年一次；六、各临床科室应准确掌握消毒灭菌药械的使用范围、方法、注意事项；掌握消毒灭菌药剂的使用浓度、配置方法、 更换时间、 影响消毒灭菌效果的因素等，发现问题，及时报告医院感染管理科予以解决；七、医院采购消毒剂，必须及时索取卫生（部）行政部门颁发的消毒产品生产企业卫生许可证和卫生许可

23、批件，同时注意查验消毒剂的标签说明、包装等是否符合要求。进货时需索取同批号消毒剂的检验合格报告/ 证。一次性使用无菌医疗用品管理制度1、一次性使用无菌医疗用品应统一存放，专人保管。2、使用前应检查小包装有无破损、失效等。3、在使用过程中出现感染，应留取样本送检，报告院感办。一、医院所用一次性医疗用品必须符合国家规定的准入要求，由医院采购部门统一集中采购， 任何科室和个人不得私自采购和使用。科室开展新项目所需精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 10 页，共 25 页 - - - - - - -

24、- - - 引进的设备、材料等，必须事先向主管部门申报， 提交医院感染管理委员会审核，经分管院长或医疗机构负责人批准后由采购部门集中办理；二、医院采购一次性使用无菌医疗用品必须从取得省级以上药品监督管理部门颁发医疗器械生产企业许可证、医疗器械产品注册证含相对应规格产品的制造认可表/ 医疗器械注册登记表的生产企业或取得医疗器械经营企业许可证 的经营企业购进合格产品。 进口的一次性医疗用品应具有国家食品药品监督管理部门颁发的 医疗器械产品注册证 含相对应规格产品的医疗器械产品注册登记表（进口）。购买前必须索取上述证件。三、采购部门必须对每次购置的产品进行质量验收，订货合同、发货地点及货款汇寄帐号应

25、与生产企业/ 经营企业相一致，并查验每箱( 包) 产品的同批产品检验合格证、 生产日期、 消毒或灭菌日期及产品标识和失效期；进口的一次性导管等无菌医疗用品应有灭菌日期和失效期等中文标识。四、采购部门专人负责建立登记帐册，熟悉并掌握一次性使用医疗器械和器具的标签、标识、标注及包装要求等，保证进货产品的质量。记录每次订货与到货的时间、生产厂家、供货单位、产品名称、数量、规格、单价、产品批号、消毒或灭菌日期、失效期、出厂日期、供需双方经办人姓名等资料，以备查验。五、一次性使用无菌医疗用品应统一存放，专人保管。物品存放于阴凉干燥、通风良好的货架上，距地面20CM ，距墙壁 5CM ，距屋顶 50CM

26、，不得将包装破损、失效、霉变的产品发放给使用科室。六、科室使用前应检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净等。对不合格产品或质量可疑产品应立即停止使用，及时报告采购部门和医院感染管理部门，由采购部门报告当地药监管理部门，不得作自行退货、换货处理。七、一次性无菌医疗用品使用中若发生热源反应、感染或其它异常情况时，必须留取样本送检， 按规定详细记录， 报告医院感染管理科、 制剂室和设备科及时处理。精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 11 页，共 25 页 - - - - - - - - - - 八

27、、一次性使用注射器、输液 (血)器、输液针、静脉留置针等，应由供应室从消毒药械管理部门领取后全院统一发放与管理，各科室使用后按感染性/ 损伤性医疗废物的管理要求进行处置，供应室不得回收废弃物。九、一次性血液透析器、 介入导管等不得重复使用。 使用后按感染性 / 损伤性医疗废物的管理要求进行处置；十、医院感染管理部门须履行对一次性使用无菌医疗用品的采购、使用、贮存和回收处理的监督检查职责，每季度检查一次。 加强对临床、 医技科室等使用中的一次性无菌医疗用品的监督检查，确保消毒产品使用安全。手卫生管理制度1、医务人员应掌握正确的六步洗手法，彻底洗净双手。禁止指导指甲化妆、佩戴假指甲及戒指等。2、清

28、洗双手、前臂及上臂下1/3,清洗干净后用无菌巾彻底擦干，再用免洗手消毒剂充分揉搓至消毒剂干燥，即完成外科手消毒。3、一次用无菌手套不得重复使用。一、对全院职工开展全员性培训，增强预防医院感染的意识， 掌握手卫生知识，保证洗手与手消毒效果。精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 12 页，共 25 页 - - - - - - - - - - 二、医院感染办公室应加强对全院医务人员手卫生工作的指导，提高医务人员手卫生的依从性。三、 使用固体肥皂时，应当保持干燥。使用洗手液时盛放容器宜为一次性使用。洗手

29、液有浑浊或变色时及时更换。医院感染管理的重点部门应配备非手触式水龙头。洗手、干手、卫生手消毒应避免二次污染。洗手池应当每日清洁。四、医务人员应掌握正确的六步洗手法，彻底洗净双手。 在频繁接触病人的诊疗过程中， 当手无可见污染物时， 可以使用速干手消毒剂代替洗手；当直接为传染病人进行检查、 治疗护理、 处理传染患者污物后或被血液、体液和分泌物以及感染性物质污染后，应当先洗手，然后进行卫生手消毒。进行外科手消毒时，禁止指甲化妆、佩戴假指甲及戒指等饰物。五、医务人员在下列情况下应当洗手或使用速干手消毒剂：（1）直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。（2）接触患者黏膜、破损皮

30、肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。（ 3）穿脱隔离衣前后，摘手套后。（4）进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前。（ 5）接触患者周围环境及物品后。（6）处理药物或配餐前。六、医务人员洗手方法是：（一）、在流动水下使双手充分淋湿；( 二) 、取适量肥皂或者洗手液，均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝；（三）、认真揉搓双手至少15 秒钟，应注意清洗双手所有皮肤，清洗指背、指尖和指缝，具体揉搓步骤为：1、掌心相对，手指并拢，相互揉搓；2、手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行；3、掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓；4、弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。5、右手

31、握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行；6、将五个指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 13 页，共 25 页 - - - - - - - - - - （四）、在流动水下彻底冲净双手，擦干，取适量护手液护肤。七、医务人员卫生手消毒应遵循以下方法：1、取适量的速干手消毒剂于掌心。2、严格按照六步洗手法的步骤进行揉搓。3、揉搓时保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部干燥。八、医务人员外科手消毒应遵循以下原则和方法( 一) 外科手消毒应遵循以下原则： 1、先洗手，后

32、消毒； 2、不同患者手术之间、手套破损或手被污染时，应重新进行外科手消毒。（二）洗手方法与要求 1 、洗手之前应先摘除手部饰物，并修剪指甲，长度应不超过指尖。 2 、取适量的清洁剂清洗双手、前臂和上臂下1/3 ，并认真揉搓。清洁双手时，应注意清洁指甲下的污垢和手部皮肤的皱褶处。 3 、流动水冲洗双手、前臂和上臂下1/3 。 4 、使用干手物品擦干双手、前臂和上臂下1/3 。（三）外科手消毒方法 1 、冲洗手消毒方法取适量的手消毒剂涂抹至双手的每个部位、前臂和上臂下 1/3 ，并认真揉搓 2min6min，用流动水冲净双手、前臂和上臂下1/3 ，无菌巾彻底擦干。 2 、免冲洗手消毒方法取适量的免

33、冲洗手消毒剂涂抹至双手的每个部位、前臂和上臂下 1/3 ，并认真揉搓直至消毒剂干燥。九、选用的手消毒剂应取得卫生部许可批件，有效期内使用， 宜采用一次性包装。外科手消毒剂的出液器应采用非手触式。干手巾应一人一用一灭菌； 盛装容器每次清洗、灭菌。十、医务人员进行侵入性操作时应当戴无菌手套，戴手套前后应当洗手。 一次性无菌手套不得重复使用。精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 14 页，共 25 页 - - - - - - - - - - 十一、各科室应根据要求手卫生消毒效果的监测，结果符合要求。

34、当怀疑流行暴发与医务人员手有关时，及时进行监测。医疗废物管理制度1、严格区分生活垃圾和医疗垃圾，严禁混放， 生活垃圾存放黑色垃圾袋中，非利器类医疗垃圾存放在黄色垃圾袋中，感染性垃圾存放双层黄色垃圾袋中送去焚烧，针头、刀片等锐器用后放锐器盒内交保洁公司。2、盛放医疗废物的黄色垃圾袋用前认真检查，确保无破损、渗漏、如有破损应立即更换并做相应处理。一、严格遵守国务院医疗废物管理条例和卫生部医疗机构医疗废物管理办法规定，加强对医院医疗废物的管理，严禁买卖医疗废物和随意倾倒医疗废物。二、医院感染办公室对全院医疗废物处置工作实施监督管理，负责各项相关制度落实的日常监督、技术指导及全员培训。三、 保洁公司负

35、责医疗废物的收集运送、 贮存及无害化处理等日常管理工作。四、护理部和医疗服务中心负责监督指导各有关科室医疗废物的分类收集、运送、包装、记录工作。五、临床及辅助科室应按照医疗废物的分类要求，先行分类收集， 再由专人按指定路线进行收集、交接和运送，日产日清。六、严格区分生活垃圾和医疗垃圾，严禁混放。生活垃圾存放于黑色袋中。非利器类医疗废物存放于黄色袋中； 感染性疾病科医疗废物和具有传染性或疑似传染性疾病病人的生活垃圾均应用双层黄色袋盛放。直接送焚烧。精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 15 页，共

36、 25 页 - - - - - - - - - - 七、加强对感染性、损伤性、病理性医疗废物的管理，特别是使用后的一次性医疗器械、 器具应作为感染性医疗废物处置，针头、刀片等锐器用后立即放入符合规定的锐器盒内，交由保洁公司集中处置。八、按照国家环保局发布的 医疗废物专用包装物、 容器标准和警示标识规定，配备适合各类医疗废物的盛放容器及标识。盛装医疗废物的包装物或容器达到 3/4 满时，应采用有效的封口方式妥善封口。各类盛放容器必须保持外观清洁，并加盖密封。九、盛放医疗废物的黄色包装袋使用前须认真检查，确保无破损、 渗漏和其它缺陷，每个包装物、容器外表面应当有警示标识；外表面应粘贴标签。十、使用

37、中发现盛放医疗废物的容器有破损、渗漏等情况应立即更换并做好相应的消毒处理。 不得将破损的医疗废物包装容器作为普通生活垃圾遗弃，破损后的包装容器应与医疗废物一同处置。十一、医疗废物中的病原体培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险物，应当首先在产生地进行消毒处理，再按感染性废物收集处理。 用于盛装血液、 体液标本、病理组织的玻璃容器等使用后必须用2000mg/L的含氯消毒剂或高压灭菌处理后方可回收利用。十二、从事医疗废物收集、运送、暂存焚烧等相关工作人员应接受培训，并配备必要的防护用品。 使用后的防护物品不得随意丢弃， 应与医疗废物一同处置。十三、做好医疗废物的交接登记工作，严格履行交接登记手续，

38、 资料保存三年。十四、如发生医疗废物泄漏污染时，应及时报告医院感染办公室。 医院感染办公室按照应急处置方案及时采取有效消毒处理措施，被污染人员进行必要的医学观察，必要时对环境和有关人员进行监测，同时向主管院长及上级相关部门报告。精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 16 页，共 25 页 - - - - - - - - - - 医务人员职业卫生防护制度一、医务人员在进行各项医疗活动时，必须严格遵循标准预防的原则。二、 医务人员在进行诊治、 护理等各项技术操作及清洁消毒物品环境表面时，必须严格遵守

39、无菌技术操作规范，遵循各项操作规程， 正确操作， 减少各种职业暴露的机会。三、医院内所有从事医疗活动的医、护、技、工人员，工作期间衣帽整齐，必要时戴口罩。 遵循洗手的指征和手消毒指征，严格按照六步洗手法洗手， 必要时戴手套，脱去手套后应洗手/ 手消毒。四、为防止血液、体液、污染液体及医疗废物等可能造成的交叉感染，进行各项操作时必须按程序正确使用防护用具如：口罩、手套（或橡皮手套）、防护镜（面罩）、隔离衣、防水围裙、防护鞋等。五、使用热力灭菌器、化学消毒剂、紫外线灯时应注意保护，以免造成烧伤、灼伤、皮炎等。六、疑有特殊细菌、病毒感染时，必须按有关传染病防治法进行隔离、防护、转院、运送，并做好消毒

40、隔离工作。七、当出现职业暴露伤害时， 应遵循暴露后的处理原则， 及时做好伤口处理。按要求进行报告、登记、评估、预防性治疗和定期随访。八、对医院职工每年进行全员职业暴露与防护知识培训，使医务人员充分认识职业暴露的危害和防护的重要性，增强自我保护意识。九、高危部门的医护人员应每年接受一次健康体检，重点检查乙肝、丙肝、艾滋病等血液传播性疾病相关指标，并进行乙肝疫苗接种。1、进入手术室工作人员在进行手术或各种侵入性检查时必须严格遵守无菌技术操作规程。2、使用化学消毒剂，紫外线灯管时应注意保护，以免造成烧伤、灼伤皮疹等精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载

41、名师归纳 - - - - - - - - - -第 17 页，共 25 页 - - - - - - - - - - 3、疑有感染病人，工作人员穿好隔离衣物、注意防护，并做好消毒隔离。4、当工作人员在工作中被感染病人物品损害时应及时做好伤口处理并报告医院进行预防性治疗。医院感染质量控制与考评制度一、严格按照医院感染管理办法消毒技术规范医务人员手卫生规范医院隔离技术规范 等法律法规和医院感染管理相关工作标准，指导规范我院医院感染质量控制工作。二、在院长和医院感染管理委员会领导下，由医院感染办公室负责医院感染质量控制与考评工作。 每周参加医院组织的业务查房对临床科室医院感染质量进行检查与考评， 将检

42、查结果以书面形式反馈给科室负责人，并将其纳入综合目标管理中。三、制定全院医院感染质量考核评分标准，各项检查和考评工作有计划，有记录，统一检查考评方法， 每月一次对全院临床科室医院感染工作落实情况进行全面检查， 并将其纳入医院综合目标考核内容，结果与奖金挂钩。 每季度将检查结果进行全院通报。四、医院感染办公室按时进行医院感染相关项目的监测和控制工作，包括医精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 18 页，共 25 页 - - - - - - - - - - 院感染病例监测， 消毒灭菌效果监测， 医院

43、感染病原体及其耐药性监测，环境卫生学监测和目标性监测等，并定期对监测资料进行整理、汇总、分析，每季度上报省质控中心同时向全院医务人员反馈。五、医院感染办公室对临床科室上报的医院感染病例报告卡及时进行核实，每月将临床科室医院感染病例上报/漏报情况纳入综合目标管理。六、每季度对消毒药械、一次性使用无菌医疗用品的索证、贮存、使用、用后处理等进行监督检查，发现问题及时报告分管副院长处理。七、对医疗废物处置的分类收集、交接、运送、暂存、登记等工作进行监督检查，检查发现问题及时反馈、解决，必要时汇报分管副院长。八、对全院医务人员手卫生管理制度执行情况进行监督检查，每月依据临床科室领取洗手液和快速手消毒剂数

44、量来评价手卫生执行情况，每季度通报结果。九、对重点科室定期进行检查督导，针对存在的薄弱环节提出整改意见，给予现场反馈。十、对全院各级医务人员进行医院感染知识培训和考核，每年培训不少于两次，考核每年一次。逐步将医院感染继续教育培训纳入医院继续教育学分考核，作为医务人员晋升的必备条件之一。十一、做好抗菌药物使用率和病原学送检率的统计工作，结果与奖金挂钩。参与医务处、药剂科对抗菌药物合理使用进行质量考评和检查。十二、医院感染管理委员会每季度召开一次会议，总结医院感染方面存在的问题，研究下一步采取的整改措施，使医院感染工作得以持续改进。手术室医院感染管理要求精品资料 - - - 欢迎下载 - - -

45、- - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 19 页，共 25 页 - - - - - - - - - - （一）手术室的管理人员、 工作人员和实施手术的医师，应当具备手术部医院感染预防与控制及环境卫生学管理方面的知识，严格执行有关规章制度、 工作流程、操作规范，认真履行岗位职责。（二）建筑布局应当符合功能流程合理和洁污区域分开的原则。功能分区应当包括：工作人员生活办公区； 无菌物品储存区； 医护人员刷手、 患者手术区域；污物处理区域。各区标志明确，设专用通道，区域之间有实际屏障，避免交叉污染。（三）手术室内应设无菌手术间、一般手术间、隔离手术

46、间，每一手术间限置一张手术台；隔离手术间应靠近手术室入口处。（四）手术室环境的卫生学管理应当达到以下基本要求：1、配备流动水、手消毒剂等洗手设施，严格按照手卫生规范实施。洗手刷/海绵块、擦手毛巾一人一用一灭菌，戴手套前后应洗手及手消毒。2、手术室用房的墙体表面、地面和各种设施、仪器设备的表面，应当在每日开始手术前和手术结束后进行湿式擦拭方法的清洁、消毒，墙体表面的擦拭高度为 2-2.5M。未经清洁、消毒的手术间不得连续使用；3、不同区域及不同手术用房的清洁、消毒物品应当分开使用。用于清洁、消毒的拖布、抹布应使用抗纤维的织物材料；4、手术室应当根据消毒灭菌效果监测资料选择有效的消毒剂，周期性更换

47、，避免长期使用一种消毒剂导致微生物的耐药性；5、患者入室前戴好一次性帽子。接送手术病人平车应用交换车，并保持清洁，平车上的铺单一人一换。（五）医务人员在手术操作过程中应当遵循以下基本要求：1、进入手术室的人员应当严格按照规定更换手术室专用的工作衣、鞋、帽、口罩；穿好无菌手术衣的医务人员限制在无菌区域活动，手术结束后脱下的手术衣、手套、口罩等物品，应当放入指定污染区后方可离开手术室；精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 20 页，共 25 页 - - - - - - - - - - 2、在手术室的

48、工作人员和实施手术的医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程；3、严格限制进入手术间的人员数，手术室的门在手术过程中应当关闭，尽量减少人员的出入；（六）手术使用的无菌医疗器械和敷料等用品应当达到以下基本要求：1、手术使用的医疗器械、器具以及各种敷料必须达到无菌，无菌物品应当存放于无菌物品储存区域；2、一次性使用的无菌医疗器械、器具不得重复使用；3、医务人员使用无菌物品和器械时，应当检查外包装的完整性和灭菌有效日期，包装不合格或者超过灭菌有效期限的物品或肉眼可见污垢的器械、敷料和物品不得使用；4、获准进入手术室的新设备或者因手术需要外带的仪器、设备，使用前必须对其进行检查，应按手术器械的性能、用途做

49、好清洗、消毒、灭菌工作后方可使用；5、进入手术室无菌区和清洁区域的物品、药品，应当拆除其外包装后进行存放，设施、设备应当进行表面的清洁处理；6、病人吸氧装置、雾化吸入器、氧气湿化瓶、麻醉导管及面罩等器具应当一人一用一消毒或者灭菌，干燥或无菌保存；（七）手术室应当与临床科室等有关部门共同实施患者手术部位感染的预防措施，包括正确准备皮肤、 有效控制血糖、 合理使用抗菌药物以及预防患者在手术过程中发生低体温等。（八）手术后的废弃物管理应当严格按照医疗废物管理条例及有关规定进行分类、处理。（九）患者手术前应做有关传染病筛查，其手术通知单上应注明感染情况。传染病患者或者其他需要隔离患者的手术应当在隔离手

50、术间进行。实施手术时，应当按照传染病防治法 有关规定， 严格按照标准预防原则并根据致病微生物精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 21 页，共 25 页 - - - - - - - - - - 的传播途径采取相应的隔离措施，加强医务人员的防护， 手术结束后， 应当对手术间环境及物品、仪器等进行终末消毒。（十）实施器官移植或骨髓移植等手术，需要在一级特别净化手术室进行。净化手术部的建筑布局、 基本装备、 净化空调系统和用房分级应符合医院洁净手术部建筑技术规范 （GB50333-2002 ）的标准，