2022年3I治疗分化型甲状腺癌规范.docx

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1、精品学习资源131I 治疗分化型甲状腺癌规范争论稿 2021 ）131I治疗分化型甲状腺癌 DTC ）在国际上已有 60 年历史，我国开展此项工作已近50年；目前，国内各省、直辖市、自治区均已开展此项治疗工作，成为治疗DTC最主要的方法 之一；外科手术切除、131I治疗与甲状腺激素抑制治疗的联合应用是国际上公认治疗DTC 的抱负方案；131I治疗包括外科手术后的131I清除 DTC 术后残留甲状腺组织 清甲）治疗和复发及转移病灶的治疗；清甲治疗后，当患者血清Tg 2ng/ml 未服甲状腺激素状态下），即达到治疗目的，开头甲状腺激素抑制治疗，并定期随访；在随访中，Tg 10ng/ml 未服甲状腺

2、激素状态下或服用甲状腺素抑制131ITSH 治疗时Tg 5ng/ml ）或发觉复发及转移病灶，应进行转移病灶的治疗；由于分化型甲状腺癌细胞具有摄碘功能，因此，病灶可以集合131I ，通过 射线的辐射生物效应，发挥治疗作用；临床实践证明，大多数乳头状癌和滤泡状癌对131I均敏锐，临床疗效确定；一、 131I 清除 DTC 术后残留甲状腺组织 清甲）1. 清甲的理由： 131I可摧残术后残留甲状腺组织中难以探测的微小甲状腺癌病灶；有利于进行全身131I 显像；有利于通过测定Tg 水平监测甲状腺癌；乳头状癌有双侧、微小多灶、局部淋巴结转移的趋势，局部埋伏及进展期长、复发率高； DTC具有局部浸润特点

3、，复发可能性增大；目前回忆性争论发觉131I 清除 DTC 术后残留甲状腺组织可削减肿瘤复发和降低病死率； 低危患者中没有发觉类似的成效；但尚缺乏前瞻性争论结果；2. 适应证和期 TNM分期）分化型甲状腺癌患者；全部年龄小于 45 岁期分化型甲状腺癌患者；大多数年龄大于45 岁期分化型甲状腺癌患者；挑选性期分化型甲状腺癌患者，特殊是那些肿瘤病灶多发、显现淋巴结转移、甲状腺外或血管浸润的患者；激进型病理类型的患者2, 4cm；T3 单个肿瘤直径 4cm 且局限于甲状腺内，或最低限度的腺外浸润；T4a 任何大小的肿瘤越过甲状腺包膜侵及皮下软组织，喉部，气管，食道或喉返神经；T4b 肿瘤侵及椎前筋膜

4、，颈动脉鞘或纵膈腔； TX 原发肿瘤大小未知，但是没有腺外浸润； NO 没有转移灶；欢迎下载精品学习资源N1a 转移灶到达级水平 气管前，气管旁，喉前/DeIph淋巴结）任何一项；N1b 转移灶到达单侧，双侧，对侧颈部或有上纵膈转移；NX 有术中没有发觉的节结；MO 没有远处转移； M1 有远处转移；MX 有远处转移但未发觉；分期患者年龄 45 岁患者年龄 45 岁期任何 T，任何 N， MO T1， NO， MO期任何 T，任何 N， M1、MX）M1 T2， NO， MO期 T3， NO， MO欢迎下载精品学习资源 A 期 T4a， NO， MO B 期 T4b,任何 N， MO C 期任

5、何 T，任何 N， M1T1， N1a， MO T2， N1a， MO T3， N1a， MOT4a， N1a，MO T1， N1b， MO T2， N1b， MO T3， N1b， MO T4a, N1b ，MO欢迎下载精品学习资源注：该表引自美国甲状腺学会ATA） 2006 年甲状腺结节和分化型甲状腺癌病人的处治指南3. 禁忌证妊娠期和哺乳期妇女；甲状腺手术后伤口创面未完全愈合者；肝肾功能严峻损害，WBC3.0109/L；4.患者预备停服甲状腺片或L-T446周目的是使 TSH 上升到 30 IU/mL左右），忌碘 24 周，测定甲状腺激素、 TSH 、Tg、TgAb 、血常规、肝肾功能、

6、心电图、胸片等；举荐赐予低碘饮食 饮食碘 50 g/d ） 1-2周；l专家举荐：在甲状腺切除后不服用甲状腺激素，术后46 周直接行 131I 去除残留甲状腺组织；由于半数以上患者手术残留的甲状腺组织或有功能的转移灶产生了足以抑制TSH 的甲状腺激素，导致 TSH 不能达到 30IU/mL ，因此，遇到上述情形在清甲治疗时可以不必考虑 TSH 水平；可以应用重组人促甲状腺激素来上升TSH ；清甲治疗前131I全身显像必要性不大；临床更常用的方法是，在大剂量5 7 天行全身扫描；131I治疗后5. 治疗欢迎下载精品学习资源常规赐予 131I3.7GBq100mCI ），如在清甲治疗前已经发觉有功

7、能的转移灶，剂量可增到 5.557.4GBq150200mCI）；清甲治疗后 57 天行全身显像，可明确残留甲状腺组织的多少并可发觉转移灶；假如术后残留甲状腺组织超过一叶，吸131I率较高的患者，应争取再次手术，如不能手术就首次清甲的 131I剂量可酬减；清甲治疗后准时赐予甲状腺激素抑制治疗，一般要求甲功在正常水平而TSH尽量降到 0.3 0.5 Iu/ml，抑制 DTC 细胞的转移和生长；l专家举荐： 131I的治疗方案：多数医生主见75150mCI 的固定剂量，依据这个方案，85% 以上的患者一次治疗可以达到完全清除；目前并没有发觉5.55 GBq 150mCI）的 131I治疗后显现白血

8、病或肿瘤发生率上升的证据， 所以单次治疗剂量不超过5.55 GBq 150mCI）是安全的；对于青少年、育龄妇女和肾脏功能不全的患者可酌情减小剂量；留意事项：为减轻局部症状可口服强的松，连续1 周左右；服 131I后嘱患者多饮水、多排尿，以减轻腹腔、盆腔的照耀；服 131I后嘱患者含服维生素C 或酸性糖果，以促进唾液分泌、减轻涎腺损耗；在清甲治疗后女性1 年内、男性半年内避孕；如显现放射性甲状腺炎、涎腺炎、颈前水肿、明显消化道症状或骨髓抑制，应赐予肾上腺皮质激素等对症治疗；大剂量 131I治疗对白细胞、血小板可产生一过性影响；多次治疗之后可显现连续性白细胞、血小板削减，应赐予支持治疗；少部分接

9、受大剂量131I治疗的妇女可显现一过性闭经或月经周期转变；6. 疗效判定与随访1） 清甲胜利的判定标准 :甲状腺床吸 131I 率1%，131I显像甲状腺床无放射性浓聚；2） 随访一般在治疗后 3-6月进行；如发觉仍有残灶或有转移灶就重复应用131I 治疗，如清甲完全未发觉转移就1 年后随访，如为阴性就2 年后随访，如仍为阴性就随访间隔可延长到每5年重复一次，至终身；如已发觉转移，应尽早随访并准时支配治疗；DTC 治愈的标准：甲状腺手术后行放射性碘清除残余甲状腺组织的患者满意如下标准，被认为肿瘤治愈；没有肿瘤存在的临床证据；没有肿瘤存在的影像学证据；清甲治疗后 131I 全身显像没有发觉甲状腺

10、床和床外组织摄取131I ；甲状腺激素抑制治疗情形下和TSH刺激情形下，在无TgAb 干扰时，测不到血清Tg；欢迎下载精品学习资源随访前应停用 T4 4 周 甲状腺片或 T3 2 周）；随访时应测定 Tg、甲状腺激素水平、抗体水平、三大常规、肝肾功能， 131I 全身扫描，胸片等； 131I 清除治疗后口服甲状腺激素抑制治疗；l专家举荐： DTC 患者经手术治疗和131I完全去除甲状腺后，在接受甲状腺激素治疗情形下，血清Tg浓度低于 2ng/ml可排除疾病；清甲治疗后，随访中Tg 10ng/ml 未服甲状腺激素状态下）或服用甲状腺素抑制TSH 治疗时 Tg 5ng/ml，应行 131I 全身显

11、像以查找可能存在的复发或转移灶；二、 131I 治疗 DTC 转移灶1患者预备与 131I清除 DTC 术后残灶基本一样；停服甲状腺片或L- T446周如时间未达标准，但TSH 上升到 30 IU/ml也可进行 131I治疗），忌碘24 周，测定甲状腺激素水平、Tg、TgAb 、三大常规、肝肾功能、心电图、胸片等；2. 131I治疗可以依据病灶转移部位确定131I剂量，甲状腺床复发或颈部转移可赐予3.75.55GBq100150mCI），肺转移5.557.4GBq150200mCI），骨转移7.49.25GBq200250mCI ）；如发生充满性肺转移，为防止发生放射性肺炎或肺纤维化，要求给药

12、 48 小时后体内滞留131I 131小于 2.96GBq80mCI ）；对于微小肺转移病灶，只要病灶对 I有反应，就可以每6 12个月重复治疗，可得到最高的缓解率；中枢神经系统转移病灶，如有摄131I才能，可以使用 131I治疗；131I治疗后 57 天行全身显像，可明确转移灶数目、位置、大小和摄131I 情形； 131I治疗后准时赐予甲状腺激素抑制治疗，一般要求TSH 尽量降低而甲功可在正常水平高限，抑制 DTC 细胞的转移和生长；完全缓解，低危病人TSH 掌握在 0.3-2Iu/ml；完全缓解，中危病人TSH 掌握在 0.1-0.5 Iu/ml；没有完全缓解，高危病人者TSH0.1 Iu

13、/ml；低危病人：在行早期手术和残余组织清除术后没有局部或远处转移灶，全部的肉眼可见肿瘤被清除，局部组织结构没有肿瘤浸润，肿瘤组织类型为非侵袭型 如，高柱状细胞，岛状，复层细胞）或没有血管浸润，以及，治疗后行第一次 131I 全身显像时无甲状腺外组织摄取；中危病人：早期手术后有微小肿瘤侵及甲状腺四周软组织，肿瘤组织类型为侵袭型或血管浸润；高危病人：有肉眼可见的肿瘤浸润，未完全切除肿瘤组织，有远处转移灶，甲状腺残余组织清除术后行 131I全身显像时有甲状腺外组织摄取；欢迎下载精品学习资源留意事项：为减轻局部症状可口服强的松，连续1 周左右；服 131I后嘱患者多饮水、多排尿，以减轻腹腔、盆腔的照

14、耀；服 131I后嘱患者含服维生素C 或酸性糖果，以促进唾液分泌、减轻涎腺损耗；在 131I治疗后女性1 年内、男性半年内避孕；如显现放射性甲状腺炎、涎腺炎、颈前水肿、明显消化道症状或骨髓抑制，应赐予肾上腺皮质激素等对症治疗；大剂量 131I治疗对白细胞、血小板可产生一过性影响；多次治疗之后可显现连续性白细胞、血小板削减，应赐予支持治疗；少部分接受大剂量131I治疗的妇女可显现一过性闭经或月经周期转变；l专家举荐：为防止骨髓抑制等严峻并发症，同时使转移灶受到最大的辐射；单次治疗使用131I 的剂量一般不超过 300mCI ；依据不同转移部位而打算的固定剂量法或100mCI 的固定剂量法，经循证

15、医学的资料证明安全、有效； . 为使患者血清TSH 水平上升，可防止因停用甲状腺激素而使患者显现的甲减症状，可以使用重组人促甲状腺激素rhTSH），但目前缺乏循证医学证据；针对 DTC 在多次治疗后发生失分化，可以使用维甲酸帮助治疗，但目前缺乏循证医学证据；维甲酸在部分患者显现较严峻的粘膜皮肤刺激现象，应引起留意，其副作用仍有血脂上升，可对症处理； 131I 治疗中使用锂剂抑制碘从甲状腺释放但不影响碘摄取，从而增加 131I 在正常甲状腺组织和肿瘤组织中的滞留；由于至今没有充分的临床资料证明在 131I 治疗时加用锂剂可以得到更好的治疗成效，故不举荐也不反对使用锂剂；3. 随访131I 治疗

16、DTC转移灶后的随访： 131I 治疗后 36 个月进行复查，停服 L- T446 周或停L- T4 改服 T3 或甲状腺片 3 周、再停 T3 或甲状腺片 2 周，进行 131I 全身显像； 131I 显像发觉转移灶摄取 131I 降低或消逝、病灶缩小或数目削减，为治疗有效； Tg 和 TgAb 的水平降低或消逝，为治疗有效；如 131I 显像发觉转移灶摄取131I 反常浓聚或 Tg 10ng/ml 未服甲状腺激素状态下）或服用甲状腺素抑制TSH 治疗时 Tg5ng/ml ，就提示有活动性DTC 病灶，是再次 131I治疗的指征；重复治疗131I剂量的确定与首次治疗相同；重复治疗的次数和累积

17、131I总量没有严格界限，主要依据病情需要和患者身体情形而定，重复治疗间隔为3 6 个月；随访时仍应测定血常规、肝肾功能、胸片等检查；l专家举荐： 131I全身显像被用于 DTC 患者治疗后的随访，对挑选治疗方案及确定治疗剂量具有极其重要的参考价值；如病灶有明显的131I摄取，是进行大剂量131I治疗的指征；相反，如病灶摄 131I功能较差，就预示131I治疗成效差；如未见病灶浓聚131I，就不相宜治疗，应考虑挑选其它治疗方案；欢迎下载精品学习资源定期随访中服用甲状腺素抑制TSH 治疗时 Tg 5ng/ml ，或停用甲状腺激素，TSH 上升后刺激的 Tg 10ng/ml，均高度提示DTC 复发或体内存在转移灶；应行131I全身显像以查找可能存在的复发或转移灶当 Tg 上升，而 131I 全身显像阴性，可赐予 131I 3.7 7.4GBq100-200mCI ），如 131I 治疗后显像仍不能发觉病灶，应行 18FDG PET 显像；如 PET 显像仍阴性，亲密随访 Tg 和 PET；如 PET阳性，可手术、外放疗、化疗、射频消融等治疗；中华医学会核医学分会临床治疗学组2021-4-5欢迎下载