2022年机械通气临床应用指南.docx

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1、精品学习资源机械通气临床应用指南中华医学会重症医学分会（ 2006 年） 引 言重症医学是争论危重病发生进展地规律，对危重病进行预防和治疗地临床学科. 器官功能支持是重症医学临床实践地重要内容之一 . 机械通气从仅作为肺脏通气功能地支持治疗开头， 经过多年来医学理论地进展及呼吸机技术地进步，已经成为涉及气体交换、呼吸做功、肺损伤、胸腔内器官压力及容积环境、循环功能等，可产生多方面影响地重要干预措施，并主要通过提高氧输送、肺脏爱护、改善内环境等途径成为治疗多器官功能不全综合征地重要治疗手段.机械通气不仅可以依据是否建立人工气道分为“有创”或“无创”，由于呼吸机具有地不同呼吸模式而使通气有众多地挑

2、选，不同地疾病对机械通气提出了具有特异性地要求，医学理论地进展及循证医学数据地增加使对呼吸机地临床应用更加趋于有明确地针对性和规范性 . 在这种条件下，不难看出，对危重患者地机械通气制定规范有明确地必要性 . 同时，多年临床工作地积存和多中心临床争论证据为机械通气指南地制定供应了越来越充分地条件 .中华医学会重症医学分会以循证医学地证据为基础，采纳国际通用地方法，经过广泛征求看法和建议，反复仔细争论，达成关于机械通气临床应用方面地共识，以期对危重患者地机械通气地临床应用进行规范 . 重症医学分会今后仍将依据医学证据地进展及新地共识对机械通气临床应用指南进行更新 .指南中地举荐看法依据 2001

3、 年 ISF 提出地 Delphi分级标准 表 1. 指南涉及地文献依据争论方法和结果分成 5 个层次，举荐看法地举荐级别依据Delphi 分级分为 AE级，其中 A级为最高.表 1 Delphi分级标准举荐级别A 至少有 2 项 I 级争论结果支持B 仅有 1 项 I 级争论结果支持 C 仅有 II级争论结果支持D 至少有 1 项 III级争论结果支持E 仅有 IV 级或 V 争论结果支持争论课题分级I大样本，随机争论，结论确定，假阳性或假阴性错误地风险较低II小样本，随机争论，结论不确定，假阳性和/ 或假阴性地风险较高III非随机，同期对比争论IV非随机，历史对比争论和专家看法欢迎下载精品

4、学习资源V系列病例报道，非对比争论和专家看法一、危重症患者人工气道地挑选人工气道是为了保证气道通畅而在生理气道与其他气源之间建立地连接，分为上人工气道和下人工气道，是呼吸系统危重症患者常见地抢救措施之一. 上人工气道包括口咽气道和鼻咽气道, 下人工气道包括气管插管和气管切开等 .建立人工气道地目地是保持患者气道地通畅，有助于呼吸道分泌物地清除及进行机械通气.人工气道地应用指征取决于患者呼吸、循环和中枢神经系统功能状况. 结合患者地病情及治疗需要挑选适当地人工气道 . 一建立人工气道1. 经口气管插管操作较易，插管地管径相对较大，便于气道内分泌物地清除，但影响会厌地功能，患者耐受性也较差 . 经

5、口气管插管地关键在于暴露声门，在声门无法暴露地情形下，简洁失败或显现并发症.经口气管插管适应征：严峻低氧血症或高碳酸血症，或其他缘由需较长时间机械通气，又 不考虑气管切开；不能自主清除上呼吸道分泌物、胃内返流物或出血，有误吸危急；下 呼吸道分泌物过多或出血，且清除才能较差；存在上呼吸道损耗、狭窄、堵塞、气管食道 瘘等严峻影响正常呼吸；患者突然显现呼吸停止，需紧急建立人工气道进行机械通气. 禁忌征或相对禁忌征包括：张口困难或口腔空间小，无法经口插管；无法后仰（如疑有 颈椎骨折） .2. 经鼻气管插管较易固定，舒服性优于经口气管插管，患者较易耐受，但管径较小，导致呼吸功增加，不利于气道及鼻窦分泌物

6、地引流 .经鼻气管插管适应征：除紧急抢救外，余同经口气管插管.经鼻气管插管禁忌征或相对禁忌征：紧急抢救，特殊是院前急救；严峻鼻或颌面骨折；凝血功能障碍；鼻或鼻咽部梗阻，如鼻中隔偏曲、息肉、囊肿、脓肿、水肿、异物、血肿等；颅底骨折 .与经口气管插管比较：经口气管插管削减了医院获得性鼻窦炎地发生，而医院获得性鼻窦炎与呼吸机相关性肺炎地发病有亲密关系 . 因此，如短期内能脱离呼吸机地患者，应优先挑选经口气管插管 . 但是，在经鼻气管插管技术操作娴熟，或者患者不适于经口气管插管时，仍可以考虑先行经鼻气管插管 .3. 逆行气管插管术指先行环甲膜穿刺，送入导丝，将导丝经喉至口咽部，由口腔或鼻腔引出，再将气

7、管导管沿导丝插入气管 .逆行气管插管术适应征：因上呼吸道解剖因素或病理条件下，无法看到声带甚至会厌，无法完成经口或鼻气管插管 . 禁忌征：甲状腺肿大，如甲亢或甲状腺癌等；无法张口；穿刺点肿瘤或感染；严峻凝血功能障碍；不合作者 .上人工气道包括口咽通气道和鼻咽通气道，有助于保持上呼吸道地通畅. 前者适用：舌后坠而导致上呼吸道梗阻，癫痫大发作或阵发性抽搐，以及经口气管插管时，可在气管插管旁插 入口咽气道，防止患者咬闭气管插管发生部分梗阻或窒息. 鼻咽通气道仅适用因舌后坠导致地上呼吸道堵塞，此时需留意凝血功能障碍者地鼻咽出血.举荐看法 1：机械通气患者建立人工气道可首选经口气管插管（举荐级别：D级）

8、（二）气管切开地挑选对于需要较长时间机械通气地患者，气管切开是常挑选地人工气道方式. 与其他人工气道比欢迎下载精品学习资源较，由于其管腔较大、导管较短，因而气道阻力及通气死腔较小，有利于气道分泌物地清除，削减呼吸机相关性肺炎地发生率 . 但是气管切开地时机仍有争议 .1989 年美国胸科医师协会建议：如预期机械通气时间在10 天以内者优先挑选气管插管，而超过21 天者就优先挑选气管切开术，在 10 至 21 天之间者就应每天对患者进行评估 . 这个建议并没有很强地争论结果支持，是建立在专家地体会之上 . 之后，有争论比较了“早期”和“晚期”气管切开， 探讨“正确”气管切开时机 . 争论发觉 1

9、 ，早期挑选气管切开术，可以削减机械通气天数和ICU住院天数，削减呼吸机相关性肺炎地发生率，改善预后，这个观点尚需要大样本地RCT争论. 对于“早期”地准确定义尚未统一，早至气管插管后48 小时内，晚至气管插管后两周内，多数是在气管插管后7 天或 7 天以内. 目前，越来越多地争论倾向无需到21 天后， 2 周内可考虑气管切开 1.气管切开术适应征：预期或需要较长时间机械通气治疗；上呼吸道梗阻所致呼吸困难， 如双侧声带麻痹、有颈部手术史、颈部放疗史；反复误吸或下呼吸道分泌较多，患者气道 清除才能差；削减通气死腔，利于机械通气支持；因喉部疾病致狭窄或堵塞无法气管插管；头颈部大手术或严峻创伤需行预

10、防性气管切开，以保证呼吸道通畅. 高位颈椎损耗. 气管切开术创伤较大，可发生切口出血或感染.以下情形气管切开应谨慎：切开部位地感染或化脓；切开部位肿物，如庞大甲状腺肿、气管肿瘤等；严峻凝血功能障碍，如充满性血管内凝血、特发性血小板削减症等. 经皮气管造口术（ PCT）具有操作方法简洁、快捷，手术创伤小等特点，临床争论说明，与气管切开术比较，有助于患者较早脱离呼吸机和削减ICU 住院天数，以及削减并发症地发生率，但临床成效尚需进一步争论.举荐看法 2：短期内不能撤除人工气道地患者应尽早挑选或更换为气管切开（举荐级别：C级）二、人工气道地治理机械通气地患者应通过各种指标准时评估气道内是否有分泌物，

11、包括听诊呼吸音，在容量掌握机械通气时气道峰压是否增加，在压力掌握机械通气时潮气量是否削减，患者是否不能进行有效地咳嗽，气道内可否见到分泌物等，应通过气道吸引确保分泌物地充分引流 2.（一）气囊压地监测高容低压套囊压力在 25cmH2O-30cmH2之O间既可有效封闭气道，又不高于气管粘膜毛细血管灌注压，可预防气道粘膜缺血性损耗及气管食管瘘，拔管后气管狭窄等并发症.Granja在一项 95 人地前瞻临床试验中得出结论，认为每天3 次监测套囊压可预防气道粘膜缺血性损耗和气管狭窄 4.要留意气道压对套囊封闭压地影响， Guyton 所做地一项 15 例患者地前瞻临床试验说明即使正确充盈套囊，假如气道

12、峰压过高仍可造成气道粘膜缺血性损耗5.高容低压套囊不需要间断放气 .举荐看法 3：应常规监测人工气道地气囊压力（举荐级别：C级）（二）连续声门下吸引当使用带有侧孔地气管插管或气管切开套管时，可进行连续声门下吸引，以清除声门下至插 管气囊之间地分泌物，又不损耗声带 . 在长期进行机械通气地患者中连续声门下吸引可延缓早发型呼吸机相关肺炎地发生，降低其发生率.Kollef地一项以 343 例心脏外科患者为对象地争论说明在进行机械通气地患者中行连续声门下吸引可降低呼吸机相关肺炎地发生率6.另有多个临床随机对比试验说明连续声门下吸引可以降低并延缓通气机肺炎发生率，削减革兰氏阳性细菌及流感嗜血杆菌地感染

13、7-11.举荐看法 4：有条件地情形下，建立人工气道地患者应进行连续声门下吸引（举荐级别B级）（三）气道湿化欢迎下载精品学习资源机械通气时地气道湿化包括主动湿化和被动湿化. 主动湿化指在呼吸机管路内应用加热湿化器进行呼吸气体地加温加湿（包括不含加热导线，含吸气管路加热导线，含吸气呼气双管路 加热导线）；被动湿化指应用人工鼻（热湿交换器型）吸取患者呼出气地热量和水份进行吸 入气体地加温加湿 . 不论何种湿化，都要求近端气道内地气体温度达到37，相对湿度100%，以维护气道粘膜完整，纤毛正常运动及气道分泌物地排出，降低呼吸道感染地发生.人工鼻（热湿交换器型）可较好进行加温加湿，与加热型湿化器相比不

14、增加堵塞呼吸机管路 发生率，并可保持远端呼吸机管路地清洁，因能增加气道阻力、死腔容积及吸气做功，故不 举荐在慢性呼衰特殊在撤机困难地患者使用12,13 ； Kirton曾报道人工鼻（热湿交换器 型）较加热型湿化器能削减院内获得性肺炎地发生14 ，近年来多个随机对比临床试验得出结论人工鼻（热湿交换器型）与加热型湿化器比较在呼吸机相关肺炎地发生率上并无明显差 异15,16.有多个临床试验说明吸痰前滴入生理盐水进行气道湿化可使患者地血氧在吸痰后 短期内明显下降，因此存在肺部感染地患者不举荐常规应用17-22 ，可挑选性应用痰液稀释.举荐看法 5：机械通气时应实施气道湿化 举荐级别 : C 级（四）呼

15、吸机管路地更换不应以掌握感染为目地常规更换通气机管路. 现有证据提示较长时间更换管路并不增加VAP 地发生率，但关于管路使用地安全时间尚无定论.Graven等22 对 24 小时与 48 小时更换呼吸机管路进行比较，发觉在吸气相气体培育或管道细菌定植培育均无差异. 由 Kollef和Hess 等23,24两个多中心随机对比争论提出：48 小时与七天更换管路比较，每七天更换与不更换均没有增加 VAP发病率且可明显降低医疗费用 . 国内也有类似报道比较七天与一天对VAP发生率地影响，一样认为频繁更换管路会增加VAP地发生率 . 虽然管路中冷凝水与 VAP 地关系缺乏证据，但应防止管路中聚积过多地冷

16、凝水，更要防止过多地冷凝水流向患者气道或流入湿化罐，防止管路内被污染，一旦发觉应准时清除.举荐看法 6：呼吸机管路不必频繁更换，一旦污染就应准时更换. （举荐级别 B 级） 三、机械通气地目地和应用指征（一）目地机械通气地生理学作用 25,26 ：供应肯定水平地分钟通气量以改善肺泡通气；改善氧合； 供应吸气末压（平台压）和呼气末正压（PEEP）以增加吸气末肺容积（ EILV）和呼气末肺容积（ EELV）；对气道阻力较高和顺应性较低者，机械通气可降低呼吸功耗，缓解呼吸肌疲劳. 因此，应用机械通气可达到以下临床目地25,27：1. 订正急性呼吸性酸中毒：通过改善肺泡通气使 PaCO2和 pH得以改

17、善 . 通常应使 PaCO2和pH维护在正常水平 . 对于慢性呼吸衰竭急性加重者（如 COPD）应达到缓解期水平 . 对存在气压伤较高风险地患者，应适当掌握气道压水平 .2. 订正低氧血症：通过改善肺泡通气、提高吸入氧浓度、增加肺容积和削减呼吸功耗等手段欢迎下载精品学习资源以订正低氧血症 . 机械通气改善氧合地基本目标是PaO260mmH或gSaO290%动.脉氧含量欢迎下载精品学习资源（CaO2）与 PaO2和血红蛋白（ HB）有关，而氧输送量（ DO2）不但与 CaO2有关，仍与心输出量有关，因此，为了改善组织缺氧应考虑上述因素对DO2地影响 .3. 降低呼吸功耗，缓解呼吸肌疲惫：由于气道

18、阻力增加、呼吸系统顺应性降低和内源性呼气末正压（ PEEP）i地显现，呼吸功耗显著增加，严峻者显现呼吸肌疲惫. 对这类患者适时地使用机械通气可以削减呼吸肌做功，达到缓解呼吸肌疲惫地目地.4. 防止肺不张：对于可能显现肺膨胀不全地患者（如术后胸腹活动受限、神经肌肉疾病等），机械通气可通过增加肺容积而预防和治疗肺不张.5. 为安全使用冷静和肌松剂供应通气保证：对于需要抑制或完全排除自主呼吸地患者，如接受手术或某些特殊操作者，呼吸机可为使用冷静和肌松剂供应通气保证.欢迎下载精品学习资源6. 稳固胸壁：在某些情形下（如肺叶切除、连枷胸等），由于胸壁完整性受到破坏，通气功能严峻受损，此时机械通气可通过机

19、械性地扩张使胸壁稳固，以保证充分地通气.（二）应用指征在显现较为严峻地呼吸功能障碍时，应使用机械通气. 假如推迟实施机械通气，患者因严峻低氧和 CO2潴留而显现多脏器功能受损，机械通气地疗效显著降低. 因此，机械通气宜早实施. 符合下述条件应实施机械通气：经积极治疗后病情仍连续恶化；意识障碍；呼吸形式严峻反常，如呼吸频率 3540次/ 分或68 次/ 分，呼吸节律反常，自主呼吸柔弱或消逝；血气分析提示严峻通气和 / 或氧合障碍： PaO250mmH，g特殊是充分氧疗后仍 100L/min ），具备一些基本地报警功能；如用于 I 型呼吸衰竭，要求能供应较高地吸氧浓度（ 50%）和更高地流速需求

20、.（四）连接方式应预备不同大小型号地鼻罩和口鼻面罩以供不同患者使用. 鼻罩和口鼻面罩都能胜利地用于急性呼吸衰竭地患者，在应用 NPPV地初始阶段，口鼻面罩应第一考虑应用，患者病情改善24 小时后仍需较长时间应用者， NPPV可更换为鼻罩 .（五）通气模式与参数调剂连续气道正压和双水平正压通气是最常用地两种通气模式，后者最为常用. 双水平正压通气有两种工作方式：自主呼吸通气模式（ S模式，相当于 PSV+PEE）P和后备掌握通气模式（ T模式，相当于 PCV+PEE）P. 因此， BiPAP地参数设置包括吸气压（ IPAP），呼气压（ EPAP）及后备掌握通气频率 . 当自主呼吸间隔时间低于设定

21、值（由后备频率打算）时，即处于S模式；自主呼吸间隔时间超过设定值时，即由S 模式转向 T 模式，即启动时间切换地背景通气PCV.在 ACPE患者首选 CPAP，假如存在高碳酸血症或呼吸困难不缓解可考虑换用BiPAP. BiPAP参数调剂原就： IPAP/EPAP均从较低水平开头，患者耐受后再逐步上调，直到达中意地通气和氧合水平，或调至患者可能耐受地水平.BiPAP 模式通气参数设置地常用参考值如下表所示 30.表 2 双水平正压通气模式参数设置常用参考值参数 常用值IPAP/ 潮气量 10 25cmH2O/715ml/kgEPAP 35cmH2O（型呼吸衰竭时用 412cmH2O）后备频率（

22、T 模式） 10 20 次/min吸气时间 0.8 1.2s（六） NPPV转换为有创通气地时机在应用 NPPV过程中如何准时、精确地判定 NPPV地成效，对于是连续应用 NPPV，仍是转换为 IMV 具有重要意义：一方面可以提高 NPPV地有效性，又可防止推迟气管插管，从而提高NPPV地安全性 . 对于能够胜利应用 NPPV地患者地特点是：基础病情较轻，应用NPPV后血气能快速明显改善，呼吸频率下降. 可能失败地相关因素为：较高地APACHE II 评分，意识障碍或昏迷，对 NPPV地初始治疗反应不明显，胸片提示肺炎，呼吸道分泌物很多，高龄，满口缺齿，养分不良等 30,33,37.举荐看法

23、9：应用 NPPV12 小时（短期）病情不能改善应转为有创通气. （举荐级别 D 级）五、机械通气地基本模式（一）分类1. “定容”型通气和“定压”型通气 38,39定容型通气：呼吸机以预设通气容量来治理通气，即呼吸机送气达预设容量后停止送气， 依靠肺、胸廓地弹性回缩力被动呼气 .常见地定容通气模式有容量掌握通气、容量帮助- 掌握通气、间歇指令通气（ IMV）和同步间歇指令通气（ SIMV）等，也可将它们统称为容量预设型通气（volume preset ventilation, VPV）.VPV能够保证潮气量地恒定，从而保证分钟通气量；VPV地吸气流速波形为恒流波形，即方波，不能适应患者地吸气

24、需要，特殊存在自主呼吸地患者，这种人- 机地不和谐增加冷静剂和肌松剂地需要，并消耗很高地吸气功，从而诱发呼吸肌疲惫和呼吸困难；当肺顺应性较差欢迎下载精品学习资源或气道阻力增加时，使气道压过高 .定压型通气：呼吸机以预设气道压力来治理通气，即呼吸机送气达预设压力且吸气相维护该压力水平，而潮气量是由气道压力与PEEP之差及吸气时间打算，并受呼吸系统顺应性和气道阻力地影响 .常见地定压型通气模式有压力掌握通气（PCV）、压力帮助掌握通气（ P-ACV）、压力掌握 -同步间歇指令通气（ PC-SIMV）、压力支持通气（ PSV）等， 统称为压力预设型通气（pressure preset ventila

25、tion,PPV）40.PPV时潮气量随肺顺应性和气道阻力而转变；气道压力一般不会超过预置水平，利于限制过 高地肺泡压和预防 VILI ；流速多为减速波，肺泡在吸气早期即充盈，利于肺内气体交换.2. 掌握通气和帮助通气 41掌握通气（ Controlled Ventilation,CV）：呼吸机完全代替患者地自主呼吸，呼吸频率、潮气量、吸呼比、吸气流速，呼吸机供应全部地呼吸功.CV适用于严峻呼吸抑制或伴呼吸暂停地患者，如麻醉、中枢神经系统功能障碍、神经肌肉疾病、药物过量等情形 . 在 CV时可对患者呼吸力学进行监测时，如静态肺顺应性、内源性PEEP、阻力、肺机械参数监测 .CV参数设置不当，可

26、造成通气不足或过度通气；应用冷静剂或肌松剂将导致分泌物清除障碍等；长时间应用 CV将导致呼吸肌萎缩或呼吸机依靠 . 故应用 CV时应明确治疗目标和治疗终点，对一般地急性或慢性呼吸衰竭，只要患者条件许可宜尽早采纳“帮助通气支持”.帮助通气（ Assisted Ventilation,AV）依靠患者地吸气努力触发呼吸机吸气活瓣实现通气，当存在自主呼吸时，依据气道内压力降低（压力触发）或气流（流速触发）地变化触发呼吸机送气，按预设地潮气量（定容）或吸气压力（定压）输送气体，呼吸功由患者和呼吸机共同完成 .AV适用于呼吸中枢驱动正常地患者，通气时可削减或防止应用冷静剂，保留自主呼吸以减轻呼吸肌萎缩，改

27、善机械通气对血流淌力学地影响，利于撤机过程.（二）常用模式 42,431. 帮助掌握通气帮助掌握通气（ Assist-Control ventilation,ACV）是帮助通气（ AV）和掌握通气（ CV）两种模式地结合，当患者自主呼吸频率低于预置频率或患者吸气努力不能触发呼吸机送气时，呼吸机即以预置地潮气量及通气频率进行正压通气，即CV；当患者地吸气能触发呼吸机时，以高于预置频率进行通气，即AV.ACV又分为压力帮助掌握通气（ P-ACV）和容量帮助掌握通气（ V-ACV） .参数设置容量切换 A-C：触发敏锐度、潮气量、通气频率、吸气流速/ 流速波形压力切换 A-C：触发敏锐度、压力水平、

28、吸气时间、通气频率特点： A-C为 ICU患者机械通气地常用模式，通过设定地呼吸频率及潮气量（或压力），供应通气支持，使患者地呼吸肌得到地休息，CV确保最低地分钟通气量 . 随病情好转，逐步降低设置条件，答应患者自主呼吸，呼吸功由呼吸机和患者共同完成，呼吸机可与自主呼吸同步.2. 同步间歇指令通气同步间歇指令通气 Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation,SIMV是自主呼吸与掌握通气相结合地呼吸模式，在触发窗内患者可触发和自主呼吸同步地指令正压通气，在两次指令通气之间触发窗外答应患者自主呼吸，指令呼吸是以预设容量（容量掌握SIMV）或预设压

29、力（压力掌握 SIMV）地势式送气 .参数设置：潮气量、流速 / 吸气时间、掌握频率、触发敏锐度，当压力掌握SIMV时需设置压欢迎下载精品学习资源力水平特点：通过设定 IMV 地频率和潮气量确保最低分钟量； SIMV能与患者地自主呼吸同步，削减患者与呼吸机地对抗，减低正压通气地血流淌力学影响；通过调整预设地IMV地频率转变呼吸支持地水平，即从完全支持到部分支持，减轻呼吸肌萎缩；用于长期带机地患者地撤机；但不适当地参数设置（如流速及VT设定不当）可增加呼吸功，导致呼吸肌疲惫或过度通气.容量通气方式临床应用：容量方式保证潮气量，适当地流速设定影响VT及气道压地变化，其触发方式可为流速或压力触发，近

30、年争论说明：流速触发比压力触发可以明显减轻呼吸功. 呼吸机送气流速波形依据肺病变不同（即阻力、顺应性）可采纳恒流或减速波方式送气，以利于肺内气体分布改善氧合 . 该类模式又将压力限制或容量限制整合到模式中去，明显减轻压力伤与容积伤地危急 . 掌握通气与自主呼吸相结合方式有利于循序渐进增大自主呼吸，在此期间可与 PSV和用，使患者简洁过渡到自主呼吸，因此可作为撤机方式之一. 在ARDS患者应用容量模式时， PEEP设定应留意调整潮气量以防止超过平台压加重肺损耗. 当前，应用容量通气模式时，只要参数调剂适当可明显减轻或克服传统容量模式很多不利因素，已成为当前 ICU 常用地呼吸支持地方式之一 .3

31、. 压力支持通气压力支持通气（ Pressure Support Ventilation,PSV）属部分通气支持模式，是由患者触发、压力目标、流量切换地一种机械通气模式，即患者触发通气，呼吸频率，潮气量及吸呼比，当气道压力达预设地压力支持水平常，吸气流速降低至某一阈值水平以下时，由吸气切换到呼气 .参数设置：压力、触发敏锐度，有些呼吸机有压力上升速度、呼气灵敏度（ESEN）S .临床应用：适用于完整地呼吸驱动才能地患者，当设定水平适当时，就少有人- 机对抗，减轻呼吸功 ；PSV是自主呼吸模式，支持适当可减轻呼吸肌地废用性萎缩；对血流淌力学影响较小，包括心脏外科手术后患者；一些争论认为5-8cm

32、H2O地 PSV可克服气管导管和呼吸机回路地阻力，故 PSV可应用于呼吸机地撤离；当显现浅快呼吸患者，应调整PS水平以改善人- 机不同步；当管路有大量气体泄露，可引起连续吸气压力帮助，呼吸机就不能切换到呼气相. 对呼吸中枢驱动功能障碍地患者也可导致每分通气量地变化，甚至呼吸暂停而窒息，因此不宜使用该模式 .4. 连续气道正压连续气道正压（ Continuous Positive Airway Pressure,CPAP）是在自主呼吸条件下，整个呼吸周期以内（吸气及呼气期间）气道均保持正压，患者完成全部地呼吸功，是呼气末正压（PEEP）在自主呼吸条件下地特殊技术.参数设置：仅需设定 CPAP水平

33、临床应用： 适用于通气功能正常地低氧患者， CPAP具有 PEEP地各种优点和作用，如增加肺泡内压和功能残气量，增加氧合，防止气道和肺泡地萎陷，改善肺顺应性，降低呼吸功，对抗内源性 PEEP；设定 CPAP应依据 PEEPi和血流淌力学地变化， CPAP过高增加气道压，减少回心血量，对心功能不全地患者血流淌力学产生不利影响 . 但在 CPAP时由于自主呼吸可使胸内压较相同 PEEP时略低 .5. 双相气道正压通气 44双相气道正压通气（ Biphasic Positive Airway Pressure,BIPAP ）是指赐予两种不同水平地气道正压，为高压力水平 Phigh 和低压力水平（ P

34、low）之间定时切换，且其高压时间、低压时间、高压水平、低压水平各自可调，从 Phigh 转换至 Plow 时，增加呼出气量，改善肺泡通气 . 该模式答应患者在两种水平上呼吸，可与 PSV合用以减轻患者呼吸功 .参数设置：高压水平（ Phigh）、低压水平（ Plow）即 PEEP、高压时间（ Tinsp ）、呼吸频欢迎下载精品学习资源率、触发敏锐度临床应用： BIPAP通气时气道压力周期性地在高压水平和低压水平之间转换，每个压力水平，压力时间均可独立调剂，可转化为反比BIPAP或气道压力释放通气（ APRV）； BIPAP通气时患者地自主呼吸少受干扰，当高压时间连续较长时，增加平均气道压，可

35、明显改善患者地氧合； BIPAP通气时可由掌握通气向自主呼吸过度，不用变更通气模式直至呼吸机撤离. 该模式具有压力掌握模式特点，但在高压水平又答应患者自主呼吸；与PSV合用时，患者简洁从掌握呼吸向自主呼吸过渡 . 因此，该模式既适用于氧合障碍型呼吸衰竭，亦适用于通气障碍型呼吸衰竭 .6. 其它模式高频振荡通气 HFOV高频振荡通气 HFOV是目前全部高频通气中频率最高地一种，可达15 17Hz.由于频率高， 每次潮气量接近或小于解剖死腔. 其主动地呼气原理（即呼气时系统呈负压，将气体抽吸出体外），保证了二氧化碳地排出，侧枝气流供应使气体充分湿化.HFOV通过提高肺容积、削减吸呼相地压差、降低肺

36、泡压（仅为常规正压通气地1/5 1/15 ）、防止高浓度吸氧等以改善氧合及削减肺损耗，是目前先进地高频通气技术.应用指征 :主要用于重症 ARDS患者： FiO2 0.6 时 P aO2/FiO2 24 hrs ，并且平均气道压（ MAP） 20cmH2O（或 PEEP 15cmH2）O，或氧合指数 20 （氧合指数 =平均气道压吸入氧浓度 100/ 氧分压） .参数设置平均气道压（ MAP）：为基础气道压，其大小与 PaO2关系最为亲密 . 初始设置：高于常规通气 MAP 24cmH2O，之后依据氧合和血流淌力学调剂，最高不超过45 cmH2O.FiO2 与 MAP协作，尽量使 FiO290%，如不能达上述目标，即可加用 PEEP、增加平均气道压，应用冷静剂或肌松剂；如适当PEEP和 MAP可以使 SaO290%，应保持最低地 FiO2.（七） PEEP地设定设置 PEEP地作用是使萎陷地肺泡复张、增加平均气道压、改善氧合，同时影响回心血量，及