2022年妇科常见恶性肿瘤诊断与治疗规范.docx
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1、精品学习资源外阴癌外阴癌 carcinoma of vulva,约占女性全身恶性肿瘤的 1%,占女性生殖道恶性肿瘤的 3%5%;其包括来自表皮的鳞状细胞癌、基底细胞 癌、派杰病 Paget s disease 、汗腺癌 hidradenoma carcinoma 、恶性黑色素瘤和来自特殊腺体的前庭大腺癌、尿道旁腺癌;这些类型中,以鳞状细胞癌最常见,占外阴恶性肿瘤的80%90%;现将外阴癌的诊治标准提出如下;诊断一、询问病史按住院病历记录各项内容,应特殊留意外阴瘙痒、糜烂、皮肤色素变化、肿物显现和增大的时间;二、症状外阴癌常伴有外阴瘙痒和显现各种不同形状的肿物,如结节状、菜花状、溃疡状;恶性黑色
2、素瘤,可显现色素冷静的肿物;肿物合并感染或较晚期癌可显现疼痛、渗液和出血;三、身体检查1. 全身检查: 应留意有无消瘦和贫血、 浅表淋巴结有无肿大, 特殊是腹股沟和锁骨上的淋巴结;2. 妇科检查: 除行妇科常规三合诊检查外, 应具体检查外阴皮肤的色素变化和原发病灶的部位、大小、形状 包括糜烂、结节、菜花、浸润等类型 以及与邻近器官的关系; 应特殊留意尿道口、 阴道、肛管有无受侵害及侵害的深度;3. 帮助检查: 1 病理检查:外阴病灶有明显肿物者应行活体组织病理检查;为保证病理诊断的精确性,活检时应取新奇的病灶组织;凡临床拟为恶性黑色素瘤者,应在做好手术预备的情形下取活检;尽量行肿物切除活检,并
3、行快速冰冻切片病理检查,一旦确诊为该病,应立刻手术治疗;外阴病灶呈浅表糜烂者,可通过涂甲苯胺蓝、荧光诊断仪或欢迎下载精品学习资源放大镜和显微镜观看, 于阳性病灶处行活检, 以提高病理检查的精确率;(2) 细胞学检查:外阴病灶呈浅表糜烂者,可行病灶处涂片细胞学检查;(3) 影像学检查:有条件者应行 B 超或 CT、MRI等检查,以明白盆腹腔、腹膜后淋巴结和较晚期的病灶与四周器官、组织的情形;以便在治疗时作出精确分期,为制定治疗方案供应依据; 4 膀胱、直肠镜检查:对一些较晚期的外阴癌,行膀胱镜和直肠镜检查,以明白膀胱、直肠的情形是必要的;临床分期外阴癌的临床分期标准,目前有两种;一是国际妇产科联
4、盟International Federation of Obstetrics and Gynecology, FIGO的分期法;另一是国际抗癌协会 InternationalUnion AgainstCancer, UICC 的 TNM分期法;前者简易, 临床易于把握; 后者精确, 但较繁琐, 两者各有其优缺点;见表 1;治疗一、上皮内肿瘤上皮内肿瘤 1 级VIN 1 :1 药物治疗: 5%5- 氟尿嘧啶 5-FU 软膏, 外阴病灶涂抹,每天 1 次;2 激光治疗:外阴病灶经此方法治疗后,能保留外阴的外观,疗效亦较好;VIN 23 级:采纳手术治疗,术式包括外阴皮肤切除和单纯外阴切除;二、外
5、阴浸润癌 一 手术治疗由于年轻患者和早期病例日益增多, 和近 10 年来对本癌瘤的生物学行为淋巴结转移规律相关危急因素的深化明白,目前,国际上对早 期外阴癌的手术方式已不是单纯采纳临床沿用达半世纪的传统的 Taussigs和 Ways 术式,而趋向于个体化,特殊是早期病例;但结合目前我国的情形,对早期癌淋巴管受累、浸润深度的病理检查存在肯定欢迎下载精品学习资源的困难,故对其治疗仅作原就处理;表 1外阴癌的临床分期标准FIGO UICC肿瘤范畴0 期 TIS 原位癌,表皮内肿瘤期 T1N0M0 肿瘤局限于外阴和 或 会阴,肿物直径 2cm,无淋巴结转移期 T2N0M0 肿瘤局限于外阴和 或 会阴
6、,肿物直径 2cm,无转移淋巴结任何肿瘤大小,侵害及下尿道和 或 阴道,或肛门,和 或期 T1N1M0有T2N1M0单侧区域淋巴结转移 腹股沟淋巴结阳性 T3N0M0T3N1M0a期 T1N2M0 肿瘤侵害尿道上段、 膀胱粘膜、直肠粘膜,盆腔淋巴结和 或T2N2M0双侧区域淋巴结转移T3N2M0T4N0M0b期任一 T 和 N1 有 M1 远处转移,包括盆腔淋巴结转移注:* T:原发肿瘤; TIS:浸润前癌 原位癌 ,肿瘤直径 2cm;T2:肿瘤直径 2cm;T3:肿瘤侵害尿道下段和 或 阴道、肛门; T4 :肿瘤侵害尿道上段粘膜、 膀胱粘膜和 或 直肠粘膜和 或 固定于骨盆; N:区域淋巴结
7、; N0:无淋巴结转移; N1 :单侧淋巴结转移; N2:双侧淋巴结转移; M:远处转移; M0:无远处转移; M1:有远处转移 包括盆腔淋巴结转移 1. 各期术式的挑选: 应依据癌瘤临床期别、 病灶部位来打算: 1 期: 外阴广泛切除及同侧腹股沟淋巴结切除术; 适应证: 癌灶位于外阴一侧;外阴广泛切除及双侧腹股沟淋巴切除术;适应证:癌灶位于外阴中部;2 期:外阴广泛切除及双侧腹股沟浅层和腹股沟深层淋巴结Cloquets 淋巴结 切除术;适应证: Cloquets 淋巴结阴性者;欢迎下载精品学习资源外阴广泛切除及双侧腹股沟浅层和一侧盆腔淋巴结切除术;适应证: 一侧 Cloquets淋巴结阳性者
8、;外阴广泛切除及双侧腹股沟、盆腔淋巴结切除术;适应证:双侧 Cloquets淋巴结阳性者; 3 期:外阴广泛切除及双侧腹股沟、盆腔淋巴结切除术;适应证:同侧腹股沟转 移淋巴结固定或皮肤受累者;外阴广泛切除、尿道前部部分切除及双 侧腹股沟、盆腔淋巴结切除术;适应证:癌灶侵害尿道前部者;外阴广泛切除、肛门皮肤切除及双侧腹股沟、 盆腔淋巴结切除除术; 适应证: 癌灶侵害肛门皮肤, 且有双侧腹股沟转移淋巴结者; 4 期: 外阴广泛切除、直肠下段和肛管切除、人工肛门形成术及双侧腹股沟、盆腔淋巴结切除术; 适应证:癌灶侵害肛管和 或 直肠和 或 下段直肠阴道隔;外阴广泛切除、全尿道和部分膀胱切除、人工膀胱
9、形成术及双侧腹股沟、盆腔淋巴结切除术; 适应证:癌灶侵害尿道上段和 或 膀胱三角区;2. 各手术的范畴: 1 外阴皮肤切除 skinning vulvectomy:病灶区受累皮肤行皮片切除,厚度达皮下脂肪层厚约1 cm,切口缘应距病灶1 cm 以上; 2 单纯外阴切除 :切除范畴包括阴蒂,双侧大小阴唇,会 阴后联合,深度达皮下脂肪 2 cm 以上,保留会阴部及阴道; 3 外阴广泛切除:切除范畴上界包括阴阜,下界包括会阴后联合,外侧为左右大 阴唇皱襞;外阴皮肤切缘应距肿瘤2 cm 以上,内侧沿尿道口左右而下,切除 1 cm 以上的阴道壁,深度达耻骨筋膜 上部 和内收肌筋膜 两侧 ;(4) 腹股沟
10、淋巴结清除: Taussigs切口上界为髂前上棘与脐连线中点, 下界为股三角尖; Ways 切口自左右髂前上棘,向下弯至阴阜的弧形连线;切除范畴外侧界为髂前上棘和缝匠肌外表,内侧为耻骨结节和内收 肌,深度达腹外斜肌腱膜 上部 和阔筋膜 下部 ;解剖股管别离股动、静脉,大隐静脉保留与否取决于病期早晚;别离皮片厚度约5 8 mm, 留意应行 Cloquets淋巴结切除;5 盆腔淋巴结清除 :此手术应经腹膜外进口,其切除范畴与宫颈癌同;3. 手术后的并发症: 1 手术切口延期愈合:外阴癌无论采纳Taussigs或 Ways 术式,均存在有术野切口延期愈合的情形;对此类切口应按外科期愈合切口处理; 2
11、 下肢淋巴性水肿; 凡行腹股沟、 盆欢迎下载精品学习资源腔淋巴结切除术的外阴癌患者,均可显现不同程度的下肢淋巴回流障碍性水肿;预防淋巴性水肿,应在术中认真结扎上下端淋巴管;对此并发症需耐心治疗方能掌握;治疗原就以反复利尿、加压包扎下肢为主; 二 放射治疗外阴癌中,鳞状细胞癌虽对放射线敏锐,但由于外阴正常组织对放射线耐受性差,使外阴癌组织接受的剂量难以到达最正确治疗的放射剂量 鳞癌有效的治疗剂量为5560 Gy,而外阴正常组织仅能耐受 40 45 Gy;因此,放射治疗 放疗 在外阴鳞癌中,除少数早期、范畴小的病例可行单纯放疗外,对其他外阴癌的治疗,其仅处于帮助位置;恶性黑色素瘤对放疗不敏锐,应相
12、对禁忌;601. 体外放疗:采纳Co、直线加速器或电子加速器对外阴原发癌灶或盆腔髂部淋巴区行放疗;外阴癌灶的放疗,应按病灶的大小,结合临床要求行个体化设计;盆腔髂部腹股沟区的放疗,其照耀野上界为耻骨联合上缘上 810 cm,相当于第 5 腰椎上缘;下界为耻骨联合上缘下4601925 cm,相当于闭孔膜处;外界为股骨头中线,内界为脐耻连线外2 cm, 整个放射野为 7 cm12 cm9 cm15 cm 的前后左右 4 野;1 根治性放疗: 盆腔髂部剂量 50 55 Gy/56 周; 适应证:外阴为早期的小而表浅的病灶,腹股沟、盆腔淋巴结未行切除患者;2 姑息性放疗:外阴剂量 2530Gy/23
13、周; 适应证:术前放疗者; 盆髂区剂量 45 50 Gy/56 周; 适应症:术后盆腔淋巴结阳性者;2. 组织间插植放疗:用放射源针Co、 Ir和镭,插入癌灶组织内进行放疗;其放射部位剂量应视根治性或姑息性治疗而定,可参考照耀的剂量;此放疗法,应施以麻醉; 三 化学药物治疗表 2外阴癌的化疗方案方药物组成剂量途径 每疗程时间备注案PABDDP或20mg/m2动脉灌每日用药 1每 4 周 1个疗欢迎下载精品学习资源carbo-platin注次,程ADM30mg/m2共 5 日或 EADM30mg/m2第 1、3 日BLM8mg/m2NFHN210mg动脉灌每 4 周 1个疗每日 1 次,注程共
14、48 日5-FU500750mg动脉灌每日 1 次,注共 8 日DPBDTIC250mg静脉滴第 35 天注每 4 周 1个疗程PDD50mg静脉滴注第 2 天对黑色素瘤有效静脉滴BCNU120mg注第 1 天注: DDP:顺铂; HN2:甲胺氮芥 -2 ; DTIC:氮烯咪唑胺由于目前全部的抗癌药对外阴癌疗效均不抱负;因此,化学药物治疗 化疗 仅可作为较晚期癌或复发癌的综合治疗手段;1. 常用有效的药物:阿霉素 ADM或表阿霉素 EADM或 博莱霉素BLM、平阳霉素、顺氯氨铂 PDD或碳铂 carbo-platin、5-FU 和氮芥BCNU;2. 化疗途径的挑选: 鉴于外阴癌对化疗药物不敏锐
15、, 采纳全身用药;肌内注射 IM 、静脉注射 IV 疗效欠佳,为提高对药物的敏锐性,应提高局部药物浓度, 可采纳盆腔动脉给药 IA ,以提高疗效; 盆腔动脉给药的方法有: 1 腹壁下动脉插管灌注术,此法经一侧腹壁下动脉插入 导管,经髂外、髂总动脉,达腹主动脉下段 相当于腹主动脉分支处上 2欢迎下载精品学习资源3 cm,在肠系膜下动脉下 23 cm;此法可连续行每天灌注;该输液管如护理得好,可维护 35 个疗程; 2 超挑选性动脉灌注化疗 介入化疗 : 此法经一侧股动脉插入导管,经髂外、髂总动脉,达髂内动脉, 经造影,挑选最接近肿瘤的供应血管进行一次性灌注给药,且可行临时 性栓塞,阻断血液供应,
16、以增强局部药效的长久性;3. 化疗方案:见表 2;随访治疗后的外阴癌应按以下时间进行随访;第 1 年: 1 6 个月每月 1 次; 712 个月每 2 个月 1 次;第 2 年:每 3 个月 1 次;第 34 年:每半年 1 次;第 5 年以后,每年 1 次;子宫颈癌宫颈癌是妇女常见的恶性肿瘤, 在我国宫颈癌是最常见的恶性肿瘤;自 70 岁月以来, 虽然在全国许多地区积极开展了宫颈癌的普查普治,在某些地区,宫颈癌的患病率有明显下降,但从全国范畴来看,宫颈癌的患病率仍居妇科恶性肿瘤的第一位;但如能早期诊断,准时、合理的治疗,其治疗成效是比较好的; 宫颈上皮内瘤样变 CIN 是宫颈癌的癌前病变,这
17、是一组病变包括CIN1 级,即宫颈轻度非典型增生; CIN2 级,即宫颈中度非典型增生; CIN3 级,即宫颈重度非典型增生及原位癌的病变;为提高宫颈癌的诊治水平及治疗成效,提出以下诊治标准;诊断一、询问病史按住院病历询问并记录各项内容,特殊要询问有无CIN 的病史,如有,是否治疗过;治疗方法及成效如何;有无患性传播性疾病;有无多 个性伴侣;性生活开头的年龄,孕产次和时间;二、临床表现1. 早期无症状: 无论是 CIN 仍是早期宫颈癌患者, 一般无明显症状;欢迎下载精品学习资源2. 阴道出血:常为接触性出血,多见于性生活或妇科检查以后;出血量可多可少;早期出血量一般较少,晚期病灶较大时,可表现
18、为出血量多,甚至大出血;年轻患者也有表现为经期延长、周期缩短,经量增多等;绝经后妇女表现为绝经后出血等;3. 白带增多:白带呈白色或血性,淡薄似水样,也有为粘液、米泔样,有腥臭;晚期可继发感染,白带呈脓性伴恶臭;4. 晚期继发性症状:晚期患者根椐病灶范畴、累及的脏器而显现一系列症状,如癌灶侵害盆腔结缔组织、骨盆壁,压迫输尿管、直肠、坐骨神经等而显现骨盆疼痛、尿频、尿急、血尿、肛门坠胀、大便秘结、里急后重、便血、下肢水肿和疼痛等;严峻者癌灶压迫输尿管,导致输尿管梗阻、积水,最终导致尿毒症等;5. 后期衰竭:疾病后期患者显现消瘦、贫血、发热和全身衰竭等;三、妇科检查妇科检查必需由两位妇科医师进行双
19、合诊及三合诊检查;1. 宫颈:光滑或呈糜烂状;可见癌灶呈菜花状、结节状、溃疡或空洞形成,宫颈管型癌症 宫颈腺癌 ,宫颈可呈桶状,但宫颈外表可光滑或轻度糜烂,未见明显癌灶;菜花状癌组织质脆,触之易出血;外表覆 盖有灰色坏死组织;2. 宫体:一般大小正常,假设癌灶侵害子宫,宫体可能增大、固定;3. 宫旁组织:癌肿浸润主韧带、宫骶韧带,可使其增厚,呈结节状、质硬、不规章,形成团块直达盆壁、固定;4. 阴道和穹窿部:癌灶侵害阴道及阴道穹窿部,检查时肉眼可见癌灶组织增厚、质硬,缺乏弹性等;四、帮助检查1. 阴道细胞学检查:凡已婚妇女,初次妇科检查或防癌普查时,必 须进行阴道脱落细胞检查;用“小脚板”刮取
20、子宫颈外口鳞柱状上皮交 界处 1 周,取材涂片,立刻固定于95%乙醇内 15 分钟,取出后采纳巴氏染色法染色;细胞学诊断结果表示方法,目前仍可连续采纳巴氏5 级分类法;见欢迎下载精品学习资源表 3;除采纳巴氏 5 级分类法外, 现 FIGO建议推广应用 BethesdaTBS 分类法;见表 4;该分类法不仅对细胞学变化有具体的具体的描述;同时对标本制作、取材的妥当与否提出了要求;我国的一些大城市已开头采纳此分类法,目前,正在积极预备,将向全国推广;图 1宫颈细胞学涂片结果的处理程序表 3宫颈癌的阴道细胞学分级级别细胞学检查级未见非典型或反常细胞级发觉非典型但无恶性特点细胞级发觉可疑恶性细胞:性
21、质不明,细胞可疑;可疑恶性级发觉不典型癌细胞,高度可疑癌细胞待证明级发觉癌细胞,形状典型2. 碘试验:当宫颈细胞涂片反常或临床为可疑癌而又无阴道镜时,借助碘试验可发觉反常部位;目前,常用的碘溶液是lugol溶液或 2%碘液;细胞不着色者,为碘试验阳性;宫颈细胞学涂片结果的处理程序见图1;3. 阴道镜检查:阴道镜可将病变放大640 倍,在强光源下用双目镜直接观看子宫颈上皮及血管的微小形状变化,主要用于检查子宫颈癌 及癌前病变;阴道镜检查时主要观看血管形状、毛细血管间距、上皮外 表、病变界限等, 在反常部位进行定位活检即可明显提高诊断的精确性;4. 宫颈活组织检查和宫颈管内膜刮取术:这是确诊宫颈癌
22、及癌前病欢迎下载精品学习资源变最牢靠和不行缺少的方法, 一般挑选宫颈外口鳞柱状上皮交界处的3、6、9、12 点处取 4 点活检,或在碘试验、阴道镜检查下观看到的可疑部位,取活组织进行病理检查;所取组织要包括上皮组织和间质组织;假设宫颈刮片为级或级以上涂片,宫颈活检阴性时,应用小刮匙搔刮宫颈管,刮出物送病理检查;5. 宫颈锥切术:当宫颈刮片多次检查为阳性,而宫颈活检为阴性或活检为原位癌,但临床不能排除浸润癌时,可行宫颈锥切术,以明确诊断;6. 其他检查:根椐患者具体情形, 要确定宫颈癌患者的临床分期时, 有时仍须进行如下帮助检查,即胸部X 线检查、静脉肾盂造影、肾图、膀胱镜及直肠镜等;表 4子宫
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