《内科学》第二篇呼吸系统疾病第十四章急性呼吸窘迫综合征.pptx

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1、 作者 ： 王 辰 詹庆元单位 ： 中国医学科学院北京协和医学院第十四章 急性呼吸窘迫综合征 病因：与多种危险因素相关的一种临床综合征 病理：弥漫性肺损伤（DAD） 病理生理特点：肺泡毛细血管通透性增加，肺气容积减少、肺顺应性降低和和严重的通气/血流比例失调 临床表现：呼吸窘迫及难治性低氧血症 胸部X线：双肺弥漫渗出性改变急性呼吸窘迫综合征 急性呼吸窘迫综合征（ARDS）危险因素 直接危险因素：肺内源性ARDS肺部感染、误吸、溺 水、毒性气体吸入、肺挫伤等 间接危险因素：肺外源性ARDS感染中毒症 （Sepsis）、 严重肺外创伤、大量输血、心肺移植、胰腺炎、DIC、氧中毒、脂肪和空气栓塞等发

2、病机理 全身炎症反应综合征（SIRS） SIRS是多器官功能障碍综合征（ MODS ）的发病基础 MOF是MODS的最后阶段和最严重的表现 ARDS是MOF的重要组成部分基本病理生理改变肺泡通透性增加型肺泡上皮细胞损伤肺泡水肿，肺泡萎陷、不张、实变FRC降低，肺内分流难治性低氧血症广泛肺损伤和微循环障碍临床表现 高危因素或原发病的表现 急性起病：大多数于72小时内发生，几乎不超过7天 体检 早期：可无异常，或仅在双肺闻及少量细湿啰音 后期：多可闻及水泡音，可有管状呼吸音胸部X线表现 早期：可无异常或轻度间质改变 进展：融合成大片状的磨玻璃或实变浸润影 肺容积下降 晚期可出肺纤维化重症肺炎所致急

3、性呼吸窘迫综合征2009-11-152009-11-18 病变“不均一”分布 “婴儿肺（baby lung）”急性呼吸窘迫综合征肺形态学特点CT动脉血气分析 低氧血症：常规氧疗方法难以纠正 氧合指数（PaO2/FiO2） 肺泡-动脉氧分压差P（A-a）O2 肺内分流（QS/QT）等指标 早期呼碱，后期可伴有CO2潴留 代谢性酸中毒其他检查 血管外肺水 肺顺应性 心脏超声：可作为ARDS的常规检查 Swan-Ganz导管2012 柏林ARDS诊断标准发病时间1周以内出现的急性或进展性呼吸困难胸部影像学双肺浸润影，不能完全用胸腔积液、肺叶/全肺不张和结节影解释肺水肿起因不能完全用心力衰竭和液体负荷

4、过重解释无危险因素时可行超声心动图等检查排除心源性肺水肿氧合指数PaO2的监测都是在机械通气参数PPEP/CPAP不低于5cmH2O的条件下测得轻度200mmHgPaO2/FiO2300mmHg 中度100mmHgPaO2/FiO2200mmHg 重度PaO2/FiO2100mmHg 诊断标准 非病因诊断：临床表现+病理生理 不具特异性：临床表现，PaO2/FiO2，影像 心源性肺水肿不易排除：诊断ARDS应常规行心脏超声处理 原发病处理 抗感染 呼吸支持 肺保护性通气：小潮气量合适呼气末正压（PEEP） 中重度ARDS：俯卧位通气，肺复张法（recruitment maneuver） 重度ARDS：体外膜肺氧合（ECMO） 严格液体管理 其他脏器的监测与支持