2022年6分钟步行试验.pdf

《2022年6分钟步行试验.pdf》由会员分享，可在线阅读，更多相关《2022年6分钟步行试验.pdf（10页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、精心整理ATS指南： 6 分钟步行试验（6MWT ）这项美国胸腔学会（ ATS ）的官方声明在2002 年 3 月得到 ATS专家委员会的认可。内容试验的目的和适用范围背景适应证及其限制性禁忌症安全问题6MWT 的技术问题需要的设备病人准备测量质量保证结果解释参考文献试验的目的和适用范围这是一篇6MWT的实践指南。它回顾了6MWT 的适应证、影响结果的细节因素、阐述了简要的操作步骤草案、强调了安全方式、描述了合适的病人准备和操作过程、并提供了解释临床结果的指导。这些建议并不是倾向于在试验研究中限制其他方法的使用。指南不讨论临床运动试验的一般性话题。和其他 ATS在肺功能试验方面的报告背景现在，

2、对功能性运动能力已经有好几种客观评价方法。其中一些对包括运动表现在内的全部系统作出了全面的评价（技术要求高），而另一些则提供了基本的信息，但技术要求低、易于操作。对于使用某种方式的选择取决于将要解决的临床问题和可获得的医疗资源。最普遍的临床运动试验按其复杂性增加的顺序排列为：登楼试验、 6MWT 、折返步行试验、运动诱导哮喘检查、心脏负荷试验（如：Bruce方案）和心肺运动试验。其他一些专业组织已经发表了心脏负荷试验的标准。传统上功能储备的评价仅仅是通过问病人以下的几个问题来进行的，如“你能登上几层楼梯或你能步行几个街区？”然而每个病人的记忆力是不同的，从他们的回答可能高估或低估他们真正的功能

3、储备。客观的检测通常好于自我报告。在十九世纪六十年代早期，Balke 使用了一种简单的试验来评估病人的功能储备，这试验是衡量病人在一限定时间内步行的距离。后来在评估健康个体的身体健康水平时使用了 12 分钟 fieldperformance试验。步行试验还用于评估慢性支气管炎患者的功能障碍。为了适应患呼吸系统疾病且12 分钟步行试验过于疲劳的病人，6 分钟步行取代了12 分钟并发现和后者同样有效。一项最近的关于功能性的步行试验结论是：“ 6MWT 易于操作，耐受性好，较其它步行试验更能反映出日常的生活情况”。精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载

4、名师归纳 - - - - - - - - - -第 1 页，共 10 页 - - - - - - - - - - 精心整理6MWT 是一个可实践的简单的试验，它仅需要长100 英尺的走廊而不需要运动设备和对技术人员的高级培训。步行是除最严重损伤的病人外所有的人的日常活动。这试验检查病人6 分钟内在一平而硬的表面尽可能快的走过的距离（6MWD）。它评估在运动过程中所有参与运动的系统的总体和联合反应，这些系统包括：肺和心血管系统、系统循环、外周循环、血液、神经肌肉单位和肌肉代谢。它不可能象最大心肺运动试验一样，提供每一个参加运动的器官和系统的功能状态以及运动限制机制的特殊信息。自行控制节奏的6MW

5、T评估次最大水平的功能储备。大部分的病人在6MWT 中没有达到它最大的运动储备，而他们选择适合他们自己的运动强度，且在整个运动过程允许停止和休息。然而，由于日常生活的大部分活动都处于最大劳累水平以下， 6MWD 可能更能反映日常身体活动的功能运动水平。适应证及其限制性6MWT 最强的适应证是评价中、重度的心肺疾病病人对治疗的反应。它也可以作为患病率和死亡率的预测指标用于对病人的功能状态进行一次性的评估（见表1列出了这些适应证）。许多的研究者在这些疾病中使用的结果并未证明6MWT 在决定病人功能储备或病人在治疗前后功能储备的改变上是有用的（或者说是最好的）。因此对不同的临床情况决定是否使用6MW

6、T 有待进一步研究。正式的心肺运动试验对运动反应做出全面的评估，对功能储备和损伤做出客观测定，并且决定在以后的运动中采用适当的强度，了解限制运动的因素数目并了解其潜在的病理生理机制，比如运动中涉及的不同器官和系统的作用。6MWT 不能测定峰值氧摄取率、不能诊断劳力性呼吸困难的原因或评价运动限制的原因和机制。6MWT 所提供的信息应该被视为心肺运动试验的补充而不是替代。尽管在这两种功能试验中存在着不同，已经有报道显示它们之间有很好的相关性。例如，在终末期肺疾病病人的报道显示六分钟步行距离（6MWD）和峰值氧摄取量有明显的相关性（r=0.73 ）。在一些临床情况下， 6MWT提供的信息可能是一更好

7、的指标，它较峰值氧摄取量更能反映病人日常活动的能力；例如，6MWD 和病人的生活质量评分相关性更好。治疗后6MWD 的改变和病人呼吸困难的主观改善相关。在慢性阻塞性肺疾病（COPD ）病人， 6MWD 的可重复性（变异系数大约为8% ）似乎较一秒钟用力肺活量（FEV1 ）的可重复性更好。功能状态调查表指数比6MWD 的短期变异度更大（22-33% ）。折返步行试验和6MWT 相似，但它使用来自于盒式录音机的音频信号指导病人在 10 米的距离里来回行走。步行的速度每分钟增加一次，当病人不能在规定的时间内到达折返点时试验就终止了。这种运动方式类似于症状限制的、逐渐增加到最大的踏车试验。与6MWD

8、比较，折返步行试验与最大氧摄取量有更好的相关性，但是它有效性差、使用不广泛且有更多的心血管问题。表 16MWT 的适应证治疗前后的比较肺移植术肺切除术肺减容术精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 2 页，共 10 页 - - - - - - - - - - 精心整理肺康复？COPD 肺动脉高压心力衰竭功能状态（单次测定）COPD 囊性纤维化心力衰竭外周血管病纤维性肌痛老年病人患病率和死亡率的预测指标心力衰竭COPD 原发性肺动脉高压禁忌症6MWT 的绝对禁忌证包括在试验前一个月有不稳定性心绞痛和

9、心肌梗死。相对禁忌证包括静息状态下心率超过120bpm 、收缩压超过180mmHg、以及舒张压超过100mmHg 。任何有这些情况的病人都应该通知申请或者监督本试验的医生，对其进行个体临床评估以决定是否做此试验。在试验前应该回顾患者最近6 个月内的静态心电图结果。稳定的劳力型心绞痛不是6MWT 的绝对禁忌证，但有这些症状的病人在试验前必须使用了抗心绞痛药物，并且必须备有急救用的硝酸酯类药物。理由：有上述危险因素的病人在试验中出现心律失常或心血管功能障碍的危险可能增加。由于每个病人决定自己的运动强度，虽然在数千例的老年患者和数千例的心力衰竭或心肌病患者中已经使用这一试验（没有心电监护），目前没有

10、发生严重的不良事件。而上面提到的禁忌证均为一些研究的设计者使用的，基于他们对6MWT普遍安全性的印象和他们的小心谨慎，但是在这类病人中进行6MWT 是否会出现不良事件还不清楚，所以上面提到的禁忌证都是相对的。安全问题试验的地点必须安排在对紧急事件有可能做出快速适当反应的地方。负责监督设备的医师决定急救车摆放的位置。必需的设备和药品包括：氧气、舌下含服的硝酸甘油、阿斯匹林和albutero（定量吸入器 MDI或雾化器）。技术人员必须通过美国健康协会承认的心肺复苏课程，并取得心肺复苏方面最低的基本生命支持（BLS）的执业资格。更高级的心脏生命支持的执照是需要的，培训、经历和相关医疗领域的职业资格（

11、注册护士、注册呼吸治疗师、执业的肺功能技术人员，等）也是必要的。如果需要这些执业人员必须随时作出反应。精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 3 页，共 10 页 - - - - - - - - - - 精心整理在整个试验过程中并不需要医师在场。申请检查的医师或实验室的监督医师可以决定在一些特殊的试验中是否需要医师参加。如果病人正行长期氧疗，在试验过程中必须以同样的标准给予吸氧，也可以在医师的指导下和根据既定方案使用。立即终止 6MWT 的原因包括：胸痛难以耐受的呼吸困难下肢痛性痉挛眩晕大汗面色苍

12、白。技术人员必须得到培训以能够辨别这些问题并给出相应的处理。如果试验因为上述原因终止，应该依据情况的严重性和技术人员对事件严重程度的评估及发生晕厥的危险性让病人保持坐位或适当的仰卧位。技术人员必须了解以下信息以便作出准确的判断：血压、脉搏、氧饱和度以及医生的评估。此时应适当地使用氧气治疗。6MWT 的技术方面因素地点6MWT 必须在室内、在一条长直并有坚硬表面的封闭的走廊过道上进行，不应有人打扰。如果气候舒适，也可在室外进行。步行的距离应该有30 米长，因此，需要有 100 英尺的走廊。在走廊的长距上必须每3 米作一标志。折返点也应用圆锥标出（比如橙色的交通圆锥）。必须在地面上用明显的彩色带标

13、记起点和每一个60米往返的起始线。理由：短的走廊将使病人经常在转身上花费较长的时间，降低了6MWD。大部分的6MWT 已经使用了 30 米走廊，但是有试验使用了20 米和 50 米的走廊。一项最近的多中心研究显示在50 到 164 英尺范围内的直路，试验的结果没有显着性差异，但是在连续的（椭圆形）路径上病人走得更远些（平均要远92 英尺）。用踏车来进行6MWD 可以在节省空间并允许在运动中持续地监测，但是不推荐在 6MWT 中使用踏车。病人在踏车上不能以自己的速率行走。在一项有严重肺疾病病人的研究中，比较使用100 英尺走廊的标准6MWD 结果，在踏车上进行的6 分钟步行的平均距离缩短14%

14、（踏车的速度由病人自己调节）。范围的变化非常的大，当病人在踏车上行走400-1300 英尺他在走廊上行走1200 英尺。因此，踏车试验的结果和在走廊里做的6MWT 结果不能互换。需要的设备1. 倒数计时器（或马表）2. 机械往返计数器3. 标记往返点的两个小圆锥4. 一个可以沿着步行路线随意移动的椅子5. 附有工作表格的活页夹6. 氧气源7. 血压计8. 电话9.自动电除颤仪病人准备精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 4 页，共 10 页 - - - - - - - - - - 精心整理1.

15、穿舒适的衣服2. 穿着适当的鞋3. 在试验过程中病人应使用平常的步行辅助设备（扶杖、助行器等）4. 如果在早餐或午餐后较短的时间进行试验，病人应少量进食5.在试验开始前 2 小时内，病人不应进行较大运动量的锻炼测量方法1. 重复试验应安排在每天相同的时间进行，以减少一天内的变异2. 实验前不应有“热身”时间3. 在试验开始前，病人须坐在测试地点附近的椅子上休息至少10 分钟。在这段时间内，检查是否有禁忌症，测脉搏和血压，并确定衣服和鞋子是否合适。完成工作表格的开始部分（见附表）。4. 可选择使用脉搏氧饱和度监测仪。如果使用了，检测并记录下病人的基线心率和脉搏血氧饱和度，并依据生产厂家的说明书将

16、信号调至最大并将病人携带设备减至最少。记录下脉搏的规律性和氧饱和度监测仪的信号质量是否良好。为什么要测血氧饱和度呢？因为虽然试验的最基本结果是距离，但在一系列的评估中病情的改善可能不仅表现为距离的增加还可以表现为步行了相同的距离后症状的减轻。在试验中SpO2不应作为常规监测。技术人员不许为观察SpO2和病人一起行走。如果使用了脉搏氧饱和度监测仪，它应该非常轻（少于2 磅重），电池驱动、并且应固定好（可以用一背包“fannypack ”）以免影响病人的大步行走。5. 让病人站立，用Brog 标准评价其基础的呼吸困难和总体疲劳程度。6. 把往返计数器设成0，计时器定在6 分钟。安排所有的必需设备（

17、往返计数器、计时器、活页夹Brog 标准表、工作表）并安排到起点。7. 按以下方法教育病人：“试验的目标是在6 分钟时间里尽可能地走得越远越好。你将在走廊里往返行走。 6 分钟是一个很长的时间，在此过程中你将会劳累。你将有可能呼吸困难或变疲惫。你可以减慢速度，停下来以及必要时休息。休息时你可以倚在墙上，但是一有可能应立即恢复行走。你将绕过这些圆锥向前和向后行走，你应该在绕圆锥时快速地转身并且毫不犹豫地从另一边往回走。现在我给你做示范，请注意我快速转身的方式。”自己演示走一个来回，快速地行走并绕过圆锥。“你准备好了吗？我将用这一计数器跟踪记录你所完成往返数。每次你转回起点时我按一下。记住目标是在

18、6 分钟内尽可能地走得越远越好，但是不要奔跑或缓慢行走（突然转向）。如果准备好了，现在开始。”8. 让病人站在起点线上。在试验过程中你也必须站在起点线附近。不要跟着病人行走。病人一开始行走就开始计时。表 2.Brog 标准0 没有精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 5 页，共 10 页 - - - - - - - - - - 精心整理0.5 非常、非常轻微（需注意才能发现）1 非常轻微2 轻微3 中等4 有时严重5 严重6 7 非常严重8 9 10 非常、非常严重（最严重）Brog 标准应用

19、20 号字打印在较厚的硬纸上（11 英寸高，可能的话用塑封的）。在6MWT 开始时给病人看这一标准并问他“请用这一标准给自己的呼吸困难评分。”接下来再问：“请用这一标准给自己的疲劳程度打分”在运动结束后，提醒病人运动前选择的呼吸分值，再让病人重新给现在的呼吸评级。再提醒病人运动前选择的疲劳分值，问现在的疲劳程度评级。9在行走过程中不要和任何人说话。当用标准的短语鼓励病人时使用平和的语调。观察着病人，不要分心和忘了折返的计数。每次病人回到起点线按一下折返计数器（或在工作表上作一标记）。让病人看到你在作标记。用肢体语言夸大你按下计数器的动作，就象在短跑比赛中使用马表一样。一分钟后用平和的语调告诉病

20、人：“你做得很好，你还有5 分钟时间。”当还有 4 分钟时告诉病人：“很好，继续这样；你还有4 分钟时间。”当还有 3 分钟时告诉病人：“你做得很好，你已经完成一半了。”当还有 2 分钟时告诉病人：“很好，继续这样；只剩下2 分钟了。”当还有 1 分钟时告诉病人：“你做得很好，仅有1 分钟要走了。”不要使用任何其他的鼓励词语（或给病人鼓励的肢体语言）。如果在试验中病人停止行走和需要休息，这样说：“如果需要你可以倚着墙，当你感觉可以时继续走。”不停止计时。如果病人在6 分钟结束前停止试验并拒绝继续（或者你决定他们不应继续），把椅子推向病人让他坐下来，不继续行走，在工作表上记录下距离、停止的时间以

21、及过早停止试验的原因。当计时器上显示还有15 秒时，告诉病人：“过一会儿我将告诉你停止。如果我说了，就站在原地，我会过来。”当时间结束时说“停！”走到病人身边，如果病人看上去很疲惫，考虑带给他椅子。在他停止的地方放一“beanbag”或一条带子坐标记。10. 试验后：记录下试验后的Brog 呼吸困难和疲劳等级水平并询问：“如果有，会是什么使你不能走得更远？”11. 如果使用了脉搏氧饱和度监测仪，记录下SpO2和脉搏然后拿走传感器。12. 从往返计数器上记录下往返的次数（或者在工作表上的标记数）。精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 -

22、- - - - - - - - -第 6 页，共 10 页 - - - - - - - - - - 精心整理13. 使用画在墙上的距离指示标记记录下额外的距离（最后一个往返的部分距离的米数）。计算出总的步行距离，把数字上舍入最近的整数，并记录在工作表中。14. 祝贺病人通过努力取得成功并给病人一杯水喝。质量保证变异的来源由多种原因产生6MWD 的变异（见表3）。由试验过程本身产生的变异源必须尽可能地控制。这可以通过遵循本文件提出的标准和通过使用质量保证程序来实现。表 3.6MWD 变异来源减少 6MWD 的因素个子较矮老年体重过高女性认知功能受损走廊过短（转身太多）肺部疾病（ COPD 、支气

23、管哮喘、囊性纤维化、间质性肺疾病）心血管疾病（心绞痛、心肌梗死、慢性心力衰竭、中风、TIA、PVD 、AAI）骨骼肌肉疾患（关节炎，踝关节、膝关节或髋关节损伤，肌肉消耗，等）增加 6MWD 的因素个子较高（推较长）男性有较强的动力既往进行过本试验的病人机能障碍性疾病实验前接受过药物治疗有运动性低氧血症病人给予氧疗缩写： COPD= 慢性阻塞性肺疾病； 6MWD=6 分钟步行距离。练习实验在大部分的临床上都不需要练习试验，但可以考虑。如果做了练习实验，第二次试验应等 1 小时后方可进行，记录下最高的6MWD 值作为病人的基线值。理由：在一天的晚些时候做第二次6MWT，6MWD 仅有轻度的升高。报

24、道的均值上升范围从 0 到 17% 不等。一项多中心的研究包含470 例患严重 COPD 的病人，在相隔一天时间内做两次6MWT ，结果显示第二天的6MWD 较前一天平均增加仅66 英尺（5.8%）。结果通常在一周内做两次试验后达到平台（没有干预）。训练的影响主要在于改善协调性，找到更好的步长和克服焦虑。超过一个月后还能从重复试验中得到训练的可能性未有研究和报导，然而几星期过后训练的影响可能就消失了。精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 7 页，共 10 页 - - - - - - - - -

25、- 精心整理技术人员的培训和经验施行 6MWT 的技术人员必须使用标准方案进行培训，然后独立操作前在有监督的情况下操作几例。他们同样应该完成心肺复苏的培训。理由：一项在老年人中的多中心研究发现，在校正一些其他因素后，两个技术人员测得的平均 6MWD 比另外两个地点大约低7% 。鼓励在试验中仅使用标准的鼓励用短语（就像这以前提到的）。理由：鼓励能明显增加步行距离。有或没有鼓励重复试验的结果是相似的。一些试验已经研究了每30 秒、每 1 分钟或每 2 分钟鼓励一次。一些试验也教病人尽可能地走快。虽然因此能得到更大6MWD，我们不推荐使用这类词语，因为他们强调开始的速度增加早期的疲劳并且在一些有心脏

26、病的病人有可能使心脏过度应激。吸氧如果病人在步行时需要吸氧并且已经给他安排了一系列的试验（在除了氧疗的其他治疗后），那么在所有的步行试验中应以同样的方式同样的流量给予病人氧气。如果在以后的试验中病人由于气体交换的恶化必须增加氧流量，必须记录在工作表上供解释6MWD 结果变化时参考。在报告中也应注明给氧方式：例如，病人携带液态氧或推着氧气瓶，或者技术人员带着氧气源跟在病人后面（不推荐这样）。脉搏和 SpO2的测量应该在改变给氧方式10 分钟后进行。理由：在 COPD或间质性肺疾病的病人吸氧增加6MWD。在一项有严重呼吸功能障碍的病人的研究中发现：携带便携式氧气瓶（但不是用它给氧）6MWD 平均减

27、少 14% ，但是在运动中使用这一氧气瓶给氧病人的平均6MWD 增加 20-36%。药物治疗药物的类型、剂量和服药离试验开始的时间应记录在工作表上。理由：就像在心衰病人使用心血管药物一样，已经证实COPD 病人使用支气管扩张剂其步行距离或呼吸困难分级明显改善。结果解释大部分的 6MWT 是在治疗前后做，试验完成后它所要回答的基本问题是病人在治疗前后是否有临床上的明显改善。有良好的质量保证程序、由同一个技术人员操作以及在一次或两次练习试验后，短期内重复的6MWD 是很好的。现在还不知道对临床目的而言最好的表达6MWD 改变的方法是绝对值、变化的百分率还是改变数占预计值的百分率。在有进一步的研究之

28、前，推荐6MWD 的改变用绝对值表示（例如，病人比前次多走了50 米）。在一群研究参与者中有统计意义的6MWD 均数的明显改善经常大大少于个体临床症状的改善程度。在一项有112 例（一半是女性）稳定期重度COPD 患者的研究中，和病人对运动表现上认为的明显不同相应，其6MWD 的最小的改变平均为54 米（95% 的可信限为37-71 米）。这项研究显示对于个体的COPD 患者，治疗后6MWD精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 8 页，共 10 页 - - - - - - - - - - 精心整

29、理增加超过 70 米，有 95% 的可信度说他的好转是明显的。在一项45 例患心力衰竭的老年病人的观察性研究中，和他们对恶化的总体评价明显改变相关的6MWD 最小的差别平均为 43 米。6MWD 对心衰症状的恶化比改善更敏感。报告治疗后 6MWD 的平均改变一项研究中发现COPD 或间质性肺疾病患者在运动过程中吸氧（6L/min ），其平均 6MWD 约增加 83 米（36% ）。一项国际性的COPD 研究显示吸入糖皮质激素治疗可使患者的6MWD 平均增加 33 米（8% ）。另一项COPD 病人锻炼和膈肌力量训练作用的研究报导6MWD 平均增加 50 米（20% ）。已有报道显示肺减容术可使

30、病人6MWD平均增加 55 米（20% ）。一项最近的研究在包括多种心脏疾病的病人中实施心脏康复治疗可以使6MWD平均增加170 米（15% ）。在 25 例患心力衰竭老年患者中，同服用安慰剂可以使6MWD 平均增加仅8% 相比，用血管性张素转换酶抑制剂治疗（50mg/d 卡托普利）可以使病人 6MWD 平均增加 64 米（39% ）。解释功能状态单次测量结果目前还没有使用标准6MWT 方法测得的基于健康人群样本的最佳参考数据。一项研究的结果显示： 117 个健康男性的中位6MWD 值是 580 米，173 个健康女性的中位 6MWD 值是 500 米。另一项包括51 个健康老年人的研究报导其

31、中位6MWD 值为 630米。在健康人群中，取样人群、鼓励的方式和频率、走廊的长度和练习试验的次数的不同产生了6MWD 报导上的差异。在健康成人中，年龄、身高、体重和性别均是6MWD 的独立影响因素，因此在解释评价功能状态的单次测量结果时这些因素应予以考虑。我们希望研究者使用上述的标准过程提出参考数据。低的 6MWD 是没有特异性和诊断价值的。当6MWD 下降时，应保证对损害的原因作全面的查找。以下的试验可能会有帮助：肺功能、心功能、踝- 臂指数、肌力、营养状态、矫形功能和认知功能。总结6MWT 是对中重度损害病人的功能储备作评价的一种有用方式。这一试验已经广泛应用于术前术后评估和评价有心肺疾

32、病病人对治疗的反应。本指南提出了操作6MWT 的标准过程。委员会希望指南能促进对6MWT 的进一步研究以允许在不同的试验中能进行直接的比较。参考文献（ 66 篇）附件6MWT 的工作表格和报告中应包括以下各项折返计数器：病人姓名：病历号步行#：技术员号：日期：性别： MF 年龄：种族：身高： M 体重： Kg 血压： /mmHg 测试前的服药情况（剂量和时间）：试验过程中氧疗是否流量： L/min 方式：基线水平试验后精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 9 页，共 10 页 - - - - - - - - - - 精心整理时间心率呼 吸 困 难 （ Brog 标准）疲 劳 程 度 （ Brog 标准）SpO2 % % 6 分钟完成前停止或暂停否是原因：试验结束时其它症状：心绞痛眩晕臀、腿和小腿痛折返次数：（ 60 米）+最后一个折返的部分：米= 6 分钟总的步行距离：米预计距离：米占预计值的百分数：米意见：解释（包括同治疗前6MWD 的比较）：精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 10 页，共 10 页 - - - - - - - - - -