基本医疗保险异地就医政策设计探讨基于全国21省份政策的比较-陈婷.pdf

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1、口医疗保障MEDICA I。INSU RANCE 中国卫生经济第36卷第12期(总第418期)2017年12月基本医疗保险异地就医政策设计探讨：基于全国2 1省份政策的比较木陈婷，白 雪，方鹏骞摘要在健康中国建设的新时期。异地就医进入系统建设阶段。对参保人员异地就医进行有效地管理成为医疗保险领域中亟待解决的关键问题。从理论上比较分析各地异地就医的制度设计，既有利于中央政策的落地，又有利于地方明确发展方向。文章试图根据收集到的21个省级行政区异地就医政策。分析比较各地的具体做法，为优化异地就医制度设计提供政策建议。关键词基本医疗保险；异地就医；政策设计中图分类号R19；F840613文献标志码A

2、文章编号10030743(2017)12002503 DOI 107664CHE20171206Discussion on the Remote Medical Health Care Policy Design of Basic Medical Insurance：Based on the Comparison ofthe Policies of 21 Provinces in ChinaCHEN Ting，BAI Xlie，FANG PengqianChinese Health Economics，2017，36(12)：25-27Abstract Remote medical care

3、had stepped into synthetical consideration stage，during the new period of the Healthy China con-structionIt was an important issue to settle the remote medical patients，which needed to be solvedAnalyzing the design for remotemedical treatment based on theory could not only benefit the national polic

4、y planning hut also benefit each province to carry out thepoliciesIt attempted to provide policy recommendations for optimizing the system of medical treatment in different places accordingto the collected administrative policies of 21 provincialKey words basic medical insurance；remote medical care；

5、policy designFirstauthorS address School of Medicine and Health Management，Tongji Medical College，Huazhong University of Scienceand Technology，Wuhan，430030，ChinaCorresponding author FANG Peng-qian，E-maih pfangOmueducnl异地就医的国家政策2009年4月，中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见提出，基本医疗保障体系要逐步提高筹资水平、提升统筹层次、缩小保障水平差距。2013年2

6、月，国务院批转发展改革委等部门关于深化收入分配制度改革若干意见的通知(国发20136号)要求加快健全全民医保体系，全面实现统筹区域内和省内的异地就医即时结算。2016年10月，国务院印发的“健康中国2030”规划纲要将加快推进基本医保异地就医结算，实现跨省异地安置退休人员住院医疗费用直接结算和符合转诊规定的异地就医住院费用直接结算写入推进健康中国建设的行动纲领。异地就医政策制定侧重点从分层次、抓重点地推进转变为系统建设部署与监管机制建立。人力资源社会保障部对政协十二届全国委员会第四次会议第1945号(医疗体育类208号)提案的答复(人社提字2016)10号)指出，至2015年年末，+基金项目：

7、国家自然科学基金重点项目(71333005)；国家自然科学基金青年科学基金项目(71503090)。华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院武汉430030华中科技大学健康政策与管理研究院 武汉430030作者简介：陈婷(1982一)，女，博士学位，讲师；研究方向：医疗保障、卫生政策：E-maih li_chentinghusteducno通讯作者：方鹏骞。Email：pfangtjmueducn。Chinese Health Economics V0136 No12(Sum No418)Dec2017医疗保险在全国范围内基本实现市级统筹直接结算，4个直辖市和海南、西藏已实现省级统筹；30个省份

8、建立了省内异地就医结算系统，27个省份实现省内住院医疗费用直接结算。这些实践是围绕中央文件相关要求，各地陆续出台的地方文件规范指导具体工作，在一定程度上取得了的成效，积累了相关的经验。2各地异地就医政策的比较分析通过中国法律知识资源总库法律法规库(中国知网)、各省(自治区、直辖市)人力资源与社会保障厅网站，收集到21个省级行政区基本医疗保险异地就医相关政策文件，分别从异地就医的界定、报销、结算、监管及保障等方面进行梳理与比较，尝试分析异地就医政策的现状。21异地就医的界定标准现有政策文件，往往依据不同人群特点，将异地就医主要分为三类：异地安置与工作人员、异地转诊人员、异地急诊人员；按照人员在异

9、地的时间可以分为长期异地和短期(临时)异地。异地转诊人员和异地急诊人员均属于短期异地人员。在各地政策中，对异地就医的界定存在差异的是长期人员(表1)。根据跨省级统筹区的范围，异地就医分为省内与跨省两种。在21个省级行政区中，有9个文件只针对省内异地就医。从人员类别上看，长期驻外工作(学25万方数据基本医疗保险异地就医政策设计探讨：基于全国21省份政策的比较陈婷等习)人员存在一定差异，在21个省级行政区中有7个没有明确长期学习人员。从时间上看，如何界定长期差别较大，有10个地区没有规定时间长短，将长期界定为半年以上的地区有4个、一年以上的有5个(含北京)，而海南、辽宁则对异地居住退休人员和驻外工

10、作(学习)人员采用两种界限，且异地居住退休人员的最低时间标准是驻外工作(学习)人员的1倍。22异地就医的报销依据国家层面上，2009年人力资源和社会保障部与财政部联合下发的关于基本医疗保险异地就医结算服务工作的意见(人社部发2009190号)提出异地就医结算标准是按照参保地有关规定执行。这一点大多数省级行政区与此基本符合，少数省级行政区则稍有差异。例如，河北和山西的省内异地就医按照就医地的政策与标准执行报销；宁夏回族自治区的省内异地就医使用就医地目录，执行参保地政策。政策中提及省外异地就医，如山西、吉林及海南，一般按照双方协商执行，无协商按参保地规定执行。此外，在报销比例上，新疆维吾尔自治区提

11、出对异地就医的支付标准进行适当调整，在一定程度上降低异地转诊等异地就医人员的补偿比例，规范异地转诊，明确疑难危重病例的异地转诊标准，控制不合理的异地就医发生率。23异地就医的结算模式异地就医医疗费用的实时结算，除去参保人员的个人自付和自费，其他应由个人账户、统筹基金支付的医疗费用往往是省级医保中心、各统筹区经办机构与就医地医疗机构之间进行结算。由于跨省异地就医的结算主要采取协议协商的形式，因此，我们分析的异地就医是在省级范围内结算。在21个省级行政区的文件中，对结算模式进行表述的有18个，归结起来结算模式有参保地经办机构直接(委托)结算、就医地经办机构先垫付后清算和设立异地就医结算周转金表1

12、不同省级行政区异地就医长期人员的界定(基金)结算三种模式，各模式行政区的个数依次是2个、8个和8个(表2)。具体到每一种模式上，一是参保地经办机构直接(委托)结算，江西的做法就是参保地经办机构直接(委托)就医地经办机构分季度、年终结算支付。二是就医地经办机构先垫付后清算，指的是由就医地经办机构与医疗机构先结算(垫付)异地就医费用，再按照有关规定在参保地与就医地经办机构之间进行清算。需要指出的是，吉林的设计是各级经办机构间以异地就医人员实际发生额结算，而经办机构与医疗机构间以总额控制指标结算，控制异地就医医疗费用、保证统筹基金收支平衡。三是建立异地就医的周转金(基金)，专款专用，这一模式下具体的

13、结算方法通常有省级医保机构与医疗机构直接结算、省级统一拨付就医地经办机构结算两种。在结算频率上，大部分地区经办机构与医疗机构实行按月结算，经办机构之间的结算与清算有按月、季、年度三种。24异地就医的监管方式各行政区对异地就医的监管一般包括医疗费用结算的监管和异地就医服务的监管。省级人社部门和医保机构负责全行政区内异地就医相关制度的制定、业务经办指导，异地就医结算平台搭建，异地就医协议签订、区内地市间以及异地就医制度执行监管(表3)。医疗费用结算的监管方式与结算模式相对应，参保地经办机构直接结算的是由参保地监管；就医地经办机构先垫付后清算的先由就医地监管，再由参保地对反馈的信息进行监管；设立异地

14、就医结算周转金的由省级医保机构负责异地就医周转金的筹集、使用、监管和跨省异地医疗费用统一清算，就医地、参保地经办机构负责结算费用的审核监管。除了监管方式的不同外，一些地区对医疗费用结算监管体制机制也有各自规定。例如，北京实行行政管理、基金管理与事务经办分开管理的体制；河北重在建立内部管理制海南 异地居住退休人员(6个月以上)和公派从业人员(3个月以上)吉林、江西、青海、宁夏回族自治区 异地长期居住和工作(学习)人员(6个月以上)辽宁 异地安置条件或异地长期居住(一年以上)和长期驻外工作人员(6个月以上)北京 城镇老年人在外埠居住一年以上，学生儿童在外省市居住或就读河北、山西、安徽、湖北 长期异

15、地居住退休人员和长期驻外工作(学习)的人员(一年以上)内蒙古、浙江、山东、湖南、广东、四长期异地居住退休人员、长期驻外工作(学习)的人员，未规定具体时间川、贵州、云南、陕西、新疆维吾尔自治区s表示该行政区并未说明长期驻外学习人员，表2不同省级行政区异地就医应由个人账户、统筹基金支付的费用结算结算模式江西、海南河北、山西、吉林、浙江、湖北、湖南、云南、陕西内蒙古、安徽、广东、四川、贵州、青海、宁夏回族自治区、新疆维吾尔自治区参保地经办机构直接(委托)结算就医地经办机构先垫付后清算设立异地就医结算周转金(基金)Chinese Health Economics V0136 No12(Sum No41

16、8)Dee2017万方数据基本医疗保险异地就医政策设计探讨：基于全国21省份政策的比较陈婷等表3 不同省级行政区异地就医服务监管方式山西、辽宁占林、安徽新疆维吾尔贵州、云南建立全省异地就医管理服务考核机Ii|度，接受l司级人社部fJ的监督；内蒙占强侧人社厅负责全区异地就医管理工作，财政厅负责结算资金的监管；广东侧重于全省范围内的异地就医监管与协作。对于异地就医服务，在21个省级行政区中有18个涉及异地就医服务监管的内容(表3)。国家出台的文件建议由就医地经办机构进行监控，有1 1个行政区予以明确，其中有6个地区指出这一监管是定点医疗机构和定点零售药店(以下简称两定机构)年度考核的依据。新疆维吾

17、尔自治区则提出由就医地、参保地协同监管，共同参与两定机构考核。此外，有5个地区的表述较笼统，开展异地就医服务多部门共同监管。有两个省明确进行全省异地就医服务监管，四川从考核机制人手，规范全省异地就医管理，江西从资源信息人手，搭建全省异地就医共享平台。3优化异地就医政策设计的几点思考31 以基本医疗保险整合、统筹层次提升为契机医疗保险制度建设的城乡统筹，就是将现行的新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险(乃至城镇职工基本医疗保险、城乡居民社会医疗救助)作为一个医疗保障制度的整体进行统一筹划、通盘考虑、综合处理”2，。目前，医疗资源局部短缺与过剩并存、配置与使用的不平衡，基本医疗保险基金筹集与使用

18、要提高可持续性、增强支撑能力，因此，要解决异地就医的问题必须分阶段、有步骤地进行。从总量上看，真正跨省的异地就医是一小部分，绝大部分医疗需求可以在省内满足。现阶段，各地都致力于整合城乡医保，规范保障范围和补偿比例，将统筹层次提升为省级，这些在很大程度上，为异地就医提供了便利。32 与分级诊疗制度建设进程相协调分级诊疗是我国当前医疗服务体系建设的关键之一，通过分级诊疗将医疗服务的供需双方衔接起来，促使医疗资源合理配置和使用。异地就医实时结算服务对象中异地转诊患者，根据分级诊疗的建设发挥基本医保对患者流向的引导和调节作用，促进形成合理、有序的就医，规范异地就医的管理。各地异地就医的工作必须与分级诊

19、疗同步展开，并做好两项工作的配合与协调。3-3制定统一的异地就医界定标准鉴于异地就医界定的诸多差异，应该由国家权威Chinese Health Economics V0136 No12(Sum No418)Dec2017部fJ出台异地就医的界定标准，保障政策受益者的公平。明晰人员类别，尤其是对驻外学习人员的判断依据；确定异地居住退休人员和驻外工作(学习)人员这两种长期异地人员的最低时间。34合理确定异地就医的报销依据各省异地就医结算平台(信息系统)基本已经建立，但全省统一的三大目录数据库并没有全部实现。在此之前，为保障异地就医人员获取卫生资源的权利，应使用就医地目录，执行参保地的待遇进行报销。

20、35建立科学的异地就医结算模式比较现有的异地就医结算模式，建议各地尝试探索异地就医结算周转金制度，既与省级统筹层次相一致，又可以高效利用省级结算平台，促成全省经办机构协作。在结算方法上，可以参考吉林的做法，与医疗机构间以总额控制指标结算，与市级经办机构以实际发生额拨付，提升医保基金的运行效率、减少基金可持续运转的压力。36探索有效的异地就医监管方式相应地异地就医费用监管，可以参考广东建立全省的监管协作机制，同时做好省市两级、就医参保两地的监管与审核工作。在异地就医服务监管上，可以采用四川、江西的做法，通过全省的服务监管模式，同时，结合多数省级行政区的监管方式，就医地经办机构进行监管，参保地协同

21、配合，将监管、考核结果作为两定机构年度考核、评价的主要条件。鼓励有条件的地区开展异地就医监控体系的建设，像新疆维吾尔自治区运用监控指标体系，分别考核就医地经办机构和参保地经办机构，前者侧重医保稽核管控，将异地就医相关指标与本地的指标进行比较分析，考量异地就医行为的适宜性和医疗费用的合理性；后者主要通过异地就医人员的构成特点、发展趋势、合规转诊发生情况等，衡量异地就医给医保基金带来的风险。参考文献【1王东进关于基本医疗保障制度建设的城乡统筹【J】_中国医疗保险，2010(2)：69【2宋安琪，刘兰茹，朱虹，等医保制度公平可持续发展的路径探究：基于全民医保常态化发展视角【J中国卫生经济，2016,35(8)：3537【收稿日期：20170809】(编辑：高非，张红丽)27依定要评重核的考核度考年度构年机构疗机医定点两定是与，参管管同监监共行行，进进合务务配服服同疗疗协医医构管对对机监构构地同机机保共办办参，经经、作地地地协医医医工就就就分区治南白海族、回南东夏湖广宁东北海山湖青江西区西浙江治陕万方数据