2022年内科系统质量安全管理与持续改进评价标准-2.docx

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1、精品学习资源扣分项目分值基本要求缺陷内容得分标准1 、科主任负责质量治理与连续改进工科主任不明白全面质量治理内容或不清晰科室质量1一作，落实“医疗质量治理与连续改进方案”治理重点，对质量存在问题的改进缺乏方案性内容要求，建立科室质量治理小组及工作缺科室质量治理小组及制度质3制度，表达全面质量治理与连续改进科室质量治理小组未按PDCA循环开展有效质量管量理活动1管科室质量存在问题改进力度不够，相同质量问题重复理显现无改进82 、每月召开 1 次科室质量与安全工作未按规定召开科室质量与安全工作会议13会议，内容要表达全面、全过程的质量管缺改进工作措施及督办记录1内科质量安全治理与连续改进评判标准欢

2、迎下载精品学习资源理，有记录未表达全面、全过程质量治理13 、科室落实“住院医师规范化培训方缺培训记录12案”，有记录； 医院每半年进行抽查考核11次1 、有常见多发病 “临床诊疗指南” 及“医缺“临床诊疗指南”1疗护理操作常规” ，能娴熟运用“诊疗指南”未落实“临床诊疗指南”1二和“操作常规”指导临床工作；患者收入缺“医疗护理操作常规”1欢迎下载精品学习资源医疗规范65住院治疗应有标准或规范2 、有合理使用抗生素的规范，有合理使1用抗生素的督查记录及处理措施未落实“医疗护理操作常规”1缺少“临床诊疗指南”和“医疗护理操作常规”内容培训记录缺门诊患者收入住院标准或规范缺合理使用抗生素的规范或医

3、师对规范内容不明白无合理使用抗生素的督查记录及处理措施欢迎下载精品学习资源欢迎下载精品学习资源三临床用血（ 6 ）有合理使用血液与血液制品的规范，有合理使用血液与血液制品的督查记录及处理6措施1. 严格把握输血指征；缺合理使用血液与血液制品规范或医师对规范内容不明白无合理使用血液与血液制品的督查记录及处理措施血液与血液的应用不合理或存在无明确适应证应用无输血指征者1每次输血未签订知情同意书或填写不规范；欢迎下载精品学习资源欢迎下载精品学习资源2. 签订输血治疗同意书100% ；3. 输血前完善相关检查项目；规范填写输 血申请单， 履行审批（主治以上医师审核， 大量用血医务科是否审核）手续；4.

4、 严格遵守取血制度；输血前严格进行双人核对；输血完毕后将血袋条形码贴输血记录单上；5. 输血记录精确准时；6. 严格执行输血袋回收制度；90 ；输血适应症合格率 90 ；红细胞使用率 80 ；8. 规范开展输血注不良反应检测、登记、无故未行输血前检查者；未规范填写输血申请单； 未履行审批手续；输血科取血时取血者与发血者未核；输血前未进行双人核对；输血完毕后未将血袋条形码贴输血记录单上；输血记录不规范；输血袋在 24 小时内未准时交回输血科；成分输血每下降1% 扣 1 分；输血不良反应未准时报告到输血科，发觉 1 例未调查处理 1 分欢迎下载精品学习资源报告和调查处理；1 、医护人员熟识医疗事故

5、处理条例科室人员对条例内容不明白1内容要求，落实“科室防范医疗纠纷及事缺科室组织学习条例记录故发生的重点措施” ，制定科室 “医疗差错医护人员不把握紧急封存病历及反应标本的程序1及事故报告处理制度” ，建立医疗差错及事未制定“医疗差错及事故报告处理制度”故登记本，对发生的医疗差错及事故要立医护人员不明白发生医疗差错及事故后的报告处理程即报告医务处，并登记、争论序未建立医疗差错及事故登记本1医疗差错或事故后未准时报告医务科，每漏报一次扣11分2 、有“一般、疑难患者诊疗方案确认流未登记、争论发生的差错事故未按流程要求确认诊疗方案1程”，患者病情发生变化需暂时转变诊疗方案时要根据“住院患者诊疗方案

6、暂时转变暂时转变诊疗方案时未按程序要求进行时的打算程序”进行3 、对医疗活动中发生的反常医疗信息要科室人员对“反常医疗信息请示报告制度”不明白1准时请示报告，增加工作的危机感和机敏1性4 、建立 “危重患者治理制度” ，科室应缺“危重患者治理制度”6四、医2疗安全212加强对危重患者的治理及观看，进行全科危重患者抢救未进行全科争论2争论，对科室难以处置的危重患者应准时1填写“危重患者报告书”上报医务科欢迎下载精品学习资源欢迎下载精品学习资源5 、建立“新技术新业务准入治理制度”2及“新开展有创操作报批制度”五、病量控者知情同意的诊断、治疗和操作项目，科室要列出目录，各级医师应熟识目录内容科室未

7、列出告知项目目录未爱护和敬重患者的权益制考核卫生行政部门规定的单病种病例和临134床专科前 5 位住院病种，重点考核：131 、诊断与鉴别诊断；入院诊断与出院诊1断相符合，有鉴别诊断内容，确定诊断者为主治医师及以上人员2 、治疗方案的正确性；诊疗方案的确定1应由具备本专业资格的主治医师负责；疑难危重患者的诊疗方案由科主任或副主任诊疗方案中缺防止并发症的内容1种6 、履行各项告知程序，落实诊断、治疗、质2操作告知义务，充分敬重患者权益，需患缺“新技术新业务准入治理制度”1缺“新开展有创操作报批制度”欢迎下载精品学习资源欢迎下载精品学习资源5 医师及以上人员制定；诊疗方案中有防止并发症的内容；病程

8、记录中有诊疗方案及实施的内容；对执行诊疗方案中显现的问题要有明确的变更或调整程序病程记录中缺诊疗方案及实施的内容对诊疗方案变更或调整的缘由与背景未进行争论及记1录11欢迎下载精品学习资源3 、检查与处理的相宜性（适应证、检查时机、相宜的间隔、是否有针对性等）6 医技科室检查项目（ CT， MRI ，彩超等） 与诊治工作相关；有创操作（内镜等）项目与疾病诊治要相宜4 、用药的合理性与安全性，处方、医嘱要以本院“用药指南”或规范为基础，医师、护士应知晓本科常用药物的信息（适6应证、 禁忌证、 配伍禁忌等） ，重点是感染患者抗生素使用的相宜性（剂量、途径、 疗程、抗生素选用档次、联合应用的适应 证等

9、），抗生素应用要有细菌培育与药敏检医技科室检查项目（ CT，MRI ，彩超等） 与诊治工作不2相关有创操作（介入治疗、内镜、血管造影等）项目与疾病2诊治缺乏相宜性对检查、 治疗结果的评判看法未记在病程记录中或未根2据检查诊断结果对诊疗方案进行变更与调整抗生素应用缺乏适应证或长期用药者无细菌培育与药1敏检查结果的支持药物过敏无记载1对药物不良反应和安全评估无处置看法发生药物不良反应未按“药物不良反应监察报告制度” 填表上报或病历中无记录同类药物重复应用1欢迎下载精品学习资源欢迎下载精品学习资源六、医疗核心制度25.5查结果的支持；细胞毒性药、特别药物的使用要留意使用依据与给药方法，防止同种重复用

10、药，对易发生不良反应的药物， 在使用前要向患者进行交待，并将相关内容记录在病历中；如发生不良反应要按制度规定准时上报5 、处理急危重症患者的应急反应才能；制定“科室处理急危重症患者的应急预 案”，、对预案内容进行模拟训练，要求熟8练把握、反应快速；有明确的“人员紧急替代制度”并保证联系通讯工具畅通，以使显现各种突发大事时相关人员能确保按时到位6 、疗效与转归；有本科常见多发病的疗2效与转归的数据资料（好转率、治愈率、病死率）；有与院外先进水平比较的诊治项目1 、三级查房制度：严格落实查房制度， 保证查房次数，查房前做好各项预备，查房时按查房规范进行，结合国内外进展， 重点解决诊疗中的疑难问题，

11、做到解决实际问题与提高诊疗水平相结合；留意查房礼仪，不在患者面前随便谈论其病情，以爱护医密2 、首诊负责制度：落实“首诊医师负责制”及“专病专治”原就，按“科室流程规范”要求接诊并做到合理分流患者；首6诊医师不得以任何理由推诿或拒绝诊治患者，如患者病情属他科疾患，应介绍患者到他科就诊，在未确定接受科室前，首诊医师要对患者全面负责应用与本病诊治无关的药物1对可能发生的药物不良反应与留意事项未向患者交待1缺科室处理急危重症患者应急预案1科室人员对处理急危重症患者应急预案不熟识未进行模拟训练，显现应急情形忙乱无章1缺抢救设备操作规程科室人员不能娴熟操作相关抢救设备1对急危重症患者未按制度要求、按规定

12、程序处理2缺人员紧急替代制度或替代人员不明确或联系通讯工1具不畅通缺少本科常见多发病的疗效与转归的数据资料（好转1率、治愈率、死亡率）无与院外先进水平比较的诊治项目1查房次数不足查房预备工作不充分1查房形式不规范1病历中缺三级医师查房记录或记录内容不规范1查房内容未能结合本学科当前进展1查房内容对疾病的诊断治疗缺乏指导作用1查房过程中泄露医密， 加重了患者思想负担及精神压力1未执行“首诊医师负责制”2首诊医师拒绝诊治患者或显现推诿患者现象1如属他科疾病， 首诊医师未按排患者转诊，或收治非本1专业患者，每人次扣1 分对疑难病例，首诊医师未请示上级医师1对病情涉及多科的患者， 首诊医师未按患者的主

13、要病情1收在相应科室欢迎下载精品学习资源43 、死亡病例争论制度：应在患者死亡1死亡病例未争论2欢迎下载精品学习资源周内争论，由科主任或副主任医师及以上人员主持，并记录于病历中4 、疑难危重病例会诊争论制度：由科主任或副主任医师以上人员主持，按规定时4间进行争论并记录于病历中；会诊医师应为主治医师及以上人员 （急会诊除外） ，在24h内完成5 、晨会与值班交接班制度：医师要严守工作岗位， 有事外出要告知值班人员去向，4科室要建立医师交接班记录本，每班有记录，危重患者要书面及床头双交接班争论时间超过规定期限1病历中缺争论记录1未进行科内会诊或科间会诊或邀请院外专家会诊1会诊、争论不准时1病历中缺

14、会诊争论记录1会诊医师不具备会诊资格，每发觉1 人次扣 1 分1危重患者未进行书面及床头双交接班1未坚守工作岗位，显现脱岗1有事外出未告知值班人员去向1交接班本存在漏交或漏接情形1欢迎下载精品学习资源）1 、一般处方书写合格率90% ，麻醉药品、第一类精神药品处方合格率100% ，欢迎下载精品学习资源其次类精神药品处方书写合格率90%2 、急救物品完好率100%3 、严防差错事故及各种医疗缺陷，有登记本，有处理情形；每月按时报医务科，医疗质量安全大事报告率90% ，医疗责任事故发生03 、查登记本及上报情形，没有作仔细处理扣0.5 分（隐瞒不报倒扣10 分，发生严峻差错扣10 分，发生责任事故

15、倒扣 10 分）欢迎下载精品学习资源4 、常规器械消毒无菌合格率100%5 、院诊断与出院诊断符合率95%6 、临床与病理诊断符合率80%7 、危重病人抢救胜利率 85%8 、入院三日确诊率 85%9 、甲级病案率 90% ，无丙级病历10 、病床使用率 85% 、93%11 、平均住院天数 10 天12 、住院患者抗菌药物使用率不超过60%13 、接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不底于30%14 、法定传染病报告率100%欢迎下载精品学习资源15 、业务学习每月1 次，“三基”考核合格率 100%16 、完成指令性任务100%17 、有回访记录，并针对反馈问题准时改正备注：内科系统满分为 100 分，评判项目为第一项至第七项，外科系统满分为120 分，评判项目为第一项至第八项欢迎下载