2022年医疗质量检查分析总结反馈 .docx

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1、医疗质量检查分析、总结、反馈为进一步加强医疗质量和医疗安全的治理,提高医疗质量,确 保医疗安全, 本月我院对各科室医疗质量和医疗安全进行了检查和分析,总体上看, 医务人员的医疗质量和医疗安全意识明显增强,医疗技术水平逐步提高； 但是在检查中也发觉了很多问题； 本月主要对住院病历进行了检查,现将分析情形通报如下：一、存在的问题：1、个别病历首页填写存在缺项及误填：如出院情形与出院小结中的 疗结果不相符、 确诊日期与大病历确诊日期填写不一样、 过敏药物漏填、患者身份证号漏填、病理诊断、损耗、中毒因素漏填等；2、现病史相关阴性鉴别症状描写不全,系统回忆未填写,体格检查 中对一些阳性体征漏填或阳性体征

2、与专科情形描写不一样；大病历首页缺乏患者签名认可；确诊诊断、补充诊断不准时；3、首次病程记录中体格检查内容繁琐,重点不突出；诊断依据不充分鉴别诊断不规范（如：初步诊断脑出血与脑出血相鉴别、颅内感染颅内感染相鉴别等）；帮助检查分析不全,使用抗生素依据不足；到目前为止病程记录中仍显现相互拷贝,内容类同的现象；4、三级医师查房记录不全,只表达了二级查房,缺少主治医师查房记录或者缺少住院医师查房记录； 上级医师查房记录存在缺陷 （对于诊断依据的分析没有重点突出, 缺乏特点性, 而是简洁的复制现病史及体格检查,缺乏对鉴别诊断的分析看法）；5、上级审核把关不严,仍有上级医师未批阅大病历或只签名不批阅手签名

3、不准时的现象,长期医嘱、暂时医嘱上级医师未准时手签名；6、运行病历除存在上述情形外,仍普遍存在：病历、首程及病程记录书写完毕不能准时打印出来, 所以病历夹中看不到纸质病历, 或者打印出来的病历无医师的手签名, 要等到出院时才补签字； 另外病程记录不能准时书写,有缺漏现象；二、整改措施1、加强科内医务人员对病历书写基本规范、首诊负责制、三级查房制度、会诊制度、危重病人抢救制度、疑难病例争论制度等的学习；2、加强科内病历三级质控力度,加强三级医师责任意识,各负其责,层层把关,提高病历书写质量；3、上级医师应加强审核、指导工作,不要把质控病历流于形式,要仔细批阅并修改后方可签名,才能提高病历质量；医

4、务科2022年 11 月 16 日医疗质量检查分析、总结、反馈为进一步加强医疗质量和医疗安全的治理, 提高医疗质量, 确保医疗安全,本月我院对各科室医疗质量和医疗安全进行了检查和分析,总体上看, 医务人员的医疗质量和医疗安全意识明显增强,医疗技术水平逐步提高； 但是在检查中也发觉了很多问题； 现将分析情形通报如下：一、存在的问题：1、电子处方书写不规范；不能很好地依据处方治理方法的要求 仔细书写处方；主要表现为缺少诊断、性别、年龄、用药剂量超过规 定的量或一次用药剂量不够、 诊断与用药不相符的情形等, 如颈椎病使用稳心颗粒、高血压使用开塞露、胆囊炎使用酚酞片等情形；2、抗菌药物使用不合理；不合

5、格的缘由为外科手术病人预防性用药 时间过长, 超过 24 小时或 48 小时,治疗用药挑选药物没有做培育和药敏试验,而是习惯性用药,没有用药分析等；3、医师不能如期进行各类谈话记录、并能仔细记录及双方签名；如病情谈话记录不准时,托付书没有患者或家属签字等；二、整改措施：1、严格依据处方治理方法的要求 , 仔细书写医疗文书；内容要真实、完整、条理清楚,不得随便涂改；处方一律用规范的中文或英文 名称书写；项目填写齐全；药品要用通用名,不答应超过5 种药物, 而且要留意配伍禁忌等仔细执行“合理检查、合理用药、合理治疗”三合理规范；2、应依据抗菌药物临床应用指导原就合理使用抗生素,防止发生滥用抗生素的

6、现象,坚持抗生素分级使用；3、准时书写各类谈话记录并能仔细记录和签名；医务科2022年 12 月 23 日医疗质量检查分析、总结、反馈一、存在的问题：1、部门规章制度及核心制度把握不充分大部分医务人员都能如期进行核心制度、部门规章制度的学习,但学习把握情形不好,知晓率不高,所以执行的也不到位；2、科室之间沟通、和谐不到位医技科室与临床科室相互沟通、和谐不到位,患者的报告单不能准时出具,影响患者的治疗,影响临床缩短住院天数的要求,部分医师报告单描写不规范,诊断不全面、字迹不清,难以辨认；3、传染病卡填写不完整患者家庭住址填写不具体,报告单位填写不明确,个别门诊坐诊医师, 对有传染病患者初次来我院

7、就诊时,日志中病人基本信息填写不全或未填写,造成传染病无法上报；二、整改措施：1、 严格执行各项医疗制度；针对以上存在的问题及安全隐患,医院重申逐级负责制；切实抓好医疗质量；特殊是首诊负责制、三级医查房制度、危重患抢救制度、 病历书写基本规范与治理制度以及请示汇报制度等；2、加强业务学习, 强化法制观念 , 进一步提高医务人员的业务水平和自我爱护意识、加强医患沟通；仔细执行我院的工作流程,即患者就 诊时首诊医生完全负责； 对于急诊病人更是如此； 医疗服务是一个高技术、高风险,往往难于猜测结果的行业,由于体制的缘由,媒体不公平甚至抹黑式的炒作, 以及医疗事故举证倒置等客观缘由, 给我们医护人员带

8、来了很大的身心上的压力； 我院特别懂得我们医护人员的疾苦, 领先提出“减压式治理”,即只要医务人员按规章制度办事, 诊疗过程符合医疗常规,其结果由医院承担；医务科2022年 01 月 21 日医疗质量检查分析、总结、反馈为了进一步加强医疗质量,规范医疗行为,排除安全隐患,保证患者 就医安全,我院坚持“以病人为中心,以提高医疗质量为主题”的要 求,严格每一项医疗操作, 在全院职工的共同努力下,本月我院各项工作均取得了较好的成果, 没有显现一起医疗纠纷及医疗事故,但在医疗安全上仍存在肯定的隐患问题；一、存在的问题：1、仍有投诉服务态度欠佳的情形；在工作期间部分人员脱岗、串岗、交接班时间岗位无人、值

9、班离岗现象,引起病人的不满；而且不能妥 善处理病人,有相互推诿的现象； 值班医生对住院病人治理敷衍了事, 或者说病人不是我管的 , 等管你的医生来了再说；2、治愈率不是太高；医师对病情评估制度执行不到位,病情评估内涵不到位,缺乏描述病情的转归、诊疗方案的调整、下一步实行治疗措施等内容；3、上级医生查房记录不详；缺少主治医师查房记录或者缺少住院医师查房记录；上级医师查房记录存在缺陷对于诊断依据的分析没有重点突出,缺乏特点性,而是简洁的复制现病史及体格检查,缺乏对鉴别诊断的分析看法；二、整改措施：1、医护人员要有良好的职业道德 , 诚恳守信；加强医患沟通,要学会站在病人的立场上去摸索问题； 严格执

10、行医院的各项规章制度, 制定专人不定时的对科室进行检查,坚决杜绝脱岗、串岗、交接班时间岗位无人、值班离岗现象的发生；2、 加强业务学习,强化法制观念, 进一步提高医务人员的业务水平和自我爱护意识、加强医患沟通；仔细执行我院的工作流程,即患者就诊时首诊医生完全负责；3、上级医师应加强审核、指导工作,不要把质控病历流于形式,要仔细批阅并修改后方可签名,才能提高病历质量；医务科2022年 02 月 26 日医疗质量检查分析、总结、反馈本月医疗质量检查情形分析及反馈整改措施如下；一、病历存在的问题：1、病历未准时打印；被检病历中,仍有少部分病历记录不够准时,个别人员未在规定时间内完善病历书写检查时仍有

11、病历夹中无大病历、首程等纸质内容,此举存在严峻的医疗安全隐患；2、各类医疗文书未准时审签；特殊是知情同意、手术记录等重要记录；3、抗生素使用不合理,尚存在无指征用药现象,药品不良报告率低；二、医疗安全问题：本月我院无医疗纠纷发生；但是在当下各类医疗 纠纷日益增多、 医患关系空前紧急的新形势下, 各级医务人员均应严格执行正确的诊疗措施,尽可能规避不必要的纠纷与麻烦；三、服务及工作态度问题： 在例行检查中发觉患者对个别医务人员服务态度不中意；五、整改措施1、针对以上纠纷产生的多见缘由、 我院检查存在的问题及安全隐患, 医院重申逐级负责制；切实抓好医疗质量,严格执行各项医疗制度； 特殊是首诊负责制度

12、、 三级医师查房制度、 病历书写基本规范与治理制度以及请示汇报制度等；2、医护人员要有良好的职业道德, 诚恳守信；仔细执行“合理检查、合理用药、合理治疗”规范；严格依据抗生素临床应用指导原就,坚持抗生素分级使用；3、加强业务学习, 强化法制观念 , 进一步提高医务人员的业务水平和自我爱护意识、加强医患沟通；医务科2022年 03 月 16 日医疗质量检查分析、总结、反馈为进一步加强医疗质量和医疗安全的治理,提高医疗质量, 确保医疗安全,本月我院对各科室医疗质量和医疗安全进行了检 查和分析,总体上看,医务人员的医疗质量和医疗安全意识明显 增强,医疗技术水平逐步提高；但是在检查中也发觉了很多问题；

13、现将分析情形通报如下：一、存在的问题：1、工作责任心不强,不仔细表现为值班离岗,不能做到随叫随到或 者是病人叫医生而没有准时到位, 引起病人的不满； 值班医生对在值班过程中发生的病情变化, 不在病程录中准时记载, 或者说病人不是我管的, 等管你的医生来了再说；对疑难、诊断不明的患者不请示, 擅自做主,自以为是,从而延误病情,失去了正确的时机以及应急能 力不强等；2、对疾病的发生、进展过程熟悉不足,预后估量不充分主要是病人思想上无预备,一旦病情变化,病人及家属不能接受；经管医生未做到有效的沟通,特殊是一些急性病,病情变化快,假如没有准时将病情向患者及家属说明, 或治疗不得力, 很简洁引起患方误会

14、而显现纠纷3、医德医风差表现为服务态度生、冷、顶、硬现象；一旦治疗成效没有达到患方抱负的要求,医疗纠纷就有可能发生；二、整改措施：1、针对以上缘由我院检查存在的问题及安全隐患,医院重申逐级负 责制；主管领导切实抓好医疗质量,一级对一级负责；严格执行各项 医疗制度；医护人员要有良好的职业道德, 诚恳守信；仔细执行“合理检查、合理用药、合理治疗”规范；2、加强业务学习,强化法制观念,进一步提高医务人员的业务水平和自我爱护意识,加强医患沟通；3、要学会站在病人的立场上去摸索问题；病人需要的是什么. 病人需要的是终极服务 . 什么是终极服务 .就是首诊负责究竟的服务、 伴侣式的服务以及一站式中意的服务

15、和全面全程的服务；其核心就是观念的转变、首诊医师负责制度全面落实；医务科2022年 04 月 23 日医疗质量检查分析、总结、反馈近期我院目前的医疗质量治理较前有了很大的改善,但与要求仍有肯定的差距, 全面的医疗质量治理有待提升； 一个突出的问题是科室质量治理参加度较差, 一些基本的制度落实不到位, 直接影响了医疗质量治理系统的正常运行； 在督查中我们发觉, 个别科室医疗质控履职不到位, 做了工作看不到工作记录, 面对新形势下的质量治理要求,这样的局面明显亟待扭转；一、存在的问题：1、不仔细执行规章制度；表现为不很好的执行首诊负责制度、三级查房制度、查对制度等核心制度；三级查房出于形式等；过度

16、治疗、过度检查都是没有很好执行医疗中各项规章制度的结果2、个别科室核心制度把握不牢靠；反映医疗质量的各项记录簿记录 不完善,特殊是自查记录本、交接班本、各类登记本等；医院的科室 质量治理专业性强、技术复杂,本身就构成了一个技术系统,作为一 般的业务部门, 是没有才能直接掌握质量形成的全过程； 环节质量控制、终末质控评判应当是科室质量治理小组的职责和常常性工作；目前,我院的科室质控在深度和广度上与医院的治理要求,仍是有较大的差距；3、职能治理层存在的问题：有关专、兼质控人员配备奇缺,在实际操作上难免顾此失彼； 相关配套制度及支撑系统亦不尽如人意, 导致日常质控出现碎片化并且是粗放式的； 比如,病

17、历质检由于无专职人员,致检查的样本数太少, 信息系统软件开发滞后,很多简洁的数据未能准时供应,故无法实现统计学上的分析；二、整改措施：1、针对以上缘由切实抓好医疗质量；特殊是首诊负责制度、三级医师查房制度；医护人员要有良好的职业道德, 诚恳守信；2、加强业务学习, 强化法制观念 , 进一步提高医务人员的业务水平和自我爱护意识,加强医患沟通；3、强化质控小组的工作,进一步完善科室自查,要追踪整改落实情形；4、加强院级质控工作,尽快解决目前质控人员存在的配置问题,明确今后质控方向；5、分管领导为质量与安全的第一责任人,肯定要重视质量和安全,要常常督促、检查或参加科室的质控工作； 针对每月获得的质评

18、结果, 在绩效考核上可考虑适当倾斜；医务科医疗质量检查分析、总结、反馈一、本月存在的问题：1、检查时仍有病历夹中无大病历、首程等纸质内容；部分病历内容记录不完整, 特殊是日常病程记录未在规定时间内完成； 各种医疗文书缺签字或签字不准时；2、 晨会交接班缺乏实质性内容； 晨会交接班和床头交接班流于形式,没有实质内容,有的医生床头交接班很机械,主动关怀问候病人少, 有的甚至对病人不闻不问,缺乏人性化关怀；3、 工作责任心不强,不仔细；值班离岗,不能做到随叫随到或者是病人叫医生而没有准时到位, 引起病人的不满； 值班医生对在值班过程中发生的病情变化, 不在病程录中准时记载, 或者说病人不是我管的,

19、等管你的医生来了再说；对诊断不明的患者不请示,擅自做主, 自以为是；二、整改措施：1、严格依据病历书写规范的要求仔细书写医疗文书；病历内容要真实、完整、重点突出、条理清楚,不得随便涂改；2、 严格执行各项医疗制度；特殊是首诊负责制度、三级医师查房制度、会诊制度、 危重患抢救制度、病历书写基本规范与治理制度以及请示汇报制度等；医护人员要有良好的职业道德, 诚恳守信；仔细执行“合理检查、合理用药、合理治疗”规范；3、 加强业务学习,强化法制观念, 进一步提高医务人员的业务水平和自我爱护意识,加强医患沟通；医务科医疗质量检查分析、总结、反馈为了进一步加强医疗质量,规范医疗行为,排除安全隐患,保证患者

20、就医安全,我严格每一项医疗操作,在全院职工的共同努力下, 本月我院各项工作均取得了较好的成果, 没有显现一起医疗纠纷及医疗事故,但在医疗安全上仍存在肯定的隐患问题：一、存在的问题：1、抗生素使用不合理,尚存在无指征用药现象,药品不良报告率低；2、个别科室核心制度把握不牢靠,反映医疗质量的各项记录簿记录不完善,特殊是交接班本、门诊登记本等；3、本月我院无医疗纠纷发生；但是在当下各类医疗纠纷日益增多、医患关系空前紧急的新形势下, 各级医务人员均应严格执行正确的诊疗措施,尽可能规避不必要的纠纷与麻烦；4、在例行检查中发觉患者对个别医务人员服务态度不中意；二、整改措施1、切实抓好医疗质量,严格执行各项

21、医疗制度；特殊是首诊负责制度、三级医师查房制度、危重患抢救制度、病历书写基本规范与治理制度以及请示汇报制度等；2、医护人员要有良好的职业道德, 诚恳守信；仔细执行“合理检查、合理用药、合理治疗”规范；严格依据抗生素临床应用指导原就,坚 持抗生素分级使用；3、加强业务学习, 强化法制观念 , 进一步提高医务人员的业务水平和自我爱护意识,加强医患沟通；4、严格依据病历书写规范和处方治理方法的要求, 仔细书写医疗文书；病历内容要真实、完整、重点突出、条理清楚,不得随便 涂改；处方不答应超过5 种药物,而且要留意配伍禁忌等；医务科医疗质量检查分析、总结、反馈为了进一步加强医疗质量,规范医疗行为,排除安

22、全隐患,保证 患者就医安全, 在全院职工的共同努力下, 本月医院目前的医疗质量治理较前有了很大的改善, 但全面的医疗质量治理有待提升； 一个突出的问题是科室质量治理参加度较差,一些基本的制度落实不到位, 直接影响了医疗质量治理系统的正常运行； 在督查中我们发觉, 个别科室医疗质控履职不到位, 做了工作看不到工作记录, 面对新形势下的质量治理要求,这样的局面明显亟待扭转；一、存在的问题有：1、被检病历中,仍有少部分病历记录不够准时,个别人员未在规定时间内完善病历书写；2、各类医疗文书未准时审签；特殊是知情同意、托付书、告知书等重要记录；3、部分病例医、护记录不吻合,留有医疗安全隐患；4、门诊病历

23、书写不规范,或入院患者缺门诊病历；5、交接班本记录不够完善；6、病案质量监管的队伍仍不健全,专兼职治理人员明显不足,质控员工作显得力不从心；在日常病历质控中,由于科室质控自查不力, 一些低级、浅显的问题屡禁不止；7、部分人员责任心不够,在日常工作中缺乏自我治理；二、整改措施：1、加强核心制度落实,促进临床科室医疗质量治理的内涵建设；2、医务人员要严格按法律、法规、临床诊疗规范和技术操作常规开展各类诊疗服务,以确保医疗安全；3、加强核心制度的严格落实；在病历书写质量方面,要按规范书写、准时完成,同时要完整,特殊是一些重要内容,如病历首页、医嘱、各类同意书、各类申请、会诊记录等不能遗漏或遗失；4、

24、加强医疗质量安全治理,重视医患沟通,对一些发觉的问题,要准时仔细查找缘由,实施连续改进；5、有效加强对重点环节、重点人员的治理,保证医疗安全,防止医疗纠纷；医务科医疗质量检查分析、总结、反馈为进一步加强医疗质量和医疗安全的治理, 提高医疗质量, 确保医疗安全,本月我院对各科室医疗质量和医疗安全进行了检查和分析,总体上看, 医务人员的医疗质量和医疗安全意识明显增强,医疗技术水平逐步提高； 但是在检查中也发觉了很多问题； 现将分析情形通报如下： 病历书写做为评定医疗质量的重要指标之一, 其重要性是不言而喻的； 病历书写质量的高低, 不仅反映出一个医院的医疗治理水平,而且也能表达医务人员的责任心和素

25、养； 书写病历的过程是培育和提高临床医务人员诊治疾病的正确思维方法的过程,也是临床医务人员的职责和必需把握的基本技能； 病历书写质量如何才能有效得以提升, 是目前我院病案治理工作需要突破的难点, 也是医疗质控上的重点；督查中我们发觉：1、 检查时仍有病历夹中无大病历、首程等纸质内容；部分病历内容记录不完整, 特殊是日常病程记录未在规定时间内完成； 各种医疗文书缺签字或签字不准时；个别人员未在规定时间内完善病历书写；2、各类医疗文书未准时审签；特殊是知情同意、托付书等重要记录；3、部分病例医、护记录不吻合,留有医疗安全隐患；4、门诊病历书写不规范,或入院患者缺门诊病历；可以看到,显现 上述种种缺

26、漏, 主要是由于部分人员责任心不够, 在日常工作中缺乏自我治理而导致；今后的工作,应当发挥现有的医疗治理资源,并结 合我院实际,连续加强核心制度的严格落实；在病历书写质量方面, 要按规范书写、准时完成,同时要完整,特殊是一些重要内容,如病历首页、医嘱、各类同意书、 各类申请、 会诊记录等不能遗漏或遗失；加强医疗质量安全治理,重视医患沟通,对一些发觉的问题,要准时 仔细查找缘由,实施连续改进；医务科医疗质量检查分析、总结、反馈医疗质量和医疗安全是医院的生命线, 是医院治理中的头等大事；然而,不容乐观的是我们一些医务人员的安全意识没有跟上形势 的要求,法制观念淡薄,不重视医疗文件书写,违反诊疗常规

27、,以及 服务态度不好等成为引发争议的主要问题； 下面就医疗质量引起纠纷的多见缘由及我院医疗质量治理中存在的问题及整改措施进行分析； 一、存在的问题：1、病历书写的准时性有待加强,特殊是未准时打印,此举存在严峻的医疗安全隐患；2、三级医师查房制度执行不到位,记录内涵空洞,对疾病的分析不足；更有甚者,记录内容上下级之间多有雷同；3、质控治理松懈、流于形式,个别科室甚至没有进行治理；部分人 员核心制度把握不牢靠, 基础医疗质量不留意环节治理, 致使某些低级差错时有发生,这与部分上级医师把关不严有极大关系；4、医嘱书写不符合规范,仍有药名未使用通用名；患者出院医嘱及需要留意的事项交代的也不够完整；5、

28、 部分医生自身努力不够,不明白病案写作基本要求,没有具体记录上级医生的查房看法, 病程记录显现流水账, 以致三级检诊多有不完善,内容匮乏；二、整改措施1、 加强医务人员对核心制度的学习, 并在日常工作中抓好各项医疗制度的落实；强化对病历书写规范的把握和学习,努力提高病案书写才能；2、 进一步加强院级质控工作,针对获得的质评结果,应就存在的问题,明确支配下阶段质控整改；3、分管领导作为质量与安全的第一责任人, 肯定要重视质量和安全, 要常常督促、检查或参加质控工作；医务科医疗质量检查分析、总结、反馈为了进一步加强医疗质量,规范医疗行为,排除安全隐患,保证患者就医安全,我严格每一项医疗操作,在全院

29、职工的共同努力下, 本月我院各项工作均取得了较好的成果, 没有显现一起医疗纠纷及医疗事故,但在医疗安全上仍存在肯定的隐患问题：一、存在的问题：1、病历病程记录千篇一律,不能准时反映患者的病情变化,极似流水账；2、各种医疗文书缺手写签名,或签字不准时；3、病历中医患沟通记录内容过简,有的沟通记录只有一句话,这方面工作亟待进一步加强；4、各种病例争论不够充分,有的记录不完善；5、存在二联及以上抗生素使用并且未反映出访用的指证；二、整改措施：1、加强科内医务人员对病历书写基本规范、首诊负责制、三级查房制度、会诊制度、危重病人抢救制度、疑难例争论制度等的学习；2、加强科内病历三级质控力度,加强三级医师

30、责任意识,各负其责,层层把关,提高病历书写质量；3、上级医师应加强审核、指导工作,不要把质控病历流于形式,要仔细批阅并修改后方可签名,才能提高病历质量；4、仔细执行“合理检查、合理用药、合理治疗”规范；严格依据抗生素临床应用指导原就,坚持抗生素分级使用；医务科医疗质量检查分析、总结、反馈一、存在的问题：1、核心制度落实不到位；不能很好地落实各项规章制度；比如没有很好的执行危重病人争论制度；会诊制度；2、服务及工作态度问题；个别患者对主管医生服务态度不中意,医生工作态度不端正；3、医疗文书书写不规范；医疗文书是举证倒置的主要证据；没有严格依据病历书写规范完成病历；术语欠精确以及病程记录中对病情变

31、化的分析判定不够等；二、整改措施：1、 严格执行各项医疗制度；特殊是首诊负责制度、三级医师查房制度、会诊制度、 危重患抢救制度、病历书写基本规范与治理制度以及请示汇报制度等；2、 加强业务学习,强化法制观念 , 进一步提高医务人员的业务水平和自我爱护意识、加强医患沟通；3、 严格依据病历书写规范的要求 , 仔细书写医疗文书；病历内容要真实、完整、重点突出、条理清楚,不得随便涂改；项目填写齐全；药品要用通用名,涂改要有医生签名,并注明时间；医务科医疗质量检查分析、总结、反馈为进一步加强医疗质量和医疗安全的治理, 提高医疗质量, 确保医疗安全,本月我院对各科室医疗质量和医疗安全进行了检查和分析,总

32、体上看, 医务人员的医疗质量和医疗安全意识明显增强,医疗技术水平逐步提高； 但是在检查中也发觉了很多问题； 现将分析情形通报如下：一、存在的问题：1、入院记录中现病史：主要症状发生进展变化描述不清；2、病程记录应重点突出,缺乏分析、综合、判定,缺少上级医师分析指导看法及执行结果；3、出院记录没有上级医师审核签名,个别病例无医师手写签名；4、不能客观反映三级医师查房制度；5、首页空项填写不全；6、帮助检查报告单缺标记,部分病例缺必要帮助检查；二、整改措施：1、加强业务学习,坚持每天自学和查房时向同事学习,不断提高自身业务才能,更好地服务于患者；2、加强重点人员的训练,使之适应现阶段工作需要,加强

33、病历书写规范的进一步落实；3、医务人员法律意识不强,不明白病历在医疗纠纷中的证据作用, 相当部分病案书写未达到全面、准时、精确、真实的基本要求；4、加强科内病历三级质控力度,加强三级医师责任意识,各负其责, 层层把关,提高病历书写质量；5、上级医师应加强审核、指导工作,不要把质控病历流于形式,要仔细批阅并修改后方可签名,才能提高病历质量；医务科医疗质量检查分析、总结、反馈一、存在的问题：1、部分登记本登记内容不详,如地址不具体、经治医师不详等；2、分管领导及相关负责人没有高度重视医疗质量与安全治理,没有仔细履行职责,在医疗质量治理活动中暴露出很多问题,得不到准时整改订正,为今后临床诊疗工作带来

34、极大安全隐患；3、 不能很好地依据处方治理方法的要求仔细书写处方；4、医务人员对病历重要性的熟悉,在不同程度上都存在不足,少部分人员对病案治理工作缺乏仔细、严谨的态度；5、分管领导对病案质量的把关没有尽到责任,无法对发觉的问题准时作出分析,并予以订正；6、医务人员法律意识不强,不明白病历在医疗纠纷中的证据作用,相当部分病案书写未达到全面、准时、精确、真实的基本要求；二、整改措施：1、强调各科室对归档病历及运行病历的督查, 削减病历缺陷的发生；各级医务人员要严格核心制度的执行, 职能治理部门对诊疗规范的落实应严加督导；2、加强宣扬训练、加强监管、修订合理的奖惩条例、准时总结；要连续加强对医务人员的培训,培训内容为病历书写基本规范、以及医院病历质量存在问题的解析等；3、重视质控治理队伍的建设,让医疗质量治理在比较实际的基础上进展,逐步提高质控治理人员的素养, 使医疗质量常态化治理能有效得到贯彻执行；4、依据医院要求,仔细做好各项制度的完善工作,进一步强化医疗质控工作,要严格按规范来开展诊疗活动；5、各级医师要加强医疗质量安全意识,留意每一个医疗环节,做好和患者的沟通与沟通,完备各项知情同意,杜绝医疗安全隐患；医务科