2022年妇产科各类手术同意书.docx

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1、精品学习资源妇科检查 /治疗知情同意书金沙国济妇产医院妇科检查 / 治疗知情同意书患者性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有或可疑疾病，需要在麻醉下进行检查 /治疗；其目的和预期成效是：女性生殖器官活组织检查是自生殖器官病变处或可疑部位取小部分组织作病理学检查，简称活检；绝大多数活检可以作为诊断的最牢靠依据；常用的检查/治疗有局部活组织检查外阴、阴道、宫颈、子宫内膜、宫颈 Leep 刀切除、宫颈息肉的摘除术、宫颈的物理治疗、经腹壁腹腔穿刺检查、经阴道后穹窿穿刺术；手术潜在风险和计策：医生告知我如下妇科检查/治疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，详细的手术式依据不同病人

2、的情形有所不同，医生告知我可与我的医生争论有关我手术的详细内容，假如我有特殊的问题可与我的医生争论；1. 我懂得此手术可能发生的风险及医生的计策：1) 术中出血；2) 继发感染；3) 因该操作是医生依据临床体会进行，因此，有可能所取组织没有取到病理转变部位， 该检查仍旧有漏诊可能；4) 经腹壁腹腔穿刺检查、经阴道后穹窿穿刺术等可能会造成盆腹腔脏器如肠道损耗等；2. 我懂得假如我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大；特殊风险或主要高危因素我懂得依据我个人的病情，我可能显现以下特殊并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会实行积极应对措施；

3、患者知情挑选我的医生已经告知我将要进行的检查/治疗方式、可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次检查/治疗的相关问题；我同意在检查 / 治疗中医生可以依据我的病情对预定的检查/治疗方式做出调整；我懂得我的检查 /治疗需要多位医生共同进行；我并未得到检查 /治疗百分之百胜利的许诺；我授权医师对检查 /治疗涉及的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等；患者签名签名日期年月日假如患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述我已经告知患者将要进行的检查/治疗方式、 此次检查 /治疗及检查 /

4、 治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次检查/治疗的相关问题； 医生签名签名日期年月日欢迎下载精品学习资源妇科手术知情同意书金沙国济妇产医院妇科手术知情 同意书患者性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我的患有，需要在麻醉下进行手术；手术潜在风险和计策医生告知我如下手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，详细的手术术式依据不同病人的情形有所不同，医生告知我可与我的医生争论有关我手术的详细内容，假如我有特殊的问题可与我的医生争论；1. 我懂得任何手术麻醉都存在风险；2. 我懂得任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、 皮疹等症状到严

5、峻的过敏性休克，甚至危及生命；3. 我懂得此手术可能发生的风险和医生的计策：1) 麻醉并发症，严峻者可致休克、心律失常等，危及生命；2) 术中、术后大出血，严峻者可致休克，子宫切除，危及生命；3) 术中因解剖位置及关系变异变更术式；4) 术中损耗神经、血管及邻近器官输尿管、膀胱、肠管；5) 伤口并发症：出血、血肿、感染、裂开、不愈合，及手术并发症，如直肠阴道瘘、膀胱阴道瘘、输尿管及膀胱损耗、肠损耗、血管损耗等；6) 脂肪、癌组织栓塞：严峻者可导致昏迷及呼吸衰竭，危及生命；7) 呼吸并发症： 肺不张肺感染、 胸腔积液气胸、 肺栓塞、 播散性血管内凝血 DIC 等；8) 心脏并发症：心律失常、心肌

6、梗死、心衰、心跳骤停；9) 尿路感染及肾衰；10) 脑并发症：脑血管意外、癫痫；11) 精神并发症：手术后精神病及其它精神问题；12) 因高血压、冠心病等服用对凝血系统有影响的药物，如阿司匹林等，易显现术中出血或术后下肢静脉血栓，甚至发生肺栓塞，导致死亡；13) 除上述情形外，尚有可能发生的其他并发症或者需要提前请患者及家属特殊留意的其他事项，如：4. 我懂得假如我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后显现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡；5. 我懂得术后假如我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术成效；特殊风险或主要高

7、危因素我懂得依据我个人的病情，我可能显现未包括在上述所交待并发症以外的风险：一旦发生上述风险和意外，医生会实行积极应对措施；患者知情挑选我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题； 我同意在手术中医生可以依据我的病情对预定的手术方式做出调整；我懂得我的手术需要多位医生共同进行；我并未得到手术百分之百胜利的许诺；我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等；患者签名签名日期年月日假如患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签

8、名日期年月日医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题；医生签名签名日期年月日欢迎下载精品学习资源异位妊娠诊疗知情同意书金沙国济妇产医院异位妊娠诊疗知情同意书患者性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议1. 疾病介绍：受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊 娠，又称宫外孕； 依据受精卵种植的部位不同， 异位妊娠分为： 输卵管妊娠、 宫颈妊娠、卵巢妊娠、 腹腔妊娠、 阔韧带妊娠等，其中输卵管妊娠最常见； 异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一，发病率约为1%；并有逐年增加的趋势；由于其发病率高，并有导致孕产妇死亡的危急

9、，始终被视为具有高度危急的妊娠早期并发症； 临床常见异位妊娠有以下几种可能：附件包块；腹腔内积液出血 ；停经伴腹痛2. 麻醉方式：依据病情及麻醉科会诊看法3. 拟实施医疗方案的目的及预期成效： 可挑选的治疗方法：手术治疗：包括切除患侧输卵管；切除异位妊娠病灶，保留患侧输卵管；依据异位娠病灶部位而行的相应手术；保守治疗：药物治疗：MTX ， 米非司酮，中药；介入治疗期望疗法各种疗法疗效各异，各有利弊，但主要存在以下几个方面的缺点：手术创伤及并发症；连续性宫外孕；药物的全身副反应；可能导致不孕症或削减妊娠时机；保守治疗失败需要手术；保守或期望过程中发生腹腔内大出血，失血性休克甚至死亡；手术潜在风险

10、和计策医生告知我如下异位妊娠可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，详细的手术式依据不同病人的情形有所不同，医生告知我可与我的医生争论有关我治疗的详细内容，假如我有特殊的问题可与我的医生争论；1. 我懂得任何介入治疗都存在风险；2. 我懂得任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严峻的过敏性休克，甚至危及生命；3. 我懂得此治疗可能发生的风险和医生的计策：1进一步检查内容：查血 -HCG ，复查血 -HCG变化，监测病情变化；诊刮明白宫内有无妊娠绒毛；目的：提高确诊率；帮助诊断异位妊娠； 优点：确诊率高，无损耗或手术创伤较小；风险：时间长，期间有随时破裂出血的危

11、急性；存在仍无法确诊的可能，有创伤性；2药物治疗优点：不需手术；风险：药物本身的毒副作用，治疗期间假设破裂出血或药物治疗成效欠佳仍需手术治疗；3腹腔镜检查直接腹腔镜手术目的：明确诊断及 /或镜下治疗；优点：早期诊断，准时治疗，诊断治疗一体，创伤少、复原快；欢迎下载精品学习资源风险：作为诊断手段，有损耗，费用大；4手术治疗方法：腹腔镜下手术、剖腹探查 1输卵管切除术已破裂、无生育要求 2保留输卵管功能性术未破裂、有生育要求风险：以上手术可能发生的并发症包括但不限于：麻醉并发症，严峻者可致休克，危及生命另附麻醉知情同意书；术中、术后大出血，严峻者可致休克，危及生命；术中损耗神经、血管及邻近器官，如

12、： ;伤口并发症：出血、血肿、感染、裂开、不愈合；脂肪、羊水栓塞：严峻者可导致昏迷及呼吸衰竭，危及生命；呼吸并发症：肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等；心脏并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停；尿路感染及肾衰；脑并发症：脑血管意外、癫痫；精神并发症：手术后精神病及特殊的其他精神问题；.血栓性静脉炎；以致肺栓塞、脑栓塞；.多脏器功能衰竭包括充满性血管内凝血；.卵巢切除，或者非手术侧卵巢自身有病变，可能会影响病人的性激素分泌，从而影响病人的生理，可能需要终身服用激素，丢失生育才能；.再次发生异位妊娠保留功能性手术；.连续性异位妊娠保留功能性手术；4. 我懂得假如我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝

13、肾功能不全、静脉血栓、凝血功能障碍等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后显现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡；5. 我懂得术后假如我不遵医嘱，可能影响治疗成效；6. 假如是宫内早孕，不能确定以上诊疗方法对胚胎造成的影响，是否仍要求保胎是否7. 临床上可见异位妊娠与宫内孕合并存在，因此以上治疗方法可能对宫内孕胚胎造成的影响，是否仍要求保胎是否特殊风险或主要高危因素我懂得依据我个人的病情，我可能显现未包括在上述所交待并发症以外的风险：一旦发生上述风险和意外，医生会实行积极应对措施；患者知情挑选我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、

14、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题；我同意在治疗中医生可以依据我的病情对预定的治疗方式做出调整；我懂得我的治疗需要多位医生共同进行；我并未得到治疗百分之百胜利的许诺；我授权医师对治疗切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等；患者签名签名日期年月日假如患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题；医生签名签名日期年月日欢迎下载精品学习资源宫颈活组织检查术知

15、情同意书金沙国济妇产医院宫颈活组织检查术知情同意书患者性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有宫颈病变可能，需要在麻醉下进行手术；宫颈活组织检查是一项有创性的检查，包括用组织活检钳在宫颈局部钳取可疑病变组织，以及用高频电刀环切宫颈部分组织和宫颈锥切术；即在患者的子宫颈处猎取组织， 然后将该组织送病理检测；得到组织病理学检查结果，以明确疾病的诊断；手术潜在风险和计策医生告知我如下宫颈活组织检查可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，详细的手术术式依据不同病人的情形有所不同，医生告知我可与我的医生争论有关我手术的详细内容，假如我有特殊的问题可与我的医生争论；1. 我懂得任何手术

16、麻醉都存在风险；2. 我懂得任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、 皮疹等症状到严峻的过敏性休克，甚至危及生命；3. 我懂得此手术可能发生的风险和医生的计策：1) 类人流综合症：面色惨白、出汗、头晕、胸闷，心动过缓、心律失常、血压下降、甚至显现昏厥和抽搐；2) 术中、术后出血多，严峻者可致休克，需要输血，子宫动脉栓塞等，甚至子宫切除， 危及生命；术后出血可能发生在术后1014 天；3) 感染，瘘管及窦道形成，如直肠阴道瘘、膀胱阴道瘘等；4) 术中可能稍微疼痛；5) 宫颈活检者，请于检查后1 周内防止性交、盆浴及游泳；6) LEEP 电切术活检者，应于术后2 个月内防止性交、盆浴及游泳；

17、7) 如需进行宫颈锥切术，就可能显现麻醉意外、宫颈管狭窄，请于6 周复诊，两个月内禁止性生活；8) 假如所取组织没有取到病理转变部位，该检查仍旧有漏诊可能；4. 我懂得假如我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后显现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡；5. 我懂得术后假如我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术成效；特殊风险或主要高危因素我懂得依据我个人的病情，我可能显现未包括在上述所交待并发症以外的风险：一旦发生上述风险和意外，医生会实行积极应对措施；患者知情挑选我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发

18、生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题；我同意在手术中医生可以依据我的病情对预定的手术方式做出调整；我懂得我的手术需要多位医生共同进行；我并未得到手术百分之百胜利的许诺；我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等；患者签名签名日期年月日假如患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题；医生签名签名日期年月日欢迎下载精品学习资源诊

19、断性刮宫术和分段诊刮术知情同意书金沙国济妇产医院诊断性刮宫术和分段诊刮术知情同意书患者性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我有症状，需要在麻醉下或无麻醉下进行手术治疗或进一步诊断；诊断性刮宫术和分段诊刮术是进一步明确诊断、指导治疗的重要方法，但它是一项有创性检查，是经阴道在子宫颈及子宫腔内，刮取少量的子宫颈及子宫腔内组织，然后由病理科相关人员对该组织做组织病理学检查，帮忙明确疾病的诊断；诊断性刮宫术和分段诊刮术适用于：1) 不规章阴道流血2) 绝经后出血3) 月经紊乱4) 子宫内膜增厚5) 子宫内膜增生药物治疗后复查者6) 乳腺癌患者手术后应用三苯氧胺或同类药物治疗后子宫内膜增厚者手术潜

20、在风险和计策：医生告知我如下手术诊断性刮宫术或分段诊刮术发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，详细的手术式依据不同病人的情形有所不同，医生告知我可与我的医生争论有关我手术的详细内容，假如我有特殊的问题可与我的医生争论；1. 我懂得任何手术麻醉都存在风险；2. 我懂得任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、 皮疹等症状到严峻的过敏性休克，甚至危及生命；3. 我懂得此手术可能发生的风险及医生的计策：1术中、术后大出血，严峻者可致休克，子宫切除，危及生命；2心脑血管疾病、脑出血、偏瘫；3继发感染，宫颈炎、子宫内膜炎、宫腔粘连；4子宫穿孔，严峻者可能导致子宫切除；5请于检查后 2 周内防

21、止性交；6因该操作不是在直视下进行，因此，有可能所取组织没有取到病理转变部位，该检查仍旧有漏诊可能；4. 我懂得假如我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后显现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡；特殊风险或主要高危因素我懂得依据我个人的病情，我可能显现以下并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会实行积极应对措施；患者知情挑选我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题；我同意在手术中医生可以依据我的病情对预定的手术方式做出调整；

22、我懂得我的手术需要多位医生共同进行；我并未得到手术百分之百胜利的许诺；我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等；患者签名签名日期年月日假如患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题；医生签名签名日期年月日欢迎下载精品学习资源妇科肿瘤化疗知情同意书金沙国济妇产医院妇科肿瘤化疗知情同意书患者性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议1. 疾病介绍：恶性肿瘤是危害人体健康的重

23、要疾病，中晚期可发生全身不同器官转移；其中化疗是妇科恶性肿瘤综合治疗的措施之一，是采纳各种不同作用机制的细胞毒性药物联合或单独使用对肿瘤细胞进行作用，对生长快的肿瘤细胞进行杀灭或抑制其生长，到达治愈或掌握肿瘤的目的；多在术后进行帮助化疗、术前进行新帮助化疗、同步放化疗，少数高危患者进行预防性化疗等；用药途径包括静脉途径、动脉介入途径和局部用药如腹腔化疗，胸腔注射，鞘内注射，心包内注射及局部间质注射等；由于采纳的化疗药物为细胞毒性，在发挥抗肿瘤的同时，也对体内生长快的组织和细胞产生毒副作用， 不同组织系统表现各异，如血液系统可抑制骨髓生长，引起白细胞削减，贫血，血小板削减，导致机体发热，器官内出

24、血等症状，消化系统可引起恶心，呕吐等常见症状；循环系统可引起心律失常，心肌缺血，但少数仍可引起心、肝、肾功能的衰竭等，严峻危及生命；有时化疗的用药局部也会产生静脉炎， 局部血栓等；方案一中心静脉穿刺化疗方案二全身化疗方案三腹腔穿刺化疗方案四椎管内穿刺化疗方案五胸腔穿刺化疗其他方案2. 拟实施的医疗方案：3. 麻醉方式：一般无需麻醉或局麻下进行，特殊情形，视患者病情和麻醉师建议采纳不同的麻醉方法；4. 拟实施医疗方案的目的及预期成效：多数肿瘤经过化疗后，可以到达治愈或掌握肿瘤的目的，可以长期无瘤生存，复发后再次进行治疗，预后较好；但也有少数患者原发化疗耐药，或化疗肯定时期后获得性耐药， 需进行化

25、疗方案的更换，甚至进行姑息治疗，预后较差；手术潜在风险和计策医生告知我如下化疗中可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出， 详细的操作方式依据不同病人的情形有所不同，医生告知我可与我的医生争论有关详细内容，假如我有特殊的问题可与我的医生争论；1. 我懂得任何医疗操作都存在风险；2. 我懂得任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、 皮疹等症状到严峻的过敏性休克，甚至危及生命；3. 我懂得此医疗操作可能显现的风险和医生的计策：1行中心静脉穿刺化疗的风险包括但不限于：a) 麻醉及心脑血管意外；b) 误穿动脉及术后出血；c) 气胸、血胸、胸腔积液；d) 中心静脉导管或置入化疗导管感染需

26、取出；e) 化疗导管堵塞；f) 导管折断等罕见并发症；g) 恶心、呕吐、纳食削减、大便淡薄或便秘、腹泻、严峻脱水、脱发、静脉炎、口腔粘膜炎症、口腔溃疡等；h) 骨髓抑制，引起血象下降、出血及感染等；i) 对心、肺、肝、肾和膀胱功能等造成不同程度的损害；j) 化疗药物及生物制剂引起的过敏、神经毒性、药物性皮疹、 严峻四周神经及中枢神经病变、过敏性休克，严峻者死亡；k) 血栓形成造成脑梗塞、心肌梗死、深静脉血栓形成；l) 化疗药物刺激性较强， 易引起药物外渗和外漏，造成静脉炎，局部组织损耗， 严峻者可引起组织坏死，影响相应功能；m) 有些患者化疗中及化疗后发生全身及心、脑血管意外而有生命危急；n)

27、 化疗中由于患者反应较大或者其他缘由可能终止化疗、化疗疗效不佳、耐药、 病情进展， 需更换其它化疗药物；o) 除上述情形外， 本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特殊留意的其他事项，如：；）2行全身化疗的风险包括但不限于：a) 化疗药物过敏，严峻可致过敏性休克，甚至死亡；b) 骨髓抑制，白细胞降低，严峻的可致重症感染、发热、出血，特殊是重要脏器出血，如脑出血、胃出血、肺出血等；c) 胃肠道反应，恶心、呕吐、纳食削减、大便淡薄或便秘、腹泻、严峻的可致脱水，脱发、静脉炎、口腔粘膜炎症、口腔溃疡；d) 肝肾及膀胱功能损害，严峻的致肝肾功能衰竭；e) 心脏或肺功能损害，严峻的可致肺

28、纤维化、肺功能受损及衰竭；心律失常、心肌缺血、心肌损耗及心脏衰竭；欢迎下载精品学习资源f) 化疗药物刺激性较强， 易引起药物外渗和外漏，造成该静脉炎，局部组织损耗， 严峻者可引起组织坏死，影响相应功能；其它如药物热等；g) 手足综合症，脱发，严峻四周及中枢神经受损等；h) 全身或局部色素冷静以及其他毒副作用；i) 血栓形成造成脑梗塞、心肌梗死、深静脉血栓形成；j) 有些患者化疗中及化疗后发生全身及心、脑血管意外而有生命危急；k) 化疗中由于患者反应较大或者其他缘由可能终止化疗，化疗成效不佳或病情进展，化疗耐药，需更换药物；l) 除上述情形外， 本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者

29、及家属特殊留意的其他事项，如：3腹腔穿刺化疗的风险包括但不限于：a) 麻醉药物过敏及心脑血管意外；b) 穿刺致出血、血栓发生；c) 穿刺部位感染；d) 四周组织或脏器损耗，如肠损耗，肠穿孔，肠瘘，肠梗阻，膀胱损耗等，严峻者可危及生命；e) 穿刺失败及其它不行预料情形；f) 穿刺后药物误入肠管、膀胱等；g) 其它不行预料反应，如腹腔热化疗的热损耗；h) 其余见中心静脉穿刺化疗15；i) 除 上 述 情 况 外 ， 尚 有 可 能 发 生 其 它 并 发 症 ， 需 再 向 患 者 及 家 属 补 充 说 明4椎管内穿刺化疗的风险包括但不限于：a) 麻醉药物过敏及心脑血管意外；b) 四周及中枢神经

30、损耗，致相应脏器和功能受损，如截瘫、不全脊髓损耗；c) 心脏骤停；d) 穿刺部位血管损耗、气栓、血栓、出血、感染；e) 低血压，呼吸抑制，心脏抑制，头痛，腰背痛，继发脑膜炎，神经肌肉受损；f) 其它见全身化疗；g) 除 上 述 情 况 外 ， 尚 有 可 能 发 生 其 它 并 发 症 ， 需 再 向 患 者 及 家 属 补 充 说 明5胸腔穿刺化疗的风险包括但不限于：a) 麻醉药物过敏及心脑血管意外；b) 出血、血栓；c) 穿刺感染；d) 穿刺时肺脏、心脏及四周组织或脏器损耗，如气胸、血气胸、空气栓塞、肝出血、纵隔移位致心脏骤停，严峻时死亡；e) 肺复张性反应，肺水肿，脑血栓及肺纤维化等，严

31、峻时危及生命；f) 其它不行预料反应；g) 有关化疗药物见全身化疗风险；h) 除 上 述 情 况 外 ， 尚 有 可 能 发 生 其 它 并 发 症 ， 需 再 向 患 者 及 家 属 补 充 说 明4. 我懂得假如我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后显现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡；特殊风险或主要高危因素我懂得依据我个人的病情，我可能显现未包括在上述所交待并发症以外的风险：一旦发生上述风险和意外，医生会实行积极应对措施；患者知情挑选我的医生已经告知我将要进行的医疗操作及可能发生的并发症和风险、可能存在的其它

32、治疗方法并且解答了我相关问题；我同意在医疗操作中医生可以依据我的病情对预定的操作方式做出调整；我懂得此医疗操作需要多位医生共同进行；我并未得到此医疗操作百分之百胜利的许诺；我授权医师对操作中涉及的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等；患者签名签名日期年月日假如患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述我已经告知患者将要进行的医疗操作及可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次医疗操作的相关问题；医生签名签名日期年月日欢迎下载精品学习资源剖宫产知情同意书金沙国济妇产医院剖宫产知情同

33、意书患者性别年龄病历号情形介绍和治疗建议宫 内 妊 娠周 、 妊 产 、位 ， 估 计 胎 儿 情 况， 骨 盆 情 况 ，宫颈条件，其他情形；拟实施的医疗方案：手术方式 因缘由，剖宫产中止妊娠；我明白剖宫产是产科处理难产的手术方式，如无意外情形手术过程会顺当，母子平安；但基于目前医学水平的局限性，产科的风险性较高，孕产妇及胎儿、新生儿有时会瞬时显现变化，可能发生意外情形；医生将依据情形进行相应的处理；剖宫产手术潜在风险和计策：医生告知我如下剖宫产手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，详细的手术式依据不同病人的情形有所不同，医生告知我可与我的医生争论有关我手术的详细内容，假如我

34、有特殊的问题可与我的医生争论；1待产过程中，尽管医护人员实行了常规监护胎儿的措施，但仍有极个别情形会突然显现不明诱因胎动消逝、胎心变化，继而胎儿死亡；2依据情形需要，依据产科操作常规，实施各种治疗后，极个别产妇会显现药物中毒、过敏或高敏反应，抢救无效会危及母、婴生命，甚至导致死亡；3我明白任何手术麻醉都存在风险另附麻醉知情同意书；4我明白术中、术后可能显现大出血，严峻者可致休克，子宫切除，危及生命；5我明白术中存在损耗神经、血管及邻近器官可能，如 ；6我明白发生宫内感染，腹部及子宫切口感染、裂开、不愈合，瘘管及窦道形成的风险；7我明白脂肪、羊水栓塞：严峻者可导致昏迷及呼吸衰竭，危及生命；8我明

35、白呼吸并发症可能：肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等；9我明白心脏并发症可能：心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停；10我明白术后肠道麻痹、肠粘连和肠梗阻的可能性；11我明白尿路感染及肾衰可能；12我明白血栓性静脉炎，以致肺栓塞、脑栓塞的可能；13我明白多脏器功能衰竭包括充满性血管内凝血发生可能；剖宫产儿因未经产道挤压，易发生胎儿宫内窘迫，新生儿窒息及肺炎，新生儿面神经损耗，新生儿缺氧缺血性脑病，新生儿窒息复苏后遗留脑损害而显现智力损害、肢体功能障碍，新生儿窒息复苏不胜利致新生儿死亡； 我明白以上存在的可能性14胎儿入盆深及胎头浮动者，术中可能需要产钳助产，此时兼有剖宫产和产钳助产的并发症；15剖

36、宫产术后，假如产妇期望再次怀孕，需等两年以后；16剖宫产术后避孕失败，流产风险加大及瘢痕妊娠的风险；17皮肤横切口美观，但可能显现胎儿娩出困难，增加窒息风险；特殊风险或主要高危因素我懂得依据我个人的病情，我可能显现以下特殊并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会实行积极应对措施；患者知情挑选我的医生已经告知我剖宫产过程中及产前、产后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了相关问题；我懂得在手术过程中胎儿面临的风险及窒息可能，同意医生对窒息新生儿进行抢救，同意必要时转入儿科治疗；我同意手术过程中使用产钳娩出胎儿；我同意在分娩过程中医生可以依据我的病情对预定的方式做出调整；我懂

37、得我的分娩过程需要多位医生共同进行；我并未得到百分之百胜利的许诺；我授权医师对胎盘、脐带、流产胚胎、手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等；我授权医师对死婴进行医疗处置； 同意进行尸体解剖； 不同意进行尸体解剖患者签名签名日期年月日患者配偶签名签名日期年月日假如患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述我已经告知患者分娩过程中及产前、产后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于分娩的相关问题；医生签名签名日期年月日欢迎下载精品学习资源脐静脉穿刺术知情同意书金沙国济妇产医院脐

38、静脉穿刺术知情同意书患者性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议因，需行脐静脉穿刺术；脐静脉穿刺术是一项相对安全的中孕期有创性的介入性产前诊断技术；脐血细胞进行体外培育，制备染色体，行染色体核型分析，明确胎儿有无染色体反常；脐血细胞进行生化、凝血功能、病毒学、免疫学指标等检查；对脐血细胞进行DNA 分析，明确胎儿有无单基因病；其他；脐静脉穿刺术是一项有创的介入性产前诊断技术，鉴于当今医学技术水平的限制、患者的个体差异、或有些已知和无法预知的缘由，即使在医务人员已仔细履行了工作职责和严格执行操作规程的情形下，该项检查仍有局限性，即检查结果不行能百分之百精确；由于先天性遗传疾病目前尚无法治疗方法，一旦发生

39、将给家庭及社会带来繁重负担， 尽管存在风险，仍有必要进行此项检查，期望患者及家属懂得并予协作；医务人员将严格依据医疗技术标准进行操作，尽最大努力削减上述风险的发生；孕妇方应供应真实有效的病史资料；手术潜在风险和计策：医生告知我如下脐静脉穿刺手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，详细的手术式依据不同病人的情形有所不同，医生告知我可与我的医生争论有关我手术的详细内容，假如我有特殊的问题可与我的医生争论；1) 我明白孕妇可能发生出血、出血性休克、胎盘出血、血肿、胎盘早剥、羊水渗漏、胎膜早破、胎死宫内、自然流产等手术并发症发生可能性；2) 我明白胎儿并发症包括感染、出血、严峻的心动过缓

40、、脐带压塞或血栓形成，以及穿刺造成的胎儿损耗发生可能性；3) 我明白因子宫畸形、胎盘位于后壁、腹壁太厚、脐静脉反常等缘由，可能发生穿刺失败；4) 我明白受现有医学技术水平的影响，脐血生化检查、细胞遗传学和分子遗传学分析不行能做到完全精确；5) 我明白羊水细胞体外培育可能发生污染，从而导致培育失败，无法进行产前诊断；6) 我明白有发生宫内感染及胎儿感染死亡之可能；7) 我明白疼痛、紧急等刺激有诱发孕妇显现心脑血管意外之可能；8) 我明白其他可能显现的危急及意外情形；特殊风险或主要高危因素我懂得依据我个人的病情，我可能显现以下特殊并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会实行积极应对措施；患者知

41、情挑选我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题；我同意在手术中医生可以依据我的病情对预定的手术方式做出调整；我懂得我的手术需要多位医生共同进行；我并未得到手术百分之百胜利的许诺；我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等；患者签名签名日期年月日患者配偶签名签名日期年月日假如患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它

42、治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题；医生签名签名日期年月日欢迎下载精品学习资源绒毛取材术知情同意书金沙国济妇产医院绒毛取材术知情同意书患者性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议因，需行绒毛取材术；绒毛取材术是一项相对安全的早孕期有创性的介入性产前诊断技术；对绒毛细胞进行体外培育，制备染色体，行染色体核型分析，明确胎儿有无染色体反常；对绒毛细胞进行体外培育，测定其酶活性，明确胎儿有无代谢性疾病；对绒毛细胞进行DNA 分析，明确胎儿有无单基因病；其他；绒毛取材术是一项有创的介入性产前诊断技术，鉴于当今医学技术水平的限制、患者的个体差异、或有些已知和无法预知的缘由，即使在医务人员已仔细履行了工作

43、职责 和严格执行操作规程的情形下，该项检查仍有局限性，即检查结果不行能百分之百精确；由于先天性遗传疾病目前尚无法治疗方法，一旦发生将给家庭及社会带来繁重负担， 尽管存在风险，仍有必要进行此项检查，期望患者及家属懂得并予协作；医务人员将严格依据医疗技术标准进行操作，尽最大努力削减上述风险的发生；孕妇方应供应真实有效的病史资料；手术潜在风险和计策：医生告知我如下绒毛取材手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，详细的手术式依据不同病人的情形有所不同，医生告知我可与我的医生争论有关我手术的详细内容，假如我有特殊的问题可与我的医生争论；1我明白孕妇有发生出血、流产可能；2我明白取材有造成胎

44、儿肢体畸形的可能性；肢体缺损的发生率可高达1/3000，而背景发生率为6/10000；但孕 9 周以后行绒毛取材术风险很低，且并不比一般人群的风险更高；3我明白可能发生绒毛取材失败；4我明白受培育条件的影响，绒毛细胞体外培育有失败的可能；5绒毛细胞来源于胎盘，其染色体和可能显现局限性胎盘嵌合体，这种情形下需进一步行羊膜腔刺术、羊水细胞培育和染色体制备分析，甚至行脐静脉穿刺术和脐血细胞培育和染色体制备分析；6通过本次检查，可以排除拟诊断的染色体反常疾病，但首现有医学技术水平的限制，有时难以辨论染色体的某些微小反常，也不能排除一些多基因病、或其他缘由导致的胎儿畸形或反常；7受现有医学技术水平的影响

45、，绒毛细胞的生化检查、细胞遗传学和分子遗传学分析不行能做到完全精确；8我明白绒毛细胞体外培育可能发生污染，从而导致培育失败，无法进行产前诊断；9我明白发生宫内感染及流产的可能；10我明白疼痛、紧急等刺激有诱发孕妇显现心脑血管意外之可讷格；11其他可能显现的危急及意外情形；特殊风险或主要高危因素我懂得依据我个人的病情，我可能显现以下特殊并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会实行积极应对措施；患者知情挑选我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题； 我同意在手术中医生可以依据我的病情对预定的手术方式做出调整；我懂得我的手术需要多位医生共同进行；我并未得到手术百分之百胜利的许诺；我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等；患者签名签名日期年月日患者配偶签名签名日期年月日假如患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患