2022年慢性阻塞性肺疾病急性加重患者机械通气指南.docx

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1、精品学习资源慢性堵塞性肺疾病急性加重患者地机械通气指南慢性堵塞性肺疾病急性加重患者地机械通气指南（2007） 中华医学会重症医学分会慢性堵塞性肺疾病（ chronic obstructive pulmonary disease, COPD）是一种常见地慢性呼吸系统疾病，患病人数多，病死率高，严峻影响患者地劳动才能和生活质量 .2002 年世界卫生组织（ WH）O 公布地资料显示， COPD是目前世界上死亡地第 5 位病因，估计到 2021 年， COPD将成为第 3 位死亡病因 .COPD急性加重（ AECOP）D合并呼吸衰竭是导致 COPD患者住院最重要地缘由，加强对 AECOP地D 防治，

2、特殊是提高机械通气技术地应用水平，对提高AECOP合D 并呼吸衰竭地抢救胜利率具有重要意义 . 近年来，临床上应用机械通气治疗AECOPD 取得了显著进展，极大地转变了这类患者地治疗面貌. 为规范我国 AECOP机D 械通气治疗地操作，中华医学会重症医学分会结合近年来地国内外进展制定本指南.指南中地举荐看法依据2001 年 ISF 提出地 Delphi 分级标准 表 1. 指南涉及地文献依据讨论方法和结果分成 5 个层次，举荐看法地举荐级别依据Delphi 分级分为 AE级，其中 A 级为最高 .表 1 Delphi分级标准举荐级别A 至少有 2 项 I 级讨论结果支持B 仅有 1 项 I 级

3、讨论结果支持C 仅有 II级讨论结果支持D 至少有 1 项 III级讨论结果支持E 仅有 IV 级或 V 讨论结果支持讨论课题分级I大样本，随机讨论，结论确定，假阳性或假阴性错误地风险较低II小样本，随机讨论，结论不确定，假阳性和/ 或假阴性地风险较高III非随机，同期对比讨论IV非随机，历史对比讨论和专家看法V系列病例报道，非对比讨论和专家看法一、 COPD所致呼吸衰竭地病理生理基础欢迎下载精品学习资源COPD是一种具有气流受限特点地疾病，其气流受限不完全可逆，呈进行性进展，与肺部对有害气体或有害颗粒地慢性反常炎症反应有关1.慢性炎性反应累及全肺，在中心气道（内径2-4mm）主要转变为杯状细

4、胞和鳞状细胞化生、粘液腺分泌增加、纤毛功能障碍，临床表现为咳嗽、咳痰；外周气道（内径 2mm）地主要转变为管腔狭窄，气道阻力增大，延缓肺内气体地排出, 造成了患者呼气不畅、功能残气量增加. 其次，肺实质组织（呼吸性细支气管、肺泡、肺毛细血管）广泛破坏导致肺弹性回缩力下降，使呼出气流地驱动 压降低，造成呼气气流缓慢 . 这两个因素使 COPD患者呼出气流受限，在呼气时间内肺内气体呼出不完全，形成动态肺过度充气（dynamic pulmonary hyperinflation, DPH）1，2，3. 由于 DPH地存在，肺动态顺应性降低，其压力- 容积曲线趋于平整，在吸入相同容量气体时需要更大地压

5、力驱动，从而使吸气负荷增大 .DPH时呼气末肺泡内残留地气体过多，呼气末肺泡内呈正压，称为内源性呼气末正压（ intrinsic positive end-expiratory pressure, PEEPi）3，4. 由于PEEPi存在，患者必需第一产生足够地吸气压力以克服PEEPi才可能使肺内压低于大气压而产生吸气气流，这也增大了吸气负荷5. 肺容积增大造成胸廓过度扩张，并压迫膈肌使其处于低平位，造成曲率半径增大，从而使膈肌收缩效率降低，帮助呼吸肌也参加呼吸 . 但帮助呼吸肌地收缩才能差，效率低，简洁发生疲惫，而且增加了氧耗量 2，6.COPD急性加重时上述呼吸力学反常进一步加重，氧耗量和

6、呼吸负荷显著增加，超过呼吸肌自身地代偿才能使其不能维护有效地肺泡通气，从而造成缺氧及CO2潴留，严峻者发生呼吸衰竭 .COPD急性加重地缘由包括支气管 - 肺部感染、肺栓塞、肺不张、胸腔积液、气胸、左心功能不全、电解质紊乱、代谢性碱中毒等，其中支气管 - 肺部感染是最常见缘由1,7 ，呼吸衰竭地发生与呼吸肌疲惫和痰液引流不畅两方面因素有关 . 因此，在这类患者应用机械通气地主要目地包括：改善通气和氧供，使呼吸肌疲惫得以缓解，并设法削减DPH及其不利影响2，3，8；通过建立人工气道以利于痰液地引流，在降低呼吸负荷地同时为掌握 感染制造条件 .在 AECOP地D 早期, 患者神志清晰，咳痰才能尚可

7、，痰液引流问题并不特别突出，而呼吸肌疲惫是导致呼吸衰竭地主要缘由7,9, 此时予以无创正压机械通气（ noninvasive positive pressure ventilation，NPPV）早期干预可获得良好疗效. 如痰液引流障碍或有效通气不能保证时，需建立人工气道行有创正压机械通气（ invasive positive pressure ventilation，IPPV）以有效引流痰液和供应较 NPPV更有效地通气 . 一旦支气管 - 肺部感染或其他诱发急性加重地因素有所掌握，自主呼吸功能有所复原 , 痰液引流问题已不是主要问题时，可撤离IPPV, 改用 NPPV以帮助通气和进一步缓解

8、呼吸肌疲惫 . 实践说明，有创 - 无创序贯穿气行之有效 10-13, 已成为 AECOPD机械通气地有用方法 .二、无创正压机械通气NPPV是指患者通过鼻罩、口鼻面罩或全面罩full face mask等无创性方式将患者与呼吸机相连进行正压帮助通气，与气管插管和气管切开等有创地连接方式存在显著区分 14. 相比常规治疗而言， NPPV可降低 AECOP地D 气管插管需求率、住院时间以及院内病死率 15.欢迎下载精品学习资源（一） 适应证与禁忌证1. 适应证多项 RCT 16-24 及荟萃分析 15，25-27 均显示，与常规治疗相比， NPPV应用于AECOP成D 功率可达 80-85%.绝

9、大多数讨论提示有效地 NPPV治疗可在短时间内（通常为 1-6 小时）使其 pH 增高、 PaCO2降低、呼吸困难程度下降，长时间应用可降低气管插管率，缩短住院时间 . 因此， NPPV可作为 AECOP地D 一项常规治疗手段. 而早期 NPPV胜利率高达 93%，推迟 NPPV地胜利率就降为 67%19.如何挑选合适地病例进行 NPPV，是胜利应用 NPPV地关键 9.NPPV并非对全部地 AECOP患D 者都适用，不恰当地应用 NPPV会延误 IPPV地时机，因此，患者应具备行 NPPV地一些基本条件，其中意识、咳痰才能、血流淌力学状态和患者主观及客观协作 NPPV地才能最为重要（表 1）

10、28.表 1 NPPV应用于 AECOPD地基本条件 28合作才能神志基本清晰，依从性好，有肯定地协作和懂得才能气道爱护才能分泌物少或自主咳嗽咯痰才能较强血流淌力学稳固或仅需较少量地血管活性药物维护多项 RCT17-21均针对中度呼吸性酸中毒 7.25 pH7.35 及有呼吸困难表现（帮助呼吸肌参加呼吸、呼吸频率 25 次/ 分）地 AECOP，D与常规治疗相比， NPPV取得了显著疗效 . 无论是即时效应（ NPPV短时间应用后呼吸困难症状和基本生命体征，血气指标），仍是整个住院期间地疗效（气管插管率、院内/ICU 病死率、住院 / 住 ICU 时间）均有明显改善 .Bardi29等随访 1

11、 年地讨论中仍发觉 NPPV治疗后可降低该组患者 1 年内地再次住院率 .对于 pH7.35 地 AECOPD患者，由于其通气功能尚可， PaCO2处于较低水平， pH处于代偿范畴，传统地做法是不赐予呼吸支持，而仅以常规治疗. 最近一项在一般病房早期应用 NPPV治疗 AECOPD患者地多中心 RCT中，依据血气指标进 行亚组分析后提示，对于 pH7.35 地患者，在入选后 2 小时即可显现呼吸频率降低，帮助呼吸肌地参加削减，后期气管插管率较对比组明显降低（2.8% vs 11.3%,p=0.047 ）. 作者估计可能与 NPPV早期使用缓解呼吸肌疲惫、防止呼吸功能不全进一步加重及提高患者地自

12、主排痰才能有关7. 多项讨论也说明， NPPV对这类存在 DPH地患者，可以降低其吸气做功，达到缓解呼吸肌疲惫和改善通气功能地目地 30,31.对于 AECOPD所致严峻地高碳酸性呼衰患者，有学者认为NPPV失败率和死亡率较高 32,33 ，对这类患者行 IPPV可能更为有效 32. 但在一项 RCT中， 49 例常规治疗无效显现严峻呼吸性酸中毒地AECOPD患者（ pH 7.20 0.05,PaCO28516 mmH）g 被分为 NPPV组和 IPPV 组，结果发觉两组患者气体交换都有明显改善，两组机械通气时间、并发症发生率、住ICU 时间、 ICU病死率和院内病死率均相像 34. 在酸中毒

13、更为严峻地 64 例 AECOP患D 者（ pH 7.18 0.05,欢迎下载精品学习资源PaCO2 10414 mmH）g中应用 NPPV并,选取疾病严峻程度类似地既往行IPPV地欢迎下载精品学习资源64 例 AECOP患D 者进行病例对比讨论， NPPV组有 40 例患者失败后改用 IPPV， 病死率、机械通气时间、住 ICU 时间在两组间无显著差异35. 国内地讨论也有欢迎下载精品学习资源类似发觉 36. 需要留意地是，上述三项讨论均有较为严格地排除标准，相当一部分患者由于不具备使用 NPPV地基本条件而被排除在讨论之外，并且都在具有良好监护条件地 ICU 内进行，但 NPPV失败率仍较

14、高（ 25%-63%）34-36. 而对于 GCS 11 分， APACHE II29 分，呼吸频率 30 次/ 分，并且 pH 7.25 地患者应用 NPPV失败地可能性高达 50%37.因此，对于严峻高碳酸性呼衰患者，在具备较好地监护条件和体会丰富地单位 , 可在严密观看地前提下应用 NPPV，但应用 1-2 小时无明显改善就须准时改用 IPPV37.对于显现意识水平转变地患者，在一项对153 例 COPD患者进行 5 年地病例对比讨论后发觉，假如伴有严峻意识障碍（Kelly-Matthay评分大于 3 分），其病死率就高达 50%，故不应在这类患者中使用 NPPV38.当 IPPV 条件

15、不具备或患者 / 家属拒绝有创正压通气时， NPPV可在一部分患者中获得胜利，亚组分析提示 AECOP成D 功率可达 50%-60%39-41，高于其他病种（如晚期肿瘤、肺炎等），因此，对这类患者可考虑使用NPPV.举荐看法 1：NPPV是 AECOPD地常规治疗手段 . 举荐级别： A级举荐看法 2：对 AECOP患D 者应用 NPPV时，应留意意识、咳痰才能、血流淌力学 状态和主观及客观协作才能 . 举荐级别： E级欢迎下载精品学习资源举荐看法 3：对于病情较轻（动脉血 pH7.35 ，PaCO2者宜早期应用 NPPV.举荐级别： C级45mmH）g 地 AECOPD患欢迎下载精品学习资源

16、举荐看法 4：对于显现轻中度呼吸性酸中毒（ 7.25 pH 7.35 ）及明显呼吸困难（帮助呼吸肌参加、呼吸频率25 次/ 分）地 AECOP患D 者，举荐应用NPPV.举荐级别： A级举荐看法 5：对于显现严峻呼吸性酸中毒（ pH7.25 ）地 AECOP患D 者，在严密观看地前提下可短时间（ 1-2h ）试用 NPPV.举荐级别： C级举荐看法 6：对于伴有严峻意识障碍地 AECOP患D 者不宜行 NPPV.举荐级别： D级2. 禁忌证及相对禁忌证NPPV地禁忌证主要基于多项 RCT所采纳地排除标准来制定 16-24. 气道爱护才能和自主呼吸才能较差，以及无法应用面罩地患者均为 NPPV禁

17、忌证，包括：误吸危急性高及气道爱护才能差，如昏迷、呕吐、气道分泌物多且排除障碍等；心跳或呼吸停止；面部、颈部和口咽腔创伤、烧伤、畸形或近期手术； 上呼吸道梗阻等 .NPPV相对禁忌证 : 无法协作 NPPV者，如紧急、不合作或精神疾病，神志不清者；严峻低氧血症；严峻肺外脏器功能不全，如消化道出血、血流淌力学不稳固等；肠梗阻；近期食道及上腹部手术.（二） NPPV呼吸机及各配件地功能要求1 NPPV呼吸机地挑选理论上讲，具有完善监测与报警功能地大型多功能呼吸机（critical careventilator）以及专用无创呼吸机均可用于NPPV前. 者地优点除了完善地监测与报警外，仍能够供应精确地

18、高浓度氧气吸入，但其设计特点是属于高压力低 流量系统 , 在密封不漏气地条件下工作比较抱负 , 而对漏气地补偿才能比较差 , 呼吸回路（特殊是面罩）存在较明显漏气时对自主呼吸地同步追踪才能差，引 起人机不和谐 42，甚至导致呼吸机不能正常工作. 因此, 选用时应当谨慎考虑 .欢迎下载精品学习资源后者设计地特点是高流量低压力系统 , 对漏气地补偿才能比较好 , 在管路存在漏气时对自主呼吸地同步追踪才能强，且其价格较低廉 , 使用简便和体积小 , 简洁搬动, 为施行 NPPV主要地呼吸机型 . 其缺点是监测和报警系统尚不够完善 .由于应用压力掌握 / 压力支持通气模式可帮助 AECOP通D 气，在

19、肯定程度上缓解呼吸肌疲惫；外源性 PEEP可对抗小气道地动态塌陷，并削减吸气做功 2， 4，43. 因此， AECOP患D 者应选用兼具有吸气和呼气相正压功能地呼吸机 14. 单纯CPAP型呼吸机虽可降低 AECOP患D 者吸气功耗，但改善通气地作用有限 .2. 面罩地挑选面罩地合理挑选是打算NPPV成败地关键因素 44. 在一些情形下，面罩不合适往往是造成 NPPV失败地重要因素 14：面罩过大或与患者地面型匹配不好，简洁造成漏气量增大，进一步导致患者不易触发/ 终止呼吸机送气 45. 面罩扣得过紧，又简洁导致患者不适和局部皮肤压伤. 因此，应预备不同种类和型号地鼻罩/ 口鼻面罩以供不怜悯形

20、使用，而合理地调整面罩位置置以及调整固定带地张力 一般以扣紧头带后能于脸蛋旁轻松插入一至两指为宜 可在削减漏气地同时， 又能提高患者对面罩地耐受性和通气地有效性.常用地面罩有鼻罩和口鼻面罩，鼻罩更舒服, 胃胀气发生率低，但易经口漏气.由于 AECOPD患者往往存在张口呼吸，临床多项用口鼻面罩，如病情改善后仍需较长时间应用 NPPV时可更换或交替使用鼻罩 14.举荐看法 7：为胜利施行 NPPV，应留意挑选相宜种类与型号地鼻罩和口鼻面罩. 举荐级别： A级3. 呼气装置地挑选不同地呼气装置地重复呼吸量不同，挑选良好地呼气装置以削减重复呼吸，对于伴严峻 CO2潴留地 AECOPD患者来说有肯定价值

21、 . 目前国内临床上常用地NPPV呼气装置包括平台阀（ plateau valve）、侧孔 port以及静音阀 whisper swivel.在防止 CO2地重复呼吸方面，平台呼气阀应用价值最大46,47. 但平台阀上地硅胶膜在长时间使用过程中可显现弹性降低、粘连等情形，应定期检查并准时更换 . 将面罩自带地排气孔打开也可在肯定程度上防止CO2地重复呼吸， 但会增加漏气 46. 国内设计制作地防重复呼吸面罩亦被证明有较好地削减重复呼吸地作用 48.（三） 操作环境实施 NPPV地场所应具备肯定监护条件（至少应包括对基本生命体征、血气和SpO2地监测） . 此外，操作者（医师、护士和呼吸治疗师）

22、应用NPPV地体会也是影响 NPPV疗效地重要因素，要求对NPPV有肯定熟悉及明白，能指导患者应用 NPPV，帮助患者咳嗽排痰，具有对人机和谐性、漏气等问题进行监测、处理 以及准时判定 NPPV失败地才能 . 在 Plant21 地讨论中，全部地参加者均接受8 周地理论和实践培训以保证临床应用地质量. 另外，多项指南均提及应由一位熟识 NPPV应用技术地呼吸专科医师负责整个NPPV地工作以提高胜利地可能性14,15 ，49.目前没有直接比较 NPPV在不同科室中应用疗效差别地 RCT，大多数讨论都在 ICU 内进行 17-20 ，22,23. 两项在一般病房内地多中心 RCT16,21结果说明

23、：与常规治疗相比， NPPV显著地降低了气管插管率和院内病死率. 但在 pH7.3 亚组中，一般病房内地治疗成效不及ICU21. 因此，美国和英国胸科医师协会先后欢迎下载精品学习资源举荐：对于 pH 7.3 地患者，不宜在一般病房内行 NPPV.另外，如患者存在严峻合并症（如肺炎、哮喘、严峻低氧血症等），气管插管可能性较大，为防止 延误病情，最好在 ICU 内行 NPPV，以便于需要时准时改换为 IPPV14.由于上机初期（第一个8 小时）比后期（其次个 8 小时）需要更多地床旁观看时间 16，加之应用 NPPV后数小时内地疗效与NPPV地胜利与否明显相关28,29,37 ，因此开头应用 NP

24、PV地一段时间内需要有专人负责监护和治疗.举荐看法 8：对 AECOP实D 施 NPPV应配备必要监护设施以及经过培训地医护人员，在应用 NPPV地早期应有专人床旁监护 . 举荐级别： E级（四） 操作技术1. 患者地训练与 IPPV 不同， NPPV更强调患者地主动合作和舒服感，对患者地训练可以排除惧怕, 争取协作 , 提高依从性和安全性 . 训练地内容包括：叙述治疗地目地； NPPV治疗过程中患者可能显现地感受（因正压通气可能导致地不适等）；指导患者 有规律地放松呼吸， NPPV中如何咳痰和饮食；有不适时准时通知医务人员；面罩连接和拆除方法，特殊是在紧急情形下 如咳嗽、咳痰或呕吐时 拆除面

25、罩地方法，等 54.2. 呼吸机与患者地连接连接地舒服性、密封性和稳固性对疗效和患者地耐受性影响很大. 因此，除应预备好不同大小地鼻罩和口鼻面罩供患者试用，仍应留意固定带相宜地松紧度，尽量削减漏气及防止面部皮肤破溃 . 目前常用 4 条或 3 条固定带进行固定，与4 点固定相比 ,3 点固定符合力学原理 , 压力分布最匀称 , 密闭性和舒服性更好，佩带便利 50. 使用面罩时，应先在吸氧或者低地气道压 如 4cmH2O地 CPAP状态下将面罩连接稳固舒服后，再连接呼吸机管道或增加气道压. 否就突然上升地气道压会使患者明显不适 .3. 通气模式地挑选与参数调剂常用 NPPV通气模式包括：连续气道

26、正压（ CPAP）、压力 / 容量掌握通气（ PCV/VC）V 、比例帮助通气（ PAV）、压力支持通气 +呼气末正压（ PSV+PEE，P通常所称双水平正压通气即主要为此种通气模式），其中以双水平正压通气模式最为常用 16-24.如何为患者设定个体化地合理治疗参数特别重要. 压力和潮气量过低导致治疗失败，但过高也将导致漏气和不耐受地可能性增加. 一般实行适应性调剂方式：呼气相压力（ EPAP）从 24cmH2O开头，逐步上调压力水平，以尽量保证患者每 一次吸气动作都能触发呼吸机送气；吸气相压力（IPAP）从 4 8cmH2O开头，待患者耐受后再逐步上调，直至达到中意地通气水平，或患者可能耐受

27、地最高通气支持水平 49.4. 监测、停用及撤离通过亲密地综合临床监测 , 判定疗效 , 发觉治疗过程中地问题和可能显现地不良反应, 准时处理和调整 , 是提高患者地耐受性和疗效地重要因素, 也是防止因NPPV治疗无效而延误插管地重要措施. 监测应包括地内容如表 2 所示 14,49,50.欢迎下载精品学习资源表 2 NPPV 治疗 AECOP时D 地监测内容一般生命体征一般状态、神志等呼吸系统 呼吸困难地程度、呼吸频率、胸腹活动度、帮助呼吸肌活动、呼吸音、人机和谐性等循环系统 心率、血压等通气参数 潮气量、压力、频率、吸气时间、漏气量等血气和血氧饱和度 SpO2、pH、PaCO、2 PaO2

28、等不良反应 胃肠胀气、误吸、罩压迫、口鼻咽干燥、鼻面部皮肤压伤、排痰障碍、不耐受、惧怕 幽闭症 、气压伤等应特殊留意对临床表现、 SpO2和血气指标三方面进行监测 . 假如 NPPV有效，在应用 NPPV1-2小时后患者地呼吸困难、呼吸频率、心率以及精神状态均有改善14，否就，提示肺泡通气量不足，这可能与呼吸机参数设置（吸气压力、潮气量）过低、管路或面罩漏气等有关，应留意观看分析并准时调整.SpO2 是观看NPPV后氧合变化比较简便易行地方法，特殊是对于AECOP患D 者，更强调掌握性氧疗，在 NPPV治疗初期应连续监测 SpO2以指导调剂吸入氧浓度 / 流量，使SpO2维护在 90%左右 1

29、4. 此外，在 NPPV1-2小时后进行血气分析是判定 NPPV疗效比较准确地指标 28,29,37. 如血气指标无明显改善，需进一步调整参数或检查漏气情形， 4-6 小时后再次复查血气指标，如仍无改善，就须考虑停止NPPV并改用 IPPV14.在 NPPV初期应勉励患者尽量连续使用 NPPV,直至病情改善 11. 如在应用 NPPV过程中显现以下情形，即认为 NPPV失败：病情明显恶化，呼吸困难和血气指标无明显改善；显现新地症状或并发症，如气胸、误吸、痰液严峻潴留且排除障碍等；患者严峻不耐受；血流淌力学不稳固；意识状态恶化.对于 NPPV有效者何时停机尚无统一标准，临床状况改善，并且病情稳固

30、即可考虑逐步撤离 NPPV总. 地来说， NPPV较 IPPV 使用更为敏捷，可依据病情间断使用，也可采纳逐步降低压力支持和 / 或逐步延长 NPPV停用时间地方法撤离 .5. 常见不良反应及防治方法1) 严峻胃肠胀气：主要是由于气道压力高 25cmH2O时有可能超过食道贲门地压力 或张口呼吸、反复咽气引起 . 有明显胃肠胀气者，可考虑实行以下措施51：防止碳酸饮料摄入，防止吸气压 25cmH2O，放置胃管连续引流，间断应用 NPPV.2) 误吸：口咽部分泌物或呕吐物误吸可以引起肺部感染、呼吸衰竭加重等严峻地后果. 应留意患者体位、防治胃肠胀气等 .3) 口鼻咽干燥：多见于使用鼻罩又有经口漏气

31、时, 冰冷季节尤为明显 . 防止漏气 能够明显降低通过口咽部地气流量 和间歇喝水通常能够缓解症状，也可使用加温湿化器 . 然而, 由于水蒸汽冷凝地作用 , 会有较多地水在面罩和管道内沉积；也有患者诉闷热不适 . 因此应当依据每个患者地详细情形而选用.4) 面罩压迫和鼻面部皮肤损耗：轻度地面罩压迫感比较常见52. 合理地调整面罩位置置选用适合患者脸型地硅胶或气垫面罩以及调整固定带地张力 能防止漏气地最低张力 可以减轻面罩地压迫症状 . 鼻梁皮肤损耗比较少见，主要是由于长时间压迫引起 . 间歇松开面罩或轮换使用不同类型地面罩，防止长期压迫同一位置，可以防止此并发症 . 此外，我国自行研制地硅胶面膜

32、型面罩具有良好地欢迎下载精品学习资源防漏气性 , 比较适合国人面型 50,53.5) 排痰障碍： NPPV易致痰液粘稠使痰液排出困难，往往与患者通气需求较大，或伴有较大漏气量，使总地通气量过大而不能充分湿化有关. 应保证足够地液体量，少量多次饮水，应用功能较强地主动加温湿化器，间歇让患者主动咳嗽 将呼吸机与面罩地连接临时断开 ，保证痰液引流通畅 . 此外，仍可进行胸部物理治疗以帮助患者排痰 .NPPV不应影响患者地正常饮水、咳痰、进食等.6) 惧怕 幽闭症 : 部分患者对带面罩 , 特殊是口鼻面罩有惧怕心理 , 导致紧急或不接受 NPPV治疗. 合适地训练和说明通常能减轻或排除惧怕. 观看其他

33、患者胜利地应用 NPPV治疗, 有利于提高患者地信心和接受性.7) 气压伤：对于合并肺大疱患者应小心 . 以维护基本通气为目标，不应过分追求通气状况地改善而提高气道压力 .举荐看法 9：在 AECOP应D 用 NPPV治疗初期应亲密监测生命体征和血气，依据患者治疗反应调整治疗方案， 2-4 小时仍无改善，就考虑改换其他治疗方法. 举荐级别： D级三、有创正压机械通气（一） 适应证对于 AECOPD患者，早期 NPPV地干预明显削减了 IPPV 地使用 16-24 ，但对于有 NPPV禁忌或使用 NPPV失败地严峻呼吸衰竭患者，一旦显现严峻地呼吸形式、意识、血流淌力学等转变，应及早插管改用IPP

34、V. 详细指征见表 3.欢迎下载精品学习资源表 3 AECOPD患者行有创正压通气地适应证 危及生命地低氧血症（ PaO2小于 50mmH或g 进行性上升伴严峻地酸中毒（ pH7.20 ）PaO2/FiO2200 mmHgPaCO2欢迎下载精品学习资源严峻地神志障碍（如昏睡、昏迷或谵妄） 严峻地呼吸窘迫症状（如呼吸频率 40 次/ 分、冲突呼吸等）或呼吸抑制（如呼吸频率 8 次/ 分） 血流淌力学不稳固 气道分泌物多且引流障碍，气道爱护功能丢失NPPV治疗失败地严峻呼吸衰竭患者（二） 人工气道地建立AECOP患D 者行 IPPV时，人工气道应首选气管插管，其常见途径包括经鼻气管插管和经口气管插

35、管 . 经鼻气管插管时，患者耐受性较好，患者可经口饮食，插管留置时间长，且口腔护理便利，但其操作技术需求较高，且鼻窦炎地发生率 较高 54-58. 经口气管插管操作相对简洁，管径较粗，便于痰液引流，鼻窦炎地发生率较低 . 有讨论显示鼻窦炎地发生与呼吸机相关性肺炎有着亲密地联系，但对病死率无显著影响 54. 所以， AECOPD患者行 IPPV 治疗时，人工气道宜选经口气管插管 .气管切开主要用于长期机械通气患者，头部外伤、上呼吸道狭窄或堵塞地患者，或解剖死腔占潮气量较大地患者，如单侧肺或一侧肺严峻毁损. 虽然对于需长期机械通气地患者早期气管切开能降低机械通气时间及住ICU 时间 59-61 ，

36、 但气管切开后可能发愤怒管狭窄，对于可能因反复呼吸衰竭而需要多次接受人工通气地 COPD患者而言，再次实施气管插管或气管切开皆特别困难，因此应严格把握气管切开地指征，原就上应尽量防止气管切开；如需行气管切开，可选经皮扩张气管切开术（ percutaneous dilational tracheostomy）62，63.欢迎下载精品学习资源举荐看法 10：对于 AECOP患D 者建立人工气道应首选经口气管插管 . 举荐级别： D级（三） 通气模式地挑选与参数调剂1. 通气模式地挑选在通气早期，为了使呼吸肌得到良好地休息，使用掌握通气较为合适，但需尽量削减掌握通气地时间，以防止大量冷静剂地使用和肺

37、不张、通气血流比失调及呼吸肌废用性萎缩地发生 64，65. 一旦患者地自主呼吸有所复原，宜尽早采纳帮助通气模式，保留患者地自主呼吸，使患者地通气才能得到锤炼和复原， 为撤机做好预备 .常用地通气模式包括帮助掌握模式（ A/C）、同步间歇指令通气（ SIMV）和压力支持通气（ PSV），也可试用一些新型通气模式，如比例帮助通气（PAV）等. 其中 SIMV+ PSV和 PSV已有较多地实践体会，临床最为常用 .PSV地吸气触发、吸气流速和吸呼切换三个环节均由患者掌握，人机和谐性好，患者感觉舒服，所以上机早期即可考虑单独应用，或与低频率地SIMV联用，这样有利于准时动员自主呼吸才能 .PAV尚处于

38、探究阶段，显示了肯定地应用前景66.2. 通气参数地调剂DPH和 PEEPi地存在是导致呼吸衰竭地最重要地呼吸力学转变，为缓解其不利影响，可实行限制潮气量和呼吸频率、增加吸气流速等措施以促进呼气，同时赐予合适水平地 PEEP，e 降低吸气触发功耗，改善人机地和谐性.1) 潮气量（ VT）或气道压力（ Paw）目标潮气量达到 68ml/kg 即可，或使平台压不超过 30cmH2O和/ 或气道峰压不超过 35-40cmH2O，以防止 DPH地进一步加重和气压伤地发生 67；同时要协作肯定地通气频率以保证基本地分钟通气量，使PaCO2值逐步复原到缓解期水平， 以防止 PaCO2下降过快而导致地碱中毒

39、地发生 .2) 通气频率（ f ）需与潮气量协作以保证基本地分钟通气量，同时留意过高频率可能导致DPH加重，一般 10-15 次/ 分即可.3) 吸气流速（ flow ）一般挑选较高地峰流速（ 40-60L/min ），使吸呼比（ I:E ） 1:2 ，以延长呼气时间，同时满意 AECOP患D 者较强地通气需求 68，降低呼吸功耗 69，并改善气体交换 70.临床中常用地流速波形主要是递减波、方波和正弦波 . 对于 COPD患者，递减波 与其他两种波形相比，具有能降低气道压、削减死腔量和降低 PaCO2等优点 71.4) 外源性 PEEP（PEEPe）加用适当水平地 PEEPe可以降低 AEC

40、OP患D 者地气道与肺泡之间地压差，从而削减患者地吸气负荷，降低呼吸功耗，改善人机和谐性5， 72-74. 掌握通气时PEEPe一般不超过 PEEPi地 80%，否就会加重 DPH75， 76. 临床可采纳呼气阻断法（ expiration hold）测量静态 PEEPi.临床也可常采纳以下方法进行设定：欢迎下载精品学习资源在定容通气条件下从低水平开头逐步地增加PEEP，e起平台压明显上升地最大 PEEPe为宜 77.5) 吸氧浓度（ FiO2）同时监测平台压，以不引欢迎下载精品学习资源通常情形下， AECOP只D 需要低水平地氧浓度就可以维护基本地氧合. 如需要更欢迎下载精品学习资源高水平地

41、氧浓度来维护患者基本地氧合，提示存在合并症和/ 或并发症，如肺不张、肺栓塞、气胸、心功能不全等 .举荐看法 11：对接受有创正压通气地 AECOP患D 者应尽早选用帮助通气模式. 举荐级别： D级举荐看法 12：对接受有创正压通气地 AECOP患D 者应实行限制潮气量和呼吸频率、增加吸气流速等措施以促进呼气 . 举荐级别： D级举荐看法 13：对接受有创正压通气地 AECOP患D 者应赐予合适水平地外源性PEEP.举荐级别： D级举荐看法 14：对接受有创正压通气地 AECOP患D 者应防止 PaCO2值下降过快. 举荐级别： E级（四） 监测1、呼吸力学地监测1） 气道压：应严密监测和限制气

42、道峰压（35-40cmH2O）和平台压（30cmH2O），以防止气压伤地发生 . 气道峰压地变化主要受气道阻力、胸肺弹性 阻力和 PEEPi地影响，而平台压主要受胸肺弹性阻力和PEEPi地影响，后者可通过吸气阻断法（ inspiration hold）测量. 对于 AECOP患D 者，如在机械通气过程中如显现气道峰压增加，提示患者气道阻力地增加和/ 或 DPH加重地可能， 但如同时显现平台压地同步增高，就DPH加重是致气道压增加地主要缘由.2） PEEPi: PEEPi 地势成主要与患者气道阻力地增加、肺部弹性回缩力地下降、呼气时间缩短和分钟通气量增加等有关. 可以依据患者临床症状、体征以及呼

43、吸循环监测情形来判定 PEEPi存在地可能性：呼吸机检测示呼气末有连续地气流； 患者显现吸气负荷增大地征象（如“三凹征”等）以及由此产生地人机地不和谐；难以用循环系统疾病说明地低血压；容量掌握通气时峰压欢迎下载精品学习资源和平台压地上升 . 如需精确地测量 PEEP，i（ expiration hold）和食道气囊测压法 .可以采纳呼气末气道阻断法欢迎下载精品学习资源3） 气道阻力（ Raw）：气道阻力地变化往往通过上述气道压力地变化得以反映 . 为精确测量，需在完全掌握通气条件下通过吸气阻断法来测量 . 与气道压相比， 影响 Raw地因素较少，能更精确地用于判定患者对治疗地反应，如用于对支气

44、管扩张剂疗效地判定 .2、气体交换地监测应使用常规气体交换监测手段，包括血气分析、呼出气 CO2监测等，来指导通气参数调剂 . 特殊要留意 pH 和 PaCO2水平地监测，防止 PaCO2下降过快而导致地严峻碱中毒地发生 .举荐看法 15：对接受有创正压通气地 AECOP患D 者应加强对气道压、 PEEPi和气体交换功能地监测 . 举荐级别： E级（五） 常见并发症1、气压伤气压伤地常见类型包括肺间质气肿（ pulmonary interstial emphysema， PIE）、皮下气肿、纵隔气肿和气胸等 . 其中 PIE 是气压伤地早期表现，在临床中会发觉相当一部分患者仅表现为PIE、纵隔

45、气肿或皮下气肿而未显现气胸， 正确地识别和处理 PIE 对预防气压伤地进一步加重具有重要意义.欢迎下载精品学习资源气压伤地发生除受气道压力和潮气量地影响外，仍与基础疾病也有亲密地联系78. ，由于存在 DPH和肺组织本身地病变特点（如肺气肿、肺大泡等），AECOPD患者发愤怒压伤地风险明显增加 . 因此应在保证患者基本通气和氧合地条件下限制气道压力和潮气量，预防气压伤地发生78. 最近一项讨论亦显示在对气道压和潮气量进行限制后， COPD患者地气压伤地发生率可降至2.9%78.2、呼吸机相关性肺炎（ VAP）COPD是发生 VAP地一项独立危急因素 79, 而且此类患者一旦行 IPPV，其气管

46、插管地时间较长，易发生VAP.由于 VAP使患者住 ICU时间延长，死亡风险显著增加 80，因此预防 VAP地发生对改善 AECOP患D 者地预后具有重要意义 .VAP 预防措施主要包括：经口气管插管，半卧位，声门下分泌物地引流，人工鼻（ HME），有创 - 无创序贯穿气帮助撤机等81，10-13. 3、人机对抗AECOP患D 者显现人机对抗除与患者本身地病情变化和呼吸机及人工气道故障有关外，仍常见于通气模式和参数设置地不当，包括PEEPe、潮气量、峰流速和流速波形等 . 人机不和谐会进一步加重DPH，进而显现低血压、休克等严峻地并发症；增加呼吸功耗，加重呼吸肌疲惫；呼吸频率增快，显现呼吸性碱中毒等.显现人机不和谐后，应在保证患者基本通气和氧合地条件下积极查找缘由并加以处理.（六） 有创正压通气地撤离当患者满意以下条件时，可考虑进行撤机：引起呼吸衰竭地诱发因素得到有 效掌握：这是撤机地先决条件，应认真分析可能地诱发因素并加以处理；神 志清晰，可主动协作；自主呼吸才能有所复原；通气及氧合功能良好： PaO2/FiO2 250mmH，g PEEP5-8cmH2O，pH 7.35 ，PaCO2达缓解期水平；血流淌力学稳固：无活动性心肌缺血，未使用升压药治疗或升压药剂量较小. 当