化脓性脑膜炎PPT课件.ppt

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1、 病因学病因学 病理与发病机理病理与发病机理 临床表现临床表现 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 并发症及后遗症并发症及后遗症 治疗治疗致病菌致病菌 主要致病菌主要致病菌 脑膜炎双球菌、脑膜炎双球菌、 肺炎双球菌（肺炎链球菌）、肺炎双球菌（肺炎链球菌）、 流感嗜血杆菌、流感嗜血杆菌、 三种菌占小儿脑膜炎三种菌占小儿脑膜炎2/3以上以上不同年龄不同病原体不同年龄不同病原体年龄年龄病原体病原体5岁岁脑膜炎双球菌、肺炎链球菌脑膜炎双球菌、肺炎链球菌病原菌入侵途径病原菌入侵途径 血源性（绝大多数）；血源性（绝大多数）； 邻近感染扩散；邻近感染扩散； 异常通道直接入侵。异常通道直接入侵。 病因学病因学 病理

2、与发病机理病理与发病机理 临床表现临床表现 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 并发症及后遗症并发症及后遗症 治疗治疗脑膜为主的炎症病理：脑膜为主的炎症病理： 蛛网膜、软脑膜炎症，脓性渗出物；蛛网膜、软脑膜炎症，脓性渗出物； 弥漫性脑水肿弥漫性脑水肿; ; 闭塞性小血管炎闭塞性小血管炎 病因学病因学 病理与发病机理病理与发病机理 临床表现临床表现 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 并发症及后遗症并发症及后遗症 治疗治疗 年龄越小，发病率越高；年龄越小，发病率越高；1岁以下岁以下 占占1/22/3； 3个月幼婴及新生儿临床表现不个月幼婴及新生儿临床表现不 典型。典型。 典型表现典型表现幼婴及新生儿幼婴及新

3、生儿急性感染中毒与急性感染中毒与脑功能障碍症状脑功能障碍症状急性发热、意识急性发热、意识障碍、反复惊厥障碍、反复惊厥可能有休克可能有休克体温正常或降低；体温正常或降低；不吃、不哭、不不吃、不哭、不动；动；微小惊厥微小惊厥急性颅压增高表急性颅压增高表现现头痛、呕吐、脑头痛、呕吐、脑疝疝尖叫、尖叫、皱眉皱眉、前前囟饱满紧张、颅囟饱满紧张、颅缝分离缝分离脑膜刺激征脑膜刺激征颈阻、颈阻、 Kernigs、 Brudzinski征征不明显不明显化脓性脑膜炎临床表现的年龄特征化脓性脑膜炎临床表现的年龄特征 病因学病因学 病理与发病机理病理与发病机理 临床表现临床表现 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 并发症及

4、后遗症并发症及后遗症 治疗治疗 早期诊断，早期治疗；早期诊断，早期治疗； 任何发热，伴惊厥、意识障碍、颅压高或脑任何发热，伴惊厥、意识障碍、颅压高或脑膜刺激征，而膜刺激征，而原因不明原因不明者，均应考虑此病。者，均应考虑此病。 注意幼婴、新生儿、不规则治疗后患儿的注意幼婴、新生儿、不规则治疗后患儿的不典型表现不典型表现 脑脊液检查是脑脊液检查是确诊确诊的主要依据的主要依据 常规检查：常规检查：压力、外观、白细胞数；压力、外观、白细胞数； 生化检查：生化检查：糖糖 蛋白蛋白 氯化物氯化物 寻找病原菌：寻找病原菌：涂片涂片Grams或美兰染色、培养（药敏）或美兰染色、培养（药敏） 几种主要颅内疾病

5、的脑脊液改变几种主要颅内疾病的脑脊液改变脑脊液脑脊液压压 力力(mmH2O）外外 观观白细胞数白细胞数(个个/106）Pandy试试 验验 蛋蛋 白白 (g/L） 糖糖(mmol/L） 其它改变其它改变正正 常常 1801.76Kpa 清清 10 0.2 0.42.84.5氯化物氯化物 110120mmol/L化脓性化脓性脑膜炎脑膜炎 高高米汤米汤样样数百数数百数万万,多核为多核为主主+ +明显增高明显增高明显减少明显减少涂片、培养可发现致涂片、培养可发现致病菌。氯化物可降低。病菌。氯化物可降低。结核性脑结核性脑膜炎膜炎高或较高或较高高毛玻毛玻璃璃数十数数十数百，淋巴百，淋巴为主为主+ +明显

6、增高明显增高 （通常（通常1克克以上）以上） 减减 少少薄膜涂片、培养可发薄膜涂片、培养可发现结核菌。氯化物可现结核菌。氯化物可降低降低病毒性脑、病毒性脑、脑膜炎脑膜炎正常或正常或较高较高清、清、或不或不太清太清正常数正常数百，淋巴百，淋巴为主为主+正常或稍正常或稍增加增加 正常正常特异性抗体增高，可特异性抗体增高，可分离出病毒分离出病毒隐球菌性隐球菌性脑膜炎脑膜炎 高高 不太不太清清数十数数十数百，淋巴百，淋巴为主为主+ +增多增多 （通（通常常1克以上）克以上）减减 少少墨汁涂片、真菌培养墨汁涂片、真菌培养可发现真菌。氯化物可发现真菌。氯化物可降低。可降低。感染中毒感染中毒性脑病性脑病正常

7、或正常或稍高稍高清清正正 常常 或或+正常或稍正常或稍高高正正 常常校正方法校正方法n脑脊液计数脑脊液计数n当脑脊液存有当脑脊液存有70010*6/L红细胞，则需红细胞，则需从白细胞总数中减去从白细胞总数中减去110*6/L白细胞。白细胞。n脑脊液蛋白定量脑脊液蛋白定量n当脑脊液当脑脊液存有（存有（7001000）10*6/L红红细胞，则需从蛋白水平中减去细胞，则需从蛋白水平中减去10mg/L的的蛋白蛋白不同致病菌化脑的发病倾向性：不同致病菌化脑的发病倾向性： 脑膜炎双球菌：春季流行，瘀斑瘀点脑膜炎双球菌：春季流行，瘀斑瘀点 肺炎球菌：冬春季多，婴幼儿，易迁延复肺炎球菌：冬春季多，婴幼儿，易迁

8、延复 发发 流感杆菌：流感杆菌：3 3月月3 3岁，秋冬季多岁，秋冬季多 其它（金葡、大肠、绿脓杆菌等）：特定其它（金葡、大肠、绿脓杆菌等）：特定人群。人群。 与其他脑膜炎鉴别与其他脑膜炎鉴别 病毒性脑膜、脑炎：感染中毒症状不突病毒性脑膜、脑炎：感染中毒症状不突 出、出、CSF改变；改变； 结核性脑膜炎：亚急性起病及缓慢进展、结核性脑膜炎：亚急性起病及缓慢进展、 CSF、脑外结核灶、脑外结核灶、PPD； 病因学病因学 病理与发病机理病理与发病机理 临床表现临床表现 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 并发症及后遗症并发症及后遗症 治疗治疗 硬膜下积液硬膜下积液 临床表现临床表现 1.1.化脓性脑膜炎

9、治疗过程中体温不退，化脓性脑膜炎治疗过程中体温不退，或热退数日后复升或热退数日后复升 2.2.病程中出现进行性前囟饱满、颅缝分病程中出现进行性前囟饱满、颅缝分 离，头围增大，呕吐，惊厥，意识障碍等。离，头围增大，呕吐，惊厥，意识障碍等。 硬膜下积液硬膜下积液 正常婴儿硬膜下积液正常婴儿硬膜下积液12毫升或蛋白定量毫升或蛋白定量0.4g/L，可诊，可诊断硬膜下积断硬膜下积液液；重者积脓，涂片及培养得致病菌。重者积脓，涂片及培养得致病菌。 发生率发生率主要发生于婴儿，主要发生于婴儿，46月月多见，多见， 1 1岁后很少见岁后很少见； 一般报一般报告发生率告发生率10%，若常规穿刺，可，若常规穿刺，

10、可达达 50%或更多。或更多。 致病菌致病菌 肺炎球菌肺炎球菌30%；流感；流感45%；流脑；流脑9%。 硬膜下积液的诊断：硬膜下积液的诊断：（1）颅骨透照试验；）颅骨透照试验； （2）B超；超； （3）诊断性穿刺。）诊断性穿刺。颅骨透照试验颅骨透照试验 正常透照正常透照硬膜下积液透照硬膜下积液透照脑室膜炎脑室膜炎 易发生于幼婴及新生儿、尤其治疗延易发生于幼婴及新生儿、尤其治疗延误者。误者。 诊断依据诊断依据： 经有效治疗经有效治疗CSF改善，但脑症状继续改善，但脑症状继续 加加重；重；B超超/影像学侧脑室扩大；影像学侧脑室扩大；侧脑室穿刺侧脑室穿刺,发现脑室内炎性发现脑室内炎性CSF 脑积水

11、：脑积水：多见于治疗不恰当，小于多见于治疗不恰当，小于6个月的个月的婴儿，炎症渗出物阻塞脑脊液循环或造婴儿，炎症渗出物阻塞脑脊液循环或造成脑脊液吸收障碍，可导致交通性或非成脑脊液吸收障碍，可导致交通性或非交通性脑积水。交通性脑积水。进行性头围增大、颅压进行性头围增大、颅压增高、及神经增高、及神经功能障碍功能障碍 各种神经功能障碍各种神经功能障碍：失听、失明、瘫失听、失明、瘫痪、痪、癫痫、癫痫、MR等等病因学病因学病理与发病机理病理与发病机理临床表现临床表现诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断并发症及后遗症并发症及后遗症 治疗治疗控制感染控制感染 治疗原则：治疗原则：尽早治疗、针对病原、尽早治疗、针对病

12、原、静脉给药、剂量要足、疗程要够。静脉给药、剂量要足、疗程要够。 抗生素：抗生素：抗生素选药原则：抗生素选药原则：致病菌敏感，致病菌敏感，CSF内浓度高，副作用小。内浓度高，副作用小。 病原菌未明者病原菌未明者: 首选抗生素首选抗生素: 头孢三代头孢三代 (抗菌谱广，对血脑屏障通抗菌谱广，对血脑屏障通 性好性好) 头胞噻肟钠（凯福隆，头胞噻肟钠（凯福隆，Cefotaxime） 200mg/（kgd），日分，日分4次。次。 头胞三嗪（头胞曲松，菌必治、头胞三嗪（头胞曲松，菌必治、 Ceftriaxone） 100mg/（kgd），日分），日分12次。次。 疗效特点：同上疗效特点：同上 1月月 第

13、三代头孢菌素第三代头孢菌素1月月 第三代头孢菌素，氨苄青霉素第三代头孢菌素，氨苄青霉素100mg/（kgd）分）分3次次，头孢曲松可能会影响胆红素和清蛋白的结合，并且对肠头孢曲松可能会影响胆红素和清蛋白的结合，并且对肠道菌群有抑制作用，不推荐新生儿使用。（道菌群有抑制作用，不推荐新生儿使用。（B组链球菌、组链球菌、大肠杆菌）大肠杆菌）头颅外伤史、脑外科手术、脑室引流史头颅外伤史、脑外科手术、脑室引流史头孢他啶、万古霉素或氨基糖苷类（葡萄球菌、革兰氏头孢他啶、万古霉素或氨基糖苷类（葡萄球菌、革兰氏阴性杆菌、铜绿假单胞菌）阴性杆菌、铜绿假单胞菌）其他其他亚胺培南（易引起癫痫）亚胺培南（易引起癫痫）

14、美洛培南美洛培南对症及支持治疗对症及支持治疗 保证热量及水分：保证热量及水分： 水分供给：水分供给：6080ml/（kgd） 颅压增高：颅压增高：20%甘露醇甘露醇0.251g/（kg次），次）， q.68.h 脱水原则：边补边脱脱水原则：边补边脱肾上腺肾上腺皮质激素联合使用：皮质激素联合使用： 可减轻炎症反应和中毒症状，减低颅内压可减轻炎症反应和中毒症状，减低颅内压 如地塞米松如地塞米松0.4mg/（kg次次） q12h 2d地塞米松地塞米松0.15mg/（kg次次） q6h 4d硬膜下积液：硬膜下积液：少量自行吸收；少量自行吸收；量多每日或隔日反复穿刺放液；量多每日或隔日反复穿刺放液；一般一侧放液一般一侧放液15ml/次，两侧不超过次，两侧不超过30ml；34周不愈者手术剥离包膜。周不愈者手术剥离包膜。惊厥控制：安定、鲁米那等。惊厥控制：安定、鲁米那等。其它：其它： 脑室膜炎：侧脑室穿刺注药（慎重）；脑室膜炎：侧脑室穿刺注药（慎重）； 脑积水：腹腔、胸腔分流装置；脑积水：腹腔、胸腔分流装置； 癫痫；抗癫痫药物。癫痫；抗癫痫药物。