《药理学》第二十八章 抗心绞痛药.pptx

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1、第 二十八 章 抗心绞痛药第一节 常用抗心绞痛药物第二节 其他抗心绞痛药物重点难点熟悉掌握掌握硝酸酯类、受体阻断药、钙拮抗药的抗心绞痛的作用机制，不良反应及联合应用的药理学基础，掌握不同心绞痛的首选药。心绞痛发病与心肌供氧耗氧平衡的关系及心绞痛临床分型。概 述定义由于冠状动脉供血不足引起的心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧的临床综合征。心绞痛 （angina pectoris）药理学（第9版）病理生理学改变症状表现心肌缺血损伤H+和游离脂肪酸的堆积；缺血再灌损伤；细胞凋亡和死亡。药理学（第9版）药理学（第9版）1. 劳累性心绞痛诱因：心肌需氧增加稳定型（最常见）初发型恶化型参照WHO的命名和诊断标准

2、药理学（第9版）2. 自发性（不稳定型）无明显诱因， 疼痛时间长且重 。卧位型变异型 （ 冠脉痉挛）急性冠状动脉功能不全梗死后心绞痛3. 混合性（不稳定型）劳累性和自发性心绞痛混合出现。心肌需氧增加或无明显增加时都可发生心绞痛。药理学（第9版） 供氧耗氧心肌收缩力心率心室壁张力外周阻力冠脉血流量 冠脉灌注压舒张时间侧支循环血液粘滞性药理学（第9版）供氧耗氧心肌收缩力心率心室壁张力外周阻力冠脉血流量 冠脉灌注压舒张时间侧支循环血液粘滞性心绞痛治疗心绞痛供氧耗氧常用的抗心绞痛药物第一节药理学（第9版）抗心绞痛药硝酸酯类受体阻断药 钙通道阻断药 其他： 双嘧达莫、卡托普利药理学（第9版） 硝酸甘油（

3、nitroglycerin） 硝酸异山梨酯 单硝酸异山梨酯 戊四硝酯 （一）硝酸酯类药理学（第9版）药理作用及机制1. 扩张外周血管， 降低心肌耗氧量（1） 扩张静脉，降低前负荷：减少回心血量，心脏容积缩小，心室壁张力，心肌耗氧 。（2） 扩张动脉，降低后负荷：降低心脏的射血阻抗，室壁肌张力 ，心肌耗氧 。药理学（第9版）2. 改善心肌血液分布， 有利缺血区血供增加心内膜血液供应（左心室末压 ）。扩张较大的输送血管。开放侧支循环。冠脉自身调节， 非缺血区血管因耗氧量下降而收缩， 缺血区血管代偿性扩张，使血液经侧支流向缺血区。因血压下降， 反射性心率加快， 但总耗氧 药理学（第9版）心肌局部缺血

4、时主动脉 BA输送血管阻力血管缺血区缺血区非缺血区非缺血区给硝酸甘油后BA药理学（第9版） 舒张平滑肌的机制1. 硝酸酯类进入细胞释放出NO2. 增加细胞内cGMP（1）激活cGMP依赖蛋白激酶，抑制收缩蛋白。（2）降低胞内游离钙，导致平滑肌松弛。药理学（第9版）多种激动剂（5-HT、缓激肽）NO合酶（）L精氨酸胍氨酸NO内皮细胞组织巯基有机硝酸酯硝酸钠NO2NOH+R-SH亚硝基硫醇 （）鸟苷酸环化酶GTPcGMP Ca2松弛 cGMP依赖蛋白收缩蛋白（）CGRPMLCK药理学（第9版）3. 保护心肌细胞 NO刺激PGI2和CGRP的生成。4. 抑制血小板的聚集：cGMP。药理学（第9版）1

5、. 硝酸甘油舌下含服经口腔黏膜吸收，且可避免“首关效应”。12min起效，持续20 40min。2. 预防发作软膏或贴膜剂经皮肤吸收，有效浓度较长。硝酸异山梨酯、单硝酸异山梨酯口服。3. 肝脏代谢，肾脏排泄。体内过程药理学（第9版）1. 各类心绞痛的治疗和预防稳定型心绞痛 （首选）。2. 缩小急性心梗梗死范围血压过低禁用： 因冠脉灌注压过低，冠脉血流减少，加重缺血。3. 治疗心衰 （急性左心衰）临床应用药理学（第9版）不良反应 1. 搏动性头痛， 皮肤潮红， 颅内压升高。 2. 高铁血红蛋白血症。 3. 体位性低血压。 4. 青光眼者慎用。 5. 应用23周可出现耐受性，停药12周可消失。 药

6、理学（第9版）硝酸异山梨酯 和单硝酸异山梨酯 1. 属长效硝酸酯类 ，预防心绞痛发作。2. 无明显首关效应，口服后血浓度高，1/2 约45小时， 持续作用达8小时。药理学（第9版） （二）肾上腺素受体阻断药普萘洛尔 （propranolol） 吲哚洛尔 （pindolol） 药理学（第9版）1. 受体阻断作用，可减少心肌耗氧。2. 改善心肌缺血性供血（1）心肌耗氧量减少， 非缺血区血管阻力增加，血液流向扩张的缺血区；（2）心率减慢，舒张期延长，增加心内膜血流。（3）增加侧支循环。3. 促进氧合血红蛋白释放氧， 使组织供氧增加。4. 减少心肌游离脂肪酸，改善缺血区糖代谢，减少耗氧。抗心绞痛作用药

7、理学（第9版）1. 稳定型心绞痛 （ 对硝酸酯类不敏感或疗效差）疗效好对伴有心率加快， 高血压者尤为适用。 2. 不稳定型心绞痛 （因冠脉器质性狭窄和痉挛）无禁忌证时效果较好。 3. 变异型心绞痛不宜应用 （因冠脉血管痉挛， 阻断 受体， 受体占优势， 使血管收缩） 临床应用药理学（第9版）（三）钙通道阻断药硝苯地平、维拉帕米、地尔硫、普尼拉明。抗心绞痛作用及机制1.降低心肌耗氧量 心肌收缩力降低， 心率减慢，血管平滑肌松弛， 血压和心脏负荷降低。 药理学（第9版）2. 增加心肌血液供应 （1）扩张输送血管及阻力血管。 （2）增加侧支循环，改善缺血区的供血和供氧。3. 保护缺血心肌细胞 缺血时

8、，细胞膜对Ca2通透性增加或抑制Ca2外排，使胞内Ca2积聚，特别使线粒体内Ca2超载，从而失去氧化磷酸化能力，促使细胞死亡。本类药抑制Ca2内流，保护心肌细胞。4. 抑制血小板聚集药理学（第9版）1. 变异型心绞痛 硝苯地平最有效稳定型心绞痛也有效。急性心梗：能促进侧支循环，缩小梗死区。2. 稳定型心绞痛 维拉帕米3. 对变异型、稳定型和不稳定型心绞痛：地尔硫作用强度介于二药之间。扩张冠状动脉作用较强。 临床应用药理学（第9版） 禁用心功能不全、支气管哮喘、心动过缓者。慎用 伴房室传导阻滞，窦性心动过缓，心衰者。一般口服给药，如突然停用可导致心绞痛加剧和（或）诱发心肌梗死。药理学（第9版）抗

9、心绞痛药物的联合应用 扩张血管药 抑制心脏药 硝酸酯类 受体阻断药 硝苯地平 维拉帕米药理学（第9版）硝酸酯类与受体阻断药合用的优点1. 产生协同2. 取长补短硝酸酯类对抗受体阻断药：射血时间 、心室容积 。受体阻断药对抗硝酸酯类：反射性心率、心肌缩力。缺点：均可使 血压下降，对心绞痛不利。其他抗心绞痛药物第二节药理学（第9版）血管紧张素转化酶抑制剂卡维地洛尼可地尔吗多明雷诺嗪其他抗心绞痛药物主要如下：硝酸酯类药物扩张小静脉和小动脉，降低室壁张力和心肌耗氧量，并增加心肌血供。受体阻断药减慢心率，降低心肌收缩力和耗氧量。钙通道阻断药扩张小动脉和心肌收缩力，减轻心脏后负荷和心肌耗氧量，并增加心肌血供。