关于“以病人为中心”医疗安全百日专项检查活动护理部自查总结.doc

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1、关于“以病人为中心”医疗安全百日专项检查活动护理部自查总结关于“以病人为中心”医疗安全百日专项检查活动护理部自查总结1、完善工作制度注重实效对照检查评审标准，结合实际工作，完善各项工作制度、各级各类人员的工作职责、各班次的工作职责，并制定成册，放置于科室护理工作文件夹内，以便于随时查阅、学习、掌握。新上岗护士人手一册，内容包括应急预案、分级护理制度、危重患者抢救制度、交接班制度、查对制度、差错事故上报制度、病房管理制度等。护士长重点检查各项制度的掌握落实情况，对在工作中发现的一些薄弱环节、共性问题，在每月的业务学习和科室例会上讨论学习找出原因，提出整改措施，列入下月重点检查项目。个别问题个别交

2、换意见，使制度落到实处，保证护理安全。2、重点做好质量前控制如定时检查抢救仪器性能良好，抢救药品齐全，处于备用状态。对于科室经常出现缺陷的人员，新上岗人员加强技术培训和考核，强化风险意识。特殊时间重点管理，节假日、夜班、周末等在人员安排上，高低年资搭配。同时对岗位职责落实，工作质量进行不定时抽查，强化护理人员的慎独意识。高危病人重点管理：高血压、心脏病、糖尿病、手术后、卧床、输血、输液、带管道病人床头交接班。并根据分级护理制度，及时巡视。3、重视环节质控科室成立三级质控小组，由年资高、有经验、知识丰富、有责任感的护师以上人员担任组长。落实三级质控的职责，及时发现、纠正处理护理工作中存在的问题。

3、同时将问题登记在科室质控登记本上，不写具体人，再由每个人自查，总结出护理缺陷的原因、性质，总结经验。目的之一：引起本人重视；其二，全科护理人员经常查阅，避免科室同一问题在其他人身上再次发生，同时增强了每个护理人员的工作自律性、严谨性。避免护理缺陷的发生。二、存在的问题：1、病历书写方面，2、医院在基础护理质量方面存在较多问题:没有按护理程序护理病人;基础护理措施落实不到位;3、护士技术操作不规范;病人输液存在安全隐患.分析其原因主要有:护士配备不足;护理工作模式存在问题;不重视护理人才队伍建设;护理教育质量不保证.4、1、护士待遇低，从而影响护理队伍的稳定和素质的提高。2、护士工作烦杂，如记帐

4、、陪送检、取药等，护士重点未放在病人护理中，而造成护患沟通欠缺，服务不到位，易产生不必要的矛盾。3、护士法律意识薄弱，安全防范意识不够，护理过程中保护性东西记录不全面、不及时，从而引发被动性错误。三、整改措施1、继续加强“医院管理年”活动的广泛宣传学习，对照株洲市人民医院“医院管理年”活动实施方案细化落实，总结经验，查找不足，及时改进。2、认真落实护理规章制度，强化护理质量，维护护理安全，关于检查中发现基础护理与等级护理措施不到位等已落实到位。对于病历文书方面存在的问题，严格按照护理病历书写基本规范和管理制度整改落实，存在的问题均已得到纠正。一是建立健全护理人员的准入制度；三是提高护士整体素质

5、和待遇，有利于护理队伍的稳定；要把护理工作作为医院内涵建设和服务质量的基础，稳定和建设好护士队伍，促进护理与医疗协调发展。提出增加护士数量;建立合理的护理工作模式;加强护理队伍人才建设;从源头抓起,提高护理教育质量:从而全面提高基础护理质量在今后的工作中，护理部将继续认真落实“以病人为中心”医疗安全百日专项检查活动的相关精神，积极总结工作经验，发扬成绩，查找问题，针对不足和存在的问题，积极进行整改，全面提高我院的护理管理水平和医疗服务质量。扩展阅读：以病人为中心医疗安全百日专项检查活动方案“以病人为中心”医疗安全百日专项检查活动方案医院按照国家卫生部、省卫生厅统一部署，为加强医院医疗安全管理，

6、配合开展2022年“以病人为中心，以提高医疗质量为主题”的医院管理年活动，决定在全院开展2022年-2022年“以病人为中心”医疗安全百日专项检查活动。一、指导思想贯彻落实党的十七大精神，坚持以科学发展观为指导，坚持“以病人为中心”，通过开展医疗安全百日专项检查活动，促进医院查找医疗安全隐患，提高医疗安全意识，改进医疗安全管理，提高医疗服务质量，努力实现为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务的总体目标。二、活动范围全院各部门、各科室。三、活动原则（一）医疗安全百日专项检查活动与2022年医院管理年活动重点工作相结合。医院各部门、各科室结合2022年医院管理年活动重点工作，按照本方案

7、要求，组织开展医疗安全百日专项检查活动（二）各科室、各部门自查与医院检查相结合，随时接受上级卫生行政部门的督查。医院对照医院管理评价指南（2022年版）及2022年医院管理年活动有关要求，自查医疗安全薄弱环节和有关要求落实情况。医院在各科室、各部门自查的基础上组织开展对医院医疗安全工作的专项检查。四、活动内容（一）总体要求1.开展全员医疗安全教育，提高医疗安全意识。2.落实医疗安全监督、分析、评价和改进工作。3.建立医疗纠纷防范和处机制，及时妥善处理医疗纠纷。制定重大医疗安全事件、医疗事故防范预案和处理程序，按照规定报告重大医疗过失行为和医疗事故。4.有防范非医疗因素引起的意外伤害事件的措施。

8、5.有明确的患者安全目标，并组织实施。6.有健全的医疗质量和医疗安全管理体系。有专门的医疗质量和医疗安全管理部门，有专人负责医疗质量和医疗安全管理工作；有医疗质量和医疗安全管理与持续改进的核心制度并能够落实；有医疗质量与医疗安全指标，分解到科室与专人负责；定期进行医疗质量与医疗安全指标的分析。7.领导班子定期研究医疗质量与医疗安全工作。工作重点明确，有具体政策出台，并有措施及督导落实的内容。（二）检查重点。1急诊科。急诊科独立设，急诊专业队伍稳定，人员相对固定，设备设施完备，布局合理，满足急诊工作需要，符合医院感染控制要求；急诊医务人员经过专业培训，能够胜任急诊工作，急诊抢救工作由主治医师以上

9、（含主治医师）主持或指导；急救设备、药品处于备用状态，急诊医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，熟练掌握心肺复苏急救技术；建立急诊“绿色通道”，科间紧密协作。建立与医院功能任务相适应的重点病种（创伤、急性心肌梗死、心力衰竭、脑卒中等）急诊服务流程与规范，保障患者获得连贯医疗服务；加强急诊留观患者管理，提高需要住院治疗急诊患者的住院率，急诊留观时间平均不超过72小时；加强急诊质量全程监控与管理，落实核心制度，尤其是首诊负责制和会诊制度，急诊服务及时、安全、便捷、有效，提高急诊分诊能力。2重症监护病房。重症监护病房布局合理，人员、设备、设施配备与其功能、任务相适应，科间紧密协作；医务人员实行岗位

10、准入管理，强化理论和技能培训，提高业务水平；严格执行患者入、出重症监护病房标准，合理使用资源；加强重症监护病房医院感染管理，严格执行手卫生规范及MRSA等特殊感染病人的隔离。对呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留导尿管所致感染实行监控；落实核心制度和岗位职责，规范全程管理，严密观察、及时处理患者病情变化，提高危重患者抢救成功率。3新生儿病房。专业设、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，布局合理；有质量管理制度落实措施保障安全；严格执行医院感染管理制度与程序，有完整的监测记录与应急管理预案。4手术科室和麻醉科。实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患

11、者病情变化和评估结果调整诊疗方案；实行手术资格准入、分级管理制度，重大手术报告、审批制度；加强围手术期质量控制，重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实。术前：诊断、手术适应症明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者沟通并签署手术和麻醉同意书、输血同意书等，手术前查对无误。术中：手术操作规范，输血规范，意外处理措施果断、合理，术式改变等及时告知家属或委托人。术后：观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。提高术前诊断与病理诊断相符率；麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分，麻醉意外处理及时，实施规范的麻醉复苏全程观察；加强运行病历的

12、监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济；有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救成功率；严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏报。5药剂科。布局、设施和工作流程合理，管理规范，能为患者提供安全、及时、有效的药学服务；建立突发事件药品供应与药事管理机制；建立“以病人为中心”的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作；建立临床药师制，开展临床药学工作；健全临床用药的监督、指导、评价制度，开展药物安全性监测、药物不良反应与药害事件的监测和报告、抗菌药物临床应用监测，协助做好细菌耐药监测；提供合理用药咨询服务，积极推广个体化给药方

13、案；加强处方管理，落实处方点评制度，提高处方质量，保障合理用药；加强特殊药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品的购、使用与安全保管；不使用非药学专业技术人员从事药学技术工作，不使用无批号、过期、变质、失效药品，不生产、销售、使用未经批准的制剂。6手术室与中心供应室。手术室与中心供应室工作流程合理，符合预防和控制医院感染的要求；制定并实施相关的工作制度、程序、操作常规。7护理管理。（1）护理管理组织。严格按照护士条例规定实施护理管理工作。制定健全的护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程等，并保证实施。根据医院的功能任务建立完善的护理管理组织体系。护理管理部门实行目标管理责任制

14、，职责明确。护理管理部门结合医院实际情况，制定护理工作制度，并有相应的监督与协调机制。（2）护理人力资源管理。有明确的护士管理规定，严格控制护理人员改行与停薪留职，有护士的岗位职责、技术能力要求和工作标准。对各级各类护士的资质、各岗位的技术能力有明确要求，同工同酬。对各护理单元护士的配有明确的原则与标准，确保护理质量与患者安全，病房护士与床位比与医院护士总数力争达标。有紧急状态下对护理人力资源调配的预案。制定并实施各级各类护士的在职培训计划。（3）有护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案。有基础护理、专科护理质量评价标准，并建立可追溯机制；定期与不定期对护理质量标准进行效果评价；按照病历书写

15、基本规范（试行）书写护理文件，定期质量评价；有重点护理环节的管理、应急预案与处理程序；护理工作流程符合医院感染控制要求。（4）临床护理管理。体现人性化服务，落实患者知情同意与隐私保护，提供心理护理服务。基础护理与等级护理措施到位。护士对住院患者的用药、治疗提供规范服务。对围手术期护理患者有规范的术前访视和术后支持服务制度与程序。提供适宜的康复和健康指导。各种医技检查的护理措施到位。密切观察患者病情变化，根据要求正确记录。（5）危重症患者护理管理。对危重患者有护理常规，措施具体，记录规范完整。护理部对急诊科、重症监护病房、手术室等部门进行重点管理，定期检查、改进；保障监护仪的有效使用；保障对危重

16、患者实施安全的护理操作；保障呼吸机使用、管路消毒与灭菌的可靠性；建立与完善护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度。（6）有护理差错报告和管理制度。主动报告护理不良事件；完善专项护理质量管理制度，如各类导管脱落、患者跌倒、压疮等；能够应用对护理不良事件评价的结果，改进相应的运行机制与工作流程、工作制度。重点检查护理单元质量与安全管理（急诊、手术室、供应室）。8病理科。病理科布局、设施、设备、工作流程和人员结构合理，管理规范，满足临床工作需要；空气中甲醛浓度符合要求，病理废液处理符合要求；建立并执行病理质量管理制度，定期开展质量评价和改进工作，严格执行标本核对制度；病理报告及时、准确、规范，严格审核

17、制度；提高冰冻切片与石蜡切片的诊断符合率，病理切片、蜡块保存符合规定；环境保护及人员防护符合规定。9医院感染管理。根据国家有关的法律、法规，按照医院感染管理办法要求，制定并落实医院感染管理的各项规章制度；根据医院感染管理办法要求和医院功能任务，建立完善的医院感染管理组织体系；医院感染管理部门实行目标管理责任制，职责明确；医院的建筑布局、设施和工作流程符合医院感染控制要求；落实医院感染的病例监测、消毒灭菌监测、必要的环境卫生学监测和医院感染报告制度；加强对医院感染控制重点部门的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、检验科和消毒供应室等；加强对医院感染控制

18、重点项目的管理，包括呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留导尿管所致尿路感染、手术部位感染等；医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范、职业暴露防护制度；对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具相关证明进行审核，按规定可以重复使用的医疗器械，实施严格的清洗、消毒或者灭菌，并进行效果监测；开展耐药菌株监测，指导合理选用抗菌药物；加强卫生安全防护工作，保障职工安全。五、组织实施（一）自查阶段（2022年12月20日2022年2月20日）。各科室要对照医院管理评价指南（2022年版）、2022年医院管理年活动有关要求和本方案要求，开展医疗安全自查活动，查找医疗安全隐患和薄弱环节，

19、针对发现的问题提出整改措施，并实施整改。医院定期或不定期组织相关部门进行突击或专项检查，检查工作结束后，形成本院医疗安全百日专项检查活动总结上报卫生局。市卫生局将在2月16日前对医院医疗安全工作进行全面检查。（二）省级卫生行政部门检查阶段（2022年2月21日2022年3月20日）。省卫生行政部门组织对医院医疗安全进行专项检查。检查工作结束后，形成本省（区、市）医疗安全百日专项检查活动总结上报卫生部。（三）卫生部抽查阶段（2022年3月21日4月20日）。卫生部对各省（区、市）医疗安全百日专项检查活动进行抽查。六、工作要求（一）高度重视，提高认识。要牢固树立医疗质量安全是医疗的生命线，坚持质量

20、第一、安全第一、生命至上、以人为本的理念，科学诊治、规范操作、优化流程、细化服务，全心全意为患者服务，深入开展医疗安全大检查，落实各级管理责任制。（二）采取有效措施，确保医疗安全。各科室、各部门制定本辖区医疗安全专项检查活动实施方案。医院严格按照医疗安全管理的相关法律法规的要求，着重抓好医疗安全教育和医疗安全事故防范。（三）完善制度，落实责任。医院及各科室、各部门要切实加强对医疗安全管理工作的组织领导，明确职责，落实责任，确保医疗安全工作的各项措施落到实处。（四）全面检查，消除隐患。要将医疗质量、医疗安全工作中的危险因素逐一进行排查，对自查、督查中发现的问题要立即整改，对严重违反有关规定，造成医疗质量安全隐患的人员予以严肃处理。（五）加强检查，督促落实。各科室各部门要认真、全面地开展自查自纠，医院在此基础上开展督导检查及专项检查，特别是对重点部门、关键环节要进行重点检查，切实做到发现问题，及时整改。第 11 页 共 11 页