2022年慢性病高危人群筛查和干预项目风险评估表.docx

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1、精品学习资源慢性病高危人群筛查和干预项目风险评估表适用于城市社区和农村乡镇40岁以上人群整群抽样筛查一、档案信息1.1基本信息医疗机构名称 ：建档日期 ：年月日社区 ：城市农村筛查员 ：联系：质控员 ：联系：1.2人口学信息：性别 ：男 女 年龄 ：民族：族血型 ：型身份证号 ：离婚其他受训练程度 ：学校及以下中学中专 / 高中婚姻状况 ：未婚已婚大专 / 大本硕士及以上丧偶职业退休前职业 ：国家公务员专业技术人员职员企业治理人员工人农夫同学现役军人自由职业者个体经营者无业人员其他，请详述个人月均医疗费用支出不含 医保支出费用： 500元以下 500-1000 元 1001-3000 元 30

2、01-5000 元 5001-10000 元10000元以上不详主 要 医 疗 付 费 方 式 ： 城 镇 职 工 基 本 医 疗 保 险 新 城 镇 居 民 基 本 医 疗 保 险 新 型 农 村 合 作 医 疗 贫 困 救 助 商 业 医 疗 保 险 全 公 费 全 自 费其他社会保险其他1.3通讯及联系方式户籍地址 ：省市区/ 县街道 / 村： 现居住地址 ：省市区/ 县街道 / 村：电子邮箱 可选项：主要联系人 ：与本人关系： 父母子女 兄弟姐妹配偶其他联系人：二、初筛信息1. 高血压 血压 140/90mmHg或正在服用降压药：无有药名：欢迎下载精品学习资源高血压家族史：有无与本人关

3、系 父母子女 兄弟姐妹 其他亲属现测血压 左侧： 收缩压 SBPmmHg/ 舒张压 DBP mmHg右侧： 收缩压 SBPmmHg/ 舒张压 DBP mmHg2 脑卒中家族史 ：无有与本人关系 父母子女 兄弟姐妹 其他亲属3. 血脂反常： 有无未知甘油三脂 2.26mmol/l,或总胆固醇， 或低密度脂蛋白胆固醇LDL，或高密度脂蛋白胆固醇HDL 4. 糖尿病 ：无 有 口服药物磺脲类格列奈类 - 糖苷酶抑制剂类双胍类格列酮类胰岛素其他 胰岛素预混胰岛素预混胰岛素类似物胰岛素强化治疗 基础胰岛素一般胰岛素短效胰岛素糖尿病家族史： 有 无 与本人关系 父亲 母亲 双亲 兄弟、姐妹 姨、舅 外祖父

4、、外祖母 叔、伯、姑 祖父、祖母 子女5. 心房颤抖 房颤：无有药物冠心病家族史：有无与本人关系 父母子女 兄弟姐妹其他亲属6. 吸烟史 ： 无已戒有日均吸烟支烟龄年7. 明显超重或肥胖 BMI 26kg/ ：否是身高 ：cm体重 ：kg腹围：cm8. 运动缺乏或轻体力劳动者：是否运动次数 3次/ 周且 30分钟 / 次;参加工农业劳动视为有运动9. 既往脑卒中 ： 无有 既往短暂性脑缺血发作TIA :无有初筛结果系统生成：欢迎下载精品学习资源风险分级： 脑卒中 TIA 3高危中危低危危急标识：治理分级： 强化治理标准化治理健康治理备注：有无其他病史 无有饮 酒情 况无有时常常每天酒龄年饮 食

5、习 惯荤素荤素结合嗜盐嗜油嗜糖A型性 格是否语速快，追求完善，频繁看表，语言犀利等三公共信息检查时间： 当前日期 机构类型： 基地医院社区或乡镇医院1. 血脂反常： 有无未知甘油三脂 2.26mmol/l,或总胆固醇， 或低密度脂蛋白胆固醇LDL4. 14mmol/l，或高密度脂蛋白胆固醇 HDL确诊年数 ：半年以内 1年左右 6-12 月大约年按整数计反常类型可多项挑选：总胆固醇高甘油三酯高低密度脂蛋白胆固醇高高密度脂蛋白胆固醇高2. 吸烟史 ：有无已戒日均吸烟支烟龄年假设已戒烟，戒烟史年按整数计, 曾经吸烟年，平均吸烟支/天3、明显超重或肥胖 BMI 26kg/ ：否是4、身高 ：cm体重

6、 ：kgBMI 18 18-24 24-2828-30 30腹围：cm腰围 :cm臀围 :cm5、运动缺乏或轻体力劳动者：是否运动次数 3 次/ 周且 30 分钟 / 次;参加工农业劳动视为有运动6、慢性肾病： 无有 确诊年数 ：半年以内 1年左右 6-12 月大约年按整数计7. 饮酒： 无有饮酒史：大约年按整数计有时饮常常大量饮酒高度白酒 50度, 3欢迎下载精品学习资源次/ 周， 2两/ 次8、膳食习惯 :口味偏咸口味偏油吃蔬菜： 5天/ 周 2天/ 周9、吃水果： 3天/ 周很少或有时吃喝牛奶或酸奶： 200ml/ 天且 5天周 很少或有时喝10、 脉搏 : 次/ 分收缩压 :mmHg舒

7、张压mmHg 11、心脏听诊 :心率整齐不齐无12、帮助检查：空腹血糖 GLUmmol/L标识： 正常血糖测量频率： 3次/ 周1-2 次/ 周 1-2 次/ 月 不规律测量未测糖化血红蛋白 HbA1c糖尿病人必做 ：%标识： 正常 餐后 2小时血糖mmol/L标识： 正常血钾mmol/L标识： 正常尿酸umol/L/h标识： 正常 甘油三酯 TGmmol/L标识： 正常总胆固醇 TCHOmmol/L标识： 正常低密度脂蛋白胆固醇 LDL-Cmmol/L标识： 正常 高密度脂蛋白胆固醇 HDL-Cmmol/L标识： 正常 同型半胱氨酸 HCY有条件地区开展mmol/L标识： 正常13、 心电图

8、心脏听诊有心律不齐者必做项目检查时间： 当前日期 检查机构 : 基地医院社区或乡镇医院检查结果： 未见反常房颤缺血性转变左心室肥厚其他诊断 , 请详述 4、抗凝 :维生素 K拮抗剂华法林增加抗凝血酶活性一般肝素水蛭低分子肝素凝血因子抑制剂达比加群其他5、抗血小板 :环氧化酶 1抑制剂阿司匹林 ADP受体拮抗剂氯吡格雷抑制血小板磷酸二酯酶双嘧达莫西洛他唑其他6、 降同型半胱氨酸 :叶酸VitB12 VitB617、降脂 :降脂 :他汀类 辛伐他汀 瑞舒伐他汀阿托伐他汀血脂康贝特类烟酸类树脂类胆固醇吸取抑制剂其他欢迎下载精品学习资源18、 中药治疗 :中成药汤药19、其他药物： 其他药物患者生存状

9、态生存状态： 死亡存活死亡时间：年月日死亡缘由： 脑卒中心血管病恶性肿瘤呼吸系统疾病损耗和中毒其他死亡缘由欢迎下载精品学习资源一高血压四专科信息欢迎下载精品学习资源1.1 高血压 血压 140/90mmHg或正在服用降压药：无有确诊年数 ：半年以内 1年左右 6-12 月大约年按整数计是否服用降压药 ： 无有1.2 高血压家族史： ：有无与本人关系 父母子女 兄弟姐妹 其他亲属1.3 是否存在继发性高血压提示症状：肾炎史贫血史肌无力发作性软瘫阵发性头痛心悸多汗1.4 历史血压最高水平：收缩压SBPmmHg / 舒张压 DBPmmHg平常血压： 左侧右侧收缩压 SBPmmHg / 舒张压 DBP

10、mmHg平常血压测量频率： 1次 / 周 1-3 次/ 周 不规律测量未测现测血压 左侧： 收缩压 SBPmmHg/ 舒张压 DBP mmHg右侧： 收缩压 SBPmmHg/ 舒张压 DBP mmHg1.5 检查：肾素活性ug/L标识： 正常 血管紧急素ug/L标识： 正常血管紧急素ug/L标识： 正常醛固酮ng/ml标识： 正常 甲功FT4pmol/l正常FT3pmol/L正常TSHuIU/ml正常 离子 Kmmol/L正常欢迎下载精品学习资源NAmmol/L正常CLmmol/L正常 肾上腺 CT无反常有反常肾动脉狭窄 无反常 有反常1.6 低盐饮食 无有1.7 降压： 利尿药 :吲达帕胺氢

11、氯噻嗪螺内酯呋塞米其他钙拮抗剂：苯磺酸氨氯地平片 络活喜 马来酸左旋苯磺氨氯地平 玄宁苯磺酸左旋氨氯地平 施慧达 国产氨氯地平维拉帕米拜新同国产硝苯地平一般片国产硝苯地平缓释片国产硝苯地平控释 片波依定国产非洛地平其他 受体阻滞剂：特拉唑嗪其他受体阻滞剂：阿替洛尔酒石酸美托洛尔 倍他乐克拉贝洛尔琥珀酸美托洛尔倍他乐克缓释片普萘洛尔比索洛尔其他 ARB: 坎地沙坦厄贝沙坦替米沙坦缬沙坦其他 ACEI:依那普利卡托普利贝那普利 其他复合制剂其他1.8 药物不良反应： 无有 如有不良反应请挑选 :低血钾 高尿酸血症 高钙血症 高血糖 高脂血症 面部潮红 头痛 心率增快 踝部水肿 牙龈增生 支气管哮喘

12、 干咳、咽痒 高血钾 白细胞削减 低血糖 体位性低血糖 其他1.9 本次随访周期内因高血压住院或急诊： 是 否发病时间 1： 年 月入院方式： 急诊住院 门诊住院 其他医疗机构转诊入院 门急诊治疗 其他诊疗方式高血压相关检查： 外周血管病 痛风 支气管哮喘 性功能反常 睡眠呼吸暂停综合征发病时间 2： 年 月入院方式： 急诊住院门诊住院其他医疗机构转诊入院门急诊治疗其他诊疗方式欢迎下载精品学习资源高血压相关检查：外周血管病痛风支气管哮喘性功能反常睡眠呼吸暂停综合征发病时间 3：年月入院方式： 急诊住院门诊住院其他医疗机构转诊入院门急诊治疗其他诊疗方式高血压相关检查： 外周血管病痛风支气管哮喘性

13、功能反常睡眠呼吸暂停综合征本次随访周期内是否新增以下疾病诊断：房颤： 有无糖尿病： 无有 接受降糖治疗未接受降糖治疗二脑卒中脑卒中家族史 ：无有 与本人关系 父母子女兄弟姐妹 其他亲属既往脑卒中 ： 无有既往短暂性脑缺血发作TIA:无有初筛结果系统生成：风险分级： 脑卒中TIA n 3高危中危低危危急标识：治理分级：强化治理标准化治理健康治理2.2颈部血管超声检查时间 : 执行时间 检查机构 : 基地医院社区或乡镇医院检查结果 : 全部正常任一部位有反常 可多项挑选 反常类型反常项目责任病灶部位内膜IMT增厚 IMT 1.0mm左侧颈总右侧颈总斑块数量无 n=0单发 n=1多发 n=2形状规章

14、否左侧颈总左侧窦部左侧颈内右侧颈总右侧窦部右侧颈内溃疡 左侧颈总左侧窦部左侧颈内右侧颈总右侧窦部右侧颈内回声 1=强回声左侧颈总 : 1 2 3 4欢迎下载精品学习资源2=中等回声左侧窦部: 12 3 43=低回声左侧颈内4=混合回声 右侧颈总: 1: 12 2 3 3 44右侧窦部: 1 2 3 4右侧颈内: 1 2 3 4狭窄或闭塞狭窄率 0=无狭 ;左侧颈总: 0 12 3 41=1%-49%左侧窦部: 0 1 23 42=50%-69%左侧颈内: 0 1 2 3 43=70%-99%右侧颈总: 0 1 2 3 44=闭塞 右侧窦部: 01 2 3 4右侧颈内: 0 1 2 34支架术

15、CAS术后 :年月日左侧颈总左侧窦部左侧颈内右侧颈总右侧窦部右侧颈内支架术狭窄率 0=无狭;左侧颈总 : 0 1 2 3 4后再狭窄1=1%-49%左侧窦部: 0 1 23 42=50%-69%左侧颈内: 0 1 2 343=70%-99%右侧颈总: 0 1 2 344=闭塞 右侧窦部: 0 12 3 4右侧颈内: 0 1 2 3 4内膜剥脱术 CEA术后 :年月日左侧颈总左侧窦部左侧颈内右侧颈总右侧窦部右侧颈内CEA术后再狭窄狭窄率 0= 无狭 ;左侧颈总 : 0 1 23 41=1%-49%左侧窦部 : 0 1 2 3 42=50%-69%左侧颈内 : 0 1 2 3 43=70%-99%

16、右侧颈总 : 0 1 2 3 44=闭塞 右侧窦部 : 01 2 3 4右侧颈内 : 0 1 2 3 4 2.3mRS评分改进 RanKin 量表，仅脑卒中患者需要填写评估时间： 当前日期 第评分评估机构 : 基地医院社区或乡镇医院选项评分值欢迎下载精品学习资源完全无症状0尽管有症状 , 但无明显功能障碍, 能完成全部日常工作和生活1轻度残疾 , 不能完成病前全部活动, 但不需帮忙能照料自己的日常生活2中度残疾 , 需部分帮忙 , 但能独立行走3重度残疾 , 不能独立行走 , 无他人帮忙布能满意自身日常生活需要4严峻残疾 , 连续卧床 , 二便失禁 , 要求连续护理和关注 , 日常生活完全依靠

17、他人5mRS得分 :本次随访周期内因脑卒中住院或急诊：是否发病时间 1：年月入院方式： 急诊住院门诊住院其他医疗机构转诊入院门急诊治疗其他诊疗方式出院诊断： 脑梗死心源性非心源性 TIA 短暂性脑缺血发作脑出血蛛网膜下腔出血发病时间 2：年月入院方式： 急诊住院门诊住院其他医疗机构转诊入院门急诊治疗其他诊疗方式出院诊断： 脑梗死心源性非心源性 TIA 短暂性脑缺血发作脑出血蛛网膜下腔出血发病时间 3：年月入院方式： 急诊住院门诊住院其他医疗机构转诊入院门急诊治疗他诊疗方式出院诊断： 脑梗死心源性非心源性 TIA 短暂性脑缺血发作脑出血蛛网膜下腔出血脑卒中出院后是否接受肢体康复治疗：是否接受康复

18、治疗的地点：三级医院二级医院社区医院家里其他场所本次随访周期内因心脏病住院或急诊：是否发病时间 1：年月入院方式： 急诊住院门诊住院其他医疗机构转诊入院门急诊治疗其他诊疗方式2. 5颈动脉超声 3月、 6月不用随访欢迎下载精品学习资源本次随访或最近一次测量：检查时间: 执行时间 检查结果 : 全部正常任一部位有反常 可多项挑选 反常类型反常项目责任病灶部位内膜 IMT增厚 IMT 1.0mm左侧颈总右侧颈总斑块数量无 n=0单发 n=1多发 n=2形状规章否左侧颈总左侧窦部左侧颈内右侧颈总右侧窦部右侧颈内溃疡左侧颈总左侧窦部左侧颈内右侧颈总右侧窦部右侧颈内回声 1= 强回声左侧颈总 : 1 2

19、3 42=中等回声左侧窦部 : 12 3 43=低回声左侧颈内 : 1 2 3 44=混合回声右侧颈总 : 1右侧窦部 : 1 2 2 33 4 4右侧颈内 : 1 23 4狭窄或闭塞狭窄率 0= 无狭 ;左侧颈总 :0 1 23 41=1%-49%左侧窦部: 0 12 3 42=50%-69%左侧颈内: 0 1 2 3 43=70%-99%右侧颈总: 0 1 2 3 44=闭塞 右侧窦部: 0 1 2 3 4右侧颈内 : 0 12 3 4支架术 CAS术后 :年月日左侧颈总左侧窦部左侧颈内右侧颈总右侧窦部右侧颈内支架术后再狭窄狭窄率 0= 无狭;左侧颈总: 0 1 23 41=1%-49%左

20、侧窦部: 01 2 342=50%-69%左侧颈内: 0 1 2 3 43=70%-99%右侧颈总: 0 1 2 3 4欢迎下载精品学习资源4=闭塞 右侧窦部: 0 1 23 4右侧颈内: 0 1 2 3 4内膜剥脱术 CEA术后 :年月日左侧颈总左侧窦部左侧右侧颈总右侧窦部右侧颈内3.5 医院复诊次/月次/季次/年血糖仪有无3.7 血糖监测次/ 日次/ 周次/ 月3.8 近期血糖空腹血糖mmol/l非空腹血糖mmol/近期糖化血红蛋白%糖化血红蛋白检测时间3 个月6 个月1 年1眼底检查时间6 个月1 年1 年以上3.9 是否服用降糖药 ： 无有降糖 :磺脲类格列奈类 - 糖苷酶抑制剂类双胍

21、类格列酮类岛素其他CEA术后再狭窄狭窄率 0= 无狭;左侧颈总: 01 2 3 41=1%-49%左侧窦部: 0 1 2 3 42=50%-69%左侧颈内: 0 1 2 3 43=70%-99%右侧颈总: 0 1 2 3 44=闭塞 右侧窦部 : 01 2 3 4右侧颈内 : 0 1 2 3 4三糖尿病3.1. 糖尿病 ：有无患病时间确诊医院确诊年数 ：半年以内月年；病程市级医院县级医院年区级医院 1年左右 6-12 月大约年按整数计3.2 糖尿病家族史： 有无与本人关系： 父亲 母亲 双亲 兄弟、姐妹姨、舅 外祖父、外祖母 叔、伯、姑 祖父、祖母子女3.3 糖尿病类型1 型糖尿病2 行糖尿病

22、妊娠糖尿病3.4 饮食量 主食碳水化合物两/ 日 蔬菜斤/日继发糖尿病肉除去鱼肉两/日水果两/日年以上胰欢迎下载精品学习资源是- 胰岛素预混胰岛素预混胰岛素类似物胰岛素强化治疗 基础胰岛素一般胰岛素短效胰岛素并发症大血管心血管冠心病高血压脑血管病 -脑卒中外周血管颈动脉下肢血管微血管视网膜病变肾病四周神经病变其他皮肤病变牙周病变感染肿瘤是否常常显现低血糖否是-次/ 日次/ 周次/ 月目前是否存在急性并发症否是四冠心病其他心脏病可多项挑选：无有冠心病风湿性心脏病 包括合并瓣膜病变心肌病其他类型心脏病冠心病可多项挑选：无有 与本人关系： 父母子女 兄弟姐妹其他亲属心脏病类型： ST段抬高型心肌梗死

23、非 ST段抬高型心肌梗死不稳固性心绞痛心疗方式心脏病类型： ST段抬高型心肌梗死非 ST段抬高型心肌梗死不稳固性心绞痛心力衰竭心律失常 , 类型其他发病时间 3：年月心房颤抖 房颤：有无力衰竭心律失常, 类型其他发病时间 2：年月入院方式：急诊住院门诊住院其他医疗机构转诊入院门急诊治疗其他诊欢迎下载精品学习资源入院方式：急诊住院门诊住院其他医疗机构转诊入院门急诊治疗其他诊疗方式心脏病类型： ST段抬高型心肌梗死非 ST段抬高型心肌梗死不稳固性心绞痛心力衰竭心律失常 , 类型其他诊疗方式患者编号 ：随访时间 ：年月日随访方式 ：1=面对面2=冠心病治理类型 ：1=慢性稳固性心绞痛SA ；2=经皮

24、冠状动脉介入治疗PCI ；3=冠状动脉旁路移植术 CABG ；4=陈旧性心梗 OMI ；5=其他类型1. 体力活动水平是否下降？0=无下降1= 下降2. 对药物治疗能否耐受？0=能耐受1= 不能耐受3. 是否显现新的相伴疾病？0=否1= 是4. 心绞痛发作的频率或严峻程度是否加重？0=没有加重1=加重5. 阿司匹林1=按医嘱服药2=未按医嘱服药3=自行停药4= 无医嘱6. 氯吡格雷：1=按医嘱服药2=未按医嘱服药3=自行停药4= 无医嘱7. 华法令1=按医嘱服药2=未按医嘱服药3=自行停药4= 无医嘱8. 阻滞剂1=按医嘱服药2=未按医嘱服药3=自行停药4= 无医嘱9. 调脂治疗1=按医嘱服药

25、2=未按医嘱服药3=自行停药4= 无医嘱10. ACE 抑制剂或 ARB1=按医嘱服药2=未按医嘱服药3=自行停药4= 无医嘱11.硝酸酯类1= 按医嘱服药2=未按医嘱服药3=自行停药4= 无医嘱12.钙拮抗剂1=按医嘱服药2=未按医嘱服药3=自行停药4= 无医嘱13.降糖药1=按医嘱服药2=未按医嘱服药3=自行停药4= 无医嘱4.8 冠脉造影后的病变：血管支数：单支病变， 2 支或 2 支以上的病变血管病变：左主干，前降支， 回旋支，右冠脉病变类型： A 型 B1 型 B2 型 C 型信息：冠脉造影及介入日期、冠脉造影介入影像光盘资料编码、血管内超声影像光盘资料编码、 冠脉造影提示病变血管部

26、位、病变血管解剖的危急度分层、左心室射血分数、支架植入部位及支架型号规格、是否急性冠脉综合征、欢迎下载精品学习资源介入后血流级别及残余狭窄情形其他情形；. 您是否戒烟？1=是2=没有，但比以前吸的少3=没有，和以前一样4=不吸烟或早就戒烟. 最近您饮食的口味是否变淡？0=没有变淡1= 变淡. 最近您饮食中的油和脂肪与以前相比：1=削减2=没有变化3=增加. 最近您体力活动的状况与以前相比1=削减2=没有变化3=增加. 最近您是否按医嘱服药？1=完全根据医嘱2=部分根据医嘱3=没根据医嘱4=自行停药. 体重公斤. 血压：SBPmmHgDBPmmHg20.1 血压水平是否达标？0=未达标1= 达标

27、. 脉搏：次/分钟. 浮肿0=无1=有. 最近一次做心电图时间：1=三个月内2=半年内3=1 年内4=1 年以上.血脂最近一次测血脂的时间1=三个月内2=半年内3=1 年内4=1 年以上检查结果TCTGLDL-CHDL-C5.3 血糖最近一次测空腹血糖时间1=三个月内2=半年内3=1 年内4=1 年以上血糖值5.33 最近一次测糖化血红蛋白时间1=三个月内2=半年内3=1 年内4=1 年以上糖化血红蛋白值5.4. 肾功能最近一次测肾功能时间1= 三个月内2= 半年内3=1 年内4=1 年以上检查结果尿素氮肌酐尿微量白蛋白尿蛋白5.5 肝功能白蛋白/肌酐比最近一次测肝功能时间1= 三个月内2= 半年内3=1 年内4=1 年以上欢迎下载精品学习资源检查结果谷丙转氨酶谷草转氨酶5.6 最近一年内做过以下哪些检查：1=动态心电图2=心电图运动试验平板运动3=核素心肌负荷显像4=CT 冠脉造影5=冠状动脉造影最近 1 年是否显现以下情形：急性冠脉综合征0=否1=是年月5.7.2 PCI0=否1=是年月5.7.3 ABG0=否1=是年月对病人的患病率、死亡率、猝死率、死因构成、筛查标化率分析欢迎下载