《病理学》第十二章 淋巴造血系统疾病.pptx

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1、第十二章 淋巴造血系统疾病第一节 淋巴结的良性病变第二节 淋巴组织肿瘤第三节 髓系肿瘤第四节 组织细胞和树突状细胞肿瘤重点难点了解掌握淋巴结反应性增生常见原因及病理变化；恶性淋巴瘤的概念；霍奇金淋巴瘤的分型、病理特点及预后；非霍奇金淋巴瘤的常见类型、病变特点及临床病理联系。Langerhans细胞组织细胞增生症的概念、细胞特征及类型。熟悉髓系肿瘤的基本概念、常见类型的病理改变和临床表现。淋巴结的良性病变第一节1. 病理改变 淋巴滤泡增生，生发中心扩大，若为化脓菌感染，可有中性粒细胞形成脓肿（一）急性非特异性淋巴结炎2. 临床表现 淋巴结肿大、压痛，若脓肿形成，可有波动感，偶可穿破皮肤成窦道病理

2、学（第9版）一、反应性淋巴结炎1. 淋巴滤泡增生 明显的淋巴滤泡增生，生发中心扩大（二）慢性非特异性淋巴结炎2. 副皮质区增生 副皮质区增宽，可见活化的T免疫母细胞，常伴有血管内皮细胞增生和淋巴窦扩张病理学（第9版）一、反应性淋巴结炎3. 窦组织细胞增生 淋巴窦明显扩张，窦内巨噬细胞（组织细胞）增生和内皮细胞肥大病理学（第9版）反应性滤泡增生反应性副皮质区增生1. 机会性感染，免疫力低的患者易发 （一）淋巴结真菌感染2. 临床表现为淋巴结肿大病理学（第9版）二、特异性淋巴结炎3. 特殊染色PAS、Grocott六胺银可显示出菌体，能帮助诊断1. 汉塞巴通体属（Bartonella hensel

3、ae）立克次体感染所致，宠物传播 （二）猫抓病2. 临床表现为猫抓病史，引流区域淋巴结肿大病理学（第9版）二、特异性淋巴结炎3. 病变为化脓性肉芽肿，中心为中性粒细胞聚集的脓肿，周围围绕组织细胞病理学（第9版）化脓性肉芽肿1. 好发于青少年，典型的临床表现为不规则发热、咽炎、淋巴结和肝脾大等症状，EB病毒感染相关， （三）传染性单核细胞增多症2. 出现淋巴结肿大，尤其是颈后、腋下和腹股沟淋巴结，外周血可查到异型淋巴细胞病理学（第9版）二、特异性淋巴结炎3. 淋巴结可见增生活跃的淋巴细胞主要分布在副皮质区，滤泡增大。偶见双核大细胞，有时形态与霍奇金淋巴瘤的标志性R-S细胞相似病理学（第9版）可见

4、体积较大的淋巴细胞增生活跃，主要由浆母细胞、免疫母细胞组成EBER原位杂交证实EBV感染1. 年轻女性好发，典型的临床表现为持续发热、淋巴结肿大、轻微疼痛 （四）组织细胞性坏死性淋巴结炎2. 病变界限清楚，片状不规则坏死、核碎片明显，坏死周围巨噬细胞和前体浆样树突细胞增生病理学（第9版）二、特异性淋巴结炎3. 病程为自限性，23月内自愈病理学（第9版）淋巴结内可见片状坏死淡染区，与周围组织分界清楚高倍镜可见较多坏死碎屑，周围有前体浆样树突细胞和巨噬细胞增生淋巴组织肿瘤第二节病理学（第9版）一、概 述病理学（第9版）淋巴细胞的发育分化与其相对应的淋巴瘤类型病理学（第9版）WHO淋巴肿瘤的分类原则

5、惰性淋巴瘤局限性惰性淋巴瘤侵袭性淋巴瘤高度侵袭性淋巴瘤滤泡性淋巴瘤 结外边缘区B细胞淋巴瘤MALT型 弥漫大B细胞淋巴瘤淋巴母细胞性淋巴瘤 B细胞CLL/小淋巴细胞淋巴瘤原发性皮肤间变大细胞淋巴瘤 外周T细胞淋巴瘤 (包括 ALCL, AITL)Burkitt淋巴瘤 淋巴浆细胞性淋巴瘤 NK/T细胞淋巴瘤脾边缘区B细胞淋巴瘤套细胞淋巴瘤主要类型淋巴瘤的生物学行为病理学（第9版）1. 发病年龄常15岁，病情进展迅速；可有贫血、粒细胞和血小板减少、出血和继发感染等，可出现淋巴结肿大、脾大或纵隔肿块，也常有白血病征象；对治疗反应很敏感。2. 淋巴结结构被肿瘤性淋巴母细胞所取代，肿瘤细胞可浸润被膜和结

6、外组织；瘤细胞中等大，胞质稀少，核染色质均匀，可出现小核仁，核分裂象多见。病理学（第9版）二、非霍奇金淋巴瘤3. 表达原始细胞标记TdT和CD34，还可表达CD10、CD1a，分为T-ALL和B-ALL，B-ALL根据融合基因变异分为不同的基因亚型。（一）前体B细胞和T细胞肿瘤病理学（第9版）肿瘤细胞中等大，可见小核仁，染色质均匀，胞质稀少，右上角为TdT染色阳性 常见于50岁以上老年人，男性明显多于女性，病情进展缓慢。一般无自觉症状或其表现缺乏特异性，半数患者有全身淋巴结肿大和肝脾大。 小淋巴细胞呈弥漫性增生浸润。瘤细胞核为圆形或略不规则，染色质浓密，胞质少。其中可见少数幼淋巴细胞形成增殖中

7、心，在低倍镜下呈淡染区域，又称“增殖中心”。病理学（第9版）二、非霍奇金淋巴瘤 免疫表型表现为CD20、CD5阳性 。（二）成熟B细胞肿瘤1. 慢性淋巴细胞性白血病/小淋巴细胞淋巴瘤病理学（第9版）淋巴结内小淋巴细胞弥漫增生，局部可见淡染的增殖中心高倍镜可见增殖中心，由幼淋巴细胞或副免疫母细胞组成 多见于中老年人，主要表现为局部或全身淋巴结无痛性肿大。难以治愈，但在临床上表现为惰性过程，病情进展缓慢。 低倍镜下肿瘤细胞常呈明显的滤泡样生长方式，滤泡大小形状相似，界限不清楚，肿瘤性滤泡主要由中心细胞和中心母细胞组成，失去正常滤泡的结构。病理学（第9版）二、非霍奇金淋巴瘤 免疫表型常表现为CD20

8、、 CD10、Bcl2阳性，遗传学常伴有t(14;18)转位 。（二）成熟B细胞肿瘤2. 滤泡性淋巴瘤病理学（第9版）淋巴组织结节状增生，相互拥挤高倍镜可见结节中主要为细胞核形状不规则、扭曲的中心细胞 老年男性患者略多，常在短期内出现单个或多个淋巴结迅速长大，病情进展迅速，可累及肝脾；属于侵袭性肿瘤，若未及时诊断和治疗，患者会在短期内死亡。对化疗敏感。 弥漫的大淋巴样肿瘤细胞组成，形态相对单一，瘤细胞的直径为小淋巴细胞的45倍。细胞形态类似中心母细胞、免疫母细胞、间变大细胞或浆母细胞。病理学（第9版）二、非霍奇金淋巴瘤 根据基因表达谱不同可分为生发中心型和生发中心外活化B细胞型等两种分子分型，

9、两者预后、分子改变不相同。（二）成熟B细胞肿瘤3. 弥漫大B细胞淋巴瘤病理学（第9版）主要为中心母细胞组成，染色质块状，细胞核体积大，形状不规则主要为免疫母细胞组成，细胞核体积大、形状不规则，可见大的嗜酸性核仁 多见于儿童和青年人，地方性BL常发生于淋巴结外的器官和组织，最常表现为颌面部巨大包块；散发性BL常表现为腹腔内巨大肿物；免疫缺陷相关性BL常见累及淋巴结和骨髓；BL属于高度侵袭性淋巴瘤，是淋巴瘤中的急症，需要尽早诊断和治疗。 中等大、形态单一的淋巴细胞弥漫性浸润；瘤细胞核圆或卵圆形，核内有24个小核仁，染色质粗糙，核分裂象较多；瘤细胞之间散在分布着胞质丰富而透亮的反应性巨噬细胞，构成所

10、谓“满天星（starry sky）”图像。病理学（第9版）二、非霍奇金淋巴瘤 表达CD19、CD20、CD79a和滤泡生发中心细胞标记Bcl6和CD10等；增殖活性Ki67染色几乎100%阳性；大都存在8号染色体上MYC基因有关的易位。（二）成熟B细胞肿瘤4. Burkitt淋巴瘤病理学（第9版）肿瘤细胞中等大，可见小核仁，巨噬细胞散在，呈满天星样Ki67增殖指数接近100%1. 占B细胞淋巴瘤的7%8%；多数为成人；胃肠道最多见，其次为眼附属器、皮肤、甲状腺、肺、涎腺及乳腺等；发生于脾脏和淋巴结属于独立亚型；与幽门螺杆菌相关的早期胃MALT对抗生素治疗有效。2. 肿瘤细胞常见于边缘区；主要是

11、小到中等大小的B细胞；淋巴上皮病变；常见浆细胞分化；有时形成滤泡内植入现象。病理学（第9版）二、非霍奇金淋巴瘤3. 免疫表型： CD20、CD79a阳性，表面免疫球蛋白IgM、IgA阳性，IgD阴性；部分胃和肺病例出现t(11;18)(q21;q21)染色体易位，导致API2-MALT1基因的融合，预示抗生素的治疗效果不佳。（二）成熟B细胞肿瘤5. 结外边缘区黏膜相关淋巴组织淋巴瘤病理学（第9版）胃MALT，可见淋巴组织在胃黏膜中弥漫增生，累及黏膜全层，围绕分布在淋巴滤泡的周围胃MALT的淋巴上皮病变，可见肿瘤性淋巴细胞在黏膜上皮细胞之间簇状浸润 临床表现：5070岁发病，临床表现主要由肿瘤性

12、浆细胞的器官浸润所引起，尤其是骨的浸润；正常体液免疫受到抑制；骨骼破坏和溶骨病损可造成骨痛、病理性骨折；贫血、白细胞和血小板减少；单克隆轻链蛋白尿损害肾小管导致肾衰竭。 实验室检查：99%的患者都有外周血Ig水平升高，血液内出现M蛋白，尿中可有Bence Jones蛋白；影像学检查表现为敲凿性骨缺损病灶。病理学（第9版）二、非霍奇金淋巴瘤 患者的预后差别较大，有多发骨损害者，若不治疗，生存期为612个月；继发感染和肾衰竭是致死的主要原因；采用烷化剂治疗，约50%70%的患者可获缓解，但中位生存期仅为3年；孤立性局限性浆细胞瘤则预后很好。（二）成熟B细胞肿瘤6. 浆细胞肿瘤及其相关疾病 病理改变

13、：多发溶骨性病变内充满质软、胶冻状、鱼肉样的肿瘤组织；组织学表现多为分化不成熟的浆细胞大量增生形成片状浸润病灶，瘤细胞胞质呈嗜碱性，核偏于一侧。 瘤细胞表达CD138和CD38等浆细胞标记，但不表达CD19和CD20；表达胞质内Ig，以IgG和IgA多见，Ig轻链限制性表达。病理学（第9版）二、非霍奇金淋巴瘤 约20%60%的病例有染色体的结构或数量的异常。（二）成熟B细胞肿瘤6. 浆细胞肿瘤及其相关疾病病理学（第9版）肿瘤性浆细胞弥漫生长，胞浆丰富，嗜碱性，核偏位肿瘤细胞表达浆细胞标记CD138病理学（第9版）二、非霍奇金淋巴瘤（三）成熟T细胞和NK细胞瘤1. 外周T细胞淋巴瘤，非特殊类型

14、WHO分类中除已单列的、有独特临床病理表现的T细胞淋巴瘤以外的所有外周T细胞淋巴瘤均归于此项下。 淋巴结的结构破坏，肿瘤细胞在副皮质区浸润或呈弥漫浸润，有较多的高内皮血管及瘤细胞侵袭血管现象。瘤细胞核形态极不规则，可见核扭曲或多分叶状。 瘤细胞表达T细胞分化抗原，但某些病例有部分T细胞抗原的丢失，如CD5和CD7。大多数病例有T细胞受体（TCR）基因的克隆性重排。 属于侵袭性淋巴瘤，对治疗反应差，复发常见，患者预后不良，5年生存率为20%30%。病理学（第九版）可见一些异型明显的淋巴细胞，本例还可见到吞噬红细胞现象体积较大的淋巴细胞免疫组化CD3阳性 发生在中年和老年人，患者表现为发热、皮疹和

15、全身淋巴结肿大，并常累及脾、肝、皮肤和骨髓。临床过程为侵袭性。 淋巴结结构破坏，可见分支状的高内皮小静脉显著增生。副皮质区明显扩大，可见肿瘤细胞中等大小，胞质淡染或透明，胞膜清楚，细胞异型性明显。病理学（第9版）二、非霍奇金淋巴瘤 免疫组化表达生发中心辅助性T细胞标志，CD3、CD10、CXCL13、PD1、CD4阳性（三）成熟T细胞和NK细胞瘤2. 血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤病理学（第9版）增生的淋巴组织中可见较多分支血管，血管内皮细胞肿胀血管周围可见到呈簇排列的中等大小，胞质淡染或透明，胞膜清楚，细胞异型性明显的细胞 发病高峰年龄在40岁前后，男、女之比为41。几乎总累及结外部位，鼻腔最

16、好发。顽固性鼻塞、鼻出血、分泌物增加和鼻面部肿胀等,是我国最常见的T/NK细胞淋巴瘤。 组织坏死和混合炎细胞浸润，肿瘤性淋巴细胞散布或呈弥漫性分布，瘤细胞大小不等、形态多样，胞核形态不规则。瘤细胞可围绕血管壁生长。病理学（第9版）二、非霍奇金淋巴瘤 免疫组化显示大部分病例来源于NK细胞，CD56阳性，少部分来源于T细胞，几乎全部病例EBER阳性。（三）成熟T细胞和NK细胞瘤3. NK/T细胞淋巴瘤病理学（第9版）结外NK/T细胞淋巴瘤常发生于结外，此例患者可见眼部溃疡形成肿瘤细胞中等大小、细胞核染色深，异型明显，可见较多坏死细胞碎屑1. 原发于淋巴结，病变往往从一个或一组淋巴结开始，逐渐由近及

17、远地向周围的淋巴结扩散。2. 霍奇金淋巴瘤（HL）的肿瘤细胞是一种独特的瘤巨细胞，称为Reed-Sternberg细胞（R-S细胞），肿瘤细胞仅占所有细胞成分的0.1%10%，背景是数量不等的、反应性的炎细胞。病理学（第9版）三、霍奇金淋巴瘤3. 现已证实98%以上病例的R-S细胞有Ig基因克隆性重排，支持R-S细胞起源于滤泡生发中心B细胞。（一）病理变化病理学（第9版）三、霍奇金淋巴瘤结节硬化型霍奇金淋巴瘤淋巴结结构破坏，呈结节样改变 结构异型 细胞异型淋巴组织结构完全破坏（一）病理变化病理学（第9版）三、霍奇金淋巴瘤霍奇金淋巴瘤中出现的各种特征性的肿瘤细胞 结构异型 细胞异型出现特征性R-

18、S细胞（一）病理变化病理学（第9版）三、霍奇金淋巴瘤（二）组织学分型 结节性淋巴细胞为主型HL 经典型HL结节硬化型HL混合细胞型HL富于淋巴细胞型HL淋巴细胞减少型HL病理学（第9版）三、霍奇金淋巴瘤结节性淋巴细胞为主型，HL病变呈大结节样病变中散在着LP细胞 结节性淋巴细胞为主型HLp 大结节状分布p 均为B细胞性p 散布LP细胞p 预后良好（二）组织学分型病理学（第9版）三、霍奇金淋巴瘤结节状病变被纤维束分隔病变中散在着陷窝细胞 经典型HL结节硬化型HL 女性发病多见p 结节状分布p 结节间纤维束p 陷窝细胞p CD20阴性， CD30阳性， CD45阴性（二）组织学分型病理学（第9版）

19、三、霍奇金淋巴瘤散在较多R-S细胞，背景为成分较杂的炎细胞 经典型HL混合细胞型HL 男性发病多见p 典型的R-S细胞p 背景细胞成分杂p CD20阴性，CD30阳性， CD45阴性（二）组织学分型病理学（第9版）三、霍奇金淋巴瘤散在较多LP细胞，背景为小淋巴细胞 经典型HL富于淋巴细胞型HLp 较多LP细胞p 背景淋巴细胞为主p CD15阳性， CD30阳性， CD45阴性（二）组织学分型病理学（第9版）三、霍奇金淋巴瘤R-S细胞较丰富，背景淋巴细胞明显减少 经典型HL淋巴细胞消减型HLp R-S细胞最多p 背景淋巴细胞减少p CD15阳性， CD30阳性 ，CD45阴性p 预后较差（二）组

20、织学分型病理学（第9版）三、霍奇金淋巴瘤（三）临床分期分期肿瘤累及范围病变局限于一组淋巴结或一个结外器官或部位病变局限于膈肌同侧的两组或两组以上的淋巴结，或直接蔓延至相邻的结外器官或部位累及膈肌两侧的淋巴结，或再累及一个结外器官或部位弥漫或播散性累及一个或多个结外器官，如肝和骨髓髓 系 肿 瘤第三节髓系肿瘤起源于骨髓多能干细胞，肿瘤细胞单克隆增生，取代正常骨髓细胞。骨髓中的多能干细胞可以向两个方向分化： 向髓细胞方向克隆性增生形成粒细胞、单核细胞、红细胞和巨核细胞系别的肿瘤，统称为髓系肿瘤。 向淋巴细胞方向克隆性增生，则形成淋巴组织肿瘤。病理学（第9版）一、急性髓系白血病 1. 是原始髓系细胞

21、的克隆性增生。2. 多数AML伴有遗传学异常，它阻止了造血干细胞向成熟方向的分化，使正常骨髓组织被相对不分化的母细胞所取代，瘤细胞停止在早期髓性分化阶段。3. 主要见于年轻人，发病高峰年龄在1539岁。4. AML是一组异质性肿瘤，可累及一系或全部髓系细胞。5. 白血病细胞取代正常骨髓，抑制正常骨髓造血功能，骨髓衰竭。6. 临床表现：疲劳、脸色苍白和感染，脾脏和淋巴结肿大不明显。病理学（第9版）AML骨髓象：原粒细胞（红箭头）增多为主，可见早幼粒细胞（绿箭头）病理学（第9版）二、骨髓增殖性肿瘤骨髓增殖性肿瘤（myeloproliferative neoplasms, MPN）是骨髓中具有多向分

22、化潜能干细胞克隆性增生的一类肿瘤性疾病。MPN 以骨髓中一系或一系以上髓系（如粒系、红系和巨核细胞系）发生增殖为特征，干细胞的成熟分化相对不受影响，瘤细胞有终末分化能力，因此 MPN 的瘤细胞可分化为成熟的红细胞、血小板、粒细胞和单核细胞，其结果是骨髓造血增加伴外周血一种或多种细胞数量显著增多。病理学（第9版）骨髓增殖性肿瘤（MPN）的类型慢性粒细胞白血病 (CML)：BCR-ABL1 阳性。慢性中性粒细胞白血病 (CNL)：其特征是外周血中性粒细胞持续增多，骨髓的中性粒细胞显著增生，无Ph染色体或BCR-ABL1融合基因。真性红细胞增多症 (PV)：由于酪氨酸激酶基因JAK2的突变，具有不依

23、赖于红细胞生成素正常调节的红系细胞增殖，同时伴有粒系、巨核细胞系的增殖，外周血以红细胞、血红蛋白增多为主要表现。原发性骨髓纤维化（PMF）：骨髓中以巨核细胞和粒系细胞增生为主，在疾病后期出现纤维结缔组织显著增生和纤维化。特发性血小板增多症 (ET)：以骨髓中细胞体积大、胞核分叶多的巨核细胞显著增生为特征，外周血中的血小板持续增多。病理学（第9版）慢性粒细胞白血病起源于骨髓多能干细胞，骨髓和周围血出现大量粒细胞。独特的染色体异常，即 Ph 染色体。染色体易位 t (9;22) ，形成 BCR-ABL1融合基因。病理学（第9版）慢粒骨髓象1：原始粒细胞；25：早幼粒细胞；67：嗜碱性晚幼粒细胞；8

24、10：晚幼粒细胞病理学（第9版）概念：由于严重感染、某些恶性肿瘤、药物中毒、大量出血和溶血反应等，刺激造血组织而产生的异常反应，表现为周围血中白细胞数量的明显增多。 鉴 别附：类白血病反应病理学（第9版）慢性粒细胞白血病慢性粒细胞白血病类白血病反应类白血病反应原因去除后，外周血白细胞计数不变血象恢复正常Ph染色体，BCR-ABL融合基因有无粒细胞碱性磷酸酶无升高鉴别要点组织细胞和树突细胞肿瘤第四节Langerhans 细胞组织细胞增生症1. Langerhans 细胞是一种不成熟的树突状细胞，直径约 12 m，细胞表面有小的突起，胞质丰富，核形状不规则，常有核沟或呈分叶状。2. 免疫表型检测，

25、Langerhans细胞表达 Langerin, S-100, HLA-DR和CD1a蛋白，其中Langerin是Langerhans 细胞及其肿瘤的特异性抗原标记。3. 电镜观察，在其细胞质内可见特征性的 Birbeck 颗粒。病理学（第9版）肿瘤的组织学形态，胞质丰富，细胞核有核沟 电镜下示 Langerhans细胞内的杆状 Birbeck 颗粒 病理学（第9版） 淋巴细胞发育和分化的规律是我们认识淋巴造血系统疾病的基础，细胞形态、免疫表型、遗传改变与临床表现是淋巴瘤分类及诊断的基本依据。淋巴瘤不是一个疾病，而是具有不同生物学行为和临床表现的一组疾病。不同类型的淋巴瘤其生物学行为、临床表现、对治疗反应和预后存在差别。霍奇金淋巴瘤均具有特征性R-S细胞，临床分期的意义重大。B细胞性淋巴瘤是淋巴组织肿瘤中最常见的；各种类型具有不同的临床、病理特征。急性髓系白血病（AML）是原始髓系细胞的克隆性增生，多数AML伴有遗传学异常。BCR-ABL1 阳性的慢性粒细胞白血病（CML）是最常见的一种骨髓增殖性肿瘤，以Ph染色体和BCR-ABL1 融合基因的形成为其遗传学特征。