2022年感觉统合测评表.docx

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1、精品学习资源感觉统合基础资料表编号：欢迎下载精品学习资源姓名：性别：男 女诞生日期：年月日核对日期：年月日监护人姓名：年龄：关系：职业：联系地址：联系电话：主要问题：一、 母孕期情形 ：孕期：服用药物被动吸烟养分状况早产足月过产期自然产产钳胎吸窒息剖腹产胎位：头位臀位横位诞生体重：千克父母生产时年龄：父岁母岁二、生长发育史：母乳人工混合断乳时间：个月会抬头个月会翻身个月会爬个月会坐 个月会走个月会笑个月会叫妈妈 个月会说话三、疾病史 ：健康状态：抽风史脑外伤史其他疾病史：四、生活环境：哺育者：父母祖（外祖）父母外人其他哺育者文化程度：博士哺育方法：父：宽硕士学士中专其他严放任一般不定母：宽严放

2、任一般不定哺育者与儿童沟通时间：长短没有亲密程度：很亲密亲密一般不亲密生活空间：大被动吸烟：有中无小欢迎下载精品学习资源感觉统合进展核对表编号：姓名：性别：年龄： 学校：老师或家长姓名：电话：地址：儿童的生理进展与学习、心情有亲密关系，要提升学习才能，使儿童保持良好的心情，必先明白儿童的生理进展，因此我们设计了下面的问卷，请您依据平常对幼儿的观看填写；儿童如未到该题所指年龄，请不要圈选该题题中情形如只呈部分现象而非全部，请评勾该部分情形，并划线标出没有：计 1 分；很少：计 2 分；有时：计 3 分；常常： 4 分；总是：计 5 分欢迎下载精品学习资源（一）前庭平稳和大脑双侧分化：没很偶常总有

3、少尔常是1. 儿童特殊喜爱被抱起来摇动、旋转；欢迎下载精品学习资源2. 儿童看来健康、聪慧，但看卡片、图画书、阅读时，会排斥、不协作；3 在眼看得见情形下，屡碰撞桌椅、杯子或旁人，方向和距离感差；4 手舞足蹈，吃饭、写字、打鼓时双手或双脚协作不良，常忘另一边；5 表面上左撇子，左右手都用，或尚未固定偏好使用哪一只手；6 大动作笨拙，简单跌倒，并不会用手支撑爱护自己，拉他时显得笨重；7 语言表达不够清楚，组合句子或编组故事困难；8 看卡片、图画书、阅读时眼睛会累，却可以长时间看电视、电脑；9 俯卧地板床上时，无法把头、颈、胸、手脚举高离地（如飞机状）；10. 喜爱听故事，不喜爱看卡片、图画书、阅

4、读，听的简单记住，看的却简单遗忘；（二）脑神经生理抑制困难：11. 喜爱独处、缄默寡言、伴侣少，不喜爱出去玩，在家里找事做；12留意力分散，不用心，小动作多，学习、上课时喜爱左顾右盼；13偏食或挑食：不吃水果、软皮的食物、肉类、蛋类，只吃白饭、奶等；14害羞，见到生疏人赶忙逃避或紧急捻衣角，皱眉头，口吃说不出话；15看电视、电影时很简单兴奋，兴奋得又叫又跳，不敢看恐惧片；16严峻怕黑，到暗处要有人陪，晚上拒绝出去，不喜爱到空屋子去；17换床睡不着，换枕头或被子睡不好，出外总是对睡眠空间担忧；18别人为他用棉棒清洁鼻子和耳朵时，他往往觉得不舒适；19喜爱往亲人的身上挨靠或搂抱，象被宠坏或被溺爱的

5、孩子；欢迎下载精品学习资源20. 睡觉时总爱触摸被角，抱棉被，衣物或玩具，否就会显现担心或睡不好；（三）触觉防备过多及反应不足：21. 脾气不好，对亲人特殊急躁，常常为琐事无故发脾气，遇事会强词夺理；22. 到新的场合或人多的地方不久，就要求离开或自己跑掉；23. 稍微病后或因小事多次向人表示不想去早教中心、幼儿园、学校，对其产生惧怕；24常吮舔手指头或咬指甲，不喜爱别人帮剪指甲；25不喜爱脸被别人碰和帮他洗脸；洗头或理发为最痛楚的事；26成人帮他拉袖口和袜子，或帮助穿衣服而碰他皮肤时会引起他的反感；27嬉戏中或玩玩具时，担忧别人从后面靠近，为此而引起苦恼；28处处碰、触摸不停，但又防止触碰毛

6、毯和编织玩具的表面；29常常喜爱穿宽松的长袖衣衫，不冷也常喜爱穿毛线衫或夹克；30爱谈天或无接触的交往，但很不情愿跟伴侣搭肩或做肌肤接触；31对某些布料很敏锐，不喜爱那类布料所做的衣服；32对自己的事物很敏锐，很简单动情，方案或结果转变时不能容忍；33对无所谓的瘀伤，小肿块，小刀伤等，总觉得很痛而诉怨不止；34顽固偏执不合作，始终坚持依自己的方式办事，对事没有敏捷性；（四）发育期运用障碍：此项三岁以下（不包含三岁整）不用测35. 三、四岁尚不会洗手，上厕所不会自行擦屁股；36. 三、四岁尚不会使用筷子，或始终用汤勺吃饭，不会拿笔；37. 四、五岁不会玩骑上、爬下或钻进去等的大玩具；38. 五、

7、六岁不会站起来用脚荡秋千，不会攀绳网或爬竹竿；39. 穿脱袜子、衣服、扣纽扣、系鞋带等动作始终特别慢，或做不来；40. 上学校后尚不会自己洗澡，单脚跳、跳绳等做的不好；41. 上学校后对拿笔写字、剪贴作业、着颜色等做的不好或特别慢；42. 吃饭时，常常弄的处处都是饭粒或菜，对于整理书桌、书包、玩具等很困难；43. 做手工、家务时动作很笨拙，使用工具时抓握动作很不顺手；44. 在日常生活、嬉戏中，动作迟缓、不积极、没效率；45. 常常弄翻碗盘、弄洒牛奶等，需家长特殊爱护；（五）视觉空间和形状感觉：46. 玩积木、拼图、塑胶拼搭等摞高、接长、拼装的嬉戏时，动作很缓慢；47. 外出时，常常到达不了、

8、很难到达目的地，很简单迷失方向；48. 用蜡笔着色、铅笔写字时，手的动作不敏捷，常超出轮廓、方格之外；49. 玩找同类、找不同的嬉戏时速度很慢，对图样的异同辨别有困难；50. 视觉对焦才能不强，如玩迷宫、贪吃蛇、俄罗斯方块等嬉戏时，不能顺当完成；（六）本体觉（重力担心全症）：欢迎下载精品学习资源51. 走路跑跳常碰撞东西，不善与同伴投球和传球，排队和嬉戏有困难；52. 过公路时特殊当心、徘徊不决，即使是不高的地方也不敢向下看、走动；53. 被抱起举高时，表现出担心，很焦虑的想要着地；54. 不敢从高处往低处跳，从高处跌落时，表现出特别紧急；55. 不喜爱进行翻筋斗、打滚等把头脚倒置的嬉戏活动；

9、56. 不喜爱摩天轮、过山车等移动性的游乐设施，会感到可怕、担心；57. 走不平的地面、上下车、车厢里走动，表现出动作缓慢；58. 上下楼梯、攀爬时，紧紧的抓住栏杆，很担忧会摔倒；59. 旋转时，很简单失去平稳；车行进中，转弯太快也会吓坏自己；60. 不喜爱在高出的地面上走，总会埋怨、心中感到紧急；（七）生活压力心情反应：此项五岁以下（不包含五岁整）不用测61. 成果跌落，神态恍惚，读书很简单分心，心情行为反常；62. 脾气不好，自制才能差，打架骂人等不良行为严峻；63. 对老师和家长的要求，常承担不了；不能适应环境，易产生挫折感；64. 对自己的形象感觉不良，不够自信，认为自己很差，心情行为

10、反常；感觉统合核对结果表感觉统合进展各种综合状况起止题号分数评估描述1.前庭平稳和大脑双侧分化情形01 112.脑神经生理抑制困难12 203.触觉防备才能21 344.发育期运用障碍 （3 岁以上）35 455.视觉空间和形状感觉状况46 506.重力担心全症51 607.自制才能，心情进展 （ 5 岁以上）61 628.耐挫才能，自信心（5 岁以上）63 649.综合才能01 64（凡标准分 =40者说明存在感觉统合失调现象；欢迎下载精品学习资源一般来说，标准分在30 40 之间为轻度； 20 30 为中度， 20 分以下为重度；）感觉统合进展评定量表原始分与标准分转换表标3 岁组原始分4

11、 岁组原始分5 岁组原始分准大肌肉触 觉 防本体感大 肌 肉触 觉防本体感大 肌 肉触 觉 防本体感分及平衡御及 平 衡御及 平 衡御觉觉觉10294423274526295024112945242845273051251230462429462830522613304725294728315227143148263048293253271532492731492932542816335027315030335528173351283251303456291834522832523134562919345329335331355730203554303354323658312136553034

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17、学习资源26406639184266371941633318274167391943673820426434192842684019446839214265341929426940204469392143663520304370412045704022446736203144714121457140234568362132457242214672412345693721334573422247734223467038223446744322487443244671392335477543234874432447723923364876442349764425487340243749784424

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20、9858376597583861649957376699583765985939626510058386610059386699593963651015838671015938671006040646610259396810260396710140656710359396810340681026668104604069104406910367691056910569104686910570105701056970707070标9 岁组原始分10 岁组原始分11 岁组原始分12 岁组原始分欢迎下载精品学习资源准大触本学大触本学大触本学大触本学分肌觉体习肌觉体习肌觉体习肌觉体习肉防感能肉防感能肉防

21、感能肉防感能及御力及御力及御力及御力平平平平衡衡衡衡觉觉觉觉102645231031492683047271337512712112746241132502783148281337512813122847251133512783149281438522813132949261233522893250291538532914142950271234532893351301539543014153051271334542993352311640553115163152281335552993454311641563116173253281435563010355532174157321618335

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