2022年大病历书写标准模板医生必备.docx

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1、精品学习资源大病历书写标准模板医生必备如何书写好病历是每个医院医生的职责，要真正写好就必需把握书写病历的要点；病历质量好坏表达医生的学术和品德，表达医院的治理水平和医疗质量； ：性别： 年龄：住院号：性别：工作单位： 年龄：住址： 民族：入院时间：精确到分，格式： 2021-02-22 10:30 婚姻：病历采写时间： 籍贯：病史陈述者：牢靠程度：联 系：主诉： 20 字左右，症状及连续时间；现病史：本次就诊主要疾病的首次发作情形，包括它的诱因， 性质，阵发性或连续性，程度，与进食或体位的关系，是否影响活动，相伴症状等，采纳何种措施，是否缓解等；有意义的阴性体征，用药他人表达的疾病或药物名称均

2、应加引号，成效；时间不能用英文缩写来代替，必需用文字表述； 做过何种检查及结果；患者自发病以来，食欲、大小便、精神、体力、睡眠、体重转变；既往史：平素身体健康状况较好，无冠心病、高血压、糖尿病、肝炎、胆囊炎等病史，假设既往患病就要表述出年限，高血压、糖尿病等应写明极值；无传染病史，否认结核接触史，无疫区、疫水接触史， 无输血史，无外伤或手术史，预防接种史不详，无药物及食欢迎下载精品学习资源物过敏史；系统回忆：呼吸系统：无慢性咳嗽、咯痰、咯血史，无胸闷、呼吸困难，无发热、盗汗，无结核患者亲密接触史；循环系统：无心悸、气促、发绀，无心前区疼痛，无高血压史， 无晕厥、 水肿病史， 无动脉硬化， 无风

3、湿热病史；消化系统：无腹痛、腹胀、反酸、嗳气，无呕血、便血，无 食欲不振、恶心或呕吐史，大便正常；泌尿生殖系统：无尿 频、尿急、尿痛，无腰痛及排尿困难，无眼睑浮肿，无血尿， 尿潴留或尿失禁史；无肾毒性药物应用史；造血系统：无苍 白乏力、眼花、耳鸣等，皮肤黏膜无瘀点、紫癜，无反复鼻出血或牙龈出血； 内分泌系统及代谢： 无畏寒、 多汗、 烦渴， 无头痛或视力障碍，无食欲反常、烦渴、多尿等，毛发分布匀称， 其次性征无转变， 性格及智力无转变； 神经精神系统： 无头痛、失眠、嗜睡，无喷射性呕吐、记忆力转变，无意识障碍、瘫痪、昏厥、痉挛，无视力障碍、感觉及运动反常，无性格转变，无狂躁、抑郁及幻觉等；肌肉

4、骨骼系统：无关节肿痛，无运动障碍，无肢体麻木，无痉挛萎缩或瘫痪史；个人史：诞生地及居住地，无疫区疫水接触史，无特别化学品及放射线接触史，吸烟史，饮酒史，冶游史；月经史：行经天数 初潮年龄 月经周期 末次月经时间 /绝经年龄月经是否规律，月经量中 ，轻度痛经，是否影响日常活动；婚姻史：已 /未婚，结婚年龄，配偶健康状况死亡应注明死因；生育史：育子女几人，子女健康状况；家族史：家族欢迎下载精品学习资源中无肝炎传染病、代谢性疾病、血友病、肿瘤等病史，无家族遗传倾向性疾病；体格检查T： P： R： BP：一般状况： 身高，体重，发育正常，养分良好，步入病室/平车入室，自主体位，表情自如，语言流利，无慢

5、性病容/面容痛楚，神志清晰，步态正常 /蹒跚，体型正常，查体合作；皮肤黏膜：皮肤弹性正常，皮温可，无皮疹，未见皮下出血，无蜘蛛痣、肝掌，无瘢痕，无溃疡，毛发正常；淋巴结：全身浅表淋巴 结未触及肿大；头部五官：头颅：大小正常，外形正常，无 肿块，无压痛；头发正常；眼：眉毛无脱落，睫毛无倒睫， 眼睑无水肿，上睑无下垂；结膜无充血，巩膜无黄染，角膜 透亮，瞳孔等大等圆，左3mm ，右 3mm；对光反射正常；耳：耳廓无畸形，外耳道无反常分泌物，乳突无压痛，听力 正常；鼻：鼻无畸形，无分泌物，鼻中隔无偏曲、无穿孔， 鼻窦无压痛；口：口唇红润，无龋齿、义齿、残根，牙龈无 肿胀，腮腺导管开口无溢脓，咽无红肿

6、，扁桃体无肿大，舌 居中，苔薄白，舌面无裂纹；颈部：颈部对称，活动自如， 气管居中，甲状腺无肿大，平卧位时，颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征阴性， 颈动脉搏动明显， 未闻及甲状腺血管杂音；胸部：胸廓对称，无畸形，肋间隙无增宽或变窄；呼吸频率 次/分,节律匀齐；胸壁无静脉曲张、皮下气肿；肺：视诊：胸式呼吸正常存在， 节律规整， 肋间隙无膨隆或凹陷； 触诊： 呼吸动度左右一样，无胸膜摩擦感，双侧触觉语颤无明显增欢迎下载精品学习资源强或减弱；叩诊：肺部叩诊为清音，肺下界位于肩胛线第8肋间，肺下界移动度无反常；听诊：双肺呼吸音清晰，有/ 无干湿啰音， 无胸膜摩擦音； 语音传导无反常； 心脏： 视诊： 心前

7、区无隆起，心尖搏动位于胸骨左缘第5 肋间，锁骨中线内/外cm，范畴 cm；触诊：心尖搏动有力，未触及震颤， 未触及心尖区抬举样搏动，未触及心包摩擦感；叩诊：心脏相对浊音界右侧 cm 肋间 左侧cm左锁骨中线距前正中线距离cm；听诊：心音有力，心律整齐，心率 次/分， A2 正常， P2 正常，未闻及心音分裂，未闻及附加心音及心脏杂音；未闻及心包摩擦音；双侧桡动脉：搏动良 好，无奇脉，无交替脉；四周血管征：无毛细血管搏动，无枪击音、 水冲脉， 无动脉反常搏动； 腹部： 腹围 cm；视诊： 腹部平整，未见肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，未见疝或局部隆起；触诊：腹壁松软，无腹部压痛、反跳痛，未触及腹

8、部肿块；肝肋下未触及，胆囊无压痛，莫菲氏征阴性， 脾肋下未触及；麦氏点无压痛及反跳痛，输尿管点无压痛；叩诊：肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，无移动性浊音，胃泡鼓音区正常存在；听诊：肠鸣音次/分，无振水音，未闻及血管杂音；肛门直肠：肛门直肠未检查；外生殖器：外生殖器未检查；脊柱及四肢：脊柱正常，活动自如，无压痛和叩击痛，四肢无反常外形，无杵状指、趾，无静脉曲张，无肌肉萎缩，下肢无水肿，足背动脉搏动无减弱，皮温正常，末欢迎下载精品学习资源梢感觉正常，双下肢未见色素冷静斑，关节活动自如，无红肿及压痛；神经系统：生理反射：肱二头肌、肱三头肌反射正常，膝腱反射正常，跟腱反射正常；病理反射：巴氏征阴性，奥本汉

9、姆征阴性，戈登征阴性，霍夫曼征阴性；脑膜刺激征：无颈强直，布氏征阴性，克氏征阴性；专科检查有就写没有就不写试验室及器械检查：外院检查应写明时间和地点， 如：2021-02-22 ，北京高校第三医院 血常规： 病历摘要 300 字左右患者，性别，年龄，主因“”入院；现病史概括、特点，体格检查：生命体征，双肺未闻及干湿啰音，心率 次/分，心律整齐，腹软无压痛，肝脾未触及， 生理反射存在，病理反射阴性；专科检查：试验室检查及帮助检查： 写反常值；初步诊断： 例如 1、冠状动脉粥样硬化性心脏病急性非 ST 抬高型心肌梗死心功能级Killips 2、高血压 3 级极高危 3、2 型糖尿病医师签名：/欢迎下载