基于drgs的卵巢癌患者住院费用分析-韩晓梅.pdf

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1、主垦里生缠过!生堡旦筮!鲞筮!塑基于DRGs的卵巢癌患者住院费用分析。新疆医科大学附属肿瘤医院(830011)韩晓梅 刘志云 阿布都沙拉本依米提 赵婷【提要】 目的探讨适合新疆地区卵巢癌患者住院费用的DRGs病例组合方案，制定卵巢癌患者住院费用的参考标准。方法收集新疆某三甲肿瘤专科医院20102014年1379例卵巢癌病例，采用单因素方差分析和多元线性逐步回归分析，确定住院费用的主要影响因素，利用数据挖掘决策树法对卵巢癌患者进行病例组合分析。结果住院费用的主要影响因素有：年龄、住院天数、出院转归、伴随疾病个数、治疗方式；通过对1379例卵巢癌患者分组共形成7个DRGs组合和相对应住院费用标准。

2、结论基于卵巢癌患者住院费用DRGs病例组合方案，有利于提高医院的医疗质量，为制定适合我国国情的付费方式，切实降低医疗费用提供参考依据。【关键词】DRGs卵巢癌决策树住院费用近年来各国政府针对医疗体系进行大幅度改革，其核心问题就是医疗保险制度的改革。医疗投入在政府财政支出中占一定比例，医疗保险制度改革要达到的目的一方面是希望医疗机构保障国民的医疗，另一方面又需要控制医疗费用的增长。我国的社会保障制度正逐步建立并趋于完善，近年来患者住院费用逐年增高，第三方支付医疗费用的比重也在逐年提高，如何控制医疗费用是老百姓所关注的切身利益问题，也是国家统筹和社会保障等机构关注的焦点问题。我国人口基数大，如何合

3、理高效地利用卫生资源是各国医疗卫生保障事业的重要问题，疾病诊断相关分组(diagnosis related groups，DRGs)应运而生，其主要流程是将患者年龄、人院情况、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度等信息进行收集、整理，然后按照诊断相近、治疗手段相近、医疗费用相近的原则，将所收集的病历资料分为若干病例组合，最终为每个组合给予定额付费的支付模式，其目的是消除医疗机构为追求利润，提供过度医疗服务的动机，从而有效控制医疗费用旧j。本研究拟以卵巢癌患者住院费用为例，采用决策树模型形成卵巢癌患者病例组合方案，为有效控制卵巢癌患者住院费用及在新疆地区医疗改革中推行DRGs付费方式

4、提供参考依据。资料与方法1资料来源资料来源于新疆某三级甲等肿瘤专科医院病案首页数据，选取2010年1月至2014年12月根据国际疾病分类ICD10主要出院诊断为卵巢癌(C56)的全部出院病例，建立数据库。对数据库进行整理核查，对有明显错误的资料进行修正或剔除，确保资料的完整性与正确性。根据研究目的剔除治疗结果为“其他”，住+基金项目：新疆医科大学人文社会科学基金项目(2014XYDSK48)通信作者：阿布都沙拉木依米提，Email：abudu98aliyuncorn院天数小于等于l天或大于50天及关键指标有缺失的病例，得到符合研究标准的病例1379例。2病例组合方法通过专家咨询及查看文献确定可

5、能影响医疗费用的因素，用单因素方差分析和多元线性逐步回归分析对相关因素进行分析，筛选出影响住院费用的重要因素，每产生一个分类节点，均采用方差分析来确认各组费用的差别是否具有统计学意义，根据检验结果和实际l临床意义合并，使组内的费用差异小，组问差异大，计算各病例组合的标准费用。3统计分析用excel 2003软件进行数据的筛选及整理，数据统计采用SPSSl70统计软件。通过单因素方差分析筛选出可能影响医疗费用的因素，采用多元线性逐步回归分析建立回归方程，提取影响医疗费用的重要影响因素，确定分组变量，最后采用决策树中卡方自动互动检验法(CHAID)进行分类组合。对我院肿瘤病人随访发现，卵巢癌患者中

6、35岁人群发病率较低，3645岁组人群发病率较低，4655岁组为发病年龄高峰期，随着年龄的增长，发病率也有所增长，故本研究年龄别划分为35岁组、3645岁组、4655岁组、5665岁组、65岁组；住院天数分组依据：常规术前准备9天左右，术后禁食水6天左右，流质饮食3天，共计约18天左右，如有基础疾病，住院天数可延长，如出现严重并发症，则住院天数通常大于18天，故住院天数分组为9天组、918天组、18天组；治疗方式均以目前实际的治疗措施为准，主要有手术、化疗、放疗、手术+化疗、手术+放疗、化疗+放疗、手术+化疗+放疗。因此，年龄、婚姻、民族、住院天数、出院转归、医院感染、伴随疾病个数、淋巴结转移

7、与否及治疗方式均作为分类变量纳人模型分析。对自变量进行赋值量化，见表1。万方数据表1卵巢癌住院费用影响因素赋值情况变量名称 赋值年龄 蚕誓#芜雪?5岁观46。5岁。356“5婚姻 未婚=1，已婚=2，丧偶=3，离婚=4，其他=5民族 他NN：5-1，维吾尔族=2，哈萨克族=3回族=4，其住院天数 9天=1，918天=2，18天=3出院转归 治愈=1，好转=2，未愈=3，死亡=4，其他=5医院感染 无=O，有=1伴随疾病 无=0，有=1伴随疾病个数 1个=1，2个=2淋巴结转移 无=0，有=1无=0，手术=1，化疗=2，放疗=3，手术+化疗=治疗方式4，手术+放疗=5，化疗+放疗=6，手术+化疗

8、+放疗=7结果与分析1基本情况本研究共收集有效卵巢癌患者病案信息1379例，年龄1188岁，平均年龄(49821357)岁，年龄35岁179例，占1300，3645岁320例，占2320，4655岁424例，占3070，5665岁272例，占1970，65岁184例，占1330；汉族846例，占6130，维吾尔族332例，占2410，哈萨克族90例，占650，回族67例，占490，其他民族44例，占320；平均住院天数(1764922)天，住院天数中位数1600天，平均住院费用(26580671754570)元，平均住院费用中位数2417070元。2筛选影响住院费用的重要因素经过单因素方差分析

9、，以年龄、民族、住院天数、出299院转归、有无伴随疾病、伴随疾病个数、治疗方式等指标作为自变量，以住院总费用作为因变量，进行多元线性逐步回归分析，结果显示：年龄、住院天数、出院转归、伴随疾病个数、治疗方式5个变量进入方程，方程的决定系数R2=06810，说明5个因素可以解释6810的费用变异。由标准回归系数可知，影响卵巢癌患者住院费用的因素按照影响程度从大到小依次为住院天数、伴随疾病个数、治疗方式、年龄及出院转归，见表2。表2卵巢癌患者住院费用影响因素的多元逐步回归分析结果3病例组合方案采用决策树中卡方自动互动检验时，设置2个分类节点，分别为住院天数和治疗方式，决策树停止条件设置为最大层数2层

10、，父节点最小样本数300，子节点最小样本数为100，F检验的a=005，经过CHAID决策树分析，最终将患者分为7组，其中费用最高的是住院天数18天，治疗方式为行手术+化疗或是手术+化疗+放疗的患者，费用最低的是住院天数9天，未行任何特殊治疗的患者，详细见表3。分组后，我们对各组间的费用进行方差分析，F=20784，P005，表明7个不同病例组合之问的费用差异有统计学意义。表3病例组合后住院费用情况(元)4计算各病例组的标准费用通过以上方法对病例进行分组后，尽管各组内的费用变异已经较小，但是，在实际工作中，经常会出现费用过高或过低的情况，因此假设病例组合的标准要支付各病例中70的患者，就是把费

11、用居中的70样本的算术均数作为病例组合分组的标准费用，见表4。表中的参考值上、下限是指费用居中70的样本的费用变化区间，如果某病例的费用不在该区间内，则认为其为极端值。1。讨 论根据其他国家DRGs实施情况来看，DRGs在现阶段是一种相对合理的医疗费用管理方法和质量评价方法，能够兼顾政府、医院、患者多方的利益，并且能够达到医疗质量与费用的合理平衡。随着分子生物学的发展，恶性肿瘤的治疗有了长足的发展，经过循证医学的论证，形成规范化、个性化的综合治疗方案，并将其广泛应用于临床实践中，新药、新技术的应用，恶性肿万方数据300 主国里生筮苴!生堡旦筮i!鲞筮!塑表4病例组合后的标准费用(元)组号 标准

12、费用 中位数 标准差 P2s P75 参考值下限 参考值上限一，_一8770421068562276883918045，81267995837212034105090住院总费用Node 0Mean 26580，67 1StdDev 17545699n 1379 1000Predicted2658067l住院天数AdjP-value=0000F=438845Adj，P-va|ue=O000，F=25579dfl=2df2=557Mean 39387253Std Dev 1859498111 266 193Predicted 39387253Mcan 2879418StdDev 1475495n

13、103 75Predicted 287941 8Mean 43282880StdDev l 472966311 191 139Predicted 43282880AdjPvalue=O000，F=l 17447，dfl-2，df2=564Mcan 1 229803StdDev 8122189n 104 75Predicted 4328288Mean 28761136StdDev l 1046887n 239 173Predicted 28761136Mean 1914761StdDev 8937661n 224 162Predicted 1914761图1 卵巢癌患者住院费用回归树模型树状图瘤

14、需长期的随访治疗，从一定程度上增加了恶性肿瘤 当大，由此可见，国内外卵巢癌患者所承受的经济负担患者的住院费用。6 J。DRGs付费是预付制的一种方 均较重。在临床工作中，采取的治疗方式会因患者式，也是目前世界各国公认的较为科学合理的医疗费 病情、伴随疾病的差异而不同，所产生的医疗费用也可用支付方式，其以疾病诊断及ICD一10编码为基础，通 能有较大的差别。我国现行的医保定价系统相对于这过预先制定付费标准，将特定病种与其治疗过程中所 种医疗花费差异如此大的病种来说还是过于简单，有消耗医疗费用对接起来的付费方案，是根据消费水平、 时会忽略患者自身的伴随状况，可能导致患者自费过病情相似程度对住院病人

15、进行分组的系统。 多，政府为不合理花费买单，出现医疗机构争抢病情较目前，卵巢癌仍缺乏有效的早期诊断方法，当多数 轻的患者而推诿病情较重的患者等现象【8 J。患者因出现临床症状而就诊时已属晚期，故治疗效果 本研究将卵巢癌住院患者作为研究对象，收集、整差，5年存活率低，据统计期或期的卵巢癌患者5 理病例资料，分析、制定卵巢癌住院费用的病例组合方年生存率仅为20003000。美国19942003 案。研究结果显示，住院费用随着住院天数增加而增年对卵巢癌手术患者的研究结果表明，全国卵巢癌例 长，与石玲燕一1等的研究结果一致。本研究采用决策均住院费用为2191433678美元，本研究中2010一 树中卡

16、方自动互动检验模型，并结合卵巢癌临床特点、2014年卵巢癌住院患者的均住院费用为人民币 与专家交流、咨询临床诊疗流程，综合单因素方差分析26580，67元，虽然不在同一时期，且国情有所不同，如 和多元线性逐步回归分析对分类节点变量进行筛选，将汇率及通货膨胀的因素一并计算，病例费用差别相 (下转第303页)鳄弱铊拍钙HH弱吣舛钉们的舳孵虬贸m酡H铂”叭叭钉缸施昌鲁m辊nn凹观M|坌m始柳钙盯趴弛巧加叭扒M弱nb弛挖舛钙蝤巧弱强弛nM拍拍侉卯筋鼹”；2吆硒矾”甜弱弘84O2245溉啪勉谠懈l謇m押筋”钙酷垮卯加斛钙酌粥舾鲫舛”盼鸲弱万方数据生国卫生缠!土!Q!生璺旦笠塑鲞筮!魍表3该医院各年份关于

17、等级的关联度讨 论1统计综合评价在医疗卫生服务、管理决策等软科学研究工作中受重视，多指标算法建模应用广泛。指标体系构建和权重分配是建模方案设计的前提，应根据专业知识和文献资料，在组织专家论证基础上进行优化。灰色关联分析和可拓关联分析为代表方法，在卫生综合评价建模中有代表性，应用对象有普适性，功能导向有相似性。须结合方案设计，注重定性与定量结合，将测量数据计算与专家研判思维结合，全面发挥评价结果的决策实效性。2灰色关联系数是基于灰色系统理论，充分反映某指标值与该指标最优理想值的关联程度；灰色关联分析需要将全体对象纳入计算，根据指标体系和基础测量数据构造虚拟最优对象，将关联系数加权合成为303与虚

18、拟“最优”对象的关联度，并据此进行相互间排序。若为寻求大量待评对象问差异，可应用该方法，将指标信息降维集结后形成对象排序结果。3可拓关联系数是基于可拓集知识，反映某指标值与各等级关联程度。可拓关联分析是预设优劣等级，科学划分量值区间，将被评对象实测值转化为各等级的关联系数，继而加权合成为关联度，完成独立评判。若预设标准并据此希望将单对象划分优劣，可应用该方法，根据关联计算将被评对象独立划分适合等级。鉴于算法原理、方案流程、适用资料和建模环境有差异，应从原理功能角度制定适配方案和解释结果的决策导向价值，推广于卫生领域。参考文献1许建强，李望晨，王成磊，等基于组合熵权灰色关联分析的医疗质量综合评价

19、中国卫生统计，2013，30(2)：2472虞亚平，李大治医院医疗质量的灰色关联分析中国卫生统计，2009，26(2)：1951973蔡文，石勇可拓学的科学意义与未来发展哈尔滨工业大学学报，2006，38(7)：1079-10864蔡文，杨春燕可拓学的应用研究及与推广数学的实践与认识，2010，40(7)：214-2205田敏，韩彩欣，孙艺梁，等公立骨科医院临床科室绩效可拓评价模型研究中国卫生经济，2011，30(4)：8284(责任编辑：郭海强)(上接第300页)选择住院天数、治疗方式2个变量作为分类节点变量，最终分成7个疾病诊断相关分组，能够比较准确地反映实际情况。决策树CHAID模型筛选

20、出第一层分类节点变量住院天数是影响住院费用的最主要因素。住院时间越长的病例分组，花费的住院费用越高，与实际情况相符。住院时间延长，意味着可能存在合并症、并发症，各种治疗费用也随之增加。第二层分类节点变量是治疗方式。目前，针对卵巢癌规范化个性化的综合治疗方案已广泛应用于临床实践，增加了肿瘤治疗费用。手术、化疗及放疗的病例分组，其住院费用要明显高于保守治疗的病例分组。此外，由于新的抗肿瘤药物的研发需要投入高额费用，药品上市后价格较昂贵；另一方面由于医疗技术的进步，医疗质量的不断提高，患者期望得到较好的疗效，这些都是住院费用增加的重要原因。本研究中各疾病诊断相关分组的标准费用可以为医疗保险机构对医疗

21、费用的控制提供参考依据，有利于提高医院的医疗质量和对病例组合及付费实行标准化。本次研究提出卵巢癌DRGs的付费模式，建议在今后的实际工作中通过基于DRGs分组确定医疗费用的标准与超标阈值，医疗保险机构可以据此制定合理的卵巢癌患者住院费用偿付标准，为后续相关研究提供方法学基础，也可以为卫生行政部门制定适合我国国情的付费方式，切实降低医疗费用提供参考依据。参考文献1韩芳腹股沟疝单病种住院费用影响因素分析中国卫生统计，2012，29(2)：264-2662王晓京，朱士俊医疗费用支付方式的比较中华医院管理杂志，2006，22(7)：481-4833高颖娟病例组合方法在确定急性阑尾炎患者住院费用中的应用

22、中国卫生经济，2006，11(11)：68-704赵婷，韩芳，阿布都沙拉木依米提，等乳腺癌患者住院费用的诊断相关分组研究中国病案，2013，14(11)：56-585赵婷，再依奴尔-阿不都外力，阿布都沙拉木依米提，等DRGs组合方式制定甲状腺恶性肿瘤患者住院费用的研究中华医院管理杂志，2013，29(12)：905-9076廖先珍，史百高，许可葵，等20042010年某省级肿瘤专科医院9种恶性肿瘤住院费用分析中国肿瘤，2012，21(12)：917-9217柯慧，李长平，崔壮，等参加医疗保险卵巢癌患者住院费用及影响因素中国公共卫生，2011，27(3)：3433448吴晓云，刘莉，郑银雄，等基于MSDRGs的急性心肌梗死DRGs分组及费用研究中国病案，2014，15(8)：47-509石玲燕，金嵘，郑荣远，等温州地区脑卒中住院患者费用分析中国公共卫生2006，22(8)：10221023(责任编辑：刘壮)万方数据