诊断学--心脏检查--视.pptx

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1、 心脏检查心脏检查心脏解剖位置心脏解剖位置l位置：位于胸腔的中纵隔内，第2-6肋软骨后方，第5-8胸椎前方。 2/3偏在身体正中线的左侧， 1/3在身体正中线右侧。 心脏检查的基本条件心脏检查的基本条件l安静的环境l适当的光线l患者卧位或坐位，检查者在其右侧l适宜的听诊器 内内 容容l视 诊l触 诊l叩 诊l听 诊1. 1. 视视 诊诊v检查方法：视诊时患者仰卧位，检查者站在患者的右侧，视线与胸廓同高，切线位观察v视诊内容： 心前区 心尖搏动 心前区异常搏动心前区隆起与凹陷心前区隆起与凹陷1.心前区隆起胸骨下段与胸骨左缘3、4、5肋间隆起见于：法洛四联症：先天性心脏畸形。其基本病理为室间隔缺损

2、、肺动脉狭窄、主动脉骑跨和右心室肥厚。法洛四联症在儿童发绀型心脏畸形中居首位。主要是由于慢性缺氧引起，红细胞增多症，导致继发性心肌肥大和心力衰竭而死亡。 肺动脉瓣狭窄1.心前区隆起胸骨左缘2肋间隆起，见于：主动脉弓动脉瘤 升主动脉扩张2.心前区扁平， 见于：扁平胸3.鸡胸、漏斗胸4.心前区饱满：大量心包积液心前区隆起与凹陷心前区隆起与凹陷心尖搏动心尖搏动1概念：左室收缩时，心尖向前冲击前胸壁使肋间软组织向外搏动正常心尖搏动:位于第五肋间，左锁骨中线内0.5-1.0cm搏动范围为2.0-2.5cml 观察：位置、范围、强度l 很多人看不到心尖搏动3.心尖搏动移位横膈位置的影响（仰卧位、体型、腹部

3、疾病）纵隔位置的影响（侧卧位） 一侧胸膜增厚、肺不张心尖搏动移向患侧 一侧胸腔积液、气胸 心尖搏动移向健侧心脏增大心尖搏动心尖搏动2心尖搏动心尖搏动-3-34.心尖搏动强度变化心尖搏动增强运动、激动发热、贫血、甲亢左室肥大心尖搏动减弱扩心病、AMI心包积液、缩窄性心包炎肺气肿、胸腔积液、气胸5.负性心尖搏动粘连性心包炎重度右心室肥大1.心底部搏动胸骨左缘第2肋间肺动脉扩张、肺动脉高压胸骨右缘第2肋间 主动脉弓动脉瘤、升主动脉扩张心前区异常搏动心前区异常搏动心前区异常搏动心前区异常搏动2.胸骨左缘第3、4肋间搏动右心室肥大3.剑突下搏动肺气肿伴右心室肥大腹主动脉瘤 2. 2. 触触 诊诊l触诊应

4、与视诊相互应证l触诊的手法l右手全手掌l手掌掌侧（小鱼际）震颤、心包摩擦感l示指、中指的指腹心尖搏动触诊内容触诊内容l心尖与心前区搏动方法：先用全手掌在用小鱼际或指腹触诊指腹触诊时，确定心尖搏动位置、范围、强度。同时心尖冲击心壁即为心室收缩的开始，因此还可确定心音、震颤或杂音出现是时期。也可确定抬举性心尖搏动：l心尖部抬举性搏动：l左心室肥厚特征性体征l震颤（thrill）l心包摩擦感震震 颤颤1.手掌心在心前区触及的一种微细的震动感，是器质性心血管病的特征性体征之一。感觉同猫喘。2.机制：与杂音相同。血流紊乱形成漩涡。3.触到震颤的部位一般均可闻及杂音，而听到杂音的部位，不一定能触及震颤4.

5、一般情况下，震颤的强弱与病变狭窄程度、血流速度和压力阶差成正比心前区震颤的临床意义心前区震颤的临床意义时 相部 位常 见 疾 病收缩期胸骨右缘第二肋间AS胸骨左缘第二肋间PS胸骨左缘第3-4肋间VSD连续性胸骨左缘第二肋间PDA舒张期心尖区MS心包摩擦感心包摩擦感1.见于纤维素性胸膜炎又称干性胸膜炎2.部位：心前区胸骨左缘第4肋间易触及3.时相：收缩期、舒张期双相4.触诊：粗糙磨擦感（机制）收缩期坐位前倾呼气末为甚心包腔内渗液增多时，可消失3. 3. 叩叩 诊诊l叩诊目的：确定心界的大小、形状、位置 叩诊结果：绝对浊音区与相对浊音区 相对浊音区反映了心脏的实际大小叩叩 诊诊l叩诊方法：间接叩诊

6、l患者坐位：板指与肋间垂直l患者平卧位或坐位， 板指与肋间平行l顺序：从清浊注意：叩叩 诊诊l叩诊顺序l由左而右、由下而上、由外而内l左侧： 由心尖搏动外2-3cm处开始 逐个肋间向上，直至第2肋间l右侧： 先叩出肝上界， 在其上一肋间逐个肋间向上，直至第2肋间叩叩 诊诊l心浊音界l正常心浊音界l心浊音界各部的组成心浊音界改变心浊音界改变l1.心脏移位l横膈位置上移：肥胖、小儿、妊娠、腹水等（横位，左右都扩大）l一侧胸膜增厚、肺不张心界移向患侧l一侧胸腔积液、气胸 心界移向健侧l肺气肿时（心界变小，甚至叩不出）l肺部病变呈浊音与心脏浊音连在一起，难以区分，也不能叩出2.2.心脏本身因素心脏本身

7、因素l左心室增大 表现：心界向左下增大，心腰加深，靴型心也叫主动脉瓣型心 见于：主动脉瓣病变及高血压心脏病l左心房、肺动脉段扩大 表现：心界向两侧增大，心尖左上翘，梨型心也叫二尖瓣瓣型心 见于：单纯二尖瓣狭窄、肺心病l普大型心 表现：心界向两侧扩大，坐位时呈烧瓶样，浊音界随体位改变 见于：心包积液叩诊叩诊附图附图2心脏的心脏的绝对浊音界和相对浊音界绝对浊音界和相对浊音界返回返回叩诊叩诊附图附图3右（cm）肋间左（cm）2323233.54.5345679正常成人心脏相对浊音界正常成人心脏相对浊音界返回返回心脏检查听诊心脏检查听诊听听 诊诊l听诊体位l平卧位l左侧卧位l坐位前倾听诊体位：平卧位听

8、诊体位：平卧位l心脏瓣膜听诊区l听诊内容l心率l心律：早搏、心房纤颤l心音l心音改变l额外心音l杂音l心包摩擦音听听 诊诊心瓣膜听诊区心瓣膜听诊区心脏各瓣膜在胸壁上的投影点心脏各瓣膜在胸壁上的投影点及其听诊部位及其听诊部位心心 音音lS1与S2的鉴别lS3：健康儿童及青少年可及lS4：病理性，高血压、肥厚性心肌病l心音的鉴别见下表标志标志机制：瓣膜机制：瓣膜起源学说起源学说特特 点点音调音调强度强度性质性质历时历时心尖搏心尖搏动动最响部位最响部位S1S1心室收心室收缩开始缩开始二、三尖瓣二、三尖瓣关闭关闭较低较低较响较响较钝较钝较长较长0.1s0.1s同时同时心尖部心尖部S2S2心室舒心室舒张

9、开始张开始主、肺动脉主、肺动脉瓣关闭瓣关闭较高较高较较S S1 1低低较较S S1 1清脆清脆较短较短0.080.08s s之后之后心底部心底部S3S3心室舒心室舒张早期张早期S S2 2之后之后0.12-0.12-0.18s0.18s血流冲击心血流冲击心室壁（心室室壁（心室充盈音）充盈音）低低弱弱重浊重浊而低而低钝钝短短0.040.04s s心尖部及心尖部及内上方，内上方，仰卧或左仰卧或左侧卧，呼侧卧，呼气末气末S4S4S S1 1之前之前（收缩（收缩期前）期前）心房收缩震心房收缩震动动 低低很弱很弱沉浊沉浊心尖部及心尖部及内侧内侧心音改变心音改变l心音强度改变l心音性质改变l钟摆律或胎心律

10、l心音分裂lS1分裂l生理 儿童与青少年l病理 完全性右束支阻滞、右心衰竭等lS2分裂l生理 儿童与青少年l病理 任何原因引起一侧心室排血量过多或排 血时间延长心音强度改变心音强度改变1lS1增强：l二尖瓣狭窄l高热、贫血、甲亢l完全性房室传导阻滞（大炮音）lS1减弱l二尖瓣关闭不全l主动脉瓣关闭不全、P-R间期延长l心肌炎、心肌梗塞、心肌病、心力衰竭lS1强弱不等l房颤l完全性房室传导阻滞（大炮音）心音强度改变心音强度改变2lS2 = A+ PlS2增强l原理：源于循环阻力增加或血流量增加lA增强：高血压、动脉粥样硬化lP增强：肺心病、左向右分流的先心病lS2减弱l原理：源于循环阻力减少或血

11、流量减少 瓣膜关闭不全、低血压lA减弱：主动脉瓣狭窄或关闭不全lP减弱：肺动脉瓣狭窄或关闭不全额外心音额外心音舒张期额外心音l奔马律l开瓣音l心包扣击音收缩期额外心音l收缩早期喷射音l收缩中、晚期喀喇音医源性额外心音医源性额外心音 人工起搏音人工起搏音 人工瓣膜音人工瓣膜音收缩期额外心音收缩期额外心音l收缩早期喷射音l收缩早期紧随第一心音之后，音调高而锐清脆呈爆裂样声音l机制l收缩中、晚期喀喇音l非喷射性，性质与前相同l常见于二尖瓣脱垂l收缩中、晚期喀喇音 + 收缩晚期杂音 = 二尖瓣脱垂综合征舒张期额外心音舒张期额外心音 l奔马律l在每一心动周期中出现一响亮的额外心音，心率常增快，每分钟在1

12、00次以上。与S1、S2所组成的韵律如奔弛的马蹄声l舒张期奔马律 实为病理性S3，出现在舒张中期，短促而低调l收缩期前奔马律 S1之前出现一附加的声音与S1、S2组成奔马律。此音较低钝，为病理性S4l重叠型奔马律 舒张早期奔马律与收缩期前奔马律在心率相当快时互相重叠所引起舒张期额外心音舒张期额外心音 2l二尖瓣开放拍击音（开瓣音）l二尖瓣狭窄lS2后，音调高、响度强、时限短促的尖锐拍击性附加音l心包叩击音舒张早期附加音lS2后0.1sl心尖区和胸骨下段左缘l见于缩窄性心包炎l肿瘤扑落音 性质类似开瓣音，但出现时间较晚，音调较低，且随体位改变，心尖内侧钟摆律钟摆律或或/和和胎心律胎心律l钟摆律（

13、Pendular rhythm）：心尖部第一心音性质改变，音调类似第二心音，心率快，心室收缩与舒张时间几乎相等，两个心音强弱相等，间隔均匀,有如钟摆的嗒声音，故称钟摆律。l若同时有心动过速，心率120次min以上，酷似胎儿心音称为胎心律（embryocardia）l临床意义l主要由于心肌有严重病变l心肌收缩无力，第一心音的低钝性音调改变而似第二心音，常见于心肌炎、急性心肌梗塞杂杂 音音l正常心音以外在收缩期和或舒张期出现的一种持续时间较长的异常声音l可与心音分开或相连续，甚至遮盖心音杂杂 音音l机理 血流加速或血流紊乱产生湍流，使心室壁、瓣膜、腱索或血管壁发生振动所致l血液流速增快l瓣膜口狭窄

14、或大血管通道狭窄l瓣膜关闭不全l心腔或大血管间有异常的通道l心腔内有漂浮物l血管腔扩大杂音产生机理杂音产生机理1l血液流速增快l血流速度越快，杂音也越响亮l剧烈运动l严重贫血l发热甲亢l瓣膜口狭窄或大血管通道狭窄l血流通过狭窄处产生湍流而形成杂音l二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄l肺动脉瓣狭窄、主动脉缩窄l肾动脉狭窄l瓣口相对狭窄也可形成杂音杂音产生机理杂音产生机理2l瓣膜关闭不全l器质性病变（畸形、粘连、穿孔）所致l心腔扩大引起的相对关闭不全，如扩张型心肌病l心腔或大血管间有异常的通道lVSD（室间隔缺损）lPDA（动脉导管未闭）l动静脉瘘lASD（房间隔缺损）杂音产生机理杂音产生机理3l心腔内有漂

15、浮物l心室内假腱索l乳头肌、腱索断裂的残端l血管腔扩大l动脉瘤l动脉夹层听诊杂音听诊杂音应全神贯注、仔细分辨、分析有序应全神贯注、仔细分辨、分析有序杂音的临床意义杂音的临床意义l有重要价值，但并非必备条件l功能性杂音与器质性杂音l功能性杂音l生理性杂音l无害性杂音l相对性杂音：有临床意义（与器质性杂音可合称病理性杂音）l器质性杂音l收缩期杂音与舒张期杂音收缩期杂音的临床意义收缩期杂音的临床意义1l二尖瓣区l功能性：运动、发热、贫血、妊娠、甲亢l特点：柔和、吹风样、短促、2/6级、局限l相对性：左室扩大引起相对关闭不全l高心病l冠心病l贫血性心脏病l扩心病l器质性：l风湿性二尖瓣关闭不全、二尖瓣

16、脱垂l特点：粗糙、吹风样、高调l全收缩期、3/6级以上、向腋下传导收缩期杂音的临床意义收缩期杂音的临床意义2l主动脉瓣区l器质性：主动脉瓣狭窄l特点：A2减弱、喷射性、响亮、粗糙l常有震颤、向颈部传导l相对性：l升主动脉扩张高血压动脉粥样硬化l特点：A2增强、杂音柔和收缩期杂音的临床意义收缩期杂音的临床意义3l肺动脉瓣区l生理性：尤多见于儿童及青少年l特点：柔和、吹风样、短促、2/6级以下l相对性：肺血增多或肺动脉高压 引起肺动脉扩张 产生肺动脉瓣相对性狭窄l见于：ASD、二尖瓣狭窄l器质性：肺动脉瓣狭窄l特点:P2减弱、喷射性 响亮、粗糙、常有震颤收缩期杂音的临床意义收缩期杂音的临床意义4l

17、三尖瓣区l相对性：右室扩大引起三尖瓣相对关闭不全l柔和、吹风样、短促、3/6级以下l吸气增强 右室扩大时杂音可移向心尖l器质性：极少见 可伴有颈静脉及肝脏的收缩期博动l胸骨左缘3、4肋间l室间隔缺损（VSD）l肥厚型梗阻性心肌病（HOCM）舒张期杂音的临床意义舒张期杂音的临床意义1l二尖瓣区l器质性：二尖瓣狭窄lS1亢进、心尖区舒张中晚期隆隆样杂音l递增型、震颤l相对性：l重度主动脉瓣关闭不全，Austin Flint 杂音舒张期杂音的临床意义舒张期杂音的临床意义l主动脉瓣区l各种原因的主动脉瓣关闭不全l风湿性主动脉瓣关闭不全l先天性主动脉瓣关闭不全l特发性主动脉瓣脱垂l梅毒性、Marfan

18、综合征l坐位前倾、主动脉瓣第二听诊区l舒张早期、叹气样、向胸骨左缘及心尖传导舒张期杂音的临床意义舒张期杂音的临床意义l肺动脉瓣区l相对性：肺动脉扩张lP2亢进、递减性、吹风样、柔和lGraham Steell 杂音l见于二尖瓣狭窄伴肺动脉高压l器质性：极少l三尖瓣区l胸骨左缘、肋间隆隆样l三尖瓣狭窄连续性杂音的临床意义连续性杂音的临床意义l动脉导管未闭l胸骨左缘第肋间l机器样伴震颤，试听收缩期生理性与器质性杂音收缩期生理性与器质性杂音的鉴别要点的鉴别要点鉴别点生理性器质性年龄儿童、青少年多见不定部位肺动脉瓣区、心尖区不定性质柔和、吹风样粗糙吹风样、高调持续时间短促较长、常全收缩期强度一般3/6级以下一般3/6级以上震颤无3/6级以上常伴有传导局限、传导不远传导远而广心包摩擦音心包摩擦音l心包脏、壁两层因炎症渗出，表面变得粗糙，而在心脏收缩或舒张时发生摩擦所发生l音质粗糙、高调、搔抓样、很近耳，与心搏一致收缩期与舒张期均能听到，来回性，与呼吸无关l见于各种感染性心包炎、或AMI、SLE、尿毒症等