外科泌尿系统损伤修改版.ppt

《外科泌尿系统损伤修改版.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《外科泌尿系统损伤修改版.ppt（58页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、泌尿系统损伤Injury to urinary system山东大学齐鲁医院泌尿外科焦伟泌尿系统1234n重点内容：n肾脏损伤的病理类型和晚期并发症n肾脏损伤的治疗n尿道损伤的治疗n难点内容：n尿道损伤的病理肾损伤（renal trauma）n发病率：5/100000n男女比例：3/1；主要男性青壮年n占腹部外伤10%n闭合性损伤多见，1/3合并其他脏器损伤n当存在积水、结石、囊肿、肿瘤时，易损伤致伤原因n开放性损伤：枪伤、刀伤等锐器伤；95%穿通伤合并邻近脏器损伤。n闭合性损伤：多见，如撞击、跌打、挤压、肋骨骨折等；肾脏损伤占腰腹部闭合性损伤第二位。n自发性肾破裂：肾脏本身存在病变时，如肾积

2、水、肾肿瘤、肾结核等。病理分类n肾挫伤：损伤局限于部分肾实质，形成肾瘀斑及包膜下血肿，肾包膜及肾盂粘膜完整。n肾部分裂伤：肾实质部分裂伤伴肾包膜破裂，导致肾周血肿。n肾全层裂伤：肾实质深度裂伤，外及肾包膜，内达肾盂粘膜，引起广泛的肾周血肿、尿外渗及血尿，严重时发生肾横断。n肾蒂损伤：肾蒂血管部分或全部撕裂，肾动脉内膜损伤、血栓形成，多见于突然加速或减速运动。肾损伤分级（美国创伤协会）nI 肾脏挫伤：伴或不伴包膜下血肿，无肾实质裂伤nII 浅表裂伤：皮质裂伤1cm，未累及集合系统，无尿外渗nIV 全层裂伤：累及皮髓质、集合系统 肾血管伤：肾动静脉损伤、局限性出血n V 肾碎裂伤：肾脏完全碎裂 肾

3、蒂撕裂：肾蒂撕裂或离断、肾脏完全失去血供临床表现n休克：创伤性休克、失血性休克、疼痛性休克；n 闭合性损伤（40%）；开放性（85%）n血尿：最常见，最重要症状，但与损伤程度不成正比n疼痛：患侧腰腹部疼痛、腹膜刺激症、肾绞痛n腰腹部肿块：肾周血肿、尿外渗形成局部肿块n发热：血肿及尿外渗继发感染n多脏器损伤诊断n病史与体检：任何腰腹部、背部、下胸部外伤及受对冲力损伤的病人，均应考虑肾损伤可能n实验室检查：血尿常规、肾功能n影像检查qB超：了解血肿及尿外渗情况qCT：首选检查，金标准，显示肾皮质裂伤、尿外渗和血肿范围，有助判定损伤分级qKUB+IVP：推荐大剂量IVP，根据造影剂外渗情况，评价肾损

4、伤的范围和程度qMRI.肾动脉造影.同位素核素扫描治疗n治疗目的：降低死亡率，保护肾功能n紧急处理：q抗休克q复苏q止血q明确有无合并伤q做好手术探查的准备 治疗n保守治疗：绝大多数肾损伤患者的首选治疗q指征：I级和II级肾损伤； III级肾损伤倾向于保守治疗； 少数IV级和V级肾损伤；（多合并伤） 开放性肾损伤选择性行保守治疗。（刺入点位于腋前线与腋中线之间）q措施：绝对卧床2-4周； 生命体征、局部体征及血常规监测； 抗感染、止血、止痛； 补充血容量、维持水电解质平衡。治疗手术探查指征：严重的血流动力学不稳定； 血尿症状逐渐加重，Hb和Hct进行性下降； 腰腹部肿块进行性增大； V级肾损伤

5、； 开放性肾损伤； 怀疑有腹内脏器损伤；手术要点：经腹入路；控制肾蒂；尽量肾修补手术方式：肾脏修补术、肾脏切除术、肾血管修补术治疗n介入治疗：适用于肾损伤合并出血，但血流动力学稳定，由于其他损伤不适宜开腹探查或延迟性再出血患者。治疗n并发症处理q腹膜后尿囊肿或肾周脓肿需切开引流或穿刺引流q输尿管狭窄、肾积水需行成形术或肾切除术q恶性高血压需做血管修复或肾切除术q肾动静脉瘘或假性肾动脉瘤应予以修补或介入q持久性血尿需施行选择性肾动脉造影及栓塞术观察及随访n近期观察：生命体征；切口出血情况；引流管引流量；尿液颜色变化；腰腹部体征等。n远期随访：主要目的是评估肾功能；有无并发症。肾损伤小结n了解肾损

6、伤的致伤原因n熟悉肾损伤的病理类型n掌握肾损伤的临床表现n熟悉肾损伤的诊断措施n掌握肾损伤的治疗原则输尿管损伤致伤原因n医源性损伤q开放性手术损伤：结肠、直肠、子宫等盆腔手术q腔内器械损伤：经膀胱镜逆行插管、输尿管镜q放射性损伤：输尿管壁水肿、出血、坏死形成尿瘘n外伤：少见临床表现n梗阻症状：腰痛、无尿、肾功能不全n尿瘘：输尿管阴道瘘、输尿管直肠瘘等n血尿：多见于腔内操作引起的输尿管粘膜损伤，多可自行缓解n尿外渗：腰痛、腹膜刺激症n感染：局部感染败血症脓毒血症诊断nIVP：显露损伤部位的尿外渗、尿瘘及梗阻nCT：显示上尿路梗阻及尿外渗n膀胱镜+逆行肾盂造影：损伤侧输尿管口喷尿异常，显示梗阻或造

7、影剂外溢nB超：尿外渗及肾积水n美兰试验：鉴别输尿管瘘与膀胱瘘治疗n原则：恢复输尿管连续性；避免尿液漏出；保护患侧肾功能n双J管植入术n输尿管端端吻合术n输尿管膀胱再植术n输尿管皮肤造口术n肾切除术n自体肾移植术膀胱损伤致伤原因n开放性损伤：锐器伤，多合并直肠、阴道等脏器损伤n闭合性损伤：充盈状态下遭受撞击、挤压、骨盆骨折以及产伤n医源性损伤：膀胱腔内手术、开放手术病理类型n腹膜外型：膀胱前壁损伤，腹膜完整，尿液外渗至膀胱周围组织及耻骨后间隙，可蔓延至腹膜后肾区n腹膜内型：膀胱顶壁及后壁损伤，腹膜破裂，尿液入腹腔引起腹膜炎n混合型膀胱损伤分级（美国创伤协会）nI 挫伤：膀胱壁血肿 裂伤：未穿透

8、膀胱壁nII 裂伤：腹膜外膀胱壁裂口2cmnIII裂伤：腹膜外膀胱壁裂口2cm或腹膜内膀 胱壁裂口2cmnIV裂伤：腹膜内膀胱壁裂口2cmn V裂伤：腹膜内或腹膜外膀胱壁裂口扩大至膀胱颈或输尿管口临床表现n血尿：（82%95%）主要症状n排尿困难：尿意强，但不能有效排尿n腹痛：腹膜外破裂引起下腹部疼痛、肌紧张；腹膜内破裂引起腹膜炎症状，可有移动性浊音n尿瘘：开放性损伤n休克：伴有严重合并伤时，如骨盆骨折致盆腔大出血;继发感染性休克n氮质血症诊断n病史及症状：膀胱区外伤史n体检q腹膜外破裂：耻骨上区压痛、肌紧张，直肠指诊直肠前壁有饱满感q腹膜内破裂：腹膜刺激症、移动性浊音n导尿试验：经尿管注水2

9、00ml，片刻后抽出，液体进出量差异大提示膀胱破裂n膀胱造影：可见造影剂外溢，为确诊手段n膀胱镜检查：术中损伤首选膀胱损伤，盆腔内造影剂外溢治疗n保守治疗：膀胱挫伤或膀胱破口较小，留置尿管7-10天，抗感染n手术治疗q尽早手术q清除外渗尿液q修补膀胱q术后充分引流，提倡行膀胱造瘘尿道损伤解剖n男性尿道在解剖上由三角韧带(尿生殖膈)分为两部分，前尿道和后尿道(前列腺尿道和膜部尿道)，后尿道为盆腔内器官，前尿道(海绵体部尿道)位于会阴部，由于解剖位置的差异，其致伤原因，临床表现和治疗方法不尽相同。尿道损伤分类 Goldman分类nI后尿道被拉伸但无破裂nII后尿道位于尿生殖膈上的部分断裂nIII损

10、伤同时累及尿生殖膈上下的前后尿道，两者同时出现部分或完全性的断裂。nIV膀胱损伤延伸到后尿道nIVa 后尿道损伤同时伴膀胱底部的损伤nV部分或完全性的前尿道损伤前尿道损伤n多发生于尿道球部n致伤原因：骑跨伤致伤原因n钝性损伤n医源性损伤n开放性损伤n性交时损伤n缺血性损伤病理n挫伤：可自愈n裂伤：尿外渗n完全断裂：断端回缩、尿潴留病理n尿道球部损伤尿外渗范围：会阴浅隙、阴囊、阴茎、下腹部病理n阴茎部尿道损伤尿外渗范围q阴茎筋膜完整：局限于阴茎q阴茎筋膜破裂：同尿道球部临床表现n尿道出血：尿道外口出血n疼痛：排尿时为甚n排尿困难：尿道完全断裂时，可产生尿潴留n局部血肿：会阴部、阴囊肿胀、瘀斑n尿

11、外渗：用力排尿时，范围同前诊断n病史及体检n诊断性导尿：若顺利置入，说明尿道未完全断裂，保留尿管1周，若置管困难，不可反复试插以免加重创伤n尿道造影：明确尿道损伤部位及程度尿道球部损伤治疗n紧急处理：抗休克n尿道挫伤：预防感染、多饮水n尿道裂伤q导尿成功：留置尿道至少1周q导尿失败：经会阴尿道修补术；病情严重者可先行耻骨上膀胱穿刺造瘘术n尿道断裂：即时行经会阴尿道断端吻合术；病情严重者可先行耻骨上膀胱穿刺造瘘术治疗n并发症处理q尿外渗：耻骨上膀胱穿刺造瘘术+尿外渗区皮肤多点切开引流，抗感染q尿道狭窄：定期尿道扩张、尿道内切开或经会阴狭窄段切除+尿道端端吻合术后尿道损伤n多发生于尿道膜部n膜部尿

12、道穿过尿生殖膈，是后尿道最易损伤的部位。尿生殖膈含横纹肌括约肌，它附着于耻骨下支当挤压伤引起骨盆骨折时，骨盆骨折导致骨盆环前后径增大，左右径变小，或前后径变小，左右径增大，耻骨前列腺韧带受到急剧的牵拉而被撕裂，或连同前列腺突然移位，致使前列腺部尿道与膜部尿道交接处撕裂或断裂。致伤原因n钝性损伤：骨盆骨折n医源性损伤n穿通性损伤 骨折端和血管丛损伤引起大量出血，在前列腺和膀胱周围形成大血肿。因为内括约肌完整膀胱内尿液清亮。一旦排尿就发生尿外渗，尿液浸润至膀胱周围。临床表现n休克n疼痛n排尿困难n尿道出血：少见n尿外渗及血肿：尿生殖隔撕裂时可出现会阴部及阴囊尿外渗诊断n病史及体检：直肠指检前列腺尖部浮动感n诊断性导尿nX线检查n尿道膜部断裂与腹膜外膀胱破裂症状及尿外渗范围相似，需注意鉴别尿道膜部部分断裂尿道膜部完全断裂治疗n紧急处理：抗休克n早期手术治疗q耻骨上膀胱造瘘术+尿道会师术q不推荐早期尿道吻合术n后期尿道狭窄处理q定期尿道扩张q尿道内切开术q经会阴尿道端端吻合术尿道会师术课后作业1 叙述肾脏损伤的病因、病理分类和晚 期并发症2 叙述诊断肾脏损伤的方法3 叙述肾脏损伤的治疗4 叙述尿道损伤的分类和损伤原因5 叙述尿道损伤的诊断和治疗（前尿道和 后尿道）