内科肾病综合征.ppt

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1、Nephrotic Syndrome山东大学齐鲁医院肾内科杨向东肾病综合征的诊断标准1. 大量蛋白尿：尿蛋白大量蛋白尿：尿蛋白3.5g/d2. 低白蛋白血症：血浆白蛋白低白蛋白血症：血浆白蛋白 肝脏代偿合成肝脏代偿合成2. 其它蛋白减少其它蛋白减少（1）球蛋白）球蛋白 （2）抗凝和纤溶因子）抗凝和纤溶因子（3）金属结合蛋白（）金属结合蛋白（4）药物结合蛋白）药物结合蛋白（5）内分泌结合蛋白）内分泌结合蛋白（三）水肿（三）水肿1. 低白蛋白血症低白蛋白血症血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压2. 肾脏本身钠水潴留肾脏本身钠水潴留（四（四) 高脂血症高脂血症 肝合成脂蛋白肝合成脂蛋白+脂蛋白分解脂蛋白分解

2、 高脂血症高脂血症Pathology and clinical manifestations病理类型及临床特征病理类型及临床特征nMCNS(Minimal Change Nephrotic Syndrome)微小病变nFSGS(Focal and Segmental Glomerulosclerosis)局灶节段性肾小球硬化nMN(Membranous Nephropathy)膜性肾病nMPGN(Membranoproliferative Glomerulonephritis)系膜毛细血管增生性肾炎（膜增殖）nMePGN(Mesangial Proliferative Glomerulonep

3、hritis)系膜增生性肾小球肾炎nIgA nephropathyMinimal change disease (MCD)1光镜: 肾小球基本正常。2电镜: 广泛的上皮细胞足突融合伴上皮细胞空泡变档微绒毛形成、蛋白吸收滴及溶酶体增加。基底膜正常，沿基， 膜两侧无电子致密物沉着。电镜: 广泛的上皮细胞足突融合伴上皮细胞空泡变档微绒毛形成、蛋白吸收滴及溶酶体增加。基底膜正常，沿基底膜两侧无电子致密物沉着MCD 左侧是正常的肾小球模式图，右侧是微小病变肾病的模式图，主要的特点是肾小球上皮细胞的足突广泛融合，肾小球没有明显病变。 1 此型约占儿童原发性NS的80%90%，成人原发性NS的20%25%2

4、 男性多于女性，好发于儿童，成人发病率较低，老年人发病 率又呈增高趋势3 约30%40%病例可能在发病后数月内自发缓解4 90%病例对糖皮质激素治疗敏感，最终可达临床完全缓解， 但复发率高达60%5 成人治疗缓解率和缓解后复发率均较儿童低MCDMesangial proliferative glomerulonephritis光镜：肾小球系膜细胞和系膜基质 弥漫增生免疫病理：系膜区及毛细血管壁颗 粒样IgA（IgA肾病） IgG或IgM（非IgA系膜 增生性肾炎）沉积电镜：系膜区电子致密物沉积 系膜增生性肾小球肾炎，（左）是正常肾小球的模式图。病变特点：系膜细胞和基质的增生以及上皮细胞足突的部

5、分或广泛融合。Mesangial proliferative glomerulonephritis 临床特点： 青少年男性多见，多有前驱感染，伴血尿为主，随病程进展高血压和肾功能不全发生率逐渐增加。糖皮质激素对肾病理改变轻的大量蛋白尿效果好、重者疗效差Focal and segmental glomerulosclerosis(FSGS)FSGSn 光镜光镜 肾小球成局灶、节段性硬化。肾小球成局灶、节段性硬化。 系膜基质增多，毛细血管闭塞，球囊粘连。系膜基质增多，毛细血管闭塞，球囊粘连。 相应的肾小管萎缩，肾间质纤维化。相应的肾小管萎缩，肾间质纤维化。n 免疫荧光免疫荧光 IgM 和和 C3

6、在受累节段呈团块状沉积在受累节段呈团块状沉积 n 电镜电镜 电子致密物积在肾小球硬化区电子致密物积在肾小球硬化区 肾小球上皮细胞足突广泛融合肾小球上皮细胞足突广泛融合 临床特征临床特征n好发于青少年男性nNS 为主要临床表现n血尿n多伴有高血压和肾功减退n部分病例可由微小病变型转变而来n30-50%激素治疗有效,但显效较慢n激素抵抗定为足量激素用至6个月无效Membranous glomerulopathy光镜： 早期基底膜上皮侧 排列整齐的颗粒样 沉积，继之钉突形 成，此后基底膜逐 渐增厚免疫病理：IgG、C3呈颗粒状 沿肾小球毛细血管 壁沉积电镜： 早期基底膜上皮侧排 列整齐的电子致密物，

7、 伴广泛足突融合 左侧是正常肾小球的模式图，右侧是膜性肾病病理的模式图。有三个特点：第一是肾小球基底膜弥漫增厚，第二是在上皮下有蛋白电解质分泌物沉积，形成足突，第三个特点是足突细胞的弥漫融合光镜及电镜: 肾小球毛细血管袢，以上皮下免疫复合物沉着为特点，继之以基底膜的增厚与变形免疫荧光: IgG和C的沉积物呈弥漫性均匀一致的颗粒状沿膜分布n常见于中老年，男性多于女性n起病隐匿，很少有前驱感染n约80表现为NS ，占我国原发性NS的2530n一般无肉眼血尿，30伴有镜下血尿n早期常无高血压和肾功损害n极易发生血栓、栓塞性并发症n肾静脉血栓发生率可高达4050n积极给与抗凝溶栓治疗n本病进展缓慢，5

8、10年后逐渐出现肾功损害n约20-35患者临床表现可自行缓解n大部分患者经治疗可达临床缓解Membranoproliferative glomerulonephritis光光 镜镜: 系膜细胞和基质弥漫重度增生，系膜细胞和基质弥漫重度增生， 插入到插入到GBM和内皮细胞之间，和内皮细胞之间， 形成形成“双轨征双轨征” (tram-tracks)。免疫荧光免疫荧光: IgG /C3呈颗粒状沉积在系颗粒状沉积在系 膜区和毛细血管壁膜区和毛细血管壁电电 镜镜: 内皮下和系膜区可见电子内皮下和系膜区可见电子 致密物沉积致密物沉积 以基底膜内大量、大块电子致密物呈条带状沉着为特点，免疫荧光检查以C3沉着

9、为主，免疫球蛋白沉着较少见临床特征临床特征 n好发于青壮年，男性多于女性n30的患者有前驱感染n约5060%表现为NSn约30%表现为急性肾炎综合征n少数表现为无症状性血尿蛋白尿n100伴有血尿，少数为发作性肉眼血尿n5070病例的血清 C3持续降低n肾功损害、高血压及贫血出现的早n发病后10年约50的病例进展至CRFComplications 肾病综合征诊断思路1. 判断是否为肾病综合征判断是否为肾病综合征2. 判断是原发性，还是继发性肾病综合征。判断是原发性，还是继发性肾病综合征。可根据以下特点除外继发性。可根据以下特点除外继发性。（1） 年龄特点年龄特点（2）性别特点）性别特点（3）临床

10、表现特点）临床表现特点（4）病理特点）病理特点3. 做肾活检明确肾脏病理类型做肾活检明确肾脏病理类型Differential DiagnosisnLupus nephritisnPurpuric nephritisnDiabetic nephropathynHBV-related nephritisn Renal amyloidosisnMultiple myeloma nephritisnCongenital nephritic SyndromenTumor-related1、过敏性紫癜肾炎：好发于青少年，典型皮疹有助于鉴别诊断2、系统性红斑狼疮：好发于青少年和中年女性，依据多系统受损的临床

11、表现和免疫学检查可检出多种自身抗体，一般不难明确诊断 3、乙型肝炎病毒相关性肾炎：国内依据以下三点进行诊断：血清HBV抗原阳性；患肾小球肾炎，并可除外狼疮性肾炎等继发性肾小球肾炎；肾活检切片中找到HBV抗原 4、糖尿病肾病：糖尿病病史及特征性眼底改变5、肾淀粉样变性：好发于中老年，肾淀粉样变性是 全身多器官受累的一部分，主要累及肾脏、肝和脾等器官。常需肾活检确诊6、骨髓瘤性肾病：好发于中老年，有多发性骨髓瘤的特征性临床表现，如骨痛、血清单株球蛋白增高、蛋白电泳M带及尿本周蛋白阳性，骨髓象原始、幼稚浆细胞异常增生Treatment一般治疗1. 休息休息+足够运动足够运动 （中等速度（中等速度23

12、miles/h x 100min/week)。2. 饮食治疗：饮食治疗：(1)低盐、蛋白质（低盐、蛋白质（1.0 g/kg/d)(2)低脂、热量低脂、热量3035 Kcal/kg/d。3. 限制水入量限制水入量4. 减肥减肥FSGS5.对于某些病人可限制蛋白质入量对于某些病人可限制蛋白质入量(0.7g/kd/d)-可使蛋白尿可使蛋白尿降低降低50%。6. 戒烟戒烟对症治疗（一）1.利尿消肿：目标利尿消肿：目标体重下降体重下降0.51.0kg/d.（1） 利尿剂利尿剂（2） 渗透性利尿剂：不含钠的低右或渗透性利尿剂：不含钠的低右或706代代 血浆，血浆， 250500ml/次，次，23次次/周。

13、周。 注意：当尿量注意：当尿量1g/d, BP125/75 mmHg尿蛋白在尿蛋白在0.21.0g/d, BP130/80mmHg3. 减少尿蛋白：减少尿蛋白：ACEI或或AII受体拮抗剂受体拮抗剂ACEI类药物在肾病中的应用ARB1）可有效减少尿蛋白和保护肾功能）可有效减少尿蛋白和保护肾功能（2）当病人不能耐受）当病人不能耐受ACEI时，可首选时，可首选（3）若病人能够耐受，推荐使用最大剂量）若病人能够耐受，推荐使用最大剂量（3）目标：尿蛋白）目标：尿蛋白0.5g/d肾病综合征的主要治疗糖皮质激素在肾病综合征的使用一、机理：抑制免疫、抑制炎症一、机理：抑制免疫、抑制炎症 抑制醛固酮和抑制醛固

14、酮和ADH分泌分泌二、用法：足量（强的松二、用法：足量（强的松4060 mg/d或或1mg/kg/d，晨顿服），晨顿服） 慢减、长期维持慢减、长期维持三三 治疗反应：治疗反应： 激素敏感型激素敏感型 激素依赖型激素依赖型 激素抵抗型激素抵抗型复发复发完全缓解完全缓解1月后出现尿蛋白月后出现尿蛋白3.5/d频繁复发频繁复发6个月内复发多于两次个月内复发多于两次完全缓解完全缓解尿蛋白尿蛋白0.2g/d/d且血白蛋白且血白蛋白35g/L部分缓解部分缓解尿蛋白在尿蛋白在0.21g/d和和3.4g/d之间，伴之间，伴/不伴尿蛋不伴尿蛋白较基础值下降白较基础值下降50激素抵抗激素抵抗强的松强的松1mg/k

15、gd治疗治疗 4 4月后尿蛋白仍持月后尿蛋白仍持续存在续存在激素依赖激素依赖激素减量或者停药时激素减量或者停药时NS复发复发治疗期间连续治疗期间连续2次复发或停激素后次复发或停激素后14天之天之内复发内复发Kidney International (2007) 72, 14291447糖皮质激素在肾病综合征的使用禁忌症禁忌症1. 感染及活动性肺结核感染及活动性肺结核2. 活动性消化性溃疡或新近胃肠手术者活动性消化性溃疡或新近胃肠手术者3. 糖尿病糖尿病4. 中重度高血压中重度高血压5. 股骨头坏死或骨质疏松股骨头坏死或骨质疏松6. 精神病精神病7. 妊娠期（特别是初期）及产褥期妊娠期（特别是初

16、期）及产褥期副作用：副作用：1. 类肾上腺皮质功能亢进症类肾上腺皮质功能亢进症2. 感染感染 3.消化性溃疡消化性溃疡4. 高血压高血压 5.类固醇性糖尿病类固醇性糖尿病6. 水钠潴留水钠潴留 7.骨质疏松骨质疏松8.股骨头坏死股骨头坏死 9.低钾血症低钾血症10.类固醇性肌病类固醇性肌病 11.伤口不愈合伤口不愈合12.精神异常精神异常 13.血液改变血液改变14.白内障白内障糖皮质激素在肾脏病中糖皮质激素在肾脏病中疗效不理想的原因疗效不理想的原因n诊断错误，肾病类型对糖皮质激素反应不同n存在影响糖皮质激素疗效的合并症，如：感染（有时很隐匿）n肾病综合征重度水肿的患者，胃肠道的吸收功能明显减

17、退，口服糖皮质激素的生物利用度明显降低，应在一段时间内改用静脉制剂n肝功能异常的患者将无活性的可的松、强的松经肝脏活化的能力下降，应选择强的松龙才能获得适当的疗效n联合使用降低糖皮质激素药物浓度的其它药物(影响吸收或肝脏代谢)n遗传性肾小球疾病甲基强的松龙冲击疗法剂量及疗程剂量及疗程： MP500-1000mg/次，次，3次为一疗程，每疗程间次为一疗程，每疗程间 隔隔3-5天左右天左右, 可根据病情使用共可根据病情使用共1-3个疗程，冲击个疗程，冲击 治疗间期及结束后予强的松治疗间期及结束后予强的松1mg/kg/d口服维持口服维持方法：方法： MP溶于溶于250ml葡萄糖中静脉点滴时间为葡萄糖

18、中静脉点滴时间为1-2小时小时细胞毒类药物常用种类常用种类 环磷酰胺（环磷酰胺（CTX) 氮芥氮芥 苯丁酸氮芥（瘤可宁）苯丁酸氮芥（瘤可宁） 硫唑嘌呤硫唑嘌呤 环磷酰胺冲击疗法 0.61.0g/次（或次（或0.75g/m2体表面积体表面积/次）次）, 溶于溶于5%葡萄糖葡萄糖200ml-500ml中静点，每月一中静点，每月一次次,累积剂量累积剂量68g (或或15mg/Kg)Cyclosporine A用法：用法： 3-5mg/kg/d x 3-6个月，以后逐渐减量，个月，以后逐渐减量，总疗程总疗程9-15个月或更长时间，并常与激素同个月或更长时间，并常与激素同时使用时使用 监测血药浓度使其维

19、持在监测血药浓度使其维持在100200ng/mln 0.05-0.1mg/kg/d x 3-6个月，以后逐渐减量，个月，以后逐渐减量，总疗程总疗程9-15个月或更长时间，并常与激素同个月或更长时间，并常与激素同 时使用时使用n监测血药浓度使其维持在监测血药浓度使其维持在710ng/mln来氟米特（来氟米特（LEF）1020mg/dn霉酚酸酯（霉酚酸酯（Cellcept)1.01.5g/d肾病综合征的个体化治疗肾病综合征的个体化治疗MCD和轻MsPGN1. 力争完全缓解力争完全缓解2. 初治初治: 单用激素单用激素3. 复发、难治复发、难治: 激素激素+细胞毒药物及其他免疫细胞毒药物及其他免疫抑

20、制剂抑制剂FSGS以往对成人以往对成人FSGS认识有偏见，治疗不认识有偏见，治疗不充分，误认为疗效差充分，误认为疗效差 近年来，有新认识近年来，有新认识积极治疗，延长积极治疗，延长激素治疗时间，仍有约激素治疗时间，仍有约70%可获临床缓解。可获临床缓解。 因此，若患者肾功能正常，应激素因此，若患者肾功能正常，应激素+细胞毒细胞毒药物，大量激素可延长至半年药物，大量激素可延长至半年Membranous glomerulopathy1. 激素激素+细胞毒药物及其他免疫抑制剂细胞毒药物及其他免疫抑制剂2. 若治，不能一味追求消除尿蛋白若治，不能一味追求消除尿蛋白3. 足量治疗三个月，无效则撤，对症治

21、疗治疗足量治疗三个月，无效则撤，对症治疗治疗4. 治疗中应预防血栓栓塞并发症治疗中应预防血栓栓塞并发症MPGN和重度MsPGN1.肾功能不全肾功能不全: 不用激素及细胞毒药物，不用激素及细胞毒药物，SLE及小及小血管炎除外血管炎除外2. 肾功能正常时，无大量蛋白尿，暂无特殊治疗；肾功能正常时，无大量蛋白尿，暂无特殊治疗； 大量蛋白尿，积极正规治疗（冲击大量蛋白尿，积极正规治疗（冲击+常规）。若无常规）。若无效，及时减、撤药，维持量激素效，及时减、撤药，维持量激素+对症治疗对症治疗激素联合烷化剂治疗主要为有病变进展高危因素者激素联合烷化剂治疗主要为有病变进展高危因素者激素治疗敏感，预后好激素治疗

22、敏感，预后好膜性肾病膜性肾病单用激素无效，必需联合烷化剂。效果不佳可单单用激素无效，必需联合烷化剂。效果不佳可单用用CNICNI或联合激素或联合激素 早期膜性肾病疗效相对较好早期膜性肾病疗效相对较好膜性肾病易发生血栓、栓塞并发症，应予以积极膜性肾病易发生血栓、栓塞并发症，应予以积极防治防治30%30%50%50%患者激素治疗有效，但显效慢，足量激素患者激素治疗有效，但显效慢，足量激素治疗治疗1mg/ 1mg/ kgkgd d 可延长至可延长至3 34 4个月，一般同时加个月，一般同时加用用CTX, CTX, CNI, MMF 等免疫抑制剂等免疫抑制剂 系膜毛细血管性肾小球肾炎系膜毛细血管性肾小

23、球肾炎疗效差，长期足量激素治疗可延缓部分儿童患者的疗效差，长期足量激素治疗可延缓部分儿童患者的肾功能恶化肾功能恶化对肾病综合征合并症的防治对肾病综合征合并症的防治HMG-CoA还原酶抑制剂还原酶抑制剂 1.高凝状态指标：当高凝状态指标：当ALB20g/L，提示高凝，提示高凝状态，应抗凝状态，应抗凝 2. 抗凝剂种类：肝素、华法令抗凝剂种类：肝素、华法令 3. 有血栓栓塞时，应抗凝半年有血栓栓塞时，应抗凝半年低蛋白血症与营养不良n蛋白质入量蛋白质入量-0.81.0g/kg/dn促进肝脏合成蛋白促进肝脏合成蛋白n减少尿蛋白排泄减少尿蛋白排泄NS合并特发性ARF的治疗1. 积极治疗基础肾小球疾病积极治疗基础肾小球疾病2. 血透维持生命，适当脱水血透维持生命，适当脱水3. 袢利尿剂冲管型，但无效时应停用袢利尿剂冲管型，但无效时应停用4. 硷化尿液，阻止蛋白凝固管型形成硷化尿液，阻止蛋白凝固管型形成Prognosisnpathologic typesnclinical manifestationnresponse to corticosteroidsncomplications