内科骨髓增生异常综合征.PPT

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1、骨髓增生异常综合征骨髓增生异常综合征 王鲁群王鲁群 教授教授 山东大学医学院内科山东大学医学院内科/ /齐鲁医院血液病科齐鲁医院血液病科 仅限学术交流骨髓增生异常综合征骨髓增生异常综合征 山东大学医学院山东大学医学院内科内科 齐鲁医院血液病科齐鲁医院血液病科 What Is Myelodysplastic Syndrome? Myelodysplastic syndromes (MDS) refers to a herterogeneous group of acquired bone marrow failure disorders and characterized by peripher

2、al blood cytopenias with morphologic evidence of dysplasia in the bone marrow progenitor cells. The bone marrow is typically hypercellular, which indicated ineffective hematopoiesis and tend to evolve into acute myeloid leukemia. -Postgraduate Hematology, 2013骨髓增生异常综合征骨髓增生异常综合征 山东大学医学院山东大学医学院内科内科 齐鲁

3、医院血液病科齐鲁医院血液病科Key points:Stem cell Herterogeneous Clonal Morphological dysplasa Ineffective hematopoiesis Cytopenias Transform to AML骨髓增生异常综合征骨髓增生异常综合征 山东大学医学院山东大学医学院内科内科 齐鲁医院血液病科齐鲁医院血液病科 发病率：发病率： 年发病率：年发病率：2-5/10万人口万人口 随年龄增加发病率不断升高，随年龄增加发病率不断升高，70-80岁高达岁高达50-70/10万人口万人口 男女比例：男女比例：1.2:1骨髓增生异常综合征骨髓增生

4、异常综合征 山东大学医学院山东大学医学院内科内科 齐鲁医院血液病科齐鲁医院血液病科一、病因和病机：一、病因和病机： 病因不明。相关因素包括烷化剂、电离辐射、病因不明。相关因素包括烷化剂、电离辐射、有机毒物、药物等。有机毒物、药物等。1、染色体异常：、染色体异常：40%-60%。数目异常、易位、缺失等。数目异常、易位、缺失等2、癌基因与抑癌基因异常：、癌基因与抑癌基因异常：ras、fms、p53、p153、表观遗传学改变：、表观遗传学改变：DNA甲基化、组蛋白去乙酰化甲基化、组蛋白去乙酰化4、细胞周期异常、细胞周期异常5、造血细胞凋亡增加、造血细胞凋亡增加骨髓增生异常综合征骨髓增生异常综合征 山

5、东大学医学院山东大学医学院内科内科 齐鲁医院血液病科齐鲁医院血液病科TET2、SF3B1、ASXL1、DNMT3A、RUNX1、EZH2、RAS、P53-Y、11q-、 5q-、20q-、12q-、 7q-、+8、+19、i(17q)、 7、inv(3)/t(3q)/del(3q)等等骨髓增生异常综合征骨髓增生异常综合征 山东大学医学院山东大学医学院内科内科 齐鲁医院血液病科齐鲁医院血液病科二、分型：二、分型： 1、FAB分型：主要依据血细胞形态学分型：主要依据血细胞形态学 （1）难治性贫血（）难治性贫血（MDS-RA） （2）环形铁粒幼细胞性难治性贫血（）环形铁粒幼细胞性难治性贫血（MDS-

6、RAS） （3）难治性贫血伴原始细胞增多（）难治性贫血伴原始细胞增多（MDS-RAEB） （4）难治性贫血伴原始细胞增多转变型（）难治性贫血伴原始细胞增多转变型（MDS- RAEB-t） （5）慢性粒）慢性粒-单核细胞白血病（单核细胞白血病（CMML）骨髓增生异常综合征骨髓增生异常综合征 山东大学医学院山东大学医学院内科内科 齐鲁医院血液病科齐鲁医院血液病科FAB分型特点分型特点 RA RAS RAEB RAEB-t CMML 血液血液 1 1 5 5 5原始细胞原始细胞骨髓骨髓 5 5 520 2129 1x109 骨髓增生异常综合征骨髓增生异常综合征 山东大学医学院山东大学医学院内科内科

7、齐鲁医院血液病科齐鲁医院血液病科2 2、WHOWHO（20002000）分型：）分型：（1 1）难治性贫血（难治性贫血（RA）（2）难治性贫血伴环形铁粒幼细胞（）难治性贫血伴环形铁粒幼细胞（RARS）（3）难治性血细胞减少伴多系异常）难治性血细胞减少伴多系异常（ refractory cytopenia with multilineage dysplasia, RCMD）（4）难治性血细胞减少伴多系异常和环形铁粒幼细胞）难治性血细胞减少伴多系异常和环形铁粒幼细胞(RCMD-RS）（5）难治性贫血伴原始细胞增多）难治性贫血伴原始细胞增多-1（RAEB-1）（6）难治性贫血伴原始细胞增多）难治性贫

8、血伴原始细胞增多-2（RAEB-2）（7）MDS不能分类（不能分类（MDS-U）（8）MDS伴单纯伴单纯del(5q)骨髓增生异常综合征骨髓增生异常综合征 山东大学医学院山东大学医学院内科内科 齐鲁医院血液病科齐鲁医院血液病科WHO分型特点分型特点 原始细胞原始细胞 发育异常发育异常 RS% BM PB-RA 5 1 红系红系 15RAS 5 1 红系红系 15RCMD 5 1系系RAEB-I 59 1系系RAEB-II 1019 519 1系系MDS-U 5 无无 粒或巨粒或巨5q- 5 1x1092 Ph染色体阴性或染色体阴性或bcr-abl融合基因阴性融合基因阴性3 血及骨髓原始细胞：血

9、及骨髓原始细胞：20%4 髓系发育异常或细胞遗传学克隆异常髓系发育异常或细胞遗传学克隆异常5 CMML-I:原始细胞原始细胞 PB5%，BM5个细胞）个细胞）骨髓增生异常综合征骨髓增生异常综合征 山东大学医学院山东大学医学院内科内科 齐鲁医院血液病科齐鲁医院血液病科骨髓增生异常综合征骨髓增生异常综合征 山东大学医学院山东大学医学院内科内科 齐鲁医院血液病科齐鲁医院血液病科骨髓增生异常综合征骨髓增生异常综合征 山东大学医学院山东大学医学院内科内科 齐鲁医院血液病科齐鲁医院血液病科骨髓增生异常综合征骨髓增生异常综合征 山东大学医学院山东大学医学院内科内科 齐鲁医院血液病科齐鲁医院血液病科骨髓增生异

10、常综合征骨髓增生异常综合征 山东大学医学院山东大学医学院内科内科 齐鲁医院血液病科齐鲁医院血液病科骨髓增生异常综合征骨髓增生异常综合征 山东大学医学院山东大学医学院内科内科 齐鲁医院血液病科齐鲁医院血液病科骨髓增生异常综合征骨髓增生异常综合征 山东大学医学院山东大学医学院内科内科 齐鲁医院血液病科齐鲁医院血液病科骨髓增生异常综合征骨髓增生异常综合征 山东大学医学院山东大学医学院内科内科 齐鲁医院血液病科齐鲁医院血液病科骨髓增生异常综合征骨髓增生异常综合征 山东大学医学院山东大学医学院内科内科 齐鲁医院血液病科齐鲁医院血液病科六、诊断：六、诊断： 1、不明原因的顽固性血细胞减少、不明原因的顽固性

11、血细胞减少 2、骨髓增生程度增高或正常，细胞发育异常、骨髓增生程度增高或正常，细胞发育异常 3、充分抗贫血治疗无效、充分抗贫血治疗无效 4、无化疗或放疗史、无化疗或放疗史 5、排除具有类似细胞形态异常的其他原发病、排除具有类似细胞形态异常的其他原发病骨髓增生异常综合征骨髓增生异常综合征 山东大学医学院山东大学医学院内科内科 齐鲁医院血液病科齐鲁医院血液病科 MDS维也纳最低诊断标准（维也纳最低诊断标准（2007） 必要标准必要标准 1、 持续（持续（6月）一系或多系血细胞减少月）一系或多系血细胞减少 Hb110g/L ANC1.5109/L BPC15% 2 原始细胞：骨髓涂片中达原始细胞：骨

12、髓涂片中达519% 3 典型染色体异常（常规核型分析或典型染色体异常（常规核型分析或FISH）骨髓增生异常综合征骨髓增生异常综合征 山东大学医学院山东大学医学院内科内科 齐鲁医院血液病科齐鲁医院血液病科 辅助标准：用于符合必要标准，但未达到确定标准，但临辅助标准：用于符合必要标准，但未达到确定标准，但临床呈典型床呈典型MDS表现者表现者 1 流式细胞术显示骨髓细胞表型异常，提示红细胞系或流式细胞术显示骨髓细胞表型异常，提示红细胞系或/ 和髓系存在单克隆细胞群和髓系存在单克隆细胞群 2 单克隆细胞群存在明确的分子学标志：单克隆细胞群存在明确的分子学标志： HUMARA分析，基因芯片谱型或点突变，

13、如分析，基因芯片谱型或点突变，如RAS突变突变 3 骨髓或骨髓或/和循环中祖细胞的和循环中祖细胞的CFU集落（集落（集簇）形成显集簇）形成显 著和持久减少著和持久减少 骨髓增生异常综合征骨髓增生异常综合征 山东大学医学院山东大学医学院内科内科 齐鲁医院血液病科齐鲁医院血液病科七、鉴别诊断：七、鉴别诊断： 1、具有病态造血的其他疾病：、具有病态造血的其他疾病：MPD、恶性肿瘤、恶性肿瘤 2、非重型再生障碍性贫血（、非重型再生障碍性贫血（NSAA） 3、PNH或其他溶血性贫血或其他溶血性贫血 3、巨幼细胞性贫血、巨幼细胞性贫血 4、各种类型白血病、各种类型白血病骨髓增生异常综合征骨髓增生异常综合征

14、 山东大学医学院山东大学医学院内科内科 齐鲁医院血液病科齐鲁医院血液病科八、转归和预后：八、转归和预后： 第一种模式：病情相对稳定，可存活数年或十多年第一种模式：病情相对稳定，可存活数年或十多年 第二种模式：初期病情稳定，突然恶化导致感染或第二种模式：初期病情稳定，突然恶化导致感染或 出血死亡出血死亡 第三种模式：病情渐进，直至转化为急性白血病第三种模式：病情渐进，直至转化为急性白血病骨髓增生异常综合征骨髓增生异常综合征 山东大学医学院山东大学医学院内科内科 齐鲁医院血液病科齐鲁医院血液病科 MDS国际预后积分系统国际预后积分系统(IPSS，1997) （international progn

15、ostic scoring system)参数参数 积积 分分 0 0.5 1.0 1.5 2.0骨髓原始细胞骨髓原始细胞 5 510 1120 2129染色体核型染色体核型 良好良好 中间中间 不良不良血细胞减少血细胞减少 01 23良好核型良好核型：正常、：正常、-Y、5q-、20q-不良核型不良核型：复杂核型（：复杂核型（3），），7号染色体异常号染色体异常中间核型中间核型：其他核型：其他核型骨髓增生异常综合征骨髓增生异常综合征 山东大学医学院山东大学医学院内科内科 齐鲁医院血液病科齐鲁医院血液病科 危险度分组：危险度分组： 低危：低危： 0分分 中危中危I： 0.51.0 中危中危II

16、：1.52.0 高危：高危： 2.5 骨髓增生异常综合征骨髓增生异常综合征 山东大学医学院山东大学医学院内科内科 齐鲁医院血液病科齐鲁医院血液病科 修订修订MDS国际预后积分系统国际预后积分系统(IPSS-R，2012) 参数参数 积积 分分 0 0.5 1.0 1.5 2.0 3 4 染色体核型染色体核型 极好极好 好好 中等中等 差差 极差极差骨髓原始细胞骨髓原始细胞 2 5 2-5 5-10 10HGB（g/L） 100 80-100 80PLT（x 109/L） 100 50-100 50Gran（ x 109/L ） 0.8 0.8 极好极好：-Y、11q-；好好：5q-、20q-、

17、12q-、5q-附加一种异常；附加一种异常；中等中等：7q-、+8、+19、i(17q)一或二种独立克隆染色体异常；一或二种独立克隆染色体异常；差差：-7、inv(3)/t(3q)/del(3q)、-7/7q-附加一种异常、附加一种异常、3种异常种异常极差极差：3种以上异常种以上异常骨髓增生异常综合征骨髓增生异常综合征 山东大学医学院山东大学医学院内科内科 齐鲁医院血液病科齐鲁医院血液病科 危险度分组：危险度分组： 极低危：极低危： 1.5分分 低危：低危：23分分 中危：中危：3.54.5分分 高危：高危：56分分 极高危：极高危： 6分分 骨髓增生异常综合征骨髓增生异常综合征 山东大学医学

18、院山东大学医学院内科内科 齐鲁医院血液病科齐鲁医院血液病科九、治疗：九、治疗： 1、支持治疗：防治感染、出血，成分输血、支持治疗：防治感染、出血，成分输血 2、促进造血、诱导分化、细胞因子、促进造血、诱导分化、细胞因子 适用于适用于RA、RAS、正常核型的低危组、正常核型的低危组MDS 3、生物免疫调节治疗：、生物免疫调节治疗： 免疫调节：沙利度胺，来那度胺（免疫调节：沙利度胺，来那度胺（5q-） 免疫抑制：免疫抑制：HLA-DR15（谨慎选择）（谨慎选择） 4、联合化疗：适用于、联合化疗：适用于RAEB(I or II)、-7/-7q、复杂核型的、复杂核型的 高危组高危组MDS（如（如CAG

19、方案等）方案等） 5、造血干细胞移植：惟一治愈方法、造血干细胞移植：惟一治愈方法骨髓增生异常综合征骨髓增生异常综合征 山东大学医学院山东大学医学院内科内科 齐鲁医院血液病科齐鲁医院血液病科 去甲基化治疗：去甲基化治疗： DNA甲基化转移酶抑制剂甲基化转移酶抑制剂 5-阿扎阿扎-2-脱氧胞苷：地西他滨脱氧胞苷：地西他滨 5-阿扎胞苷（阿扎胞苷（AZA） 1 适用于适用于RAEB等中、高危患者等中、高危患者 2 CR率：率：30%左右左右 3 总有效率（总有效率（ORR）60-70% 对于低危伴严重血细胞减少或输血依赖患者有可能减少成分输血，对于低危伴严重血细胞减少或输血依赖患者有可能减少成分输血，改善生活质量改善生活质量骨髓增生异常综合征骨髓增生异常综合征 山东大学医学院山东大学医学院内科内科 齐鲁医院血液病科齐鲁医院血液病科小结：小结：1、掌握：分型、诊断标准掌握：分型、诊断标准2 2、熟悉：鉴别诊断、预后因素、熟悉：鉴别诊断、预后因素、治疗措施治疗措施3 3、了解：病因病机、转归、了解：病因病机、转归