【新整理】icu重症肺炎的护理查房ppt课件.ppt

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1、教学查房教学查房 重症肺炎病人的护理重症肺炎病人的护理 查房目的查房目的 掌握重症肺炎的相关护理措施掌握重症肺炎的相关护理措施1 了解呼吸机在重症肺炎治疗中的作用了解呼吸机在重症肺炎治疗中的作用24/23/2022疾病相关知识病例介绍护理程序健康宣教查房内容查房内容疾病相关知识疾病相关知识疾病相关知识疾病相关知识定义解剖处理原则辅助检查病因病理生理临床表现定定 义：义： 重症肺炎在临床上，重症肺炎在临床上，通常指那些病变范围通常指那些病变范围大，或有严重大，或有严重并发症并发症的病人，如严重的病人，如严重毒血毒血症症，并发，并发心肌炎心肌炎、脑脑炎炎、休克、休克、呼吸衰竭呼吸衰竭、心力衰竭心力

2、衰竭、肾功能肾功能不全、不全、电介质电介质和和酸碱酸碱平衡紊乱平衡紊乱的的危重病人危重病人。解解 剖剖:病病 因因: : 细菌，病毒，真菌，寄生虫等致病微生物，以及放细菌，病毒，真菌，寄生虫等致病微生物，以及放射线，吸入性异物等理化因素引起。射线，吸入性异物等理化因素引起。 常由呼吸道入侵，少数经血行传播常由呼吸道入侵，少数经血行传播 发达国家以发达国家以病毒病毒为主为主 发展中国家以发展中国家以细菌细菌为主为主病理生理病理生理临床表现临床表现: :1.1.症状症状 疾病初期可有发热、咳嗽、流涕等上呼吸道感染疾病初期可有发热、咳嗽、流涕等上呼吸道感染症状，也可突发寒战，高热可达症状，也可突发寒

3、战，高热可达39-4039-40，咳铁锈，咳铁锈色痰；色痰； 胸部往往有刀割样锐痛或针刺样痛；胸部往往有刀割样锐痛或针刺样痛； 重症肺炎常出现不同程度的心慌，呼吸困难，紫重症肺炎常出现不同程度的心慌，呼吸困难，紫绀加重；绀加重； 严重者出现嗜睡和烦躁，亦可发生昏迷。严重者出现嗜睡和烦躁，亦可发生昏迷。2.2.体征体征 早期体征不明显，呼早期体征不明显，呼吸浅、快，严重时呼吸浅、快，严重时呼吸急促、三凹征、鼻吸急促、三凹征、鼻翼煽动、口唇青紫；翼煽动、口唇青紫；肺部可闻及中、小湿肺部可闻及中、小湿啰音啰音辅助检查辅助检查: : 痰液检查 胸部X线检查 血常规我国重症肺炎的标准：我国重症肺炎的标准

4、：意识障碍意识障碍呼吸频率呼吸频率3030次次/ /分分PaOPaO2 260mmHg,PaO60mmHg,PaO2 2/FiO/FiO2 2300,300,需行机械通气治疗需行机械通气治疗血压血压90/60mmHg90/60mmHg胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院4848小时内病变小时内病变扩大扩大50%50%尿量尿量20ml/h,20ml/h,或或80ml/4h80ml/4h或急性肾衰竭需要透析治或急性肾衰竭需要透析治疗疗处理原则处理原则: :抗感染治疗抗感染治疗对症和支持治疗对症和支持治疗预防并及时处理并发症预防并及时处理并发症病例介绍病例介绍病病 史：史

5、： 患者余芳，女性，患者余芳，女性，6464岁。岁。于于20152015年年8 8月月1 1日日无明无明显诱因下出现显诱因下出现腹痛（位于上腹部，呈阵发性发作腹痛（位于上腹部，呈阵发性发作）、腹泻，解黑色稀便，每天）、腹泻，解黑色稀便，每天4-54-5次，有咳嗽、咳次，有咳嗽、咳白色粘液样痰，间断发热，最高达白色粘液样痰，间断发热，最高达38.38.5 5 。 8 8月月4 4日由家人送至我院急诊科，拟日由家人送至我院急诊科，拟“重型肺重型肺炎炎”收住入科。收住入科。 查体：查体：T:37.8 P:78T:37.8 P:78次次/ /分分 R:26R:26次次/ /分分 BP:126/82mm

6、Hg BP:126/82mmHg 神志清楚神志清楚，精神差，呈贫血貌，咳嗽，咳痰。，精神差，呈贫血貌，咳嗽，咳痰。上腹部腹膜刺激征明显，听诊双肺布满湿啰音。上腹部腹膜刺激征明显，听诊双肺布满湿啰音。辅助检查：辅助检查：8 8月月4 4日：日： CT CT示示:1.:1.左肺炎症、左侧胸腔积液伴限制性肺不张左肺炎症、左侧胸腔积液伴限制性肺不张 2.2.纵膈多发稍大淋巴结纵膈多发稍大淋巴结 3. 3.肝内外胆管扩张、积气肝内外胆管扩张、积气 4. 4.盆腔少量积液盆腔少量积液 血常规示：血红蛋白血常规示：血红蛋白61g/L 61g/L 红细胞红细胞2.772.771010 12/L12/L 血小板

7、血小板53531010 9/L9/L8 8月月5 5日：日：痰细菌培养加药敏试验示：革兰阳性球菌感染，痰细菌培养加药敏试验示：革兰阳性球菌感染， 血常规示：血红蛋白血常规示：血红蛋白64g/L64g/L8 8月月7 7日：胸片提示左肺大面积肺不张伴重症肺炎日：胸片提示左肺大面积肺不张伴重症肺炎治疗经过：治疗经过：1.81.8月月4 4日日 入科后给予抗感染、化痰、平喘、护胃，入科后给予抗感染、化痰、平喘、护胃，补钾维持水电酸碱平衡等对症支持治疗。补钾维持水电酸碱平衡等对症支持治疗。2.82.8月月5 5日日 患者突发胸闷、呼吸困难，咳大量浓痰，听患者突发胸闷、呼吸困难，咳大量浓痰，听诊双下肺布

8、满湿啰音，血氧饱和度下降至诊双下肺布满湿啰音，血氧饱和度下降至80%80%。立即。立即予气管插管，呼吸机辅助呼吸，吸痰见痰量大，呈铁予气管插管，呼吸机辅助呼吸，吸痰见痰量大，呈铁锈色。锈色。治疗经过：治疗经过：3.83.8月月7 7日日 试脱机失败后在局麻下行气管切开术，每试脱机失败后在局麻下行气管切开术，每日行俯卧位通气治疗日行俯卧位通气治疗4.84.8月月1111日日 病情逐步稳定，依次拔除各管道病情逐步稳定，依次拔除各管道5.85.8月月1515日日 停呼吸机辅助呼吸，三日后给予试堵气停呼吸机辅助呼吸，三日后给予试堵气 管内套管，患者无不适主诉后，成功拔除金属气管管内套管，患者无不适主诉

9、后，成功拔除金属气管套管。套管。6.86.8月月2121日日 患者康复出院。患者康复出院。护理程序护理程序护理诊断：护理诊断：1 1 清理呼吸道无效清理呼吸道无效 与左肺不张，无力咳嗽有关与左肺不张，无力咳嗽有关2 2 体温过高体温过高 与感染有关与感染有关3 3 营养失调营养失调 与摄入困难、鼻饲流质有关与摄入困难、鼻饲流质有关4 4 焦虑焦虑 与担心疾病愈后有关与担心疾病愈后有关潜在并发症：感染性休克潜在并发症：感染性休克 VAPVAP（Ventilator associated Ventilator associated pneumonia pneumonia呼吸机相关性肺炎）呼吸机相关

10、性肺炎） 压疮的发生压疮的发生 护理目标：护理目标：余芳，女64岁 1、患者可顺利拔管脱机并堵管、患者可顺利拔管脱机并堵管 2、患者的体温维持在正常范围、患者的体温维持在正常范围 3、患者保持良好的营养状态、患者保持良好的营养状态 4、患者心理状态良好、患者心理状态良好 5、防止并发症的发生、防止并发症的发生护理措施俯卧位通气俯卧位通气俯卧位通气治疗的实施俯卧位通气治疗的实施向对侧翻转、侧卧臀、肩后移至俯卧位头偏向一侧腹部悬空俯卧位通气治疗的护理俯卧位通气治疗的护理 实施前后的护理要点实施前后的护理要点 1 1. .常规监测患者生命体征，必要时给予有创血压常规监测患者生命体征，必要时给予有创血

11、压监测。监测。2 2. .改变体位前停止鼻饲，妥善固定并夹闭各种引改变体位前停止鼻饲，妥善固定并夹闭各种引流管以防止返流。流管以防止返流。3 3. .检查固定气管导管位置，吸净气道及口咽部分检查固定气管导管位置，吸净气道及口咽部分泌物。泌物。 4 4. .体位改变后应及时整理及检查各引流管有无滑体位改变后应及时整理及检查各引流管有无滑脱、扭曲、移位等，妥善固定，必要时给予二次脱、扭曲、移位等，妥善固定，必要时给予二次固定。固定。5 5. .检查各种导线是否完好，保证各项监测处于功检查各种导线是否完好，保证各项监测处于功能状态。能状态。6 6. .检查肢体约束是否有效，必要时追加镇静药或检查肢体

12、约束是否有效，必要时追加镇静药或肌松药。肌松药。护理措施护理措施体温升高（体温升高（中优中优） 1. 降温降温 ：患者体温：患者体温38.5以下，采用物理降温如温以下，采用物理降温如温水擦浴，水擦浴，3940时使用冰毯时使用冰毯2.饮食：饮食： 给予高维生素、易消化的流质或半流质食给予高维生素、易消化的流质或半流质食物物3.保持清洁与舒适保持清洁与舒适 :加强口腔护理加强口腔护理 加强皮肤护理，随时擦干汗液加强皮肤护理，随时擦干汗液 更换衣服和床单更换衣服和床单4. 用药的护理：遵医嘱使用抗生素，观察疗效和不用药的护理：遵医嘱使用抗生素，观察疗效和不良反应。良反应。 护理措施护理措施营养失调（

13、营养失调（中优中优）1.妥善固定留置鼻饲管，给予二次固定，保妥善固定留置鼻饲管，给予二次固定，保 证其有效进食。证其有效进食。2.能全力能全力1500ml/日。日。3.12种复合维生素静滴种复合维生素静滴1次次/日。日。4.定时回抽胃管，及时评估患者胃定时回抽胃管，及时评估患者胃 内残留量及消化功能内残留量及消化功能护理措施焦虑（焦虑（次优次优）1.间断减少镇静药物的使用，实行间断减少镇静药物的使用，实行早晚唤醒计划早晚唤醒计划 2.与家属积极沟通，给患者提供良与家属积极沟通，给患者提供良好的家庭支持，增强患者战胜疾病好的家庭支持，增强患者战胜疾病的信心的信心潜在并发症：感染性休克潜在并发症：

14、感染性休克1 1.病情监测病情监测: :严密监测生命体征、水、电解质酸碱平严密监测生命体征、水、电解质酸碱平衡衡, ,予以定时监测予以定时监测CVPCVP及及有创动脉压有创动脉压了解患者前负荷了解患者前负荷情况情况2.2.严格手卫生，执行无菌操作，各种侵入性操作要严格手卫生，执行无菌操作，各种侵入性操作要严格执行消毒隔离规范严格执行消毒隔离规范3 3. .保持静脉通路通畅，根据心脏负荷及时补充血容保持静脉通路通畅，根据心脏负荷及时补充血容量量有创动脉压监测有创动脉压监测是将动脉导管置入动脉内是将动脉导管置入动脉内直接测量动脉内血压直接测量动脉内血压 有创动脉压监测注意事项有创动脉压监测注意事项

15、1 1. .严防动脉内血栓形成严防动脉内血栓形成 使用压力袋保持测压管道正使用压力袋保持测压管道正压。压。2 2. .保持测压管道通畅保持测压管道通畅3 3. .严格执行无菌技术操作严格执行无菌技术操作4 4. .防止气栓发生防止气栓发生 在调试零点，在调试零点， 取血等操作过程时取血等操作过程时 5 5. .防止穿刺针及测防止穿刺针及测 压管脱落压管脱落护理措施潜在并发症：潜在并发症：VAPVAP1.1.体位体位: :头高足低位（头部抬高头高足低位（头部抬高 30-45 30-45）2.2.严格无菌操作严格无菌操作3.3.手卫生：若不洗手就接触另一患者，手卫生：若不洗手就接触另一患者，可通过

16、吸痰或其他操作致使细菌进入下呼吸道引可通过吸痰或其他操作致使细菌进入下呼吸道引起起VAPVAP4 4.吸痰时应选择声门下吸引，维持合适的气囊压力吸痰时应选择声门下吸引，维持合适的气囊压力（25-3025-30厘厘cmcmH2OH2O，即鼻尖的硬度），即鼻尖的硬度）5.5.呼吸机管道的管理呼吸机管道的管理6.6.口腔护理：加强口咽腔护理口腔护理：加强口咽腔护理可以将可以将VAPVAP的发生率降低的发生率降低50%50%，无气管插管和气管切开前每日无气管插管和气管切开前每日口腔护理口腔护理2 2次，次， 在气管插管和气管切开后，每日行在气管插管和气管切开后，每日行口腔护理口腔护理4-64-6次。次

17、。7.7.合理应用抗生素合理应用抗生素护理措施潜在并发症：压疮潜在并发症：压疮1 1. .评估：对入科患者进行评估：对入科患者进行BrBradenaden评分为评分为1 11 1分分2 2. .避免局部组织长期受压：使用气垫床，定时翻身拍避免局部组织长期受压：使用气垫床，定时翻身拍背背3 3. .涂抹润肤露保护皮肤涂抹润肤露保护皮肤, ,保持保持 床单位平整床单位平整4.4.促进皮肤血液循环：关节促进皮肤血液循环：关节 运动练习，进行适当按摩运动练习，进行适当按摩5.5.增加营养，做好肠内营养增加营养，做好肠内营养 的护理的护理 护理评价护理评价1. 患者能够维持有效呼吸患者能够维持有效呼吸2

18、. 患者体温逐渐恢复正常患者体温逐渐恢复正常3. 患者营养状态良好，白蛋白患者营养状态良好，白蛋白38g/L4. 患者情绪稳定，配合治疗患者情绪稳定，配合治疗5. 患者白细胞患者白细胞4.8109/L，生命体征平稳，生命体征平稳6. 患者体温正常，无肺部新增阴影患者无患者体温正常，无肺部新增阴影患者无VAP发生，发生， 皮肤完好，无压疮发生皮肤完好，无压疮发生健康教育健康教育健康教育健康教育 积极预防上呼吸道感染，如避免受凉、过度劳累积极预防上呼吸道感染，如避免受凉、过度劳累 减少异物对呼吸道刺激，鼓励病人戒烟戒酒减少异物对呼吸道刺激，鼓励病人戒烟戒酒 适当锻炼身体，增加户外活动适当锻炼身体，增加户外活动 010203健康教育健康教育 多进高蛋白、高热量、高维生素、易消化的食多进高蛋白、高热量、高维生素、易消化的食物物 居室通风，即使是冬天也要定时换气，以保持居室通风，即使是冬天也要定时换气，以保持室内空气新鲜，减少致病微生物的浓度室内空气新鲜，减少致病微生物的浓度0405 谢谢观赏谢谢观赏