肠结核结核性腹膜炎.ppt

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1、肠肠 结结 核核 INTESTINAL TUBERCULOSIS 山东大学齐鲁医院消化科山东大学齐鲁医院消化科 贾晓青贾晓青主要授课内容主要授课内容 病因和发病机制病因和发病机制 病理病理 临床表现临床表现 实验室和辅助检查实验室和辅助检查 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 治疗治疗 预后及预防预后及预防结核分枝杆菌引起的肠道慢性特异性感染。结核分枝杆菌引起的肠道慢性特异性感染。多见于多见于20402040岁的青壮年，女性多于男性，岁的青壮年，女性多于男性，与生活水平有关。与生活水平有关。随着生活水平提高和卫生保健事业的发展，随着生活水平提高和卫生保健事业的发展，发病率逐渐下降。发病率逐渐下降。概

2、概 述述病因和发病机制病因和发病机制 人型结核杆菌：占人型结核杆菌：占90%以上以上 牛型结核杆菌：饮用带菌牛奶或乳制牛型结核杆菌：饮用带菌牛奶或乳制 品（落品（落后的国家和地区）后的国家和地区） 与结核性腹膜炎相似，肠结核多数继发于肠与结核性腹膜炎相似，肠结核多数继发于肠外结核病，主要是肺结核。外结核病，主要是肺结核。传播途径传播途径 经口感染：经口感染：结核菌侵犯肠道的主要途径，结核菌侵犯肠道的主要途径，患者自身感染或人与人之间感染患者自身感染或人与人之间感染 血行播散：血行播散：见于粟粒型肺结核，为全身感见于粟粒型肺结核，为全身感染的一部分染的一部分 直接蔓延：直接蔓延：由腹腔内结核病灶

3、扩散由腹腔内结核病灶扩散病变主要位于回肓部，病变主要位于回肓部，WhyWhy？ 1. 含结核分支杆菌的肠内容物在回盲含结核分支杆菌的肠内容物在回盲部停留时间较久，增加了肠黏膜感部停留时间较久，增加了肠黏膜感染的机会。染的机会。2. 结核分支杆菌易侵犯淋巴组织，而结核分支杆菌易侵犯淋巴组织，而回盲部有丰富的淋巴组织。回盲部有丰富的淋巴组织。肠结核病理肠结核病理 坏死、渗出、增生三种变化往往同坏死、渗出、增生三种变化往往同时存在，主要取决于不同的机体反应性、时存在，主要取决于不同的机体反应性、细菌量及毒力的强弱，但以某一种改变细菌量及毒力的强弱，但以某一种改变为主。为主。肠结核病理分型肠结核病理分

4、型以渗出为主的病变以渗出为主的病变病变：浆液病变：浆液/ /浆液纤维素性炎浆液纤维素性炎部位：肺、浆膜、滑膜和脑膜部位：肺、浆膜、滑膜和脑膜结局：完全吸收，或转变为以增生或结局：完全吸收，或转变为以增生或 坏死为主病变坏死为主病变以增生为主的病变以增生为主的病变 病变：结核结节病变：结核结节 肉眼观：界清、粟粒大小、灰白肉眼观：界清、粟粒大小、灰白/ /灰黄色、灰黄色、 半透明半透明 微隆起于器官表面微隆起于器官表面 镜下观：中央：含菌的干酪样坏死物质镜下观：中央：含菌的干酪样坏死物质 周围：类上皮细胞和周围：类上皮细胞和langhanslanghans巨细胞巨细胞 外周：淋巴细胞，纤维母细胞

5、等外周：淋巴细胞，纤维母细胞等 结核结节结核结节以坏死为主的病变以坏死为主的病变病变病变 : :干酪样坏死干酪样坏死肉眼观：淡黄色、均匀细腻、质地较实、肉眼观：淡黄色、均匀细腻、质地较实、 状似奶酪状似奶酪. .镜下观：红染无结构的颗粒状物镜下观：红染无结构的颗粒状物. .1 1 溃疡型肠结核：溃疡型肠结核：细菌数量多，毒力细菌数量多，毒力大，人体过敏反应强引起。大，人体过敏反应强引起。 黏膜炎症、渗出、溃疡形成。黏膜炎症、渗出、溃疡形成。 2 2 增生型肠结核：增生型肠结核：人体免疫状况良好人体免疫状况良好，感染较轻。，感染较轻。 结核肉芽肿及纤维组织增生。结核肉芽肿及纤维组织增生。3 3

6、混合型：混合型：肠粘膜不仅有溃疡，也有增肠粘膜不仅有溃疡，也有增生（结核性肉芽肿及瘢痕形成）。生（结核性肉芽肿及瘢痕形成）。肠结核病理分型肠结核病理分型溃疡型肠结核溃疡型肠结核溃疡型肠结核溃疡型肠结核增生型肠结核增生型肠结核: 较少见较少见.肠壁内大量结核性肉芽组织伴纤维组织明显增生肠壁内大量结核性肉芽组织伴纤维组织明显增生 肠壁增厚、肠腔狭窄肠壁增厚、肠腔狭窄溃疡增生型肠结核溃疡增生型肠结核临床表现临床表现 腹痛：腹痛：部位右下腹，上腹及脐周可有牵涉痛，部位右下腹，上腹及脐周可有牵涉痛，进食后加重，排气或排便后缓解进食后加重，排气或排便后缓解 腹泻与便秘：腹泻与便秘： 溃疡型主要表现为腹泻溃

7、疡型主要表现为腹泻,多呈糊样，无肉眼多呈糊样，无肉眼血便；血便； 增生型主要表现为便秘；增生型主要表现为便秘； 腹部肿块：腹部肿块：多见于增生型肠结核多见于增生型肠结核 全身症状：全身症状： 结核毒血症：结核毒血症： 发热、盗汗，午后低热，不发热、盗汗，午后低热，不规则热，倦怠、消瘦、乏力，维生素缺乏，规则热，倦怠、消瘦、乏力，维生素缺乏，营养不良性水肿营养不良性水肿 肠外结核如活动性肺结核的表现：肠外结核如活动性肺结核的表现：咳嗽、咯咳嗽、咯血、胸痛等血、胸痛等并发症并发症 肠梗阻最常见肠梗阻最常见 合并结核性腹膜炎合并结核性腹膜炎 瘘管形成、腹腔脓肿、急性肠穿孔偶见瘘管形成、腹腔脓肿、急性

8、肠穿孔偶见 肠出血少见肠出血少见辅助检查辅助检查 实验室检查实验室检查 血常规：血常规：中度贫血，白细胞正常中度贫血，白细胞正常 血沉：血沉：加快，病变活动程度的指标加快，病变活动程度的指标 PPDPPD：强阳性强阳性 T-Spot TBT-Spot TB实验：实验：阳性阳性 大便常规大便常规：糊样便，镜下少量脓细胞与红细胞，一般无：糊样便，镜下少量脓细胞与红细胞，一般无黏液脓血黏液脓血 X X线检查线检查 溃疡型肠结核：溃疡型肠结核：X X线钡影跳跃征象线钡影跳跃征象 StierlinStierlin sign sign 病变肠段如能充盈则黏膜皱襞粗乱，肠壁边缘不规则，病变肠段如能充盈则黏膜

9、皱襞粗乱，肠壁边缘不规则，呈锯齿状，也可见肠腔变窄、肠段缩短变形、回肠盲肠呈锯齿状，也可见肠腔变窄、肠段缩短变形、回肠盲肠正常角度丧失正常角度丧失 结肠镜检查结肠镜检查 肠镜加活检具确诊价值肠镜加活检具确诊价值 小肠镜或胶囊内镜小肠镜或胶囊内镜 X X线钡剂跳跃征线钡剂跳跃征 Stierlin sign 粘膜粗乱，肠壁边缘不规则，呈锯齿状粘膜粗乱，肠壁边缘不规则，呈锯齿状 肠腔变窄、缩短，回肠肓肠正常角度丧失肠腔变窄、缩短，回肠肓肠正常角度丧失 充盈确损充盈确损X X线检查线检查正正 常常 肠肠 道道StierlinStierlin sign sign粘膜皱壁粗乱粘膜皱壁粗乱肠壁边缘不规则肠壁

10、边缘不规则盲肠钡剂残缺盲肠钡剂残缺增殖性肠结核增殖性肠结核肠结核结肠镜表现肠结核结肠镜表现 溃疡：呈环行，大小不等，深浅不一溃疡：呈环行，大小不等，深浅不一 边缘不规则边缘不规则 假息肉和增生结节：肠壁增厚、僵硬假息肉和增生结节：肠壁增厚、僵硬 假息肉或隆起结节假息肉或隆起结节 肠腔狭窄：环行狭窄，肠腔狭窄：环行狭窄，1.5cm左右左右 回盲瓣变形，有溃疡和假息肉回盲瓣变形，有溃疡和假息肉 活检找到干酪样坏死性肉芽肿或结核杆菌活检找到干酪样坏死性肉芽肿或结核杆菌可确定诊断。可确定诊断。 肠结核内镜下表现肠结核内镜下表现需要排除小肠结核者需做小肠镜或胶囊内镜需要排除小肠结核者需做小肠镜或胶囊内镜

11、诊诊 断断诊断诊断综合分析综合分析根据临床症状、体征、根据临床症状、体征、X片表现、片表现、内镜表现、活检结果以及内镜表现、活检结果以及26周的周的抗结核试验治疗，病情明显改善，抗结核试验治疗，病情明显改善，可得出肠结核的诊断可得出肠结核的诊断 肠肠结核临床表现结核临床表现 X X线线钡餐显示肠结核的钡餐显示肠结核的X X线征象线征象 结肠镜检查回盲部病变结肠镜检查回盲部病变 PPDPPD试验或试验或T-Spot TBT-Spot TB实验阳性实验阳性 结核病接触史或肠外结核证据结核病接触史或肠外结核证据 抗结核治疗有效抗结核治疗有效 剖腹探查剖腹探查诊诊 断断 诊断要点诊断要点 怀疑为肠结核

12、怀疑为肠结核? ? 青壮年，有肠外结核青壮年，有肠外结核 腹痛、腹泻、或腹泻与便秘交替腹痛、腹泻、或腹泻与便秘交替 右下腹有压痛和触及肿块右下腹有压痛和触及肿块 X X线检查：回盲部有激惹征象，肠壁不规则线检查：回盲部有激惹征象，肠壁不规则锯齿样改变或狭窄征象锯齿样改变或狭窄征象 结肠镜：溃疡，增生性、肠腔狭窄及回盲结肠镜：溃疡，增生性、肠腔狭窄及回盲瓣形态异常，活组织检查发现干酪样坏死瓣形态异常，活组织检查发现干酪样坏死肉芽肿肉芽肿 确诊诊断确诊诊断! ! 肠粘膜组织中结核杆菌存在肠粘膜组织中结核杆菌存在 1 1、抗酸染色直接查见细菌、抗酸染色直接查见细菌 2 2、细菌培养阳性、细菌培养阳性

13、 3 3、有干酪坏死病灶的存在、有干酪坏死病灶的存在典型病例典型病例非常典型的环状溃疡具有诊断意义典型病例典型病例鉴别诊断鉴别诊断Crohn病（病（CD）右侧结肠癌右侧结肠癌阿米巴病或血吸虫病性肉芽肿阿米巴病或血吸虫病性肉芽肿肠恶性淋巴瘤等肠恶性淋巴瘤等1 1 不伴肺结核或其它肠外结核证据不伴肺结核或其它肠外结核证据2 2 病程更长，有缓解与复发趋势病程更长，有缓解与复发趋势3 X3 X线示病变以回肠末端为主，呈节段性分布线示病变以回肠末端为主，呈节段性分布4 4 瘘管等并发症更为常见可有肛门直肠周围病变瘘管等并发症更为常见可有肛门直肠周围病变5 5 抗痨治疗无效抗痨治疗无效6 6 鉴别诊断有

14、困难者需剖腹探查者鉴别诊断有困难者需剖腹探查者鉴别诊断鉴别诊断-克罗恩病克罗恩病CD 鉴鉴 别别 诊诊 断断 CD与与TB的内镜表现的内镜表现克罗恩病肠结核肠结核与肠结核与CD的鉴别诊断的鉴别诊断二者不能鉴别时：二者不能鉴别时： 诊断性抗痨治疗！诊断性抗痨治疗！ 有手术指征者剖腹探查有手术指征者剖腹探查年龄大，年龄大，4040岁以上；岁以上；无肠外结核证据，无结核毒血症；无肠外结核证据，无结核毒血症；全身表现明显，病情进行性发展；全身表现明显，病情进行性发展；便潜血持续阳性；便潜血持续阳性；肿瘤系列肿瘤系列CEACEA升高；升高；X X线检查：钡剂充盈缺损，范围局限，线检查：钡剂充盈缺损，范围

15、局限，不累及回肠；不累及回肠；结肠镜加活检可确诊。结肠镜加活检可确诊。鉴别诊断鉴别诊断-右侧结肠癌右侧结肠癌阿米巴结肠炎阿米巴结肠炎 阿米巴感染史，阿米巴感染史， 粪便为暗红色果酱样，阿米巴滋养体及包囊；粪便为暗红色果酱样，阿米巴滋养体及包囊； X X线检查：无肠结核征象线检查：无肠结核征象 肠镜检查：粘膜充血水肿，烧瓶状或口疮肠镜检查：粘膜充血水肿，烧瓶状或口疮样样 溃疡溃疡 肠分泌物阿米巴滋养体阳性肠分泌物阿米巴滋养体阳性 抗阿米巴治疗有效抗阿米巴治疗有效血吸虫性肉芽肿血吸虫性肉芽肿 血吸虫感染病史血吸虫感染病史 粪便：暗红色粘液血便，血吸虫卵（粪便：暗红色粘液血便，血吸虫卵（+ +） X

16、 X线检查：无肠结核征象线检查：无肠结核征象 肠镜检查：充血水肿，血吸虫卵（肠镜检查：充血水肿，血吸虫卵（+ +） 抗血吸虫治疗有效抗血吸虫治疗有效在大肠恶性肿瘤中占在大肠恶性肿瘤中占0.33%，有作者统计，有作者统计，原发性结肠恶性淋巴瘤最常见部位为回肠原发性结肠恶性淋巴瘤最常见部位为回肠末端、盲肠、回盲部，其次为右半结肠。末端、盲肠、回盲部，其次为右半结肠。恶性淋巴瘤恶性淋巴瘤多呈局限分布，多呈局限分布，多发病灶存在时可呈多发病灶存在时可呈跳跃式分布，跳跃式分布，溃溃疡型，为深而不规则型单发或多发溃疡，溃疡边缘呈疡型，为深而不规则型单发或多发溃疡，溃疡边缘呈环堤状，溃疡间粘膜正常，可有肠管

17、变窄。环堤状，溃疡间粘膜正常，可有肠管变窄。恶性淋巴瘤恶性淋巴瘤其他疾病其他疾病 慢性细菌性痢疾慢性细菌性痢疾 溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎 慢性阑尾炎慢性阑尾炎 慢性阑尾周围脓肿慢性阑尾周围脓肿治治 疗疗 休息与营养是治疗的基础休息与营养是治疗的基础 抗痨：抗痨：69月，不仅注意肠结核本身，月，不仅注意肠结核本身，还需针对原发结核灶还需针对原发结核灶 对症：解痉，调节水、电解质、酸碱平对症：解痉，调节水、电解质、酸碱平衡，有肠梗阻时胃肠减压衡，有肠梗阻时胃肠减压 手术治疗：出现并发症如肠梗阻、急性手术治疗：出现并发症如肠梗阻、急性穿孔、肠出血等穿孔、肠出血等预后及预防预后及预防 预后：预后：取决

18、于早期诊断与及时治疗，渗取决于早期诊断与及时治疗，渗出阶段可治愈，预后良好出阶段可治愈，预后良好 预防：预防：肠外结核的早期诊断与积极治疗，肠外结核的早期诊断与积极治疗，使痰菌尽快转阴；不吞咽痰液，保持排使痰菌尽快转阴；不吞咽痰液，保持排便通畅；公筷进餐；牛奶灭菌等。便通畅；公筷进餐；牛奶灭菌等。预后及预防预后及预防结核性腹膜炎结核性腹膜炎 TUBERCULOUS PERITONITIS 山东大学齐鲁医院消化科山东大学齐鲁医院消化科主要授课内容主要授课内容 病因和发病机制病因和发病机制 病理病理 临床表现临床表现 实验室和辅助检查实验室和辅助检查 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 治疗治疗 预防预

19、防结核分枝杆菌引起的慢性弥漫性腹膜感染。结核分枝杆菌引起的慢性弥漫性腹膜感染。多见于中青年，女性多于男性，男女之比为多见于中青年，女性多于男性，男女之比为1 1：2 2。随着生活水平提高和卫生保健事业的发展，随着生活水平提高和卫生保健事业的发展，发病率逐渐下降，但目前仍不少见。发病率逐渐下降，但目前仍不少见。概概 述述病因和发病机制病因和发病机制 由结核分枝杆菌感染腹膜引起由结核分枝杆菌感染腹膜引起 感染途径有二条：感染途径有二条： 直接蔓延直接蔓延：由腹腔内的结核病等感染腹膜，若：由腹腔内的结核病等感染腹膜，若这些干酪坏死病灶破溃这些干酪坏死病灶破溃急性弥漫性腹膜炎急性弥漫性腹膜炎 血行播散

20、血行播散：由腹部以外结核病灶，通过血行播：由腹部以外结核病灶，通过血行播散引起的结核性腹膜炎常可伴结核性多浆膜炎散引起的结核性腹膜炎常可伴结核性多浆膜炎（胸、腹、心包）甚至结核性脑膜炎（胸、腹、心包）甚至结核性脑膜炎病理改变病理改变 渗出型：渗出型：腹膜充血、水肿、渗出为主，腹腔腹膜充血、水肿、渗出为主，腹腔内浆液纤维蛋白渗出物积聚形成腹水内浆液纤维蛋白渗出物积聚形成腹水 粘连型：粘连型：大量纤维组织增生，腹膜、肠系膜大量纤维组织增生，腹膜、肠系膜增厚，肠袢相互粘连增厚，肠袢相互粘连 干酪型：干酪型：多由渗出型或粘连型发展而来，以多由渗出型或粘连型发展而来，以干酪样坏死病变为主。最后形成结核性

21、脓肿，干酪样坏死病变为主。最后形成结核性脓肿，可形成窦道或瘘管可形成窦道或瘘管 混合型：混合型：二种或三种病变同时存在二种或三种病变同时存在临床表现临床表现结核性腹膜炎随原发病灶、感染途径、病理结核性腹膜炎随原发病灶、感染途径、病理类型和机体反应性的不同，临床表现各异。类型和机体反应性的不同，临床表现各异。 一般起病缓慢，症状较轻，常在发病后数周一般起病缓慢，症状较轻，常在发病后数周以至数月才就医诊治；以至数月才就医诊治； 少数起病急骤，以急性腹痛或骤起高热为主少数起病急骤，以急性腹痛或骤起高热为主要表现；要表现； 有时起病隐匿，无明显症状，仅从和本病无有时起病隐匿，无明显症状，仅从和本病无关

22、的腹部疾病在手术进入腹腔时，才被意外关的腹部疾病在手术进入腹腔时，才被意外地发现。地发现。结核毒血症结核毒血症 午后低热、盗汗、消瘦、乏力等午后低热、盗汗、消瘦、乏力等 病灶扩散可出现稽留热型或弛张热型病灶扩散可出现稽留热型或弛张热型 多见渗出型、干酪型，或粟粒性结核和严多见渗出型、干酪型，或粟粒性结核和严重腹膜外结核重腹膜外结核消化道症状消化道症状 腹痛、腹胀：部位广泛，多为隐痛腹痛、腹胀：部位广泛，多为隐痛 腹泻：腹泻：2 24 4次次/d/d，糊状，不含脓血粘液，糊状，不含脓血粘液 无里急后重感无里急后重感 腹泻和便秘交替：粘连型较常见腹泻和便秘交替：粘连型较常见体体 征征 腹水：多见于

23、渗出型腹水：多见于渗出型 柔韧感：以粘连型为主柔韧感：以粘连型为主 （血性腹水和腹膜癌）（血性腹水和腹膜癌） 腹块：粘连型和干酪型多见腹块：粘连型和干酪型多见 肠梗阻：蠕动波、肠型和肠鸣音亢进肠梗阻：蠕动波、肠型和肠鸣音亢进 并发症并发症 1）肠梗阻：）肠梗阻：为常见，多发生在粘连型为常见，多发生在粘连型结核性腹膜炎。结核性腹膜炎。 2）肠瘘：）肠瘘：一般多见于干酪型，往往同一般多见于干酪型，往往同时有腹腔脓肿形成。时有腹腔脓肿形成。辅助检查辅助检查1.ESR增快，增快，PPD、T-Spot TB试验阳性试验阳性2.腹水检查：性质、腹水检查：性质、ADA、细胞学、细胞学3.腹部腹部B型超声显像

24、型超声显像可发现少量腹水、包裹性积液、鉴别腹部肿块性质、可发现少量腹水、包裹性积液、鉴别腹部肿块性质、提示穿刺抽腹水的准确位置提示穿刺抽腹水的准确位置4.X线检查：线检查：胃肠胃肠X线钡餐造影：发现肠粘连、肠结核、腹水、肠线钡餐造影：发现肠粘连、肠结核、腹水、肠瘘、肠腔外肿块征象，必要时行腹部瘘、肠腔外肿块征象，必要时行腹部CT，以协助诊断，以协助诊断5.腹腔镜检查腹腔镜检查 在诊断困难者有确诊价值，在诊断困难者有确诊价值，适于有游离腹水者。镜下适于有游离腹水者。镜下可窥见腹膜、网膜、内脏表面有灰白色的结节，对结可窥见腹膜、网膜、内脏表面有灰白色的结节，对结节行活检，有确诊价值节行活检，有确诊

25、价值腹腹 水水 检检 查查对鉴别腹水性质有重要价值。对鉴别腹水性质有重要价值。 腹水为草黄色渗出液，静置后有自然凝固块，少腹水为草黄色渗出液，静置后有自然凝固块，少数为淡血色，偶见乳糜性；数为淡血色，偶见乳糜性；比重一般超过比重一般超过1.018，蛋白质量在，蛋白质量在30gL以上，以上，白细胞计数超过白细胞计数超过500 x106L，以淋巴细胞为主。，以淋巴细胞为主。但有时因低白蛋白血症，或在合并肝硬化患者，但有时因低白蛋白血症，或在合并肝硬化患者，腹水性质可接近漏出液，必须结合全面资料进行腹水性质可接近漏出液，必须结合全面资料进行分析。分析。 为判断腹水的性质可增加腹水检查项目：为判断腹水

26、的性质可增加腹水检查项目：如果腹水葡萄糖如果腹水葡萄糖3.4mmolL，pH7.35，提，提示细菌感染；示细菌感染； 腹水腺甘脱氨酶腹水腺甘脱氨酶(ADA)活性增高时，可能是结活性增高时，可能是结核性腹膜炎。核性腹膜炎。 敏感性和特异性高。敏感性和特异性高。 本病的腹水本病的腹水般细菌培养结果为阴性，浓缩找般细菌培养结果为阴性，浓缩找结核杆菌的阳性机会很少，结核杆菌培养的阳结核杆菌的阳性机会很少，结核杆菌培养的阳性率也低，腹水动物接种阳性率则可达性率也低，腹水动物接种阳性率则可达50以以上，但费时较长。上，但费时较长。 腹水细胞学检查目的是排除癌性腹水，宜作为腹水细胞学检查目的是排除癌性腹水，

27、宜作为常规检查。常规检查。腹腹 水水 检检 查查诊诊 断断 1.1.青壮年患者，有结核病史，伴其他器官结青壮年患者，有结核病史，伴其他器官结核病证据核病证据 2.2.发热原因不明发热原因不明2 2周以上，伴腹痛、腹胀、腹周以上，伴腹痛、腹胀、腹水、腹部肿块、腹部压痛、腹部柔韧感水、腹部肿块、腹部压痛、腹部柔韧感 3.3.腹水呈渗出性，以淋巴细胞为主，一般细腹水呈渗出性，以淋巴细胞为主，一般细菌培养阴性菌培养阴性 4.X4.X胃肠钡餐检查发现肠粘连征象胃肠钡餐检查发现肠粘连征象 5.PPD5.PPD强阳性或强阳性或T-Spot TBT-Spot TB试验阳性试验阳性 典型病例可作出临床诊断，给予

28、抗结核治疗典型病例可作出临床诊断，给予抗结核治疗(2周以上周以上)有效可确诊有效可确诊 。 不典型病例，主要是有游离腹水病例，行不典型病例，主要是有游离腹水病例，行腹腹腔镜检查并作活检腔镜检查并作活检，符合结核改变可确诊。，符合结核改变可确诊。(一一)腹腔恶性肿瘤腹腔恶性肿瘤 包括包括腹膜转移瘤、腹膜间皮瘤腹膜转移瘤、腹膜间皮瘤等。等。 许多肿瘤原发灶隐蔽，而已有广泛腹膜转移，此许多肿瘤原发灶隐蔽，而已有广泛腹膜转移，此时与结核性腹水鉴别有相当困难。时与结核性腹水鉴别有相当困难。 腹水细胞学检查腹水细胞学检查如方法得当，阳性率高且假阳性如方法得当，阳性率高且假阳性少，是鉴别良恶性腹水的主要方法

29、，如腹水找到少，是鉴别良恶性腹水的主要方法，如腹水找到癌细胞，腹膜转移癌可确诊，并可同时通过癌细胞，腹膜转移癌可确诊，并可同时通过B超、超、CT、内镜等检查寻找原发癌灶、内镜等检查寻找原发癌灶(一般以肝、胰、胃一般以肝、胰、胃肠道及卵巢癌常见肠道及卵巢癌常见)。腹膜间皮瘤少见，但诊断和鉴别诊断往往比较困腹膜间皮瘤少见，但诊断和鉴别诊断往往比较困难，需仔细鉴别。难，需仔细鉴别。对腹水细胞学检查未找到癌而结核性腹膜炎与腹对腹水细胞学检查未找到癌而结核性腹膜炎与腹腔肿瘤鉴别有困难者，腔肿瘤鉴别有困难者，腹腔镜检查腹腔镜检查多可明确诊断。多可明确诊断。鉴别诊断鉴别诊断-以腹腔积液为主要表现者：以腹腔积

30、液为主要表现者：(二二)肝硬化腹水：肝硬化腹水：肝硬化腹水为漏出液且伴失代偿期肝硬化典肝硬化腹水为漏出液且伴失代偿期肝硬化典型表现，鉴别无困难。型表现，鉴别无困难。 问题是问题是肝硬化腹水合并结核性腹膜炎肝硬化腹水合并结核性腹膜炎时，因时，因结核性腹膜炎的临床不典型且腹水可接近漏结核性腹膜炎的临床不典型且腹水可接近漏出液，则容易漏诊或不易与原发性细菌性腹出液，则容易漏诊或不易与原发性细菌性腹膜炎鉴别。膜炎鉴别。 如腹水以淋巴细胞为主，一般细菌培养阴性，如腹水以淋巴细胞为主，一般细菌培养阴性，特别是有结核病史或接触史或伴其他器官结特别是有结核病史或接触史或伴其他器官结核病灶，应注意肝硬化合并结核

31、性腹膜炎的核病灶，应注意肝硬化合并结核性腹膜炎的可能，必要时行腹腔镜检查。可能，必要时行腹腔镜检查。鉴别诊断鉴别诊断-以腹腔积液为主要表现者：以腹腔积液为主要表现者：(三三)其他疾病引起的腹水其他疾病引起的腹水结缔组织病、结缔组织病、Budd-Chiari综合征、综合征、缩窄性心包炎等。缩窄性心包炎等。鉴别诊断鉴别诊断-以腹腔积液为主要表现者：以腹腔积液为主要表现者：总结总结渗出液：结核性腹膜炎、恶性腹水常见渗出液：结核性腹膜炎、恶性腹水常见 （腹膜间皮瘤、腹膜转移癌）（腹膜间皮瘤、腹膜转移癌） 结缔组织病、甲减等少见结缔组织病、甲减等少见漏出液：肝硬化、心源性（心衰、缩漏出液：肝硬化、心源性

32、（心衰、缩 窄性心包炎窄性心包炎)、肾源性、肾源性、 低蛋白血症、血管因素低蛋白血症、血管因素(布加布加 综合征综合征)鉴别诊断鉴别诊断-以腹腔积液为主要表现者：以腹腔积液为主要表现者：腹部出现肿块应与腹部肿瘤、腹部出现肿块应与腹部肿瘤、Crohn病等病等鉴别。鉴别。 干酪型肿块干酪型肿块B超检查为非实质性包块，穿超检查为非实质性包块，穿刺见干酪样坏死物，鉴别较易。刺见干酪样坏死物，鉴别较易。 粘连型发病年轻、病程长而一般情况较粘连型发病年轻、病程长而一般情况较好、包块质地不甚硬，提示结核性腹膜炎好、包块质地不甚硬，提示结核性腹膜炎可能性大，结合进一步检查一般可鉴别，可能性大，结合进一步检查一

33、般可鉴别，必要时行剖腹探查确诊。必要时行剖腹探查确诊。鉴别诊断鉴别诊断-以腹部肿块为主要表现者：以腹部肿块为主要表现者：结核性腹膜炎有时以发热为主要症状结核性腹膜炎有时以发热为主要症状而腹部症状体征不明显，需与引起长而腹部症状体征不明显，需与引起长期发热的其他疾病鉴别。期发热的其他疾病鉴别。 鉴别诊断鉴别诊断-以发热为主要表现者：以发热为主要表现者：结核性腹膜炎可因干酪样坏死灶溃破而引结核性腹膜炎可因干酪样坏死灶溃破而引起急性腹膜炎，起急性腹膜炎， 或因肠梗阻而发生急性腹或因肠梗阻而发生急性腹痛，此时应与常见外科急腹症鉴别。痛，此时应与常见外科急腹症鉴别。 注意询问结核病史，找腹膜外结核病灶，

34、注意询问结核病史，找腹膜外结核病灶，分析有否结核毒血症等，有可能避免误诊。分析有否结核毒血症等，有可能避免误诊。鉴别诊断鉴别诊断-以急性腹痛为主要表现者：以急性腹痛为主要表现者：治治 疗疗 关键是抗痨治疗关键是抗痨治疗治疗原则：强调早期、联合、适量、规律、全程治疗原则：强调早期、联合、适量、规律、全程 在结核性腹膜炎的应用中应注意：对一般渗出在结核性腹膜炎的应用中应注意：对一般渗出型病例，由于腹水及症状消失常不需太长时间，型病例，由于腹水及症状消失常不需太长时间，患者可能会自行停药，而导致复发，故必须强患者可能会自行停药，而导致复发，故必须强调调全程规则治疗；全程规则治疗； 对粘连型或干酷型病

35、例，由于大量纤维增生，对粘连型或干酷型病例，由于大量纤维增生，药物不易进入病灶达到应有浓度，病变不易控药物不易进入病灶达到应有浓度，病变不易控制，故应加强抗结核化疗的联合应用，并制，故应加强抗结核化疗的联合应用，并适当适当延长抗结核的全疗程。延长抗结核的全疗程。 如有大量腹水，可放腹水以减轻症状如有大量腹水，可放腹水以减轻症状治治 疗疗手术治疗适应症：手术治疗适应症： 1.1.并发完全性、急性肠梗阻或有不完全性慢性并发完全性、急性肠梗阻或有不完全性慢性肠梗阻，内科治疗无好转者肠梗阻，内科治疗无好转者 2.2.肠穿孔引起急性腹膜炎或局限性化脓性腹膜肠穿孔引起急性腹膜炎或局限性化脓性腹膜炎经抗生素而无好转者炎经抗生素而无好转者 3.3.肠瘘经加强营养与抗结核治疗而不能闭合者肠瘘经加强营养与抗结核治疗而不能闭合者 4.4.诊断有困难，和腹内肿瘤或其他原因引起的诊断有困难，和腹内肿瘤或其他原因引起的急腹症不能鉴别时，剖腹探查急腹症不能鉴别时，剖腹探查预预 防防 预防：对肺、肠、肠系膜淋巴结、输卵预防：对肺、肠、肠系膜淋巴结、输卵管等部位管等部位结核的早期诊断与积极治疗，结核的早期诊断与积极治疗，是预防本病的重要措施。是预防本病的重要措施。谢谢 谢！谢！