第八章人身保险课件.ppt

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1、第八章第八章 人身保险人身保险第一节人身保险概述第二节人寿保险第三节年金保险第四节意外伤害保险第五节 健康保险第六节 团体保险 本章教学目的本章教学目的 让学生掌握人身保险的含义、分类、特征，了解人寿保险、年金保险、意外伤害保险和健康保险的概念、基本内容、特征和主要险别，以及团体保险的含义和分类。 第一节第一节 人身保险概述人身保险概述 一、人身保险的概念 人身保险指以人的寿命（或称为生命）或身体为保险标的，当被保险人在保险期限内发生死亡、伤残、疾病、年老等事故或生存至规定时点时给付保险金的保险业务。 第一节第一节 人身保险概述人身保险概述 一、人身保险的概念（一）人身风险的客观性 人身风险符

2、合理想的可保风险的条件： 1、风险是可以预测的 2、损失幅度不能过于巨大，也不能过于微小 3、有众多的同类暴露单位 4、损失发生是不可预料的第一节第一节 人身保险概述人身保险概述（二）损失均摊、均衡保费 按照各年龄死亡率计算而得的逐年更新的保费称为自然保费。自然保费刚好用于当年的死亡给付，没有积累使寿险经营每年达到平衡。削弱了人寿保险的社会效益。容易出现逆选择。 如果假设死亡支付发生在期末，则其计算公式为: 1保额 此年龄死亡率某年龄自然保费利率均衡保费是指投保人在保险年度内的每一年所缴保费相等。第一节第一节 人身保险概述人身保险概述 表8-1 自然保费与均衡保费的比较 第一节第一节 人身保险

3、概述人身保险概述（三）风险同质性 也可称为风险均等原理。风险同质性原理就是指每个风险单位发生损失的机会是相等的。 影响风险同质性的因素：年龄；性别；职业；健康状况；体格；居住环境；家族病史； 生活习惯； 以往病史； 个人爱好等。 第一节第一节 人身保险概述人身保险概述二、人身保险的分类（一）人寿保险 人寿保险是以被保险人的寿命作为保险标的，以被保险人的生存或死亡为保险事故(即给付保险金条件)的一种人身保险业务。（二）年金保险 年金保险是指以被保险人生存为给付保险金条件,并按约定的时间间隔分期给付生存保险金的人身保险。第一节第一节 人身保险概述人身保险概述二、人身保险的分类（三）意外伤害保险 意

4、外伤害保险是指以意外伤害而致身故或残疾为给付保险金条件的人身保险。（四）健康保险 健康保险是以被保险人的身体为保险标的，保证被保险人在疾病或意外事故所致伤害时的直接费用或间接损失获得补偿的一种保险。 按照保险责任，健康保险分为疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险等。第二节第二节 人寿保险人寿保险一、人寿保险的特征（一）生命风险的特殊性（二）保险标的的特殊性 （三）保险利益的特殊性 （四）保险金额的确定与给付的特殊性 （五）保险期限的特殊性 第二节第二节 人寿保险人寿保险（五）保险期限的特殊性 1、利率因素 人寿保险的长期合同中一般都有预定利率假设，利率因素则会产生很大的影响，时间越长

5、，利率的影响越大。 利率年51015202530354045502%1.11.21.41.491.61.822.212.442.694%1.21.51.82.192.73.244.85.847.116%1.31.82.43.214.35.77.710.313.818.48%1.52.23.24.666.9101521.731.946.9利率年51015202530354045502%33.33.644.44.95.45.946.567.244%8.7111315.619232834.141.550.56%25334459.1791061421892543398%6910114921932147

6、269310191497 2200 表8-2 不同利率、不同期限的积累值比较 第二节第二节 人寿保险人寿保险 2、通货膨胀因素 传统寿险的最主要特征是固定利率和固定给付，因此持续的通货膨胀会导致人寿保险实际保障水平的下降。 第二节第二节 人寿保险人寿保险 3、预测因素的偏差 人寿保险合同的长期性使保险公司对于未来因素的预测变得十分困难，如死亡率因素、利率因素、费用因素、失效率因素等。 第二节第二节 人寿保险人寿保险二、人寿保险的主要类型（一）普通型人寿保险 1、定期寿险 定期寿险是指以死亡为给付保险金条件，且保险期限为固定年限的人寿保险。 优点：对于被保险人而言，可以用极为低廉的保险费获得一定

7、期限内较大的保险保障。 不足：若被保险人在保险期限届满仍然生存，则不能得到保险金的给付，而且已交纳的保险费不再退还。第二节第二节 人寿保险人寿保险2、终身寿险 终身寿险是指以死亡为给付保险金条件，且保险期限为终身的人寿保险。 终身寿险是一种不定期的死亡保险，即保险合同中并不规定期限，自合同有效之日起，至被保险人死亡止。 最大的优点：可以得到永久性保障，而且有退费的权利，若投保人中途退保，可以得到一定数额的现金价值（或称为退保金）。 按照交费方式可分为：（1）普通终身保险（2）限期交费终身保险（3）趸交终身保险第二节第二节 人寿保险人寿保险3、两全保险 两全保险是指在保险期间内以死亡或生存为给付

8、保险金条件的人寿保险，也称为生死合险，是将定期死亡保险和生存保险（生存保险是指以被保险人在保险期满时仍生存为给付保险金条件的人寿保险）结合的保险形式。 两全保险是储蓄性极强的一种保险。 两全保险的纯保费由危险保险费和储蓄保险费组成：危险保险费用于当年死亡给付；储蓄保险费则逐年积累形成责任准备金，既可用于中途退保时支付退保金，也可用于生存给付。 两全保险不仅使受益人得到保障，同时也使被保险人本身享受其利益。第二节第二节 人寿保险人寿保险（二）新型人寿保险1、分红保险（1）分红保险的含义 分红保险是指保险公司将其实际经营成果产生的盈余，按一定比例向保单持有人进行分配的人寿保险产品。第二节第二节 人

9、寿保险人寿保险（2）分红保险的主要特点 保单持有人享受经营成果 客户承担一定的投资风险 定价的精算假设比较保守 保险给付、退保金中含有红利 第二节第二节 人寿保险人寿保险（3）保单红利 分配给保户的保单盈余，也就是我们所说的保单红利。 利源 盈余的主要三个来源：利差益、死差益和费差益。 盈余的其它来源：失效收益，投资收益及资产增值，残废给付、意外加倍给付、年金预计给付额等与实际给付额的差额，预期利润。 红利分配 分红保险精算规定的要求 两种方式：现金红利和增额红利第二节第二节 人寿保险人寿保险 2、万能保险（1）万能保险的含义 万能保险是一种缴费灵活、保额可调整，非约束性的寿险，经营透明度高。

10、第二节第二节 人寿保险人寿保险 2、万能保险（1）万能保险的含义 万能保险经营的流程：保单持有人首先缴纳一笔首期保费，首期的各种费用支出首先要从保费中扣除。其次，死亡给付分摊额以及一些附加优惠条件(如可变保费)等费用，要从保费中扣除。进行了扣除后，剩余部分就是保单最初的现金价值。这部分价值通常是按新投资利率计息累积到期末，成为期末现金价值。在保单的第二个周期，期初的保单现金价值为上一周期期末的现金价值额。第二节第二节 人寿保险人寿保险（2）万能保险产品的主要特征 死亡给付模式 万能保险主要提供两种死亡给付方式。A方式是一种均衡给付的方式；B方式是直接随保单现金价值的变化而改变的方式。第二节第二

11、节 人寿保险人寿保险 方式A 均衡死亡给付 ： 均衡死亡给付 净风险保额现金价值年龄方式B 均衡风险净值 ：递增死亡给付净风险保额现金价值年龄图8-1 万能保险的死亡给付模式 第二节第二节 人寿保险人寿保险（2）万能保险产品的主要特征 风险保额 保险费交纳 万能保险的投保人可以用灵活的方法来交纳保费。 灵活的交费方式导致万能保险容易失效：保险公司的一般根据保单计划所选择的目标保费，向投保人寄送保费通知书，提醒其交费。投保人一般也会同意签发其银行账户每月预先授权提款单据。另一种做法是保险公司按投保人规划的保费金额向投保人寄送保费账单，投保人按账单金额交纳保费。第二节第二节 人寿保险人寿保险（2）

12、万能保险产品的主要特征 万能账户及结算利率 万能保险精算规定的要求 费用收取 万能保险保单只可收取以下几种费用：初始费用死亡风险保险费风险保险费保单管理费手续费退保费用第二节第二节 人寿保险人寿保险（2）万能保险产品的主要特征 持续奖金 万能保险可以提供持续奖金。持续奖金是保险公司对持续有效的保单或持续交费的保单,满足合同约定条件时给予的奖金。 保险公司应当在保险合同和产品说明书上明确说明持续奖金发放的条件及金额。 保险公司应在产品精算报告中对有关持续奖金的设计、发放、准备金的计提方法以及对公司财务的影响等进行阐述。第二节第二节 人寿保险人寿保险 3、投资连结保险（1）投资连结保险的含义 中国

13、监管规定中定义的投资连结保险是指包含保险保障功能并至少在一个投资账户拥有一定资产价值的人身保险产品。 该投资账户必须是资产单独管理的资金账户。 投资连结保险产品的保单现金价值与单独投资账户（或称“基金”）资产相匹配，现金价值直接与独立账户资产投资业绩相连，一般没有最低保证。 不同的投资账户，可以投资在不同的投资工具上。第二节第二节 人寿保险人寿保险（2）投资连结产品的主要特征 投资账户设置 投资连结保险均设置单独的投资账户 保险责任和保险金额 在死亡保险金额的设计上，存在两种方法：一种是给付保险金额和投资账户价值两者较大者（方法A）另一种是给付保险金额和投资账户价值之和（方法B） 第二节第二节

14、 人寿保险人寿保险（2）投资连结产品的主要特征 风险保额 死亡风险保额是指有效保额减去账户价值。其中有效保额是指被保险人因疾病和意外等身故时，保险公司支付的死亡保险金额。 保险费 投资连结保险大多引入了一定的灵活交费机制。 一种方式是在固定交费基础上增加保险费假期； 另一种方式是取消了交费期间、交费频率、交费数额的概念。 第二节第二节 人寿保险人寿保险（2）投资连结产品的主要特征费用收取 根据保监会的规定，投资连结保险产品可收取以下费用：初始费用、买入卖出差价、风险保险费、保单管理费、资产管理费、手续费和 退保费用。第三节第三节 年金保险年金保险 一、年金保险的含义 年金保险是指以被保险人生存

15、为给付保险金条件，并按约定的时间间隔分期给付生存保险金的人身保险。 市场上年金保险通常包括两类： （1）养老年金保险，养老保险通常采用年金保险的方式； （2）教育年金保险，该年金保险是儿童教育金保险的重要组成部分，以定期年金保险为主。 年金保险人寿保险第三节第三节 年金保险年金保险二、年金保险的分类1、按交费方式划分 趸交年金； 期交年金。2、按给付开始日期划分 即期年金； 延期年金。3、按给付方式（或给付期间）划分 终身年金； 最低保证年金； 定期生存年金。4、按被保险人数划分 个人年金； 联合年金； 最后生存者年金； 联合及生存者年金。第三节第三节 年金保险年金保险 二、年金保险的分类 5

16、、按年金给付水平是否有变化划分 定额年金保险；变额年金保险。 两者比较 风险承担比较 给付水平的比较第四节第四节 意外伤害保险意外伤害保险 一、意外伤害保险的概念（一）意外伤害的含义 意外伤害是指，在被保险人没有预见到或违背被保险人意愿的情况下，突然发生的外来致害物对被保险人的身体明显、剧烈地侵害的客观事实。 1、伤害 伤害亦称损伤，是指被保险人的身体受到侵害的客观事实。 由致害物、侵害对角、侵害事实三个要素构成。第四节第四节 意外伤害保险意外伤害保险 一、意外伤害保险的概念（一）意外伤害的含义 2、意外 意外是就被保险人的主观状态而言。 （1）被保险人事先没有预见到伤害的发生。 （2）伤害的

17、发生违背被保险人的主观意愿。 3、意外伤害的构成 意外伤害的构成包括意外和伤害两个必要条件。第四节第四节 意外伤害保险意外伤害保险（二）意外伤害保险的定义 意外伤害保险是指以意外伤害而致身故或残疾为给付保险金条件的人身保险。 三层含义： 必须有客观的意外事故发生，且事故原因是意外的、偶然的、不可预见的。 被保险人必须因客观事故造成人身死亡或残废的结果。 意外事故的发生和被保险人遭受人身伤亡的结果，两者之间有着内在的、必然的联系。第四节第四节 意外伤害保险意外伤害保险（二）意外伤害保险的定义 1、意外伤害保险的基本内容 投保人向保险人交纳一定量的保险费，如果被保险人在保险期限内遭受意外伤害并以此

18、为直接原因或近因，在自遭受意外伤害之日起的一定时期内造成死亡、残废、支出医疗费或暂时丧失劳动能力，则保险人给付被保险人或其受益人一定量的保险金。 2、意外伤害保险的保障项目： 基本责任：（1）死亡给付；（2）残废给付。 派生责任：医疗给付、误工给付，丧葬费给付和遗族生活费给付等责任。第四节第四节 意外伤害保险意外伤害保险 二、意外伤害保险的特征（一）保险金的给付 保险事故发生时，死亡保险金按约定保险金额给付，残废保险多按保险金额的一定百分比给付。（二）保费计算基础 意外伤害保险的纯保险费是根据保险金额损失率计算的。（三）保险期限 意外伤害保险的保险期较短，一般不超过一年，最多三年或五年。（四）

19、责任准备金 年末末到期责任准备金按当年保险费收入的一定百分比（如40%、50%）计算，与财产保险相同。第四节第四节 意外伤害保险意外伤害保险 三、意外伤害保险的可保风险分析（一）不可保意外伤害 不可保意外伤害，从保险原理上讲，保险人不应该承保的意外伤害，如果承保，则违反法律的规定或违反社会公共利益。 不可保意外伤害一般包括： 1、被保险人在犯罪活动中所受的意外伤害。 2、被保险人在寻衅殴斗中所受的意外伤害。 3、被保险人在酒醉、吸食（或注射）毒品（如海洛因、 鸦片、大麻、吗啡等麻醉剂、兴奋剂、致幻剂）后发生的意外伤害。 4、由于被保险人的自杀行为造成的伤害。 对于不可保意外伤害，在意外伤害保险

20、条款中应明确列为除外责任。 第四节第四节 意外伤害保险意外伤害保险（二）特约保意外伤害 特约保意外伤害，即从保险原理上讲虽非不能承保，但保险人考虑到保险责任不易区分或限于承保能力，一般不予承保，只有经过投保人与保险人特别约定，有时还要另外加收保险费后才予承保的意外伤害。 特约保意外伤害包括： 1、战争使被保险人遭受的意外伤害。 2、被保险人在从事登山、跳伞、滑雪、赛车、拳击、江河漂流、摔跤等剧烈的体育活动或比赛中遭受意外伤害。 3、核辐射造成的意外伤害。 4、医疗事故造成的意外伤害（如医生误诊、药剂师发错药品、检查时造成的损伤、手术切错部位等）。第四节第四节 意外伤害保险意外伤害保险（三）一般

21、可保意外伤害 一般可保意外伤害，即在一般情况下可承保的意外伤害。 除不可保意外伤害、特约保意外伤害以外，均属一般可保意外伤害。 第四节第四节 意外伤害保险意外伤害保险四、意外伤害保险的主要内容（一）意外伤害保险的保险责任 意外伤害保险的责任是保险人因意外伤害所致的死亡和残废，不负责疾病所致的死亡。 构成意外伤害保险的保险责任的三个必要条件：1、被保险人遭受了意外伤害（1）被保险人遭受意外伤害必须是客观发生的事实，而不是臆想的或推测的。（2）被保险人遭受意外伤害的客观事实必须发生在保险期限之内。第四节第四节 意外伤害保险意外伤害保险2、被保险人死亡或残废 （1）被保险人死亡或残废 在法律上发生效

22、力的死亡包括两种情况： 一是生理死亡，即已被证实的死亡； 二是宣告死亡，即按照法律程序推定的死亡。 残废包括两种情况： 一是人体组织的永处性残缺(或称缺损) ； 二是人体器官正常机能的永久丧失。 第四节第四节 意外伤害保险意外伤害保险2、被保险人死亡或残废（2）被保险人的死亡或残废发生在责任期限之内 责任期限是意外伤害保险和健康保险特有的概念，指自被保险人遭受意外伤害之日起的一定期限(如90天、180天、一年等)。 责任期限对于意外伤害造成的残废实际上是确定残废程度的期限。第四节第四节 意外伤害保险意外伤害保险 3、意外伤害是死亡或残废的直接原因或近因 （1）意外伤害是死亡、残废的直接原因 （

23、2）意外伤害是死亡或残废的近因 （3）意外伤害是死亡或残废的诱因第四节第四节 意外伤害保险意外伤害保险（二）意外伤害保险的给付方式 意外伤害保险属于定额给付性保险，当保险责任构成时，保险人按保险合同中约定的保险金额给付死亡保险金或残废保险金。 死亡保险金的数额是保险合同中规定的，当被保险人死亡时如数支付。 残废保险金的数额由保险金额和残废程度两个因素确定。 伤残保险金保险金额残废程度百分率 在意外伤害保险中，保险金额同时也是保险人给付保险金的最高限额，即保险人给付每一被保险人死亡保险金、残废保险金累计以不超过该被保险人的保险金额为限。第四节第四节 意外伤害保险意外伤害保险 五、意外伤害保险的主

24、要险别（一）按投保动因分类 自愿意外伤害保险和强制意外伤害保险。（二）按保险危险分类 普通意外伤害保险和特定意外伤害保险。（三）按保险期限分类 一年期意外伤害保险、极短期意外伤害保险和多年期意外伤害保险。（四）按险种结构分类 单纯意外伤害保险和附加意外伤害保险。第四节第四节 意外伤害保险意外伤害保险 六、意外伤害保险费与责任准备金（一）意外伤害保险的保费 意外伤害保险保险费的计算原理近似于非寿险，即根据意外事故发生频率及其对被保险人造成的伤害程度，对被保险人的危险程度进行分类，对不同类别的被保险人分类，对不同类别的被保险人分别制定保险费率。 一年期意外伤害保险费的计算一般按被保险人的职业分类而

25、确定，对被保险人按职业分类一般称为划分工种档次。 对不足一年的短期意外伤害保险费率计算，一般是按被保险人所从事活动的性质分类，分别确定保险费率。 极短期意外伤害保险费的计收原则为：保险期不足1个月，按1个月计收，超过1个月不足2个月的，按2个月计收，以此类推。第四节第四节 意外伤害保险意外伤害保险（二）意外伤害保险的责任准备金 在责任准备金的提存和核算方面，意外伤害保险往往采取非寿险责任准备金的计提原理。 由于意外伤害保险业务是跨年度连续经营的， 每一年度末决算时，都必须从当年的保险费收入中提存一部分作为未到期责任准备金； 每年度末决算时，应转回上年度末提存的准备金，作为当年的收入。第五节第五

26、节 健康保险健康保险 一、健康保险的概念 健康保险是指以健康原因导致损失为给付保险金条件的人身保险。 健康保险分为医疗保险、疾病保险、失能收入损失保险和护理保险等。 构成健康保险所指的疾病必须有以下三个条件：第一，必须是由于明显非外来原因所造成的。第二，必须是非先天性的原因所造成的。第三，必须是由于非长存的原因所造成的。第五节第五节 健康保险健康保险 二、健康保险的特点 （一）精算技术 健康保险产品的定价主要考虑疾病率、伤残率和疾病（伤残）持续时间。 健康保险费率的计算以保险金额损失率为基础，年末未到期责任准备金一般按当年保费收入的一定比例提存。 等待期、免责期、免赔额、共付比例和给付方式、给

27、付限额也会影响最终的费率。第五节第五节 健康保险健康保险（二）健康保险的给付 关于“健康保险是否适用补偿原则”问题，不能一概而论： 费用型健康保险适用该原则，是补偿性的给付； 而定额给付型健康险则不适用，保险金的给付与实际损失无关。第五节第五节 健康保险健康保险（三）经营风险的特殊性 健康保险经营的是伤病发生的风险，其影响因素远较人寿保险复杂，逆选择和道德风险都更严重。 此外，健康保险的风险还来源于医疗服务提供者，医疗服务的数量和价格在很大程度上由它们决定定，作为支付方的保险公司很难加以控制。第五节第五节 健康保险健康保险（四）成本分摊 由于健康保险有风险大、不易控制和难以预测的特性，因此，保

28、险人对所承担的疾病医疗保险金的给付责任往往带有很多限制或制约性条款。第五节第五节 健康保险健康保险（五）合同条款的特殊性 健康保险无需指定受益人，且被保险人和受益人常为同一个人。 健康保险合同采用一些特有条款，如既存状况条款、转换条款、协调给付条款、体检条款、免赔额条款、等待期条款等。第五节第五节 健康保险健康保险（六）健康保险的除外责任 健康保险的除外责任一般包括： 战争或军事行动 故意自杀或企图自杀造成的疾病、死亡和残废 堕胎导致的疾病、残废、流产、死亡等第五节第五节 健康保险健康保险 三、健康保险的种类（一）医疗保险 医疗保险是指以保险合同约定的医疗行为的发生为给付保险金条件，为被保险人

29、接受诊疗期间的医疗费用支出提供保障的保险。 医疗费用是病人为了治病而发生的各种费用，它不仅包括医生的医疗费和手术费用，还包括住院、护理、医院设备等的费用。 医疗保险就是医疗费用保险的简称。第五节第五节 健康保险健康保险1、医疗保险的主要类型（1）普通医疗保险（2）住院保险（3）手术保险（4）综合医疗保险 第五节第五节 健康保险健康保险 2、医疗保险的常用条款 （1）免赔额条款 免赔额的计算一般有三种： 一是单一赔款免赔额，针对每次赔款的数额； 二是全年免赔额，按全年赔款总计，超过一定数额后才赔付； 三是集体免赔额，针对团体投保而言。第五节第五节 健康保险健康保险 2、医疗保险的常用条款（2）比

30、例给付条款 或称共保比例条款。在大多数健康保险合同中，对于保险人医疗保险金的支出均有比例给付的规定，即对超过免赔额以上的医疗费用部分采用保险人和被保险人共同分摊的比例给付办法。 比例给付，既可以按某一固定比例给付，也可按累进比例给付。 第五节第五节 健康保险健康保险2、医疗保险的常用条款 （3）给付限额条款 一般对保险人医疗保险金的最高给付均有限额规定，以控制总支出水平。第五节第五节 健康保险健康保险（二）疾病保险 疾病保险指以保险合同约定的疾病的发生为给付保险金条件的保险。 通常这种保单的保险金额比较大，给付方式一般是在确诊为特种疾病后，立即一次性支付保险金额。 在我国比较有代表性的疾病保险

31、是重大疾病保险。 重大疾病保险保障的疾病一般有心肌梗死、冠状动脉旁路（搭桥）手术、癌症、脑中风、慢性肾衰竭和重大器官移植手术等。 第五节第五节 健康保险健康保险1、按保险期间划分（1）定期重大疾病保险（2）终身重大疾病保险2、按给付形态划分（1）提前给付型（2）附加给付型（3）独立主险型（4）按比例给付型（5）回购式选择型第五节第五节 健康保险健康保险（三）失能收入损失保险 失能收入损失保险是指以因保险合同约定的疾病或者意外伤害导致工作能力丧失为给付保险金条件，为被保险人在一定时期内收入减少或者中断提供保障的保险 1、失能收入损失保险的含义 失能收入损失保险一般可分为两种： 一种是补偿因伤害而

32、致残废的收入损失； 另一种是补偿因疾病造成的残废而致的收入损失。第五节第五节 健康保险健康保险 （1）给付方式 一般是按月或按周进行补偿，每月或每周可提供金额相一致的收入补偿。 残疾收入保险金应与被保险人伤残前的收入水平有一定的联系。在确定最高限额时，保险公司需要考虑投保人的下述收入： 税前的正常劳动收入； 非劳动收入； 残疾期间的其它收入来源； 目前适用的所得税率。第五节第五节 健康保险健康保险 （2）给付期限 给付期限为失能收入损失保单支付保险金最长的时间，可以是短期或长期的，因此有短期失能及长期失能两种形态。 短期补偿是为了补偿在身体恢复前不能工作的收入损失； 长期补偿则规定较长的给付期

33、限，这种一般是补偿全部残废而不能恢复工作的被保险人的收入。 第五节第五节 健康保险健康保险（3）免责期间 又称等待期间或推迟期。 是指在残疾失能开始后无保险金可领取的一段时间，即残废后的前一段时间，类似于医疗费用保险中的免责期或自负额，在这期间不给付任何补偿。 第五节第五节 健康保险健康保险 2、残疾的定义 残疾指由于伤病等原因在人体上遗留影响正常生活和工作能力的固定症状。 失能收入损失保险对先天性的残疾不给付保险金，并规定只有满足保单载明的残疾定义时，才可以给付保险金。 第五节第五节 健康保险健康保险 （1）完全残废 完全残废一般指永久丧失全部劳动能力，不能参加工作（原来的工作或任何新工作）

34、以获得工资收入。 全残 绝对全残 原职业全残 收入损失全残 推定全残 列举式全残 全部残废给付金额一般比残废前的收入少一些，经常是原收入的75%80%。第五节第五节 健康保险健康保险 （2）部分残废 部分残废是与全部残废的定义相对而言，是指部分丧失劳动能力。 部分残废给付全部残废给付（残废前的收入残废后收入）/残废前的收入第五节第五节 健康保险健康保险（四）护理保险 护理保险是指以因保险合同约定的日常生活能力障碍引发护理需要为给付保险金条件，为被保险人的护理支出提供保障的保险，也可称为长期护理保险。 长期护理保险的保险范围分为四个等级： 医护人员看护 中级看护 照顾式看护 家中看护 典型长期看

35、护保单要求被保险人不能完成下述五项活动之两项即可：吃；沐浴；穿衣；如厕；移动。第五节第五节 健康保险健康保险 长期护理保险保险金的给付期限： 有一年、数年和终身等几种不同的选择；同时也有20天、30天、60天、90天、100天或者说80天等多种免责期。 长期护理保险的保费： 通常为平准式，也有每年或每一期间固定上调保费者，其年缴保费因投保年龄、等待期间、保险金额和其它条件的不同而有很大区别。 一般都有豁免保费保障，即保险人开始履行保险金给付责任的60、90或180天起免缴保费。 长期护理保险保单大多都是保证续保的。 长期护理保险还有不没收价值条款规定。第五节第五节 健康保险健康保险 四、健康保

36、险的费率和准备金（一）费率 决定健康保险费率的主要因素： 疾病发生率、残疾发生率、疾病持续时间、利息率、费用率、失效率、死亡率等。 其他因素： 展业方式、承保习惯、理赔原则及其公司的主要目标等。 医院管理和医疗方法、经济发展、地理环境等条件的变化同样给我们对将来赔款的预测带来影响，但这些因素不容易被完整的、准确的预测。 第五节第五节 健康保险健康保险四、健康保险的费率和准备金（一）费率 健康保险费率的计算原则：1、统一费率原则2、阶梯费率原则3、逐年变动费率原则4、均衡保险费原则第五节第五节 健康保险健康保险四、健康保险的费率和准备金（一）费率 对于不能达到标准条款规定的身体健康要求但可以有条

37、件承保的被保险人，可以按照次标准体保单来承保，在制订费率时往往采用的方法有：1、减少保单收益支付期2、减少保单收益 3、提高等待期 4、规定除外责任或者进行限制保障等第五节第五节 健康保险健康保险（二）责任准备金 对于一年期或短期健康保险，往往采用非寿险方式计提责任准备金； 对于长期健康保险，其损失发生的概率与年龄有关，因此采用寿险方式计提责任准备金。第六节第六节 团体保险团体保险 一、团体保险概述（一）团体及团体保险的含义 1、团体的含义 在实践中，各国往往通过立法限定其范围以及投保团体保险的团体应具备的条件，将具备条件的团体称为适格团体。 （1）团体组成的规定 参加团体保险的团体，不能是为

38、投保团体保险而组成的团体，而必须是已经存在的、有特定业务活动、实行独立核算的正式法人团体。 第六节第六节 团体保险团体保险（2）团体人数和参保比例的规定 该规定的原因在于： 一是团体保险是以团体作为投保人，通过减少管理费用来降低附加费用，从而达到降低保险费的目的，所以人数的多少自然有一定的影响； 二是为了防止逆选择的发生。第六节第六节 团体保险团体保险（3）团体人员参保资格的认定 如雇主为雇员提供团体保险的情况下： 全职或专职工作的规定 正常在职工作的规定 试用期间的规定第六节第六节 团体保险团体保险 （4）投保金额的规定 一般来说，团体保险对每个被保险人的保险金额按照统一的规定计算，其目的主

39、要在于消除逆选择的行为。 第六节第六节 团体保险团体保险2、团体保险的含义 团体保险是由保险公司用一份保险合同为团体内的许多成员提供保险保障的一种保险业务。 在团体保险中，符合上述条件的“团体”为投保人，团体内的成员为被保险人，保险公司签发一张总保单给投保人，为其成员因疾病、伤残、死亡以及离职退休等提供补助医疗费用、给付抚恤金和养老保障计划。第六节第六节 团体保险团体保险（二）团体保险的特点 1、风险选择特殊 2、保险计划灵活 3、经营成本低廉 4、服务管理专业 5、保费分担 第六节第六节 团体保险团体保险（三）团体保险的种类及其内容 实务经营中，人们常常按照团体保险合同的保障范围（即保险责任

40、），将团体保险划分为： 团体人寿保险（含团体养老保险） 团体健康保险 团体意外伤害保险等第六节第六节 团体保险团体保险二、团体人寿保险（一）团体定期人寿保险 团体定期人寿保险常简称为团体定期保险，是指以经过选择的团体中的员工为被保险人，团体或团体雇主作为投保人，保险期间为一年的死亡保险。第六节第六节 团体保险团体保险二、团体人寿保险（二）团体信用人寿保险 团体信用人寿保险是指为保全住宅贷款定期付款销售等分期偿还债权，由贷款提供机构或信用保证机构作为投保人（受益人），以与其发生借贷关系的众多分期付款债务人作为被保险人，同保险人签订的一种团体保险合同。第六节第六节 团体保险团体保险二、团体人寿保险

41、（三）团体养老保险 员工退休后，由保险人一次性按保险金额向退休员工支付一笔款项，供其养老生活所用，这种团体保险称为团体养老保险。第六节第六节 团体保险团体保险二、团体人寿保险（四）团体终身保险 团体终身保险则是指以团体或其雇主为投保人，团体员工为被保险人，一旦被保险人死亡，由保险人负责给付死亡保险金的一种保险产品。第六节第六节 团体保险团体保险二、团体人寿保险（五）交清退休后终身保险 这是一种以企业年金方式设立的团体终身保险，团体的员工自行负担保险费，逐年约定交清，每年保障的差额由团体的雇主以购买定期保险的方式来弥补。第六节第六节 团体保险团体保险二、团体人寿保险（六）团体遗属收入给付保险 在

42、这种团体保险中，以团体或其雇主作为投保人，团体所属员工为被保险人，员工的遗属作为受益人，团体或其雇主与保险人签订保险合同，约定在员工死亡时，由保险人向死亡员工的遗属给付死亡保险金。第六节第六节 团体保险团体保险二、团体人寿保险（七）团体万能寿险 团体雇主一般不为团体万能寿险缴付任何保险费，所以，团体万能寿险并不是一种严格意义上的团体保险产品。 如果团体的规模较大，可以按该团体的经验数据收取死亡率费用，而且收取的管理费用比个人保险产品低。第六节第六节 团体保险团体保险 三、团体意外伤害保险 团体意外伤害保险是指当被保险人（团体员工）遭遇意外事故导致死亡或残疾时，由保险人负责给付死亡保险金或残疾保

43、险金的一种团体保险。 团体意外伤害保险常常与团体短期丧失工作能力收入保险等一起附加于团体人寿保险合同之中。 保险人给付保险金的前提要件是被保险人身体直接因意外事故遭到伤害，如果因为其它原因（如慢性病等）而受到的伤害则属于免责范围。第六节第六节 团体保险团体保险 四、团体健康保险 团体健康保险是指以团体或其雇主作为投保人，同保险人签订保险合同，以其所属员工作为被保险人（包含团体中的退休员工），约定由团体雇主独自缴付保险费，或由雇主与团体员工分担保险费，当被保险人因疾病或分娩住院时，由保险人负责给付其住院期间的治疗费用、住院费用、看护费用，以及在被保险人由于疾病或分娩致残疾时，由保险人负责给付残疾

44、保险金的一种团体保险。 主要包括：团体（基本）医疗费用保险团体补充医疗保险团体特种医疗费用保险团体丧失工作能力收入保险第六节第六节 团体保险团体保险（一） 团体（基本）医疗费用保险 在这种团体健康保险中，当被保险人在保险责任期开始后，因疾病而住院治疗时，保险人将负责给付其住院费用、治疗费用、医生出诊费用以及透视费用和化验费用等。第六节第六节 团体保险团体保险（二） 团体补充医疗保险 团体补充医疗保险也称团体高额医疗保险。 由于大部分基本医疗保险（包括团体医疗费用保险）对于药品、器材、假肢、假牙、血或血浆、诊断服务、预防性药物、门诊治疗、护理及其他很多费用均不予承保，而且对于各种医疗费用也有许多限制（包括时间以及金额的限制），这使得团体补充医疗保险这种以排除基本医疗保险中的诸多限制为主要目的的团体健康保险产品开始出现。第六节第六节 团体保险团体保险（ 三） 团体特种医疗费用保险 团体特种医疗费用保险主要包括团体长期护理保险、团体牙科费用保险、团体眼科保健保险等。第六节第六节 团体保险团体保险（四） 团体丧失工作能力收入保险 团体丧失工作能力收入保险又称为团体残疾收入保险，它是以团体或雇主作为投保人，以团体下属员工为被保险人，由保险人承担补偿被保险人因遭遇意外伤害或疾病而丧失收入的责任的一种团体保险。