妇产胎盘早剥.ppt

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1、胎胎 盘盘 早早 剥剥山东大学齐鲁医院山东大学齐鲁医院马玉燕马玉燕胎盘早剥胎盘早剥 妊娠妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称为胎盘早剥出前，部分或全部从子宫壁剥离，称为胎盘早剥（placental abruption）病病 因因孕妇血管病变孕妇血管病变 机械因素机械因素子宫静脉压升高子宫静脉压升高 羊膜腔穿刺羊膜腔穿刺宫腔压力骤减宫腔压力骤减其它其它病理变化病理变化底蜕膜出血，形成血肿，胎盘剥离。底蜕膜出血，形成血肿，胎盘剥离。 显性剥离（显性剥离（revealed abruption） 隐形剥离（隐形剥离（conce

2、aled abruption ） 混合性出血（混合性出血（mixed bleeding） 子宫胎盘卒中（子宫胎盘卒中（uteroplacental apoplexy）胎盘早剥胎盘早剥显性剥离显性剥离 若剥离面积小，出血停止血液很快凝固若剥离面积小，出血停止血液很快凝固，临床多无症状。若剥离面积大，继续，临床多无症状。若剥离面积大，继续出血形成胎盘后血肿，使胎盘剥离部分出血形成胎盘后血肿，使胎盘剥离部分不断扩大，当血液冲开胎盘边缘，沿胎不断扩大，当血液冲开胎盘边缘，沿胎膜与子宫壁之间经宫颈管向外流出，即膜与子宫壁之间经宫颈管向外流出，即为显性剥离或外出血。为显性剥离或外出血。隐性剥离隐性剥离 若

3、胎盘边缘仍附着于子宫壁上，或胎膜若胎盘边缘仍附着于子宫壁上，或胎膜与子宫壁未分离，或胎头固定于骨盆入与子宫壁未分离，或胎头固定于骨盆入口，均能使胎盘后血液不能外流，而积口，均能使胎盘后血液不能外流，而积聚于胎盘与子宫壁之间，即为隐性剥离聚于胎盘与子宫壁之间，即为隐性剥离或内出血。或内出血。混合性出血混合性出血 由于血液不能外流，胎盘后血液越积越多，由于血液不能外流，胎盘后血液越积越多，宫底随之升高。当出血达到一定程度，血宫底随之升高。当出血达到一定程度，血液仍可冲开胎盘边缘与胎膜而外流，形成液仍可冲开胎盘边缘与胎膜而外流，形成混合性出血。混合性出血。 偶有出血穿破羊膜溢入羊水中偶有出血穿破羊膜

4、溢入羊水中 为为血性羊水血性羊水。子宫胎盘卒中子宫胎盘卒中 胎盘早剥胎盘早剥, ,尤其是尤其是发生隐性剥离时，血液积发生隐性剥离时，血液积聚于胎盘与子宫壁之间，由于胎盘后血肿聚于胎盘与子宫壁之间，由于胎盘后血肿的压力加大，使血液浸入子宫肌层，引起的压力加大，使血液浸入子宫肌层，引起肌纤维分离，甚至断裂、变性，当血液浸肌纤维分离，甚至断裂、变性，当血液浸及子宫肌层至浆膜层时，子宫表面呈现紫及子宫肌层至浆膜层时，子宫表面呈现紫色瘀斑，尤以胎盘附着处为著，称色瘀斑，尤以胎盘附着处为著，称子宫胎子宫胎盘卒中。盘卒中。临床变现及分类临床变现及分类 根据病情严重程度，将胎盘早剥分为根据病情严重程度，将胎盘

5、早剥分为3度。度。 I度：多见于分娩期。胎盘剥离面积小，患者常无度：多见于分娩期。胎盘剥离面积小，患者常无腹痛或腹痛轻微，贫血体征不明显。子宫软，大腹痛或腹痛轻微，贫血体征不明显。子宫软，大小与妊娠周数相符，胎位清楚，胎心率正常。产小与妊娠周数相符，胎位清楚，胎心率正常。产后检查见胎盘母体面有凝血块及压迹。后检查见胎盘母体面有凝血块及压迹。 度：胎盘剥离面达胎盘面积度：胎盘剥离面达胎盘面积13左右。主要症状左右。主要症状为阴道流血，流血量不多，贫血程度与阴道流血量为阴道流血，流血量不多，贫血程度与阴道流血量不相符，伴持续性腹痛、腰酸或腰背痛，疼痛程度不相符，伴持续性腹痛、腰酸或腰背痛，疼痛程度

6、与胎盘后积血量成正比。子宫张力大，有压痛，宫与胎盘后积血量成正比。子宫张力大，有压痛，宫底随胎盘后血肿增大而升高。胎盘附着处压痛明显底随胎盘后血肿增大而升高。胎盘附着处压痛明显（胎盘位于后壁则不明显），宫缩有间歇，胎位可（胎盘位于后壁则不明显），宫缩有间歇，胎位可触清，胎儿存活。胎心率正常或有异常变化。触清，胎儿存活。胎心率正常或有异常变化。 度：度：以内出血为主，以内出血为主，胎盘剥离面超过胎盘面积胎盘剥离面超过胎盘面积12，有较有较大的胎盘后血肿，多见于重度子痫前期，主要症状是突然发大的胎盘后血肿，多见于重度子痫前期，主要症状是突然发生的持续性腹痛、腰酸生的持续性腹痛、腰酸或或腰背痛，疼痛

7、程度与胎盘后积血多腰背痛，疼痛程度与胎盘后积血多少呈正相关，严重时少呈正相关，严重时患者出现恶心、呕吐、面色苍白、四肢患者出现恶心、呕吐、面色苍白、四肢湿冷、脉搏细数、血压下降等休克症状湿冷、脉搏细数、血压下降等休克症状。 无或少量阴道流血，贫血程度多与阴道流血量不成正比。腹无或少量阴道流血，贫血程度多与阴道流血量不成正比。腹部检查子宫有压痛，尤以胎盘附着处明显。子宫硬如板状，部检查子宫有压痛，尤以胎盘附着处明显。子宫硬如板状，宫缩间歇时不能放松，胎位扪不清，胎心多消失。随宫缩间歇时不能放松，胎位扪不清，胎心多消失。随胎盘后胎盘后血肿不断增大，子宫底升高，如不及时处理，部分患者会出血肿不断增大

8、，子宫底升高，如不及时处理，部分患者会出现现凝血功能障碍。患者无凝血功能障碍属凝血功能障碍。患者无凝血功能障碍属a,有凝血功能障有凝血功能障碍属碍属b 。辅助检查辅助检查实验室实验室检查检查 主要了解贫血程度与凝血功能。主要了解贫血程度与凝血功能。 重型胎盘早剥患者应检查肾功能与二氧化重型胎盘早剥患者应检查肾功能与二氧化碳结合力。碳结合力。 若并发若并发DIC时进行筛选试验与纤溶确诊试时进行筛选试验与纤溶确诊试验。验。 胎心胎心监护监护 胎心率异常可能是早期表现胎心率异常可能是早期表现超声检查超声检查 若胎盘与子宫壁之间有血肿时，在胎盘后方出现若胎盘与子宫壁之间有血肿时，在胎盘后方出现液性低回

9、声区，并见胎盘增厚。若胎盘后血肿较液性低回声区，并见胎盘增厚。若胎盘后血肿较大时，能见到胎盘胎儿面凸向羊膜腔，甚至能使大时，能见到胎盘胎儿面凸向羊膜腔，甚至能使子宫内的胎儿偏向对侧。子宫内的胎儿偏向对侧。 超声诊断胎盘早剥有一定的局限性。超声诊断胎盘早剥有一定的局限性。 严重胎盘早剥时常伴胎心、胎动消失。严重胎盘早剥时常伴胎心、胎动消失。诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断 前置胎盘前置胎盘 轻型胎盘早剥，也可为无痛性阴道出血，体征不轻型胎盘早剥，也可为无痛性阴道出血，体征不明显，行明显，行B B型超声检查确定胎盘下缘，即可确诊。型超声检查确定胎盘下缘，即可确诊。子宫后壁的胎盘早剥，腹部体征不明显，不

10、易与子宫后壁的胎盘早剥，腹部体征不明显，不易与前置胎盘区别，前置胎盘区别，B B超检查亦可鉴别。重型胎盘早超检查亦可鉴别。重型胎盘早剥的临床表现极典型，不难与前置胎盘相鉴别。剥的临床表现极典型，不难与前置胎盘相鉴别。 先兆子宫破裂先兆子宫破裂往往发生在分娩过程中，出现强烈宫缩、下腹疼痛往往发生在分娩过程中，出现强烈宫缩、下腹疼痛拒按、烦躁不安、少量阴道流血、有胎儿窘迫征象拒按、烦躁不安、少量阴道流血、有胎儿窘迫征象等。与重型胎盘早剥较难区别。等。与重型胎盘早剥较难区别。但先兆子宫破裂多有头盆不称、分娩梗阻或剖宫产但先兆子宫破裂多有头盆不称、分娩梗阻或剖宫产史，检查可发现子宫病理缩复环，导尿有肉

11、眼血尿史，检查可发现子宫病理缩复环，导尿有肉眼血尿等，而胎盘早剥常是重度等，而胎盘早剥常是重度子痫前期子痫前期患者，检查子宫患者，检查子宫呈板样硬。呈板样硬。并发症并发症凝血凝血功能障碍功能障碍 弥散性血管内凝血（弥散性血管内凝血（DIC） 产后出血产后出血急性急性肾功能衰竭肾功能衰竭 胎儿窘迫、死亡胎儿窘迫、死亡 羊水栓塞羊水栓塞 弥散性血管内凝血（弥散性血管内凝血（DIC） 重型胎盘早剥特别是胎死宫内患者重型胎盘早剥特别是胎死宫内患者, ,可能可能发生发生DIC,出现皮下、粘膜、注射部位出血，出现皮下、粘膜、注射部位出血，子宫出血不凝或较软凝血块，甚至血尿、子宫出血不凝或较软凝血块，甚至血

12、尿、咯血及呕血现象咯血及呕血现象。 产后出血产后出血 一旦发生一旦发生DIC，产后出血不可，产后出血不可避免，必须提高警惕。避免，必须提高警惕。 胎儿窘迫、死亡胎儿窘迫、死亡 若剥离面超过胎盘面积若剥离面超过胎盘面积的的1/2，胎儿因缺氧致，胎儿因缺氧致窘迫、窘迫、死亡，重型患死亡，重型患者的胎心多已消失。者的胎心多已消失。 急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭 伴子痫前期的胎盘早伴子痫前期的胎盘早剥，或失血过多及休克以及发生剥，或失血过多及休克以及发生DIC,均严重影响肾血流量，造成双侧肾小均严重影响肾血流量，造成双侧肾小管或肾皮质缺血坏死，出现急性肾功管或肾皮质缺血坏死，出现急性肾功能衰竭。能衰竭

13、。胎盘早剥处理胎盘早剥处理 补充血容量补充血容量 纠正休克或预防休克纠正休克或预防休克 及时终止妊娠：剖宫产及时终止妊娠：剖宫产 经阴分娩经阴分娩 防治产后出血防治产后出血 凝血功能异常的处理凝血功能异常的处理 防治肾功能衰竭防治肾功能衰竭 纠正休克积极开放静脉通路，补充血容量，输新鲜纠正休克积极开放静脉通路，补充血容量，输新鲜血，若发生血，若发生DIC，应测中心静脉压以指导补液量。，应测中心静脉压以指导补液量。 及时终止妊娠及时终止妊娠 阴道分娩阴道分娩或或剖宫产剖宫产 以显性出血为主，宫口已开大，经产妇，一般情况以显性出血为主，宫口已开大，经产妇，一般情况较好，估计短时间内能结束分娩者可经

14、阴道分娩。较好，估计短时间内能结束分娩者可经阴道分娩。 分娩过程中，密切观察血压、脉搏、宫底高度、宫分娩过程中，密切观察血压、脉搏、宫底高度、宫缩与出血情况，上胎儿电子监测仪监护。早期发现缩与出血情况，上胎儿电子监测仪监护。早期发现异常情况，及时处理，必要时改行剖宫产。异常情况，及时处理，必要时改行剖宫产。剖宫产剖宫产 严重胎盘早剥，特别是初产妇，不能在短时间内结严重胎盘早剥，特别是初产妇，不能在短时间内结束分娩者；束分娩者；轻型胎盘早剥，出现胎儿窘迫征象，需抢救胎儿者；轻型胎盘早剥，出现胎儿窘迫征象，需抢救胎儿者；重型胎盘早剥，产妇病情恶化，胎儿已死，不能立重型胎盘早剥，产妇病情恶化，胎儿已

15、死，不能立即分娩者；即分娩者；破膜后产程无进展者，均应及时行剖宫产术。破膜后产程无进展者，均应及时行剖宫产术。 预防产后出血预防产后出血 防治产后出血防治产后出血 分娩后及时应用子宫收缩分娩后及时应用子宫收缩药，如缩宫素、前列腺素等，持续按摩子药，如缩宫素、前列腺素等，持续按摩子宫；若大量出血且无凝血块，应考虑凝血宫；若大量出血且无凝血块，应考虑凝血功能障碍，立即行必要的化验同时按凝血功能障碍，立即行必要的化验同时按凝血功能障碍处理。若仍有不能控制的出血，功能障碍处理。若仍有不能控制的出血，危及生命时危及生命时应考虑行子宫切除。应考虑行子宫切除。凝血功能障碍的处理凝血功能障碍的处理 补充凝血因

16、子补充凝血因子 输新鲜血与冰冻血浆，输新鲜血与冰冻血浆，1升的冰冻升的冰冻血浆含纤维蛋白原血浆含纤维蛋白原3g，如无法得到新鲜血时，可，如无法得到新鲜血时，可选冰冻血浆应急。也可直接输纤维蛋白原常用量选冰冻血浆应急。也可直接输纤维蛋白原常用量为为36g或补充血小板悬液与其他凝血因子。或补充血小板悬液与其他凝血因子。 预防肾衰预防肾衰 若每小时尿量少于若每小时尿量少于30ml应及时补充血应及时补充血容量，少于容量，少于17m1或无尿应静注呋塞米或无尿应静注呋塞米4080mg，必要时重复，通常必要时重复，通常1-2日可以恢复。日可以恢复。 若短期内尿量不增而且血中尿素氮、肌酐、血钾若短期内尿量不增而且血中尿素氮、肌酐、血钾明显增高，明显增高，CO2结合力下降，提示肾功能衰竭，结合力下降，提示肾功能衰竭，出现尿毒症应行血液透析抢救产妇生命。出现尿毒症应行血液透析抢救产妇生命。 27预预 防防 血管病变血管病变机械性因素机械性因素子宫静脉压突然升高子宫静脉压突然升高加强产前检查，积极预防加强产前检查，积极预防和治疗子痫前期和治疗子痫前期加强对高危妊娠的管理加强对高危妊娠的管理避免外伤避免外伤外倒转时注意动作轻柔外倒转时注意动作轻柔处理多胎或羊水过多时，处理多胎或羊水过多时，避免宫内压骤然降低避免宫内压骤然降低Thanks