外科急性阑尾炎.ppt

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1、 阑尾位于右髂窝部，外形呈蚯蚓状，长约阑尾位于右髂窝部，外形呈蚯蚓状，长约 5-10cm 5-10cm，直径，直径 0.5-0.7cm0.5-0.7cm，三条结肠带的，三条结肠带的 会合点。会合点。 在脐与右髂前上棘连线中外在脐与右髂前上棘连线中外 1/31/3交界处，称为交界处，称为 麦氏点。麦氏点氏选择阑尾手术切口的标记点。麦氏点。麦氏点氏选择阑尾手术切口的标记点。 1.1. 回肠前位回肠前位2.2. 盆位盆位3. 3. 盲肠后位盲肠后位4.4. 盲肠下位盲肠下位5.5. 盲肠外侧位盲肠外侧位6.6. 回肠后位回肠后位162435u阑尾系膜较短，易使阑尾弯曲阑尾系膜较短，易使阑尾弯曲 u阑

2、尾的组织结构与结肠基本相同，分为阑尾的组织结构与结肠基本相同，分为 粘膜层、粘膜下层、肌层（环肌及纵肌）粘膜层、粘膜下层、肌层（环肌及纵肌） 和浆膜层等和浆膜层等回结肠动脉回结肠动脉 阑尾动脉（终末支）阑尾动脉（终末支） 阑尾静脉阑尾静脉 门静脉门静脉 阑尾是一个淋巴器官，其淋巴液回流方向与静阑尾是一个淋巴器官，其淋巴液回流方向与静脉血回流相一致，可达回结肠淋巴结。阑尾的淋巴脉血回流相一致，可达回结肠淋巴结。阑尾的淋巴组织在出生后就开始出现，组织在出生后就开始出现，12122020岁达高峰，以后岁达高峰，以后渐减少，渐减少，6060岁后渐消失，因此成人切除阑尾，无损岁后渐消失，因此成人切除阑尾

3、，无损于机体的免疫功能于机体的免疫功能u一般认为儿童和青年时期阑尾具有发达的淋巴一般认为儿童和青年时期阑尾具有发达的淋巴组织，能转输有免疫活性的淋巴细胞，故阑尾组织，能转输有免疫活性的淋巴细胞，故阑尾可称为免疫器官之一，到成年人后，这种免疫可称为免疫器官之一，到成年人后，这种免疫功能已被全身淋巴结和脾脏所代替。功能已被全身淋巴结和脾脏所代替。u阑尾粘膜有分泌功能，阑尾壁也有蠕动功能。阑尾粘膜有分泌功能，阑尾壁也有蠕动功能。 阑尾的神经由交感神经纤维经腹腔丛和内脏小阑尾的神经由交感神经纤维经腹腔丛和内脏小神经传入，因其传入的脊髓节段在第神经传入，因其传入的脊髓节段在第1010、1111胸节，胸节

4、，所以急性阑尾炎发病开始时，常有第所以急性阑尾炎发病开始时，常有第1010脊神经所分脊神经所分布的脐周围牵涉痛。布的脐周围牵涉痛。急性阑尾炎（急性阑尾炎（acute appendicitis)acute appendicitis)为阑尾的为阑尾的急性化脓性炎症，是急腹症中最常见的疾病急性化脓性炎症，是急腹症中最常见的疾病（约占（约占1/41/4）发病率约为发病率约为1:10001:1000年龄年龄 不满不满1 1岁至岁至9090岁以上，但最多见于青年岁以上，但最多见于青年（2020 3030岁），男性较多，男女之比为岁），男性较多，男女之比为2 23:13:1本病死亡率极低，为本病死亡率极低，

5、为0.10.1 0.2%0.2%左右左右 u淋巴滤泡的明显增生，约淋巴滤泡的明显增生，约6060u粪石阻塞，约粪石阻塞，约 3535u异物、炎性狭窄、食物残渣、蛔虫、肿瘤异物、炎性狭窄、食物残渣、蛔虫、肿瘤u肠道内的各种革兰阴性杆菌肠道内的各种革兰阴性杆菌u厌氧菌厌氧菌u急性单纯性阑尾炎急性单纯性阑尾炎u急性化脓性阑尾炎急性化脓性阑尾炎u坏疽性及穿孔性阑尾炎坏疽性及穿孔性阑尾炎u阑尾周围脓肿阑尾周围脓肿 根据急性阑尾炎发病过程的病理解剖学变化，根据急性阑尾炎发病过程的病理解剖学变化，可分为四种病理类型可分为四种病理类型: : 病变早期，阑尾管腔出现梗阻因素，内压升病变早期，阑尾管腔出现梗阻因素

6、，内压升高，感染性炎症从粘膜和粘膜下层开始，渐向肌高，感染性炎症从粘膜和粘膜下层开始，渐向肌层和浆膜扩散。阑尾外观轻度肿胀，浆膜充血并层和浆膜扩散。阑尾外观轻度肿胀，浆膜充血并失去光泽，表面附有少量纤维素渗出物，腔内亦失去光泽，表面附有少量纤维素渗出物，腔内亦有少量渗液。阑尾各层均有水肿和中性粒细胞浸有少量渗液。阑尾各层均有水肿和中性粒细胞浸润，粘膜表面有小溃疡和出血点。润，粘膜表面有小溃疡和出血点。u 急性单纯性阑尾炎急性单纯性阑尾炎 此时炎症加重，阑尾肿胀明显，浆膜高度充血，此时炎症加重，阑尾肿胀明显，浆膜高度充血，有脓性渗出物附着。阑尾粘膜的溃疡面加大，管壁有脓性渗出物附着。阑尾粘膜的溃

7、疡面加大，管壁各层有小脓肿形成，腔内亦有积脓。阑尾周围的腹各层有小脓肿形成，腔内亦有积脓。阑尾周围的腹腔内有稀薄脓液出现，形成局限腹膜炎。腔内有稀薄脓液出现，形成局限腹膜炎。u 急性化脓性阑尾炎急性化脓性阑尾炎 （蜂窝组织性阑尾炎）（蜂窝组织性阑尾炎） 病变进一步加剧时，阑尾管壁坏死或部分坏病变进一步加剧时，阑尾管壁坏死或部分坏死，呈暗紫色或黑色。如管腔梗阻又合并管壁坏死，呈暗紫色或黑色。如管腔梗阻又合并管壁坏死时，死时，2/3 2/3 的病例可发生穿孔，穿孔部位多在阑的病例可发生穿孔，穿孔部位多在阑尾根部和近端。穿孔后如感染继续扩散，则可引尾根部和近端。穿孔后如感染继续扩散，则可引起急性弥漫

8、性腹膜炎。起急性弥漫性腹膜炎。u 坏疽性及穿孔性阑尾炎坏疽性及穿孔性阑尾炎 急性阑尾炎化脓坏疽时，大网膜可移至右下急性阑尾炎化脓坏疽时，大网膜可移至右下腹部，将阑尾包裹并形成粘连，出现炎性肿块或腹部，将阑尾包裹并形成粘连，出现炎性肿块或形成阑尾周围脓肿。形成阑尾周围脓肿。 u l炎症消退炎症消退 可不留解剖学上的改变，大部分转为慢性阑尾炎，易复发l炎症局限化炎症局限化 如脓液较多即形成阑尾周围脓肿，脓液不多可渐被吸收l炎症扩散炎症扩散 可发展为弥漫性腹膜炎，甚至引起化脓性门静脉炎、感染性休克等 腹腹 痛：痛：转移性右下腹痛转移性右下腹痛是急性阑尾炎疼痛的特点是急性阑尾炎疼痛的特点 大多数病人发

9、病时有上腹部或脐周疼痛，开始不甚严重，大多数病人发病时有上腹部或脐周疼痛，开始不甚严重，位置不固定，呈阵发性，这是阑尾阻塞后，管腔扩张和管壁位置不固定，呈阵发性，这是阑尾阻塞后，管腔扩张和管壁肌收缩引起的内脏神经反射性疼痛。数小时或十几小时（一肌收缩引起的内脏神经反射性疼痛。数小时或十几小时（一般般6 68 8小时）后转移并固定在右下腹，疼痛呈持续性。这是小时）后转移并固定在右下腹，疼痛呈持续性。这是由于炎症侵入浆膜、壁层腹膜受到刺激引起的体神经定位疼由于炎症侵入浆膜、壁层腹膜受到刺激引起的体神经定位疼痛。痛。 主要症状主要症状 腹腹 痛痛 约约70%70% 80%80%急性阑尾炎具有这种典型

10、的转移急性阑尾炎具有这种典型的转移性腹痛的特点，但也有一部分病例发病开始即出性腹痛的特点，但也有一部分病例发病开始即出现右下腹痛现右下腹痛, ,不同位置的阑尾炎腹痛部位有区别不同位置的阑尾炎腹痛部位有区别, ,腹痛的性质和程度因病理类型不同而有差异腹痛的性质和程度因病理类型不同而有差异主要症状主要症状 u胃肠道症状胃肠道症状 发病早期多伴有轻度恶心、呕吐，小儿可伴发病早期多伴有轻度恶心、呕吐，小儿可伴有腹泻。盆腔积脓时，因炎症刺激直肠而引起里有腹泻。盆腔积脓时，因炎症刺激直肠而引起里急后重感。弥漫性腹膜炎时可并发肠麻痹而出现急后重感。弥漫性腹膜炎时可并发肠麻痹而出现腹胀。腹胀。u腹部体征腹部体

11、征 右下腹（特别是阑尾点）固定压痛是急性阑右下腹（特别是阑尾点）固定压痛是急性阑尾炎的重要体征。尤其当上腹部或脐周疼痛尚未尾炎的重要体征。尤其当上腹部或脐周疼痛尚未转移至右下腹前，压痛已固定在右下腹，更具有转移至右下腹前，压痛已固定在右下腹，更具有重要的诊断意义。重要的诊断意义。 阑尾点又称麦氏（阑尾点又称麦氏（McBurneyMcBurney) )点，为右髂前点，为右髂前上棘与脐连线中、外三分之一交界处。压痛点可上棘与脐连线中、外三分之一交界处。压痛点可随阑尾位置的改变而变化，但始终固定在阑尾基随阑尾位置的改变而变化，但始终固定在阑尾基底处。底处。u腹部体征腹部体征 出现反跳痛和肌紧张等腹膜

12、刺激征，说明炎出现反跳痛和肌紧张等腹膜刺激征，说明炎症已扩展到壁层腹膜，其程度轻重、范围大小，症已扩展到壁层腹膜，其程度轻重、范围大小，是区别各类型阑尾炎的重要依据。是区别各类型阑尾炎的重要依据。 如发现右下腹饱满，可扪及压痛性包块，应如发现右下腹饱满，可扪及压痛性包块，应考虑阑尾周围脓肿的可能。考虑阑尾周围脓肿的可能。用一手压住左下腹部降结肠区，再用另手用一手压住左下腹部降结肠区，再用另手反复压迫近侧结肠部，结肠内积气即可传至盲反复压迫近侧结肠部，结肠内积气即可传至盲肠和阑尾部位，引起右下腹痛者为阳性肠和阑尾部位，引起右下腹痛者为阳性 左侧卧位后将右下肢向后过伸，引起右下腹左侧卧位后将右下肢

13、向后过伸，引起右下腹痛者为阳性，说明阑尾位置较深或在盲肠后位痛者为阳性，说明阑尾位置较深或在盲肠后位靠近腰大肌处靠近腰大肌处仰卧位，将右髋和右膝均屈曲仰卧位，将右髋和右膝均屈曲9090，并将右股向内旋转，如引起右下腹痛者为阳，并将右股向内旋转，如引起右下腹痛者为阳性，提示阑尾位置较低，靠近闭孔内肌。性，提示阑尾位置较低，靠近闭孔内肌。当阑尾位于盆腔或炎症已波及盆腔当阑尾位于盆腔或炎症已波及盆腔时，直肠指诊有直肠右前方触痛。如发生盆腔脓肿时，直肠指诊有直肠右前方触痛。如发生盆腔脓肿时，可触及痛性肿块。时，可触及痛性肿块。腹膜炎与腹腔脓肿腹膜炎与腹腔脓肿 u 内、外瘘形成内、外瘘形成u 门静脉炎门

14、静脉炎u白细胞计数升高白细胞计数升高u中性粒细胞比例升高中性粒细胞比例升高u尿常规尿常规腹部平片腹部平片u B B超检查超检查u CT CT扫描扫描u溃疡病史溃疡病史u突然发作的剧烈腹痛突然发作的剧烈腹痛u腹壁板状强直腹壁板状强直u膈下游离气体膈下游离气体u右下腹阵发性绞痛右下腹阵发性绞痛u向会阴部外生殖器放散向会阴部外生殖器放散u尿中多量红细胞尿中多量红细胞uB B超检查输尿管结石超检查输尿管结石u突发下腹痛突发下腹痛u急性失血症状急性失血症状u腹腔内出血体征腹腔内出血体征u停经史、阴道不规则出血史停经史、阴道不规则出血史u宫颈举痛宫颈举痛u阴道后穹窿穿刺有血阴道后穹窿穿刺有血u直肠指诊盆腔

15、有对称性压痛直肠指诊盆腔有对称性压痛u脓性白带脓性白带u阴道后穹窿穿刺有脓液阴道后穹窿穿刺有脓液u穿刺液细菌阳性穿刺液细菌阳性u伴有腰痛伴有腰痛u明显而剧烈腹痛明显而剧烈腹痛u腹部或盆腔压痛性包块腹部或盆腔压痛性包块uB B超检查有助于诊断超检查有助于诊断u多见于儿童多见于儿童u上呼吸道感染病史上呼吸道感染病史u腹部压痛部位不固定且广泛腹部压痛部位不固定且广泛u腹部压痛随体位变更腹部压痛随体位变更u恶心、呕吐、腹泻明显恶心、呕吐、腹泻明显u无右下腹固定压痛无右下腹固定压痛u无腹膜刺激征无腹膜刺激征u有不洁饮食史有不洁饮食史u胆道系统感染胆道系统感染u右侧肺炎、胸膜炎右侧肺炎、胸膜炎u回盲部肿瘤

16、回盲部肿瘤u美克尔憩室炎或穿孔美克尔憩室炎或穿孔u小儿肠套叠小儿肠套叠uCrohnCrohn病病u开腹或腹腔镜阑尾切除术开腹或腹腔镜阑尾切除术u抗生素和补液治疗抗生素和补液治疗u急性阑尾炎穿孔合并弥漫性腹膜炎急性阑尾炎穿孔合并弥漫性腹膜炎u化脓性或坏疽性阑尾炎化脓性或坏疽性阑尾炎u小儿老人阑尾炎易穿孔尽早做手术小儿老人阑尾炎易穿孔尽早做手术u妊娠早期（妊娠早期（3 3个月）中晚期都可做手术个月）中晚期都可做手术u慢性或慢性阑尾炎急性发作慢性或慢性阑尾炎急性发作u阑尾周围脓肿切开引流后或非手术疗法阑尾周围脓肿切开引流后或非手术疗法3 3个月个月 治愈的可做手术治愈的可做手术u麻醉麻醉u切口选择切

17、口选择u寻找阑尾寻找阑尾u处理阑尾系膜处理阑尾系膜u处理阑尾根部处理阑尾根部切口切口钳夹系膜提出阑尾，处理系膜处理系膜后，准备切断阑尾结扎阑尾根部包埋阑尾残端u腹腔脓肿腹腔脓肿u内、外瘘形成内、外瘘形成u门静脉炎门静脉炎u细菌性肝脓肿细菌性肝脓肿u出血出血u切口感染切口感染u粘连性肠梗阻粘连性肠梗阻u阑尾残株炎阑尾残株炎u粪瘘粪瘘u新生儿急性阑尾炎新生儿急性阑尾炎u小儿急性阑尾炎小儿急性阑尾炎u妊娠期急性阑尾炎妊娠期急性阑尾炎u老年人急性阑尾炎老年人急性阑尾炎uAIDS/HIVAIDS/HIV感染病人的阑尾炎感染病人的阑尾炎l多发于上呼吸道感染、扁桃腺炎以及肠炎的同时，除腹痛外，高热、呕吐为突

18、出症状l腹部体征不典型，即压痛范围广而肌紧张不明显。加上诉说病史不清，检查不合作等，使诊断增加了困难u 阑尾壁薄，一旦发生血运障碍易致阑尾穿孔，穿孔率可达30%，并发症及死亡率也较高。由于大网膜发育不全，穿孔后炎症不易被包裹局限。u治疗原则是早期手术。术前应及时纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱。使用抗生素，高热时使体温降至38.5以下再手术为宜。术后注意预防肺炎发生和加强伤口护理。l一般认为在孕期前一般认为在孕期前6 6个月内发生急性阑尾炎，其临床个月内发生急性阑尾炎，其临床表现和病理变化与同龄未孕妇女相同表现和病理变化与同龄未孕妇女相同l在孕期末在孕期末3 3个月，由于子宫体向上及两旁增大，阑尾

19、个月，由于子宫体向上及两旁增大，阑尾位置随着上移，大网膜和小肠被推向一侧。位置随着上移，大网膜和小肠被推向一侧。阑尾炎阑尾炎所致腹部压痛不在右下腹，腹肌紧张也不明显，一所致腹部压痛不在右下腹，腹肌紧张也不明显，一旦发生穿孔，旦发生穿孔，腹腔内炎症难以局限，常引起弥漫性腹腔内炎症难以局限，常引起弥漫性腹膜炎。阑尾炎症刺激子宫可造成流产、早产或胎腹膜炎。阑尾炎症刺激子宫可造成流产、早产或胎儿死亡，威胁母亲和胎儿的生命安全儿死亡，威胁母亲和胎儿的生命安全l 治疗方面，除少数急性单纯性阑尾炎可在严密治疗方面，除少数急性单纯性阑尾炎可在严密观察下用非手术疗法外，观察下用非手术疗法外，其余均应及早手术为宜

20、。其余均应及早手术为宜。在临产期或临产时因阑尾炎或穿孔引起腹膜炎，在临产期或临产时因阑尾炎或穿孔引起腹膜炎，可考虑行剖腹产术，同时切除病变阑尾可考虑行剖腹产术，同时切除病变阑尾妊娠期各时期阑尾位置示意图妊娠期各时期阑尾位置示意图l老年人的器官生理功能减退，机体反应能力低下，在发生急性阑尾炎时，临床表现往往与病理变化程度不相符合。腹痛多不剧烈，压痛和肌紧张均不显著，体温及白细胞计数增高亦轻微l治疗上以及时手术为宜。老年人常伴有心、血管和肺部疾病，这些疾病不但可影响预后，甚至成为手术后致死的重要原因。因此，在手术治疗全过程中必须重视这些疾病的处理，术后加强护理l由于胚胎发育过程中肠旋转异常，阑尾位

21、置可随盲肠位置的变异而异位。临床上多见于盆腔内、盲肠后腹膜外、肝下和左下腹等四个部位l异位阑尾炎的诊断较为困难，但在分析症状和体征时，应认识异位和非异位阑尾炎发病规律的共同点，同时勿忘记因其异位而出现的特殊表现。通过全面分析而明确诊断仍有可能。借助X线平片可能显示盲肠积气阴影部位来确定阑尾位置l异位阑尾炎的治疗原则和一般阑尾炎相同，手术切口的选择应根据异位阑尾的位置而定 l阑尾在急性感染阶段，经非手术治疗可使急性炎症缓解或消退，但部分病人阑尾仍存在残余病变，如阑尾壁纤维组织增生、管腔狭窄或闭塞、阑尾与周围发生粘连等l阑尾内因粪石、食物残渣、寄生虫或其虫卵堵塞以及阑尾先天性粘连、扭曲、淋巴组织增

22、生等，均可使管腔狭细，导致慢性阑尾炎的发生 l右下腹间歇性隐痛或不适l腹痛常因剧烈运动或饮食不当而诱发或加重l伴有胃肠道功能紊乱表现，如消化不良或腹胀便秘或排便次数增多等症状l右下腹有局限性固定压痛是重要的体征l在急性发作时其临床表现与急性阑尾炎相类似。 l既往常有急性阑尾炎发作史，平日伴有胃肠道功能紊乱现象，右下腹有局限性固定压痛，这些是诊断慢性阑尾炎的主要依据lX线钡餐或钡灌肠检查，既可排除阑尾以外胃肠道疾病，又可根据阑尾的改变，如阑尾有扭曲或阑尾腔内有分节状或不显影等征象，结合阑尾部位有压痛而作出诊断l诊断明确后，宜行阑尾切除术l在急性发作时应按治疗急性阑尾炎方法处理 谢XX，女性，26

23、26岁岁，已婚。 腹痛、发热、呕吐20小时。 入院前24小时，在路边餐馆吃饭在路边餐馆吃饭，半天后，出现腹部不适，呈阵发性并伴有恶心，自服654-2等对症治疗，未见好转，并出现呕吐，为胃内容物，稀便2次，无脓血，体温3738.5，来我院急诊，查便常规阴性，按“急性胃肠炎”予颠茄、黄连素等治疗，晚间，腹痛加重，伴发热38.6，腹痛由胃部移至右下腹部腹痛由胃部移至右下腹部 既往体健，无肝肾病史，无结核及疫水接触史，无药物过敏史。月经史正常月经史正常 查体：T38.7T38.7，P 120次/分，BP 100/70mmHg，全身皮肤无黄染，无出血点及皮疹，浅表淋巴结不大，眼睑无浮肿，结膜无苍白，巩膜无黄染。腹平，肝脾未及，无包块，全腹压痛压痛以右下腹麦氏点周围为著以右下腹麦氏点周围为著，无明显肌紧张，肠鸣音1015次/分。 辅助检查：Hb 162g/L，WBC 24.6WBC 24.610109 9/L/L，中性分叶86%，杆状8%，尿常规（-），大便常规：稀水样便，WBC35/高倍，RBC 02/高倍，肝功能正常 1 1、诊断？诊断依据？、诊断？诊断依据？ 2 2、鉴别诊断、鉴别诊断 3 3、治疗方案、治疗方案