2022年检验三甲要求.docx

《2022年检验三甲要求.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《2022年检验三甲要求.docx（20页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、精品学习资源十六、临床检验治理与连续改良评审标准评审要点评审方法4 16 1 临床检验部门设置、布局、设备设施符合医疗机构临床试验室治理方法，服务项目满意临床诊疗需要，能供应24小时急诊检验服务；4 16 1 1 临床检验项目满意临床需要，并能供应24 小时急诊检验服务，实施“危急值报告” 制度；欢迎下载精品学习资源416111 临床检验项目满意临床需 要；【】1依据医疗机构临床试验室治理方法的要求，全院临床试验室集中设置，统一治理，资源共享； 2开展检验项目满意临床需要；3. 检验项目具有前沿性、 能够保证疑难疾病的诊断；4. 检验项目应掩盖医院各临床科室所诊治的病种；5. 对本院临床诊疗暂

2、时需要，而不能供应的特别检验项目，可托付其 他三级甲等医院供应服务，或多院 联合开展服务，但应签署医院之间 的托付服务协议， 有质量保证条款；【】符合“” ，并1. 每年都有为临床推出新项目；2. 微生物检验项目对院内感染掌握及合理用药供应充分支持；【查阅资料】时限为 1 个年度1. 医院制订的临床试验室治理方法；2. 医院能开展的全部临床检验项目一览表， 检验项目能掩盖临床所诊治的病种；3. 医院对外托付特别检查项目的托付服务协议有明确的质量保证条款 ；5. 查看已开展检验项目的操作程序与质量手册 2 项；【现场核查】 抽查临床试验室：1. 集中设置，统一治理，资源共享；2. 开展项目符合

3、医疗机构临床检验项目目录卫医发 2007180 号，无剔除项目， 无重复设置项目，特别项目PCR、HIV有验收合格文件，非规定项目需经评判及审批，每年有新增项目；3. 核查托付外检的特别项目登记本【访谈调查】 明白被托付服务协议单位的相关设备、设施、标准、质控等方面是否符合项目的要求；【现场核查】1. 核查评审前 1 年新推出的临床检验项目实施情形含实施时间、年度工作量、质控指标；2. 抽查评审当年的微生物检测登记本，明白医院感染、 抗菌药物合理使用等检测结果统计与分析报告， 评判是否对医院感染治理部门实行相应的措施起到了指导作用；3. 核查所能开展的检验项目 含已准入试验室项目及合同外送项目

4、 ：生化包括同工欢迎下载精品学习资源416112 能供应 24 小时急诊检验服务；【】符合“” ，并1以书面或网络形式定期 至少每季向临床科室通报细菌耐药情形；2至少每半年一次向临床征求对项 目设置合理性看法，连续改良，确 保检验项目满意临床需求；【】1. 能供应 24 小时急诊检验服务；2. 急诊项目设置充分征求临床科室看法，使检验项目既能满意危急情形下诊断治疗的需求，又不过度铺张急诊资源；3. 明确急诊检验报告时间， 临检项目 30 分钟出报告，生化、免疫项目 2 小时出报告；【】符合“” ，并1检验项目满意危急情形下诊疗需求，开展必需的常规检查； 2急诊检验项目在规定时间内报告；【】符合

5、“” ，并1. 开展急性心肌损耗标志物、凝血功能、 D-二聚体和 C反应蛋白等指标的测定；2. 临床各科对开展急诊检验服务满意度高；酶、心肌损耗标志物20 项；免疫 15 项；微生物包括血、尿、粪培育+药敏；骨髓细胞形状学、发光技术、特定蛋白、- 内酰胺酶检测、真菌培育；厌氧菌培育、溶 血及凝血因子检测、 PCR、细胞因子、细胞免疫分型、 细胞遗传基因， 自身免疫性疾病检测；【跟踪核实】1. 从临床科室 1 个追踪抽查检验科供应的季度细菌耐药监测报告， 以及临床科室对检验项目设置合理性的看法书；2. 从临床科室提出的看法与建议中，抽取1条作为案例，追踪其接受与改良情形；【查阅资料】时限为 1

6、个年度1. 查看急诊检验服务项目一览表；2. 急诊检验登记本抽查2 个项目的；3. 临床科室对急诊检验项目的设置看法与建议；4. 职能科室对急诊检验项目的效益评估报告；【现场核查】 1 抽查急诊科试验室出具生化、免疫项目出具报告的时间 抽 2 个病例 ；【访谈调查】 询问急诊室工作的临床医师 2名，明白现已开展的检验项目是否能满意 危急情形下临床的需求， 必需的常规检查是否都能开展；【现场核查】 从已开展的急诊检验项目中， 抽取 2 项，核查出具报告时间是否在规定的时间内；【现场核查】 核查试验室开展急诊心肌损耗标志物、 凝血功能、 D-二聚体和 C 反应蛋白等指标的测定原始登记本或电脑原始记

7、录和检测报告结果单；【访谈调查】 询问 2 名有过急诊工作经受医师，调查表测评对急诊检验服务中意度，中意率 100；欢迎下载精品学习资源4 16 1实施危急值报告制度；4 16 1检验项目、设备、试剂治理符合现行法律法规及卫生行政部门标准的要求；【】1. 有危急值报告制度与报告流程；2. 依据临床需要， 共同制定危急值报告项目和范畴；【】符合“” ，并检验人员熟识危急值报告项目和范畴；【】符合“” ，并有完整的危急值报告登记资料；【】1. 检验项目符合卫生行政部门准入范畴；2. 检验仪器、 试剂三证齐全，符合国家有关部门标准和准入范畴；3. 检验收费经过物价部门核准；4. 能开展分子诊断项目，

8、 并具有肯定的针对突发传染病等公共卫生大事的应急检测才能和技术储备； 5相关人员知晓履职要求；【】符合“” ，并1主管部门定期对开展项目和仪器、试剂治理进行监督检查，对存在问题准时改良；2进行恰当的方法学验证以保证准 确度、 精密度、灵敏度、 线性范畴、干扰及参考范畴设定等各项技术参数均能符合临床使用需求；【查阅资料】时限为 1 个年度1. 医院制订的危急值报告制度与流程；2. 检验项目危急值报告项目和范畴一览表；【访谈调查】 抽查 3 名在岗的检验科工作人员高、中、初级各 1 名明白其对危急值报告相关规定， 项目与范畴的知晓度， 知晓率 100【现场核查】 核查科室危急值报告登记记录本；【查

9、阅资料】时限为 1 个年度1. 查看卫生行政部门的批准文件或执业许可；2. 查看检验仪器、 试剂三证抽看 2 台设备，2 种试剂；3. 开展分子诊断收费标准的批准文件；4. 检验项目收费标准的批准文件；5. 工作人员培训资料；【现场核查】1. 核对所开展的检验 10 项与卫生行政部门的批准项目相符；2. 核查检测仪器2 台、试剂 2 种，三证齐全，符合国家要求；3. 核查自配试剂的分析评判试验或比照试验报告；【跟踪核实】1. 从职能部门的检查记录中抽取 1 个所抽出的问题与整改看法， 追踪督促整改落实的情形；2. 科室供应案例说明， 应急检测才能和技术储备具备应对突发传染病等公共卫生大事的才能

10、；3. 科室供应 1 个检验项目运用方法学进行验证检验试剂、 检验设备的案例， 确保各项欢迎下载精品学习资源【】符合“” ，并1. 仪器、试剂三证均在有效期内；2. 项目收费标准，无违规收费；技术参数均能符合临床使用需求与检验质量；【现场考核】1. 抽查核查检测仪器2 台、试剂 2 种的三证均在有效期内；2. 核对检验项目的收费标准2 项与物价部门核准的标准相符；欢迎下载精品学习资源4 16 1 5有新项目审批【】1 有新项目审批及实施流程；【查阅资料】 时限为 1 个年度 1. 查看医院评审周期内新项目审批及实施流程；2 新项目开展应至少包括以下几个步骤：的资料；2. 查看新项目的批准文件；

11、1新项目开展前应收集相关的检验资料；3. 查看新项目的收费批准文件；4. 查看新项目 抽 1 项 相关设备及试剂的2征求相关临床科室专家看法；3评估新项目开展的意义；三证；4评估开展该检验项目所需人力、设备及空间资源；5核定该项目开展所需仪器、试剂的三证是否齐全；6核定该项目的收费情形或在卫生与物价行政部门备案情形；【】符合“” ，并【现场核查】1有新项目实施后的跟踪， 听取临1. 核查新项目仪器试剂的三证；欢迎下载精品学习资源床对新项目设置合理性的看法，改良项目治理； 2有主管部门监管记录；【】符合“” ，并新项目开展符合标准，审批资料完2. 核查新项目 抽 l 项 的收费标准与批复的标准是

12、否相符；1 个 检验人员的资质与培训情形；【跟踪核实】1. 从职能部门对新项目的跟踪检查报告中，提取 1 个事例作为案例， 评判医院对新项目实施后所实行的评估评判措施是否到位，改良项目治理的情形；2. 从临床科室对新项目 抽 1 个的改良看法与建议中，抽取l条，追踪整改落实的情形；【现场核查】核查评审前1 个年度的新项目，追踪项目的立项、评估、审批、运行过欢迎下载精品学习资源整，为提高诊疗质量供应支持；程，明白运行后的质控与效益评估情形，评价是否对提 高诊疗质量有帮忙；4. 16 2 有试验室安全流程，制度及相应的标准操作流程，遵照实施并记录；欢迎下载精品学习资源4 16 2 1 有试验室安全

13、治理制度和流程；【】 1检验科主任为试验室安全责任 人； 2有试验室安全治理制度和流程；严格规定各个场所、各工作流程及不同工作性质人员的安全准就； 3储存完整的安全记录；4开展安全制度与流程治理培训，相关人员知晓本岗位的履职要求；【】符合“” ，并1各试验室设置安全员 , 负责各个场所的安全；2储存完整的各项安全相关活动记录；【】符合“” ，并严格执行安全规程，定期进行安全检查，定期争论安全治理，保证试验室安全，各项记录完整；【查阅资料】时限为 1 个年度1. 查看医院明确试验室安全责任人与职责的文件；2. 试验室安全治理制度和流程；3. 试验室各场所、 各岗位、 各操作环节和不同工作性质人员

14、的安全准就 抽查 2 个场所的；4. 试验室安全记录评审周期内的；5. 工作人员安全培训资料；6. 职能部门的检查记录；【访谈调查】1. 询问检验科主任， 明白其对科室安全第一责任人相关职责的知晓度；2. 询问 2 名安全员，明白其对本岗位的职责、安全治理制度和流程、安全准就，对所负责试验室的安全隐患与防范措施的知晓 度，知晓率 100%；【跟踪核实】 从科室每月安全检查记录或安全员的工作记录中，抽取1 个事例作为案例，追踪其各场所、各岗位、各操作环节和不同工作性质人员的安全准就的执行情形， 评判科室的安全意识与防范措施的有效性；【现场核查】1. 抽查 1 个工作场所， 核查其中各岗位、 各操

15、作环节和不同工作性质人员是否严格执行安全规程，符合率100%；2. 核查职能部门的检查记录每月1 次， 评判检查所发觉问题的整改情形；3. 核查医院定期召集职能部门与科室的有关人员， 争论试验室安全治理， 并针对所存在的问题， 明确整改责任人与时限， 评判整改措施落实情形；【访谈调查】 询问卫生行政部门或有关部欢迎下载精品学习资源4 16 2 2 试验室进行生物安全分区并合理支配工作流程以防止交叉污染；4 16 2 3 试验室配置充分的安全防护设施；【】1. 试验室生物安全分区合理，有明确的试验室生物安全等级标志；2. 合理设计工作流程以防止交叉污染；【】符合“” ，并1. 进入分子生物学试验

16、室、 初筛试验室需通过相关门禁识别装 置后方可进入； 2有主管部门监督检查；【】符合“” ，并1结核检测试验室应至少到达2 试验室标准；2. 无违规情形；【】 1依据工作人员的不同工作性质， 依据行业标准进行充分的个人防 护；2. 配备洗眼器、 冲淋装置及其他急救设施及耗材，并保证以上设施可正常工作；3. 设立适当的警示标识， 对生物安全、防火防爆安全、化学安全等做出充分警示；4. 如开展放射免疫分析和其他使用放射性同位素的检测，保证使用放射性同位素时患者和工作人员的安全性； 5对相关人员进行培训；门，医院在评审周期内未发生试验室安全事故；【查阅资料】时限为 1 个年度1. 查看试验室生物安全

17、分区示意图；2. 查看职能部门的检查记录及评估报告；3. P2 试验室验收报告及年度测试报告；4. 查看行政治理部门的检查报告；【现场核查】 核查试验室生物安全分区、布局、工作流程和生物安全标志；【现场核查】 核实分子生物学试验室、HIV 初筛试验室门口有提示， 全部人员进入须经过门禁识别后方可进入；【现场核查】1. 设有结核检测试验室， 核查设置有二级生物安全柜，防护设施条件到达 P2 试验室标准；2. 观看工作人员涉及气溶胶和 / 或溅出操作在二级生物安全柜内进行， 符合相关标准要求；【查阅资料】时限为 1 个年度1. 查看安全设施及急救设施、耗材清单；2. 医院制订的试验室个人防护标准；

18、3. 查看行政治理部门、检测机构的现场检查、测试报告；4. 科室工作人员培训的资料；5. 职能部门的检查记录；【现场核查】 1. 洗眼器、 冲淋装置等设施是否处于正常状态；2. 急救设施及耗材是否预备到位；3. 警示标识是否按规定设置；4. 放射性防护设施是否能满意工作人员与患者的需求；5. 从事放射性同位素检测的工作人员是否配戴个人放射剂量计；欢迎下载精品学习资源4 16 2 4 有消防安全保证；【】符合“” ，并1. 依据试验等级设置个人防护，能执行；2. 试验室出口处设有专用手部消毒设备；3. 各种设施定期保护，保证正常；【】符合“” ，并试验室安全防护到位，有试验室工作人员健康档案治理

19、；【】1建立易燃、 易爆物品的储存使用制度； 2设置特地的贮存室、贮存柜；3指定特地人员负责试验室的消防安全； 4定期检查灭火器的有效期；5保持安全通道畅通；【】符合“” ，并1. 定期检查各种电器， 电路是否存在安全隐患；2. 对消防安全检查发觉的问题，准时整改；【】符合“” ，并有关人员把握消防安全学问与基本技能，进行消防演习并连续改良；【现场核查】1. 核查个人防护设置试验等级相符；2. 每个试验室出口处设有专用手部消毒设备；3. 现场测试安全防护设施设备3 台件是否能正常运行；【现场核查】1. 全部上岗工作人员的健康状况符合相关岗位健康要求抽查2 名在岗人员；2. 核查工作人员的健康档

20、案， 全部按规定进行了定期体检； 抽查 2 名在岗人员【查阅资料】时限为 1 个年度1 查看医院制订的易燃、易爆物品的储存使用制度；1. 易燃、易爆物品的储存区域示意图；2. 各试验室消防安全责任人名单；3. 试验室工作区域 含通道 灭火器设置点与有效期一览表；4. 试验室安全通道与紧急疏散示意图；5. 职能部门检查记录；【现场核查】1. 易燃、 易爆物品放置在特地的贮存室、贮存柜； 2. 抽查工作区域的灭火器3 个， 在有效期内， 并标有检查责任人； 3. 全部工作区均设有安全通道，24 小时保持通畅；【跟踪核实】 从科室每月对电器电路检查记录中， 抽取 1 个所发觉的安全隐患， 追踪是否限

21、期整改通，科室对整改结果有验收意见；【访谈调查】 询问科室工作人员 2 名， 明白其对消防安全学问的知晓度，知晓率100%【现场核查】 测试 2 名工作人员消防基本技能，合格率 100%；此项结合 6.9.7.1考核欢迎下载精品学习资源4 16 2 5【】【查阅资料】时限为 1 个年度欢迎下载精品学习资源试验室制订各种传染病职业暴露后的应急措施，并具体记录处理过 程；4 16 2 6 试验室制定针对不怜悯形的消毒措施，并保留各种消毒记录；定期监控各种消毒用品的有效性；1. 制订各种传染病职业暴露后应急预案；2. 相关人员知晓职业暴露的应急措施与处置流程；【】符合“” ，并对试验室工作人员进行职

22、业暴露的培训及演练，并作相关记录；【】符合“” ，并有职业暴露处置登记及随访记录， 有依据职业暴露的案例分析改良职业暴露治理；【】1制订针对不怜悯形的消毒措施并实施； 2定期监控各种消毒用品的有效性；3. 有标本溢洒处理流程；4. 相关人员把握消毒方法与消毒用品的使用；【】符合“” ，并1. 保留各种消毒记录，记录完整；2. 定期对消毒用品的有效性进行监测；3. 主管部门定期检查、 分析、反馈、整改；【】符合“” ，并依据监测结果分析，连续改良消毒治理；1. 查看医院制订的试验室工作人员职业防护规定， 其中明确规定了各种传染病职业暴露后的应急措施、 处置流程； 2. 试验室工作人员职业暴露登记

23、及随访记录； 3. 相关培训资料；【访谈调查】 询问 2 名试验室工作人员， 明白对职业暴露相关应急预案、处置流程的知晓度，知晓率 100%；【跟踪核实】 从职业暴露处置登记及随访记录中抽取 1 个案例， 明白对职业暴露大事的调查、 分析过程， 评判针对所查找存在的问题，是否实行了相应的措施，整改的成效；【访谈调查】 询问卫生行政部门或相关治理机构， 在评审周期内， 所报揭发生的试验室职业暴露大事逐年削减；【查阅资料】时限为 1 个年度1. 科室制订的消毒标准、流程；2. 科室每月进行消毒检查的记录、消毒成效与消毒用品有效性的监测记录；3. 相关培训记录；4. 职能部门每月检查的记录；【现场核

24、查】1. 核查各种消毒记录、 消毒用品有效性监测记录；2. 核查试验室消毒工作标准执行情形如标本溢洒处理流程与成效检测的执行【访谈调查】 询问 2 名试验室工作人员， 明白其对相关消毒方法与消毒用品性能、 使用方法的知晓度，知晓率 100%；【跟踪核实】 从职能部门的检查记录中提取1 个案例，追踪科室是否依据消毒监测结果， 实行相应改良措施，保证消毒成效；【访谈调查】 询问卫生行政部门或相关治理机构， 在评审周期内， 未发生试验室因消毒欢迎下载精品学习资源4 16 2 7 试验室废弃 物、废水的处置符合要求；4 16 2 8 试验室应建立微生物菌种、毒株的治理规定，并支配专人进行监督；【】依据

25、相关法律法规要求制定试验室废弃物、废水的处理流程并落实；【】符合“” ，并1. 有明确的责任人， 定期检查整改，以保证对人员及环境的危害降至最低；2. 主管部门有监管记录， 有改良措施；【】符合“” ，并试验室废弃物、废水处理登记资料 完整， 处理标准， 无污染大事发生；【】1. 建立微生物菌种、 毒株的治理规定与流程；2. 微生物试验室有专人负责菌 毒种治理；【】符合“” ，并1样品收集、 取用有相应的过程记录；不准时或成效问题而引发的试验室污染大事；【查阅资料】时限为 1 个年度1. 查看医院制订的试验室废弃物，废水处理规定与流程；2. 查看二手明确各试验室废弃物、废水责任人一览表；3.

26、试验室废弃物、 废水处理记录本， 有相关人员签名；4. 职能部门的检查记录，整改看法；5. 医院、科室对违规大事当事人的处理看法；6. 行政治理部门或有关检测机构的监督检查看法书、检测报告；【访谈调查】 访谈试验室的责任人 2 名， 明白其对相关工作职责的知晓度与所负责区域废弃物、 废水的处理情形， 知晓率 100%；【跟踪核实】 从职能部门的检查记录中提取1 个案例，追踪科室是否依据整改看法，实行了相应改良措施；【现场核查】 核查试验室 1 个废弃物、废水处理的流程与成效， 核查处理登记资料符合有关规定；【访谈调查】 询问卫生行政部门或相关治理机构， 在评审周期内， 医院无违规处理废弃物、废

27、水或导致污染大事发生的现象；【查阅资料】时限为 1 个年度1. 查看医院供应的微生物菌种、毒株治理规定与工作流程；2. 查看应急预案与演练资料；3. 查看科室负责微生物菌种、 毒株治理的人员资料名单、专业、职称、工作年限；4. 查看职能部门的检查记录、整改看法；【现场核查】 1. 核查菌种、 毒株储存处各种安全设施、 环境和工作流程设置是否符合规定；欢迎下载精品学习资源4 16 2 9 试验室建立化学危急品的治理制度；2. 有相应的应急预案；3. 主管部门有监管记录， 有改良措施；【】符合“” ，并试验室微生物菌种、毒株收集、取用、处理记录完整，无意外大事发生；【】1. 建立化学危急品的治理制

28、度；2. 建立化学危急品清单和安全数据表；3. 指定特地的储存地点， 专人治理，对使用情形做具体记录；4. 有化学危急品溢出与暴露的应急预案；5. 相关人员对制度和预案的知晓率100%；【】符合“” ，并有主管部门监管的记录；【】符合“” ，并有依据监管情形，连续改良危急品治理工作；2. 核查样品收集、 取用工作流程和记录是否符合相关规定；【跟踪核实】 从职能部门的检查记录中提取1 个案例，追踪科室是否依据整改看法，实行了相应改良措施，评判整改的结果；【跟踪核实】 现场跟踪菌种、毒株收集、取用、处理的过程， 核查记录中相关程序执行情形；【访谈调查】 询问卫生行政部门或相关治理机构，在评审周期内

29、，医院在微生物菌种、毒株收集、 取用、 处理过程中无意外大事发生；【查阅资料】时限为 1 个年度1. 查看医院制订的化学危急品治理制度；2.查看化学危急品清单和安全数据表；3. 查看化学危急品储存地点、 治理人员一览表；4. 查看化学危急品使用登记本；5. 医院制订的化学危急品溢出与暴露应急预案并进行演练的资料；6. 相关培训资料；7. 职能部门的检查记录、整改看法；8. 行政治理部门的检查记录；【访谈调查】1. 询问 2 名工作人员，明白其相关治理制度、应急预案、处置流程的知晓度，知晓率100%；2. 询问职能部门负责人 1 名，明白其对化学危急品储存、 领用、 使用过程监管的情形，以及发生

30、化学危急品溢出与暴露情形时，应如何对处置，知晓率 100%；【跟踪核实】 医院供应案例说明， 科室依据有关部门监管提出的整改看法， 不断改良试验室危急品治理工作， 落实各项措施， 评审周期内未发生意外大事；欢迎下载精品学习资源4 16 3 由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量掌握活动，说明检查结果；检验科欢迎下载精品学习资源4 16 3 1 有明确的临床检验专业技术人员资质要 求；4 16 3 2 不同试验室组织有针对性的上岗、轮岗、定期培训及考核，对通过考核的人员予以适当授权；【】1. 医院明确规定临床检验工作人员的资质与才能要求；从事临床检验工作的专业技术人员应当具有相应的专业学历，并

31、取得相应专业技术职务任职资格；2. 分子生物学试验室、 初筛试验室检验人员经培训考核后持卫生行政治理部门核发的上岗证方可 独立工作；3. 大型生化分析仪操作人员经过考核后持卫生部核发的上岗证上岗；【】符合“” ，并1分子生物学试验室、 初筛试验室 60%职工持证上岗；2生化室 80%的职工持卫生部核发的大型生化分析仪上岗证；【】符合“” ，并科室负责人具备检验专业副高及以上技术职称；【】1. 不同试验室应组织有针对性的上岗、轮岗、定期培训及考核，对通过考核的人员予以适当授权；2. 挑选并授权具有相关资质、体会丰富及较高技术水平和业务才能的 人员负责检验全程质量掌握工作及 结果说明工作；【】符合

32、“” ，并对授权工作实行动态治理；有主管部门监督检查，评判培训成效；【查阅资料】时限为 1 个年度1. 查看医院制订的卫生专业技术人员按岗 位资质与才能规定中， 明确规定从事临床检验工作的专业技术人员应当具有相应的专 业学历，并取得相应专业技术职务任职资 格；2. 检验科人员情形一览表学历、资格证、专业、工作年限、技术职称、上岗证；3. 查看专业学历、 技术职称原件 查 2 名；4. 查看分子生物学试验室、HIV 初筛试验室和大型生化分析仪操作人员上岗证复印件各查 2 名；【现场核查】 1. 科室至少有主任检验师1名，副主任检验师3 名；2. 从分子生物学试验室、 HIV 初筛试验室、生化室检

33、验报告登记本上签名人员中抽取各 2 人核查上岗证； 分子生物学试验室、 HIV初筛试验室持证率人别为60、生化室 80【现场核查】 核查科主任为检验专业副高及以上专业技术职称；【查阅资料】时限为 1 个年度1. 查看科室供应的培训方案与培训考核资料；2. 被授权全程质量掌握与结果说明工作人员名单；3. 查看科室评审周期内每年的受考核权资料；4. 职能部门的检查记录；5. 科室对被授权人员的工作考核记录；【访谈调查】1. 询问 2 名被授权人员不同专业 ，明白其相关学问水平， 在专业质控、 检测结果等方面的才能，合格率 100%；2. 询问检验科主任， 明白授权工作动态治理欢迎下载精品学习资源【

34、】符合“” ，并培训及考核记录完整，有授权人员的定期评判，工作人员无超权限范畴操作；4 16 4 检验报告准时、精确、标准，严格审核制度；情形；【跟踪核实】从职能部门的检查记录中提取1 个案例， 追踪科室是否依据整改看法， 实行了相应改良措施，评判培训的结果；【现场核查】1. 科室实施培训的场地、教材与课件；2 名人员核对其对独立操作的检验项目，与其接受培训内容是否一样；3. 核实科室授权人员与相关资料是否相符， 符合率 100；欢迎下载精品学习资源欢迎下载精品学习资源4 16 4 1 保证每一项检验结果的精确性；【】试验室应接受量值溯源，校准验证， 才能验证或室间质评，试验室间的比对等方式充

35、分保证每一项检验结果的精确性；【】符合“” ，并开展室内质控与室间质评，保证检验质量；【】符合“” ，并室内质控与室间质评结果到达质量掌握目标；【查阅资料】时限为 1 个年度1. 查看科室各专业组制订的检验项目校准 方案、 室间比对方案、 自建检测系统校准方案；2. 查看所开展检验项目室内质控绘制质量掌握图资料；3. 查看省级及以上临床检验中心供应的室间质评材料；【跟踪核实】 科室供应案例说明，接受了校准验证、 才能验证、 室间质评和试验室间比对等方法进行量值溯源，保证检验质量；【现场核查】从所开展的室间质评、 室内质控指标中抽取指标各 2 个，核实室间质评、室内质控相关数据是否属实，资料是否

36、完整；【跟踪核实】1. 在评审周期内相关室内质控资料中，提取室内质控显现质量失控现象的一起事例，追踪处理与查找缘由过程， 评判所实行的订正措施是否恰当；2. 抽取室间质评不合格的项目1 个，追踪其实行的订正措施， 核查下次室间质评时的结果；欢迎下载精品学习资源4 16 4 2【】【查阅资料】时限为 1 个年度欢迎下载精品学习资源严格执行检验报告双签字制度；4 16 4 3 检验结果的报告时间能够满意临床诊疗的需求；1. 严格执行检验报告双签字制度急诊除外；2. 指定体会丰富， 技术水平和业务才能较高的人员负责检验报告的审核；【】符合“” ，并1审核重点识别分析前阶段，由于标本不标准所带来的结果

37、错误； 2对于识别出的分析前不合格标本，应保留相关记录；3制定复检制度并保留相关的复检记录；【】符合“” ，并有依据审核结果进行整改的措施， 连续改良检验报告质量；【】1严格遵守国家或地方卫生行政治理部门的相关规定，制定明确的检验报告时限 ；2定期评估检验结果的报告时间；3明确规定“特别项目”清单；特殊项目的检测，原就上不应超过2周时间；供应预约检测；【】符合“” ，并1临检常规项目 30 分钟出报告；1. 医院制订的检验报告双签字制度急诊除外，并明确负责检验报告审核人员的资质 要求；2. 查看医院制订的检验标本验收合格标准与复检制度；【现场核查】1. 核查识别分析前阶段标本拒收记录，统计分析

38、前由于标本实行、 转送、 储存不标准所导致标本不能检验 可识别出的 的现象抽10 个标本，比例 1%；2. 核查标本复检与初检 10 个标本结果记录，不同结果的比例在答应的范畴内；【跟踪核实】 从科室审核结果统计报告中， 分析科室复核的质量， 评判科室对所发觉检验报告存在的问题，提出整改措施的有效 性；【查阅资料】时限为 1 个年度1. 查看医院制订的血、尿、便常规检验与生化、凝血、免疫、细菌学等检验项目自检查 开头到出具结果时间规定；2. 查看职能部门每月对检验结果报告时间执行情形的评估报告；“特别项目” 清单， 并有报告的具体时间规定； 4. 查看预约检测的项目清单；【现场核查】1. 核查

39、在医院公共区域公开的检验报告时限；2. 科室“特别项目” 登记本上标本接收时间、报告时间，核对其报告时间2 周的比例 90；3. 核查预约检测登记本；4. 抽查临检常规项目、生化、免疫、微生物常规项目 20 例出具报告的时限，统计时限符合率 80%；【现场核查】 抽查临检常规项目、生化、免疫常规、微生物常规项目 20 例出具报欢迎下载精品学习资源4 16 4 4 检验报告格式标准、统一；2. 生化、免疫常规项目 1 个工作日出报告；3. 微生物常规项目 4 个工作日；4. 时限符合率 90%；【】符合“” ，并对存在的问题连续改良有成效；【】1. 检验报告单格式标准、 统一， 有书写制度；2.

40、 报告单供应中文或中英文对比的检测项目名称，项目名称符合相关规定；3. 检验报告接受国际单位或权威学术机构举荐单位， 并供应参考范畴；4. 检验报告单包含充分的患者信息，标本类型、样本采集时间、结果报告时间；5. 有双签字；【】符合“” ，并1. 科室有特地人员定期自查、 反馈、整改；2. 有主管部门监督检查、 反馈， 落实整改措施；【】符合“” ，并检验报告合格率 100%；告的时限，统计时限符合率90%；【跟踪核实】 从职能部门的每月检验结果报告时间评估报告中， 抽取所提出的1 项整改措施， 追踪整改措施的落实情形，其所整改项目出具报告的时限到达规定的时限要求；【查阅资料】时限为 1 个年

41、度1. 医院制订的各项检验报告标准中，明确规定了检验报告单格式、 内容、 参考范畴及签名等；2. 科室每月检查的总结、整改看法；3. 职能部门的检查记录；【现场核查】 抽查出院病历评审年度的和在架病历各 10 份，核查各种检验报告单的格式、内容、签名是否符合要求，符合率 95%；【访谈调查】 询问科室质控员1 名，明白其对各项检验报告标准的知晓度，知晓率100%；【跟踪核实】 从职能部门的检验记录中，抽取对检验报告存在问题所提出的1 项整改措施；追踪整改措施的落实情形；【现场核查】 抽查出院病历评审年度的和在架病历各 10 份，评判检验报告的时限与精确性， 核查各种检验报告单的格式、内容、签名是否符合要求，符合率100%；欢迎下载精品学习资源4. 16 5 有试剂与校