2022年内科学复习重点总结.docx
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1、精品word学习资料可编辑资料- - - - - - - - - - - - - - - -内科学一、呼吸系统疾病 11. 肺炎概述肺炎 pneumonia 是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症,可由病原微生物、理化因素、免疫损耗、过敏及药物所致; 一解剖分类 1大叶性 肺泡性 肺炎 2小叶性 支气管性 肺炎 3间质性肺炎二病因分类 1细菌性肺炎2非典型病原体所致肺炎3.病毒性肺炎 4.肺真菌病 5.其他病原体所致肺炎6理化因素所致的肺炎;诊断程序:一确定肺炎诊断二评估严峻程度肺炎严峻性打算于三个主要因素:局部炎症程度, 肺部炎症的播散和全身炎症反应程度; 三确定病原体肺炎链球菌肺炎的临表、诊断、
2、鉴别诊断、治疗;临表 ( 1)症状:病前常有受凉淋雨、疲惫、醉酒、病毒感染史,大多有数日上呼吸道感染的前驱症状;起病多急骤、高热、寒战、体温通常在数小时内升至39 40,高峰在下午或傍晚,或呈稽留热,脉率随之增速;患者感全身肌肉酸痛,患侧胸部疼痛,可放射到肩部或腹部,咳嗽或深呼吸时加剧;痰少,可带血或呈铁锈色,胃纳锐减,偶有恶心,呕吐、腹痛或腹泻;可被误诊为急腹症;( 2)体征:患者呈急性热病容,脸蛋绯红,鼻翼扇动,皮肤灼热、干燥,口角及鼻周有单纯疱疹;病变广泛时可显现发绀;有败血症者,可显现皮肤、粘膜出血点、巩膜黄染;累及脑膜时,可有颈抗击及显现病理性反射;心率增 快,有时心律不齐;早期肺部
3、体征无明显反常,仅有胸廓呼吸运动幅度减小,轻度叩浊,呼吸音减低及胸膜摩擦音;肺实变时有叩诊呈浊音、触觉语颤增强及支气管呼吸音等典型体征;消散期可闻及湿啰音,重症患者有肠充气,感 染严峻时可伴发休克、急性呼吸窘迫综合征及神经症状,表现为神志模糊、烦躁、呼吸困难、嗜睡、谵妄、昏迷等; 考生牢记:典型病变有充血期,红色肝变期,灰色肝变期,消散期;诊断、鉴别诊断 依据典型症状与体征,结合胸部X 线检查,易作出初步诊断;早期仅见肺纹理增粗,或受累的肺段、肺叶稍模糊;随着病情进展,肺泡内布满炎性渗出物,表现为大片炎症浸润阴影或实变影,在实变阴影中可见支气管充气征,肋膈角可有少量胸腔积液;鉴别:( 1)干酪
4、样肺炎常呈低热乏力,盗汗,消瘦等结核毒血症状,痰中易找到结核菌,X 线显示病变多在肺尖或锁骨上下,密度不均,消散缓慢,且可形成空洞或肺内播散;( 2)其他病原体所致的肺炎,军团杆菌肺炎,支原体肺炎,当今流行的SARS非典型肺炎 等,病原学有助诊断;( 3)急性肺脓肿随病程进展,咳出大量脓臭痰为肺脓肿的特点;X 线显示脓腔及液平面,鉴别不难;( 4)肺癌通常无显焦急性感染中毒症状,血细胞计数不高,抗生素治疗成效欠佳,如痰中发觉癌细胞可以确诊;必要时进一步作 CT 、MRI 、纤维支气管镜检查、痰脱落细胞等;( 5)其他肺炎伴猛烈胸痛时,应与渗出性胸膜炎、肺梗死鉴别;相关的体征及X线影像有助鉴别;
5、肺梗死常有静脉血栓形成的基础,咯血较多见,很少显现口角疱疹;下叶肺炎可能显现腹部症状,应通过X 线、 B 超等与急性胆囊炎、膈下脓肿、阑尾炎等进行鉴别;治疗 一抗菌药物治疗:首选青霉素G 对青霉素过敏者,或耐青霉素或多重耐药菌株感染者,可用呼吸氟喹诺酮类、头孢噻肟或头孢曲松等药物,多重耐药菌株感染者可用万古霉素、替考拉宁等;二支持疗法:患者应卧床休息,留意补充分够蛋白质、热量及维生素;不用阿司匹林或其他解热药;勉励饮水每日1 2L ;中等或重症患者PaO260mmHg或有发绀 应给氧;禁用抑制呼吸的冷静药;三 并发症的处理 :经抗菌药物治疗后,高热常在24 小时内消退,或数日内逐步下降;如体温
6、降而复升或3 天后仍不降者,应考虑肺炎链球菌的肺外感染.如治疗不当,约5并发脓胸,应积极排脓引流;2. 肺脓肿的类型 :吸入性肺脓肿,继发性肺脓肿,血源性肺脓肿临表: 1症状:多为急性起病,患者感畏寒、高热,体温达 39 40,伴有咳嗽、咳粘液痰或粘液脓性痰;胸痛,且与呼吸有关;病变范畴大会显现气促;同时仍有精神不振、全身乏力、食欲减退等全身毒性症状;如感染不能准时掌握,于发病的1014 天,突然咳出大量脓臭痰及坏死组织,每日可达300500mL ;约有 1 3 患者有不同程度的咯血,偶有中、大量咯血而突然窒息致死;部分患者缓慢发病,有一般的呼吸道感染症状,如咳嗽、咳脓痰和咯血,伴高热、胸痛等
7、;咳出大量脓痰后, 体温下降,毒血症状减轻;肺脓肿破溃到胸膜腔,有突发性胸痛、气急,显现脓气胸;慢性肺脓肿患者有咳嗽、咳脓痰、反复发热和反复咯血,连续数周到数月;可有贫血、消瘦等表现;血源性肺脓肿多先有原发性病灶引起 的畏寒、高热等全身脓毒血症的表现;经数日或数周后才显现咳嗽、咳痰,痰量不多,咯血很少见; 2体征:初起时肺部可无阳性体征,或于患侧显现湿啰音;病变连续进展,可闻及支气管呼吸音;肺脓腔增大时,可显现空瓮音;病变累及胸膜可闻及胸膜摩擦音或出现胸腔积液体征;慢性肺脓肿常有杵状指 趾;血源性肺脓肿体征大多阴性;抗菌药物治疗:吸人性肺脓肿多为厌氧菌感染,一般均对青霉素敏锐,仅脆弱拟杆菌对青
8、霉素不敏锐,但对林可霉- - -细心整理 - - - 欢迎下载 - - -第 28 页,共 22 页素、克林霉素和甲硝唑敏锐;可依据病情严峻程度打算青霉素剂量,轻度者120 万 240 万 u d,病情严峻者可用1000 万 ud 分次静脉滴注,以提高坏死组织中的药物浓度;体温一般在治疗3 10 天内降至正常,然后可改为肌注;如青霉素疗效不佳, 可用林可霉素 18 3Og d 分次静脉滴注, 或克林霉素 06 18g d,或甲硝唑 04g,每日 3 次口服或静脉滴注; 1血源性肺脓肿多为葡萄球菌和链球菌感染,可选用耐 -内酰胺酶的青霉素或头孢菌素;如为耐甲氧西林的葡萄球菌, 应选用万古霉素或替
9、考拉宁;如为阿米巴原虫感染,就用甲硝唑治疗;如为革兰阴性杆菌,就可选用其次代或第三代头孢菌素、氟喹诺酮类,可联用氨基糖苷类抗菌药物;抗菌药物疗程 8 12 周,直至 X 线胸片脓腔和炎症消逝,或仅有少量的残留纤维化;3. 肺结核基本病理变化:结核病的基本病理变化是炎性渗出、增生和干酪样坏死;结核病的病理过程特点是破坏与修复常同时进行,故上述三种病理变化多同时存在,也可以某一种变化为主,而且可相互转化;渗出为主的病 变主要显现在结核性炎症初期阶段或病变恶化复发时,可表现为局部中性粒细胞浸润,继之由巨噬细胞及淋巴细胞取代;增生为主的病变表现为典型的结核结节,直径约为O 1mm ,数个融合后肉眼能见
10、到,由淋巴细胞、上皮样细胞、朗格汉斯巨细胞以及成纤维细胞组成;大量上皮样细胞相互集合融合形成多核巨细胞称为朗格汉斯巨细胞 ;增生为主的病变发生在机体抗击力较强、病变复原阶段;干酪样坏死为主的病变多发生在结核分枝杆菌毒力强、感染菌量多、机体超敏反应增强、抗击力低下的情形;干酪坏死病变镜检为红染无结构的颗粒状物,含脂质多,肉眼观看呈淡黄色,状似奶酪,故称干酪样坏死 ;诊断方法: 1病史和症状体征;2影像学诊断肺结核病影像特点是病变多发生在上叶的尖后段和下叶的背段,密度不匀称、边缘较清晰和变化较慢,易形成空洞和播散病灶;诊断最常用的摄影方法是正、侧位胸片3痰结核分枝杆菌检查是确诊肺结核病的主要方法,
11、也是制订化疗方案和考核治疗成效的主要依据;通常初诊患者要送3 份痰标本,复诊患者每次送两份痰标本;涂片检查阳性只能说明痰中含有抗酸杆菌,痰中检出抗酸杆菌有极重要的意义;4. 纤维支气管镜检查常应用于支气管结核和淋巴结支气管瘘的诊断,支气管结核表现为黏膜充血、溃疡、糜烂、组织增生、形成瘢痕和支气管狭窄,可以在病灶部位钳取活体组织进行病理学检查、结核分枝杆菌培育;对于肺内结核病灶,可以采集分泌物或冲洗液标本做病原体检查,也可以经支气管肺活检猎取标本检查;5结核菌素试验分类 1 原发型肺结核 2血行播散型肺结核 3 继发型肺结核 1浸润性肺结核2空洞性肺结核3结核球 4干酪样肺炎 5 纤维空洞性肺结
12、核 4 结核性胸膜炎 5其他肺外结核 6 菌阴肺结核; 化疗原就: 早期、规律、全程、适量、联合;1、早期 . 早期化学治疗有利于快速发挥早期杀菌作用,促使病变吸取和削减传染性;2、规律 . 严格遵照医嘱要求规律用药,不漏服,不停药,以防止耐药性的产生;3、全程 . 保证完成规定的治疗期是提高治愈和削减复发率的重要措施; 4、适量 . 严格遵照适当的药物剂量用量,药物剂量过低不能达到有效的血浓度,影响疗效和易产生耐药性,剂量过大易发生药物毒副反应;5、联合 . 联合用药是指同时采纳多种抗结核药物治疗,可提高疗效,同时通过交叉杀菌作用削减或防止耐药性的产生;4. 慢性支气管炎的临表:一症状:缓慢
13、起病,病程长,反复急性发作而病情加重;主要症状为咳嗽、咳痰,或伴有喘息; 1咳嗽一般晨间咳嗽为主,睡眠时有阵咳或排痰2咳痰一般为白色黏液和浆液泡沫性,偶可带血;3喘息或气急喘息明显者常称为喘息性支气管炎,部分可能合伴支气管哮喘;如伴肺气肿时可表现为劳动或活动后气急; 二体征早期多无反常体征;急性发作期可在背部或双肺底听到干、湿啰音, 咳嗽后可削减或消逝;如合并哮喘可闻及广泛哮鸣音并伴呼气期延长;诊断标准 依据咳嗽、咳痰,或伴有喘息,每年发病连续3 个月,并连续 2 年或 2 年以上,并排除其他慢性气道疾病;COPD 概念: 慢性堵塞性肺疾病是一组气流受限为特点的肺部疾病,气流受限不完全可逆,呈
14、进行性进展,但是可以预防和治疗的疾病;试验室检查: (一)肺功能检查:是判定气流受限的主要客观指标,对 COPD诊断、严峻程度评判、疾病进展、预后及治疗反应等有重要意义;1第一秒用力呼气容积占用力肺活量百分比 ( FEV1/FVC)是评判气流受限的一项敏锐指标;第一秒用力呼气容积占估量值百分比( FEV1估量值) ,是评估 COPD严峻程度的良好指标,其变异性小,易于操作;吸入支气管舒张药后FEV1/FVC70及 FEV180估量值者,可确定为不能完全可逆的气流受限;2肺总量( TLC)、功能残气量( FRC)和残气量( RV)增高,肺活量( VC) 减低,说明肺过度充气, 有参考价值; 由于
15、 TLC增加不及 RV增高程度明显, 故 RV/TLC 增高;3一氧化碳弥散量 (DLco) 及 DLco 与肺泡通气量( VA)比值( DLco/VA)下降,该项指标对诊断有参考价值;(二)胸部X 线检查 COPD早期胸片可无变化,以后可出那肺纹理增粗、紊乱等非特异性转变,也可显现肺气肿转变;(三)胸部CT 检查(四)血气检查对确定发生低氧血症、高碳酸血症、酸碱平稳失调以及判定呼吸衰竭的类型有重要价值;(五)其他:COPD合并细菌感染时,外周血白细胞增高,核左移;痰培育可能查出病原菌;常见病原菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯杆菌等;诊断与严峻程度分级;主要依据吸烟等高危因
16、素史、临床症状、体征及肺功能检查等综合分析确定;凡有慢性或反 复发作的咳嗽、咳痰或伴喘息,每年发病至少连续3 个月,并连续两年或以上者,在排除其他心、肺疾患(如肺结核、尘肺、支气管哮喘、支扩、肺癌、心脏病等)后,诊断即可成立;不完全可逆的气流受限是COPD诊断的必备条件;吸入支气管舒张药后FEV1/FVC70及 FEV180估量值可确定为不完全可逆性气流受限;有少数患者并无咳嗽、 咳痰症状, 仅在肺功能检查时FEV1/FVC70,而 FEV180估量值, 在除外其他疾病后,亦可诊断为 COPD;分级 . 分级标准分级 . 分级标准级:轻度 . FEV1/FVC70%级:重度 . FEV1/FV
17、C=80%预有或无慢性咳症状30%=FEV50预% 计值有或无慢性咳嗽、 咳痰级:中度 .FEV1/FVC70%级:极重度 . FEV1/FVC70%估量值50%=FEV180%FEV130%估量值或 FEV150%估量值,伴慢性呼嗽、咳痰症状有或无慢性咳吸衰竭5. 支气管哮喘的诊断: 1反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽,多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关;2发作时在双肺可闻及散在或布满性,以呼气相为主的哮鸣音, 呼气相延长; 3上述症状可经治疗缓解或自行缓解;4除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽;5临床表现不典型者(如 无明显喘息或体征)应有以下三
18、项中至少一项阳性:支气管激发试验或运动试验阳性;支气管舒张试验阳性;昼夜 PEF 变异率 20;符合 1 4 条或 4、5 条者,可以诊断为支气管哮喘;鉴别诊断: 1.(心源性哮喘)患者多有高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、风湿性心脏病和二尖瓣狭窄等病史和体征;阵发性咳嗽,常咳出粉红色泡沫痰,两肺可闻及广泛的湿啰音和哮鸣音,左心界扩大,心率增快,心尖部可闻及奔马律;病情许可作胸部X 线检查时,可见心脏增大,肺淤血征,有助于鉴别;如一时难以鉴别,可雾化吸入 2 肾上腺素受体兴奋剂或静脉注射氨茶碱缓解症状后,进一步检查,忌用肾上腺素或吗啡,以免造成危急;名称支气管哮喘心源性哮喘年龄青少年40岁以上
19、病史有过敏史有心脏X 线 肺野透亮变化上升,心影无变化 肺淤血,心影大药物反应 肾上腺素类有效 禁用吗啡 禁用肾上腺素类药物症状 呼气性呼吸困难 混合型呼吸困难体征 少量黏痰、不易咳出 大量粉红色泡沫痰广泛哮鸣音,呼气延长 两肺水泡音及哮鸣音 12. 慢性堵塞性肺疾病( COPD) 多见于中老年人,有慢性咳嗽史,喘息长年存在,有加重期;患者多有长期吸烟或接触有害气体的病史;有肺气肿体征,两肺或可闻及湿啰音;但临床上严格将COPD和哮喘区分有时非常困难,用支气管舒张剂和口服或吸入激素作治疗性试验可能有所帮忙;COPD也可与哮喘合并同时存在;3 上气道堵塞: 可见于中心型支气管肺癌、气管支气管结核
20、、复发性多软骨炎等气道疾病或异物气管吸入,导致支气管狭窄或伴发感染时,可显现喘鸣或类似哮喘样呼吸困难、肺部可闻及哮鸣音;但依据临床病史,特殊是显现吸气性呼吸困难,以及痰液细胞学或细菌学检查,胸部X 线摄片、 CT或 MRI 检查或支气管镜检查等,常可明确诊断;4. 变态反应性肺浸润: 见于热带嗜酸性粒细胞增多症、肺嗜酸性粒细胞增多性浸润、多源性变态反应性肺泡炎等;致病原为寄生虫、原虫、花粉、化学药品、职业粉尘等,多有接触史,症状较轻,患者常有发热,胸部X 线检查可见多发性、此起彼伏的淡薄斑片浸润阴影,可自行消逝或再发;肺组织活检也有助于鉴别;治疗哮喘的药物 治疗哮喘药物主要分为两类1. 缓解哮
21、喘发作 此类药物主要作用为舒张支气管,故也称支气管舒张药; ( 1) 2 肾上腺素受体兴奋剂(简称 2 兴奋剂):沙丁胺醇( salbutamol )、特布他林( terbutaline )和非诺特罗( fenoterol )( 2)抗胆碱药:异丙托溴胺( ipratropine bromide )( 3)茶碱类:氨茶碱2. 掌握或预防哮喘发作 此类药物主要治疗哮喘的气道炎症,亦称抗炎药; ( 1)糖皮质激素:倍氯米松( beclomethasone, BDP)、布地奈德( budesonide )、氟替卡松( fluticasone)、莫米松( momethasone )( 2)LT 调剂剂
22、:孟鲁司特( montelukast)(3)其他药物:酮替酚(ketotifen)和新一代组胺 H1 受体拮抗剂阿司咪唑、 曲尼斯特、氯雷他定在轻症哮喘和季节性哮喘有肯定成效,也可与2 受体兴奋剂联合用药;6.慢性肺源性心脏病发病机理:先决条件是肺功能和结构的不行逆性转变,发生反复的气道感染和低氧血症,导致一系列体液因子和肺血管的变化,使肺血管阻力增加,肺动脉血管的结构重塑,产生肺动脉高压;1. 肺动脉高压的形成( 1)肺血管阻力增加的功能性因素缺氧、高碳酸血症和呼吸性酸中毒使肺血管收缩、痉挛,其中缺氧是肺动脉高压形成最重要的因素;缺氧使平滑肌细胞膜对Ca2+的通透性增加,细胞内Ca2+含量增
23、高,肌肉兴奋 -收缩偶联效应增强,直接使肺血管平滑肌收缩;高碳酸血症时,由于 H+ 产生过多,使血管对缺氧的收缩敏锐性增强,致肺动脉压增高;( 2)肺血管阻力增加的解剖学因素主要缘由是:长期反复发作的慢支及支气管四周炎可累及邻近肺小动脉,引起血管炎,管壁增厚,管腔狭窄或纤维化,甚至完全闭塞,使肺血管阻力增加,产生肺动脉高压;随肺气肿的加重,肺泡内压增高,压迫肺泡毛细血管,也造成毛细血管管腔狭窄或闭塞;肺泡壁的破裂造成毛细血管网的毁损,且肺毛细血管床减损超过70%时就肺循环阻力增大, 促使肺动脉高压的发生;肺血管重塑: 慢性缺氧使肺血管收缩,管壁张力增高直接刺激管壁增生;血栓形成:尸检发觉,部分
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