2022年个案管理填写表格.docx

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1、精品学习资源附件 2患者个案治理记录手册建立日期：个案治理服务记录手册患者姓名：患者编号： 性别：身份证号：居住地址：邮编： 联系电话：监护人姓名： 联系电话：街道/ 乡镇名称（行政区划编码）：（）居 / 村委会名称（编码）：（）居/ 村委会联系人： 联 系 人 电 话：一、 个案治理基本信息部分患者编号：填表人填表日期 年月 日欢迎下载精品学习资源应先填写完成国家基本公共卫生服务规范（2021 年版）之附件 3个人基本信息表，及重性精神疾病患者治理服务规范之附件1重性精神疾病患者个人信息补充表；（请在符合的工程上画“”，或者填写相应内容）1 父母 2配偶 3子女 4父母配偶 5配偶子女 6三

2、代同堂欢迎下载精品学习资源共同居住者有无残疾证7 兄弟姐妹 8亲戚 9伴侣 10同学 11同事 12无无 ， 有 （ 残 疾 类 别 和 等 级 ：鉴 定 时间：）欢迎下载精品学习资源进入个案治理前是否，是（如“是”，起始时否已纳入基础治理间：）欢迎下载精品学习资源二、个案治理随访部分1. 基础随访 填写国家基本公共卫生服务规范（ 2021 年版）中重性精神疾病患者治理服务规范之附表2重性精神疾病患者随访服务记录表；制定日期：年 月日制定次数（请填写数字）：第次目前就医方式1 门诊治2住院 3社区治疗4社区康复5自购药物6未目前治理级别1 一级治理2二级治理3三级治理服药方式药物不良反应0 无

3、1震颤6 嗜睡 7恶心2813静坐不能3肌肉僵硬4眩晕 5便秘 9呼吸困难10月经紊乱 11乏力体重增加12 QTc 延长其他，请简述 康复地点1 未落实2在家3社区4其他地点劳动收入水平1 无 2有元/ 月下阶段拟治理级别1 一级治理2二级治理3三级治理个体服务方案中需要考虑的领域：个案治理明细方案单（由个案治理员和患者协商制定）1 现况评估，明确问题2 确定目标，制订指标3 实行策略4 责任人完成时间2. 个案治理方案如未治，未治原1 经济条件不答应2觉得病已好3对治疗无信心4药物不良反应因5 其他，请说明1 自行服药2他人提示服药3强制给药（含暗服）4 注射给药5多途径6医嘱停药7自行停

4、药1. 精神健康状况2.身体健康状况3.个人和他人的安全4.个人对疾病的反应5. 药物治疗的治理6.复发的早期征兆7.友情社会关系8.应对压力才能9. 工作/ 休闲/ 训练10.日常生活技能11.家庭和社区支持系统12.收入13. 居住状况14.权益和主见欢迎下载精品学习资源患者签字：个案治理员签字：欢迎下载精品学习资源评估日期栏 1 的主要问题栏 2 的目标和指标栏 3 实行的治疗和康复策略栏 4 责任人栏 4 是否按时完成病情总体评估（与入组时相比）社会功能状况（与入组时相比，填写差”）“好、中、评估日期 月 日未评0 分三、个案治理成效评估 年 月 日全部部分无调完全部分未达完全部分未落

5、全部部分未落全部部分未按调整调整整达到达到到落实落实实落实落实实按时按时时明显好转部分好转稍好转无变化稍恶化明显恶化严峻恶化个人生活1 分2 分3 分4 分5 分6 分7 分办理生产家务劳动学习劳动及工才能作评估社会社会人签人际功能名交往总评5 / 9欢迎下载精品学习资源填表说明1. 个案治理服务记录手册 以下简称手册 由三部分构成：基本信息、随访和年度评估，其中随访部分由基础治理的随访服务记录表和个案治理方案共同构成；2. 手册是个案治理组对患者进行随访记录的原始资料，每一位参与个案治理的患者专用一册；3. 手册由个案治理员和精神科执业医师初访和随访患者时逐项填写，实行“谁随访，谁记录”的原

6、就；城市患者的手册由社区卫生服务中心/ 社区卫生服务站保管；农村患者的手册由村卫生室保管（如无卫生室，由村委会保管）；保管者要留意保密；4. 手册记录从上次随访到本次随访期间发生的情形，在适合患者情形的选项上画“”；在随访中假如发觉个人信息有所变更时，要准时修订；个案治理基本信息部分的填表说明5. 有无残疾证：指由残联颁发的残疾证，记录残疾的类别和等级，如精神残疾一级；多重残疾二级；个案治理随访部分填表说明6. 目前社会功能：依据对知情人的询问和随访者的观看进行评定；个人生活办理好：指能够保持个人身体、衣饰、住处的干净，大小便习惯，进食等；中：生活自理差；差：生活不能自理，影响自己和他人；家务

7、劳动好：指能够正常完成应承担的家务劳动；中：指家务劳动的数量不足和/或质量差；差：几乎不承担家务劳动；生产劳动及工作好：指有工作和职业活动的才能、质量和效率，遵守纪律和规章制 度，努力完成生产任务，在工作中与他人合作等；能够进展新的爱好或方案；中：水平明显下降，显现问题，或需减轻工作；对进步和将来不关怀；差：无法工作，或在工作中发生严峻问题；完全不关怀进步和将来，没有主动性，对将来不考虑；此项不适用：指不是由于工作才能问题，而是其他特别缘由而不需劳动或工作；学习才能不限于在校同学的学习才能；好：指有学习新事物和参与相关活动的才能、成果和效率，在学习环境中与他人友好的相处等；明白和关怀单位、四周

8、、当地和全国的重要消息和新闻；中：学习才能、成果和效率明显下降，显现问题；不大关怀四周和时事；差：无法正常学习，以至于对新事物的明白显著不足；完全不问不闻四周和时事；社会人际交往好：能够得体、主动地和他人交往；能够参与家庭及社会的活动；中：确有回避他人的情形，经说服仍可克服；不主动参与某些应当且可能参与的；差：严峻退缩，说明无效，不参与任何家庭或社会活动；个案治理方案部分填表说明7. 目前就医方式可多项；8. 康复地点可多项；9. 个案治理明细方案单的制订和填写一个完整的个体服务方案包括以下几个环节：评估现况明确问题确定目标制定指标实行策略明确责任检查进度第一步：评估现况欢迎下载精品学习资源对

9、个案的评估是基于精神状况、躯体状况、危急性、社会支持、残疾情形、经济状况等全方位的；由于每一位精神残疾者的社会功能缺损是不同的，所以有效的康复措施是针对个体的、具体而实际的功能缺损情形来进行的；通过评估，找出精神康复方面的主要问题，为日后实施康复策略供应依据；评估时，需要考虑如下 14个方面：1) 精神健康状况：可实行不定式的精神检查方式或定式的量表测查；留意关注心情状态；2) 身体健康状况：采纳系统回忆的方式询问病人的主观感觉，做系统的体格检查，帮助检查，明确医学诊断；3) 个人和他人的安全：评估本人安全和对他人的安全（可参考危急性5 级评估）；有无涉及司法的问题；转诊来源；4) 个人对疾病

10、的反应：指患者对自身精神疾病的发生，症状，治疗的懂得；对疾病治疗和康复的期望；因疾病带来的压力和耻感；5) 药物治疗的治理：目前治疗是否恰当，治疗是否有效，对治疗的依从性，药物不良反应的处置；6) 复发的早期征兆：观看和探究患者可能存在的早期复发迹象，如睡眠状况变化，对外界的敏锐度变化等；7) 友情社会关系友情及社会关系：伴侣数量，友情时间长短，与伴侣的关系和接触的频度；是否喜爱和其他人在一起，仍是宁愿独处，需要他人的帮忙来维护人际关系；与家庭接触的频度：父母、兄弟姐妹、子女；婚姻状况：关系如何；8) 应对压力才能：指应对症状和熟悉早期症状的才能，应对环境压力的才能； 求助方式，解决问题的方式

11、；9) 工作休闲训练时间治理：能够按时赴约，工作或其他日常活动守时，能够独立的支配时间，一般每天的日程；休闲活动：能 / 不能看电视、看电影、下餐馆、听音乐、体育运动、爱好爱好，以上活动的频率；训练经受；10) 日常生活技能：日常个人生活的办理是独立进行、需人提示、需要督导仍是不能完成；沟通沟通的才能：口语能否与他人进行沟通，能否主动发起与人进行交谈，会用电话，会使用电话需要别人帮忙：会应答电话、拨电话号码、查找电话号码；11) 家庭和社区支持系统：主要评估来自家庭和社区服务方面的资源； 病人家庭情形：家庭成员对病人的态度，情感表达的情形，病人有无监护人？监护人具体情形；家庭关系如何？有无家庭

12、暴力或虐待？家庭经济状况？社区支持：可否得到社区医疗？可否得到来自民政、残联的照料？有无可适用的社区内的康复设施等；12) 收入：有无劳动收入；是否享受政府贫困救助或残疾人补贴；13) 居住状况：病人和谁共同生活？住房情形？14) 权益和主见：权益和维权有无人权受到侵害；其次步：明确问题依据评估的情形，明确主要的问题，记录在表格第1栏“现况评估，明确问题”中， 作为确定目标和供应各项服务的依据；在不同的阶段，主要问题可能不同，一般来讲，每次评估后设定的主要问题不能太多，以不超过三个为宜；比如说，某个病人评估的结果是病情不稳固，家庭成员对治疗失去信心；那么主要问题就是治疗问题，家庭对疾病的态度问

13、题；明确了主要问题，今后的服务和康复措施才有针对性；第三步：确定目标欢迎下载精品学习资源依据第 1栏中明确的问题，有针对性地进行康复；全部责任人，包括个案治理员、患者和家属，经充分争论后，共同设定相应的可行的近期目标和远期目标，填入第2栏；譬如，某个病人的主要问题是始动性差，个人生活特别懒散被动；他的近期目标就是主动办理个人生活，远期目标可能是参与社区活动；康复目标的制定要切实可行，病人能够做得到；第四步：制定指标依据确定的目标，制定几个细化的客观指标来检验康复的成效，记录在第2栏；这些指标要切合实际，有可操作性；比如对生活懒散的病人，康复胜利的指标可能是：按时起床，每周洗澡一次，自觉洗漱；对

14、于几乎完全康复的病人，康复胜利的指标可能是胜利就业，走入社会；第五步：实行策略个案治理分医疗和生活职业才能康复2个部分；医疗部分主要包括病史采集，患者精神、躯体状况、危急性、服药依从性和药物不良反应检查评估，制定用药方案；生活职业才能康复部分主要包括患者个人日常生活、家务劳动、家庭关系、社会人际交往、社区适应、职业与学习状况、康复依从性与主动性检查评估，提出康复措施等；记录在第3栏；制定和实施患者个案治理策略第一应当从保证医疗开头；有条件的地方，逐步增加生活职业才能康复；第六步：明确责任在个案治理中，病人、家属和个案治理员都是特别重要的角色，缺一不行；个案治理中，病人、家属和个案治理员是一个工

15、作的团队，或者说是为了达到病人回来社会的目的而组成的一个联盟；所以，作为团队成员或者盟员，其动身点和目的都是一样的；所以，在制定个体服务方案时，三者的参与和协商是特别必要的；病人是服务对象，又是团队成员，因此，单纯的“病人身份”对他们明显不适用；他们要依据既定的方案去做，做好了可以受到嘉奖和夸奖，做不好要受到批判或惩处；家属在病人康复中作用明显，由于病人的很大部分时间是和家庭成员共同度过的；家属要在个案治理人员的指导下，监督方案的实施，调解家庭情感表达；个案治理人员是团队中的专业人员，他要对个体服务方案的科学性、可行性负责；供应精神病学医疗和康复服务，对方案实施进行监督和检查；制订个案治理方案要明确责任人，记录在第4栏中；第七步：检查进度由于精神疾病的特点，个体服务方案明显要兼顾短期和长期利益；依据病人的特点和病情，按工作规范要求，数周或数月检查一次进度，评估所制定指标的完成情形，并制定下一步个体服务方案；10. 个案治理成效评估至 少 每 3个 月 评 估 1次 ；欢迎下载精品学习资源欢迎下载