感染性疾病科诊疗常规.doc

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1、. .病毒性肝炎诊断一根本要点：1近期内出现的持续数天以上的乏力、纳差、厌油、腹胀、恶心，或伴有茶色尿等，而无法用其他原因解释者。2肝肿大，肝区叩痛，可伴有巩膜、皮肤黄染。3肝功能异常，血清ALT升高，且不能以其他原因解释者。二甲、乙、丙、丁、戊型肝炎诊断要点：1，甲型肝炎：(1)发病前1个月左右(26周)曾接触甲肝病人，或到过甲肝流行区工作、旅行或直接来自流行区。(2)具备根本要点1、3两条或2、3两条。(3)血清抗- HAVlgM阳性，或急性期、恢复期双份血清抗- HAVlgG滴度呈4倍或4倍以上升高，或免疫电镜在粪便中见到27 nm甲肝病毒颗粒。2，乙型肝炎：(l)半年内承受过血及血制品

2、治疗，或不洁注射、针灸、穿刺、手术等，或与乙肝病人或乙肝病毒携带者有密切接触史。婴幼儿患者其母常为HBsAg阳性者。(2)具备根本要点l、3两条或2、3两条。(3)血清HBsAg、HI3eAg、抗HBc IgM.1-IBV DNA任何一项阳性者。3丙型肝炎：(1)半年内承受过血及血制品治疗，或有任何医疗性损伤。(2)具备根本要点1、3两条或2、3两条。(3)血清抗- HCV或HCV RNA阳性。4丁型肝炎：(1)必须是乙肝患者或乙肝病毒携带者。(2)具备根本要点1、3两条或2、3两条。(3)血清HDVAg、抗- HDVlgM或HDV RNA阳性。5戊型肝炎：(1) 2个月前曾接触戊肝病人或到过

3、戊肝流行区工作、旅行或直接来自流行区。(2)具备根本要点1、3两条或2、3两条。(3)血清抗- HEV或HEV RNA阳性，或免疫电镜在粪便中见到2734 nm颗粒。注：乙、丙、丁型肝炎病程超过半年或原有HI3sAg携带史本次出现肝炎病症，或虽无肝炎病史但根据病症、体征肝脾肿大、肝掌、蜘蛛痣等、化验及B超检查综合分析的慢性肝病改变者可诊断为慢性肝炎。起病类似急性黄疸型肝炎，但有持续3周以上的梗阻性黄疸，且排除其他原因引起的肝内外梗阻性黄疸，可诊断为急性淤胆型肝炎。在慢性肝炎根底上发生上述临床表现者，可诊断为慢性淤胆型肝炎。三重型肝炎诊断要点：以上各型肝炎病毒均能引起重型肝炎。1急性重型肝炎：(

4、1)既往无肝炎病史。(2)以急性黄疽型肝炎起病，病情开展迅速，发病2周内出现极度乏力、消化道病症明显及度以上肝性脑病按度划分。(3)凝血酶原活动度小于40 %。以上3条如完全符合，即可根本做出诊断。如再有以下几条出现，更有助于确诊。(4)出血倾向：皮肤粘膜和穿刺部位有出血点或淤血，有呕血、黑便等。(5)肝浊音界进展性缩小。(6)黄疸急剧加深。2。亚急性重型肝炎：(1)既往无肝炎病史。(2)以急性黄疽型肝炎起病，病程15天24周，出现高度乏力、消化道病症明显、高度腹胀。(3)明显的出血倾向，可有腹水出现。(4)可出现度以上肝性脑病。(5)黄疸迅速加深，胆红素每天上升达17. 1umol/L以上或

5、血清总胆红素水平大于171umol/Lo(6)血清凝血酶原活动度小于40%，排除其他原因者。注：后2条是必须具备的条件。3慢性重型肝炎：(1)有慢性肝炎、肝硬化史，或是慢性乙型肝炎病毒携带者，或无肝病史及无HBsAg携带史但有慢性肝病体征，影像学及生化检测呈慢性肝病改变者。(2)出现亚急性重型肝炎的临床表现。治疗原那么：适当休息、合理营养为主，辅以适当药物，防止饮酒、过劳及使用损害肝脏的药物。一急性肝炎：！1，休息：早期卧床休息，恢复期逐渐增加活动，但要防止过度劳累。2饮食：宜进食高蛋白、低脂肪、高维生素且适合病人口味的清淡饮食。3补充营养：进食少者可静脉补充10 % 20%葡萄糖，同时给予各

6、种维生素维生素C、维生素B，黄疸严重者给予维生素K。4降酶：可适当给予中药五味子制剂、垂草制剂等降低血清转氨酶。5抗病毒：急性丙型肝炎主X早期应用干扰素抗病毒治疗，具体治疗方法见慢性丙型肝炎。二慢性肝炎：1适当休息，生活规律。活动期应卧床休。血清ALT接近正常，食欲也正常，可适当活动，防止过度劳累。保持精神愉快。2饮食：高蛋白饮食，多食新鲜蔬菜，控制高糖及高脂食物，以免并发脂肪肝、糖尿病。忌酒。3，护肝及降酶：(1)维生素类：可给予维生素B族、维生素C、维生素E、维生素K。(2)解毒药：肝泰乐、复原型谷胱甘肽。(3)促进能量代谢：ATP、CoA、肌苷等。(4)促进蛋白质合成：肝安、水解蛋白。(

7、5)降酶：联苯双酯，开场时510粒次，3次崩，ALT、AST正常后可逐渐减量，疗程至少半年以上。甘利欣150 mg静滴，1次d，好转后逐渐减量，疗程不宜过短。也可应用齐墩果酸、五味子、垂盆草、水飞蓟制剂。4减少或防止肝纤维化：虫草制剂、丹参、复方鳖甲软肝片等。5免疫调节治疗：(1)胸腺素a1：1.6 mg皮下注射，每周2次，疗程6个月，国产胸腺肽剂量及疗程尚需进一步研究。(2)猪苓多糖加乙肝疫苗：前者40 mg肌注射，每日1次，连用20天，停10天，为1个疗程，连用3个疗程；后者30ug/次，皮下注射，15天1次，共6次。(3)特异性乙肝免疫核糖核酸：疗效尚有争议。(4)左旋咪唑涂布剂。(5)

8、中药：人参、黄芪、云芝等。6抗病毒：用于乙型肝炎及丙型肝炎。1)乙型肝炎：(1)o干扰素：适应证：HBeAg和HBV DNA阳性，血清ALT异常者。方法：a干扰素35 MU/次，推荐剂量为5 MU欣，皮下或肌肉注射，每天1次，连用0，5一1个j 1，后改为每周3次，疗程4-6个月。可根据病情延长疗程至1年。(2)核苷类似物：单磷酸阿糖腺苷：10mg/(kg-d)，分2次肌注，共5天，后改为5 mg/(kg，d)，再用23天。拉米呋定：100 mg/d，口服，疗程至少1年，适用于HBeAg、HBV DNA阳性患者。同类药品尚有泛昔洛韦等。适应证同干扰素。(3)中药：氧化苦参碱400 mg/d，肌

9、肉注射，连用3-6个月。2)丙型肝炎：(1)干扰素：应证：抗- HCV及HCV RNA阳性，血清ALT升高者。方法：a-干扰素3 MU欣，肌注射，第1个月，1次d，以后改为每周3次，治疗4-6个月，无效者停药，有效者可继续治疗至12个月。根据病情需要，可延长至18个月。尚有应用复合干扰素、长效干扰素取得较好疗效者。(2)病毒唑：900-1200 mg/d，口服，疗程612个月，与干扰素联合应用较单用干扰素效好。三重型肝炎：那么：以综合治疗为主，目的在于减少肝细胞坏死，促进肝细胞再生，预防和治疗各种并发症。1休息、饮食：绝对卧床，低蛋白饮食。2一般支持治疗及维持内环境平衡：经口或静脉应用维生素C

10、、维生素B、维生素K，静脉补充10%25%葡萄糖、中长链脂肪乳、人血白蛋白、新鲜血浆，维持水、电解质平衡。特别注意纠正低血糖、低钠、低钾、缺氧及碱中毒。肾上腺皮质激素：可应用于急性重型肝炎倾向者，强调早期、短程3-5天、中等剂量。4降低内毒素血症和阻断以TNFa为核心的细胞因子网络：广谱抗生素、乳果糖、思密达、抗内毒素血清等。5改善肝内微循环和保护肝细胞：PGE1100 N 200 Ps参加10%葡萄糖液中缓慢静滴，每天1次，连用714天。6解毒和抗氧化反响保护肝细胞膜：复原谷胱甘肽6001 200 mg，静滴，每天1次，疗1-2个月。7促肝细胞再生：促肝细胞生长素160200 mg，静滴，1

11、次d，直至病情明显好转。8免疫调节疗法：胸腺素a1、胸腺肽。9支持治疗、肝移植。10.治疗并发症：1)肝性脑病的防治：(1)减少氨及其他毒性物质从肠道的吸收：严格限制蛋白饮食，口服或鼻饲乳果糖，口服乳果糖30-60 ml/d，以后根据大便次数及大便pH调整剂量每日2次糊状大便，大便pH14血浆白蛋白减少，球蛋白升高。代偿性肝硬化A/G1，0，失代偿性肝硬化A/G60%，失代偿性肝硬化PTA60%。6胆碱酯酶活性降低。7。胆固醇酯值或胆固醇人总胆固醇比值降低。8血清结合胆酸升高。9肝纤维化指标如血清前胶原肽(P)、血清板层素( LN)、单胺氧化酶(MAO)、透明质酸(HA)等可升高，但不代表纤维

12、沉积于肝组织的量。10.食管吞钡或胃镜检查可见食管胃底静脉曲X。11.影像学检查如B超、CT、MRI等可辅助诊斷。12.肝活检病理学检查最具有诊断价值。治疗一一般治疗：1休息：肝功能正常时可参加轻体力工作，以不疲劳为度，失代偿期患者应卧床休息为主。防止应用对肝脏有损害的药物。2 .饮食：饮食以高热量、高蛋白、维生素丰富、易消化为宜，防止进食粗糙食物，禁酒。有肝性脑病先兆时，要限制或禁食蛋白，有腹水时，应少盐或无盐。3支持治疗：失代偿期患者进食少，宜静脉输入高渗葡萄糖液补充热量，补充维生素C、B、A、E、K等，应注意维持水、电解质和酸碱平衡，可适当输入白蛋白或血浆。二药物治疗：无特效药，“护肝药

13、，不宜滥用，以少用药、用必要的药宜。根据需要应用消化酶等。三并发症的治疗：1脾功能亢进和门脉高压症：门脉高压和脾功能亢进者可根据病情需要做各种分流、断流术和脾切除术等。2腹水：(1)卧床休息，记24小时出入水量、测量体重、腹围，定期检测电解质和，肾功能。(2)限制钠水摄入：每日摄人钠盐500 800 mg(氯化钠1.22.0 g)。每天进水量限制在1 000ml左右，如显著的低钠应限制在500 ml左右。(3)增加钠水排出：利尿剂如速尿和安体舒通。利尿治疗以每周体重减轻不超过2 kg为宜。(4)提高血浆胶体渗透压：每周定期静脉滴注血浆或白蛋白，白蛋白每次510g，血浆每次100200 ml，同

14、时用速尿2040 mg静注。(5)假设腹水经上述治疗仍难以消退者可行腹水浓缩回输术。3其他并发症的治疗：肝性脑病、上消化道出血、肝肾综合征治疗参见病毒性肝炎一节。四抗肝纤维化治疗可选用冬虫夏草制剂如金水宝、百令胶囊等和复方鳖甲软肝胶囊等。疗效标准一好转：消化道出血停顿、神志清楚、腹水消失、ALT根本正常、无明显黄疽。二未愈：活动性肝硬化或失代偿性肝硬化。肾综合征出血热诊断一流行病学：全年均可发生，多数地区以11月至次年1月及5-7月为流行顶峰期。老幼可患，而以2040岁者为多，农民、野外作业人员发病率高。二临床表现：典型病例有五期经过。有的期可以穿插重叠，轻型和非典型病例五期经过不明显，可越期

15、。1发热期：以感染中毒病症及毛细血管损害为主要表现。(1)发热：急性畏寒、发热，可呈弛X热或稽留热，多持续3-7天。(2)三痛：头痛、腰痛、眼眶痛。(3)三红：颜面、颈、上胸部充血潮红，重者呈酒醉面容。(4)胃肠病症：食欲不振、恶心、呕吐、呃逆，腹痛、腹泻，可类似于急腹症和急性菌痢。(5)神经精神病症：重者可有嗜睡、兴奋、烦躁、谵妄。(6)出血：球结膜、软腭、颊粘膜、咽后壁、腋下、胸背部可见淤点，如呈搔抓样较具特异性，注射部位可见大片淤斑。可有鼻出血、咯血、呕血、便血。2低血压休克期：多发生在病程第4-8天，表现为热退但全身病症反而加重，出血倾向、胃肠道病症、神经精神病症逐渐加重。可呈一过性低

16、血压直至休克，个别病人合并呼吸窘迫综合征和弥散性血管内凝血。3少尿期：多发生于病程第5-9天。可由发热期越期开展而来，亦可与发热期、低血压休克期重叠。尿量 400 ml/24 h为少尿，50ml/24 h为无尿。主要表现为急性肾功能衰竭，如消化道病症、出血倾向、神经精神病症加重，尚有钠水潴留和代谢性酸中毒表现。少数可出现高血容量综合征，并诱发充血性心力衰竭。4多尿期：多发生于病程第914天。本期又可分为：(1)移行阶段：为尿量在4002 000 ml的一段时间，病症、体征同少尿期。(2)多尿早期：为尿量增至2 000 ml以上的最初几天。此期由于肾功能未能恢复，其体内血BUN和Cr继续升高，故

17、表现与少尿期相似，甚至较少尿期为重，危险性和并发症发生均较大或较多。(3)多尿后期：随尿量继续增多，氮质血症缓解，中毒病症消退，但易发生脱水、低钠、低钾，可发生继发感染或休克。5恢复期：上述病症逐渐消退，食欲增加，尿量逐渐恢复正常。肾功能及电解质在正常X围。三实验室检查：1血常规：白细胞总数逐渐升高，开场中性粒细胞增高，可有核左移、幼稚细胞及胞浆中出现中毒颗粒。第4-6天起淋巴细胞增多，并可见异型淋巴细胞。血小板减少。红细胞和血红蛋白在发热末期和低血压休克期升高。2尿常规：第3-4天出现尿蛋白。强调逢尿必查，突然出现大量蛋白尿对诊断有帮助。尿沉渣镜检有红、白细胞及其管型。局部病例尿中可见膜状物

18、。3血清电解质及肾功能：在少尿期可出现低钾或高钾，以后者多见。血清钠、氯、钙、磷均降低。血BUN和Cr在低血压期即可上升。4凝血功能检查：血小板数量减少，功能下降。局部病例出现DIC，可有相应的实验室检查异常。5肝功能：ALT和AST均可升高，重症血清胆红素可轻度增高。6血清学检查：(1)特异性抗体：可用ELISA法、间接免疫荧光法和血凝抑制试验，其中以ELISA法最常用。可检测特异性IgM及IgG抗体。IgM抗体滴度1:20为阳性，可做早期诊断。而IgG抗体滴度1:40或1周后抗体滴度有4倍以上升高者有诊断价值。(2)特异性抗原：可用ELISA法或直接免疫荧光法检测早期患者血清、外周血中性粒

19、细胞、单核细胞及尿沉渣中的病毒抗原，但临床上应用较少。治疗本病缺少特效治疗方法。治疗原那么为“三早一就，即早发现、早诊断、早治疗及就地治疗。强调早期抗病毒治疗和液体疗法，中、晚期针对病理生理变化进展综合治疗。重点要把住休克、出血、肾功能不全这三关。一发热期治疗：1抗病毒治疗：病毒唑1g/d，静滴，每天1次，共3-7天。可用干扰素100万U/d，肌注，每大1次，共3天。2免疫疗法：胸腺肽20 mg/d，静滴或肌注，共5-7天。3，液体疗法：一般每天补液2 5003 000 m1，或按前一天量十呕吐量十1 000 ml计算补液量，高热多汗另加500ml，使尿量维持在1 500d以上。平衡液是最理想

20、的液体，每天1 0001 500 ml，余量用葡萄糖液补足。4对症治疗：(l)高热：以物理降温为主，忌用强烈发汗药物，中毒病症重者，用氢化可的松100200IIlgr或地塞米松510 mg静滴，疗程2-3天。(2)呕吐：可选用胃复安或维生素B6。5，防治DIC:发热后期即应开场防治DIC，开场可用低分子右旋糖酐或丹参静滴。另在病程中注意检测凝血时间，如试管法小于3分钟，可用小剂量肝素抗凝治疗，0.51 mg/(kg，d)每612小时1次至凝血时间大于25分钟即用。二低血压休克期治疗：除平卧、吸氧、保暖外，主要为抗休克。1扩大血容量：1)补液种类：以选用平衡盐溶液为主。胶体液如低分子右旋糖酐、2

21、0%甘露醇、血浆和白蛋白等。2)补液原那么：(1)先快后慢：即最初30分钟输液500 ml以上，1小时输液达1 000 ml，2小时内稳定血压后放慢输液速度，根据休克的不同阶段，24小时补液量可达3 0005 000 ml。(2)先晶后胶：先输晶体液如平衡盐溶液或2:1溶液，后输胶体液如低分子右旋糖酐。(3)晶三胶一：即晶体与胶体液之比为3:1，休克难以纠正时也可2:1或1:1。(4)胶不过千：即24小时内胶体液不超过1 000 ml。2纠正酸中毒：每次用5%碳酸氢钠5ml/kg，每日2-3次，一般24小时不超过800-1000 ml。3血管活性药物：血管收缩药如间羟胺与血管扩X药如多巴胺联合

22、应用。本类药物适用于积极扩容纠酸后血压仍不上升者。对外周血管阻力高者可选用东莨菪碱、山莨菪碱。4肾上腺皮质激素：休克时可用氢化可的松200300 mg/d或地塞米松1020 mg/d，休克纠正后即停用。5强心剂：伴有心功能不全者可用XX兰0.4mg或毒毛花苷K 0.25 mg十10%葡萄糖40 ml，静注，每天1-2次。三少尿期治疗：治疗原那么为稳定内环境，促进利尿、导泻、透析疗法和放血疗法。1稳定内环境：供应充足的热量，以高碳水化合物、高维生素、低蛋白、低钠饮食为宜。补液原那么为量出为人，宁少勿多。日补液量为前一天尿量十吐泻量十500 - 700 ml。主要输人高渗葡萄糖液含糖量200-30

23、0 g，一般不输胶体液和电解质溶液，不补钾盐，输液速度宜慢，必要时加适量胰岛素。2促进利尿：少尿期早期可试用20 %甘露醇125 ml。常用速尿20100mg、无尿者200400 mg，可重复1-2次，每日总量800 mg。3导泻疗法：可口服甘露醇250 g次或50%硫酸镁20-30 ml次，或大黄30 g次，煎服，每日2-3次。假设有消化道出血者禁用此法。4透析疗法：腹膜透析或血液透析，以后者为佳，假设并有高血钾、高血容量综合征等更适合此疗法。5放血疗法：一次可放血300-400 ml，适用于利尿与导泻不能控制高血容量综合征，又无透析条件者。四多尿期治疗：移行阶段和多尿早期治疗同少尿期。多尿

24、后期主要调整水、电解质平衡，防止失水、低钾、低钠等，逐渐恢复正常饮食。此时补液应以口服为主，静脉补充为辅。尿量超过2 000ml/d时应给氯化钾3-6 g/d，生理盐水500 ml/d。假设尿量超过5 000 ml/d时，可试用氢氯噻嗪25 mg欣，每天1-3次。五并发症治疗：1出血：系多种因素引起，可用一般止血剂，假设有DIC那么应给予相应抗凝等治疗。对消道出血者可用凝血酶、XX白药口服。H2受体阻滞剂、立止血等。2高钾血症：可用10%葡萄糖酸钙20-30 ml缓慢静注，5%碳酸氢钠60100 ml缓慢静注或静滴，葡萄糖液按4g葡萄糖加1U普通胰岛素静滴，并应行透析疗法。L3急性肺水肿：严格

25、控制补液量及速度，可选用强心、利尿、扩管、透析等疗法。4继发感染：使用不损害肾脏的抗生素如青霉素类和第三代头孢菌素。5自发性肾破裂：手术治疗。疗效标准一治愈：病程已达恢复期，临床病症、体征消失，精神、食欲恢复正常。尿常规检查正常。每日尿量在2 000 ml以内。肾功能检查正常。二好转：病程已达恢复期，临床病症、体征明显好转，尿量接近正常。肾功能检查根本正常。三未愈：临床病症、体征无明显改善。肾功能仍异常。流行性乙型脑炎诊断一流行病学：1年龄：患者大多为10岁以下儿童。2季节性：本病有明显的季节性，主要在7-9月份。二临床表现：典型病例临床经过分为三期。1初期：1-3天。急性起病，体温迅速上升至

26、39以上，伴头痛、恶心、呕吐、嗜睡等。2极期：病程第410天，常见临床表现有：(1)持续高热：体温3940，或40以上，多持续1周左右，体温上下和持续时间长短与病情轻重成正比。(2)意识障碍：嗜睡至昏迷，或表现为烦躁不安、谵妄等，多持续1周左右。意识障碍程度与持续时间长短亦均与病情轻重成正比。(3)惊厥：多发生在病程第3-5日，表现为局灶性小抽搐，也可为全身性或阵发性强直性抽搐，历时数分钟至数十分钟不等，伴有意识障碍，严重者常引起呼吸衰竭。(4)呼吸衰竭：多以中枢性呼吸衰竭为主，或中枢性与外周性呼衰同时存在，为致死的主要原因。(5)神经系统病症和体征：常出现脑膜刺激病症颈项强直，克氏征和布氏征

27、阳性，病理反射阳性，深、浅反射消失。可发生肢体瘫痪，球麻痹，各种震颤，不随意运动。大小便失禁，尿潴留。3恢复期：体温渐降至正常，精神神经病症逐渐好转或消失，重症患者可有各种恢复期病症。三实验室检查：1血常规：血白细胞总数增高，中性粒细胞占0.80以上。2脑脊液：压力增高，外观无色透明或微浊，白细胞多在(50 -500)X106、，早期以中性粒细胞为主，以后淋巴细胞渐升高，蛋白质轻度升高，糖和氯化物根本正常。3，免疫学检查：(1)血清特异性IgM抗体阳性有早期诊断价值。(2)双份血清补体结合及血凝抑制试验效4倍以上增高者为阳性，一般做回忆性诊断。治疗无特效疗法。一急性期治疗：1一般治疗：病房应有

28、降温设备、室温在30以下，保持通风、安静，严密观察病情，细心护理。昏迷者应侧卧，经常翻身、拍背，保持呼吸道通畅。惊厥者防止舌咬伤。床边设护栏，以防坠地。输液量儿童为每日50 80 ml/kg，含钠液占总量1/51/3 ,注意补钾和纠正酸中毒。2对症治疗：1)高热：设法将体温控制在38.5以下。(1)物理降温：头、颈、腋下、腹股沟处放置冰袋，25%35%酒精擦浴，冷盐水灌肠等。(2)药物降温：常用安乃近滴鼻，消炎痛栓、复方氨基比林肌注等。也可用亚冬眠疗法，氯丙嗪和异丙嗪各0.51 mg/kg，肌注，每4小时或6小时1次。可用氢化可的松100200 mg静滴，用5天即可，亦可用地塞米松。2)惊厥：

29、查明原因，给予相应处理。(1)呼吸道痰阻：吸痰、解除梗阻，吸氧，必要时气管切开。(2)脑水肿：脱水降颅内压见后。(3)高热：，降温。(4)脑实质炎症：镇静药物应用，如地西泮成人10 N 20 mg欣，小儿0.io . 3 mg/(kg-d)，肌注或静注；水合氯醛成人每次12g，小儿100 mg/每次不超过1.0 g，鼻饲或灌肠；苯巴比妥钠5mg/(kg/次肌注，每4小时或6小时一次，异戊巴比妥5 mg/kg，缓慢静注，惊厥停顿后即停药。3，呼吸衰竭：(1)吸氧、控制高热以降低氧消耗。(2)保持呼吸道通畅，翻身侧卧。痰稠者宜雾化吸入。适当应用抗菌药物治疗呼吸道细菌感染。(3)呼吸兴奋剂：常用洛贝

30、林小儿每次0.15 0.2 mg/kg或可拉明小儿每次510mg/kg，回苏灵和利他林也可选用。(4)血管扩X剂：常用东莨菪碱小儿每次0.020 .03 mg/kg，用至面部红润为止，可与呼吸兴奋剂交替使用。(5)脱水剂：对因脑水肿和脑疝所致者，必须及时应用。(6)气管插管或气管切开：掌握好指征，宁早勿晚。4)脑水肿或脑疝：(1)脱水剂：常用20%甘露醇每次12 g/kg次，于2030分钟内注入静脉，根据病情每4-6小时重复应用，以保持患者不超过轻度脱水为宜，并注意维持电解质平衡。(2)肾上腺皮质激素：常用地塞米松，与脱水剂合用有协同作用。二恢复期治疗：加强营养、护理，防止褥疮、肺炎等并发症，

31、肢体瘫痪者应保持肢体功能位。可试用谷氨酸、能量合剂、维生素功、维生素B12等。兴奋不安者可用地西泮等。震颤者可用安坦、东莨菪碱。疗效标准一治愈：临床病症、体征消失，体温正常1周以上。无后遗症。二好转：临床病症、体征根本消失，体温降至正常不满1周。可有恢复期病症或遗留轻度后遗症。三未愈：体温未降至正常或仍有高热，临床病症、体征明显，留有后遗症。流行性腮腺炎诊断一流行病学：1过去无腮腺炎病史。2病前2-4周有与流行性腮腺炎病人接史。3任何年龄均可发病，但多发于115岁，尤其是5-9岁儿童。4多发生在冬春季。二临床表现：发病前常无前驱病症。以耳下部肿大为最早病症。病症明显期那么出现腮腺非化脓性肿胀。

32、局部病人继而出现颌下腺、舌下腺、胰腺、睾丸、脑等器官炎症。极少数非典型病例无腮腺肿胀。1腮腺炎：出现耳部疼痛，继之腮腺肿大，一般先为单侧，1-2天后涉及对侧，肿大以耳垂为中心，外表不红，边界不清，触诊有弹性及压痛。X口、咀嚼时及进酸性食物时疼痛加剧，腮腺管口红肿，压之无脓性分泌物溢出。2颌下腺炎及舌下腺炎：常于腮腺肿痛后发生，亦可单独出现。颌下腺炎时颈部肿胀，下颌部可扪及柔韧而有触痛的椭圆形腺体，舌下腺炎时那么口腔底部肿胀，伴吞咽困难。3脑膜炎或脑炎：较常见，以脑膜炎为多，可发生在腮腺肿大前后，少数不伴有腮腺炎。也可仅有脑脊液改变。一般表现为高热、头痛、嗜睡、脑膜刺激征阳性。脑脊液改变同一般病

33、毒性脑膜炎。预后良好，偶有死亡。4睾丸炎：多见于成人，可为双侧，但以单侧为多，睾丸肿大疼痛。肿大的睾丸质地中等，有触痛，常伴有高热、头痛，可合并附睾炎，少有引起不育症。5胰腺炎：多发生于年长儿童及成人，常发生于腮腺炎后3-7天，表现为上腹不适或疼痛伴压痛，重者腹胀、腹泻或便秘，中上腹剧痛。一般无严重后果。6其他器官炎症：如卵巢炎、乳腺炎、心肌炎、肾炎、甲状腺炎均少见。三实验室检查：。1血常规：血白细胞总数正常或稍增高，淋巴细胞相对增多。2血、尿淀粉酶：90%腮腺炎患者血、尿淀粉酶增高。3血潮鼬酶：并攤騵损害甽旨肪酶升高。4免疫学检查：(1) ELISA法检测特异性lgM抗体，有早期诊断价值。(

34、2)血凝抑制试验、补体结合试验：双份血清特异性抗体4倍以上增高也可诊断。(3)直接免疫荧光法：检测唾液细胞中的腮腺炎病毒抗原。治疗一一般治疗：急性期卧床休息，进食清淡易消化饮食，忌酸性食物，保持口腔卫生。二抗病毒治疗：1，干扰素：1万一20万U/kg，肌注，疗程4-5天。2病毒唑：1015 mg/(kg-d)，静滴，疗程同上。三对症治疗：1高热：可采用物理降温或药物降温。2脑膜炎及脑炎：参见流行性乙型脑炎。3胰腺炎：(1)暂禁食。(2)注意水、电解质平衡。(3)解痉止痛：阿托品0，5 mg/次，肌注，必要时可用哌替啶。(4)肾上腺皮质激素：氢化可的松100mg/次，地塞米松1020 mg/d，

35、连用2-3天。4睾丸炎：(1)丁字带托起阴囊以减少疼痛。(2)早期应用皮质激素：强的松30-40mg/d，连用2-4天。(3)雌激素：己烯雌酚1 mg/次，每日3次。(4)局部封闭：疼痛剧烈者用0.5%一1%普鲁卡因1520 ml精索封闭。疗效标准一治愈：腮腺肿胀消退，病症、体征消失，无并发症，或并发症治愈。二好转：病症好转，腮腺肿胀减退，或并发症尚未治愈。三未愈：病症、体征未改善，并发症仍存在。细菌性痢疾简称菌痢诊断一急性普通型菌痢：1多见于夏秋季，有菌痢接触史或不洁饮食史。2起病急骤，有畏寒、发热。3有腹痛、腹泻，每日10次以上粘液脓血便，量少，伴里急后重，常有恶心、呕吐，左下腹可有压痛，

36、肠鸣音亢进。4呕吐及腹泻严重者，可有明显脱水，少尿或无尿，血压下降等。5大便镜检有大量白细胞、脓细胞、红细胞及吞噬细胞。血常规中自细胞总数增高，中性粒细胞比例升高。6治疗前粪便培养，如检出痢疾杆菌可确诊。二急性轻型菌痢：，全身病症和肠道病症均轻微，大便稀，每日数次，含粘液无脓血，轻微腹痛但里急后重不明显。临床表现与肠炎相似，但有以下1-3情况之一者，应首先考虑菌痢，如大便培养检出痢疾杆菌可确诊。1病前有明确的茵痢接触史。2左下腹有明显压痛和城里急后重。3，大便镜检10个高倍视野，平均每个视野白细胞大于或等于10个。三中毒型菌痢：1儿童多见，起病急骤，可在腹痛、腹泻出现前或同时即有高热，反复惊厥

37、，精神萎靡或昏迷，迅速出现循环和俄呼吸衰竭。根据其临床表现不同，又可分为休克型、脑型和混合型三种。2肛拭子检查，可发现大量白细胞及脓细胞，有助于早期诊断和鉴别诊断。3大便或灌肠液细菌培养检出痢疾杆菌可确诊。四慢性迁延型茵痢：1有急性菌痢史。2病程迁延，超过2个月，反复出现腹痛、腹泻，也可便秘与腹泻交替出现，大便常稀薄及带有粘液。3大便镜检：有少量红、白细胞及脓细胞需找阿米巴原虫以排除阿米巴痢疾。4乙状结肠镜检查：肠粘膜充血水肿，或肠壁苍白、光泽不显、呈瘢痕和颗粒状，肠壁溃疡表浅，边缘不整。5治疗前连续屡次大便培养，如检出痢疾杆菌可以确诊。五慢性菌痢急性发作：1病前2-6个月内有菌痢病史，并屡次

38、反复急性发作，超过2个月以上。 2乙状结肠镜检查：肠粘膜有炎症甚至溃疡等病变。3大便培养检出痢疾杆菌。治疗一急性茵痢：1。隔离休息，流质或少渣半流质，多饮水，保持一定尿量，根据病情随时测血压。脱水轻且不呕吐者可给予口服补液。脱水严重或不能日服者需静脉补液。(1)轻度脱水：每天总补液量为80-100 ml/kg，按5 %葡萄糖盐水和10%葡萄糖液为3:2或1:1给予。(2)中度脱水：每天总补液量为100120ml/kg，按5%葡萄糖盐水3份，10%葡萄糖液2份和1.4%碳酸氢钠1份补给。(3)重度脱水：每天总补液量为120-150 ml/kg，前1小时内按20 ml/kg快速静注或静滴2:1液生理盐水或5%葡萄糖盐水2份，1.4%碳酸氢钠1份，然后再按中度脱水的方法给予。补液排尿后予补充钾盐，并注意纠正酸中毒。2抗茵治疗：疗程5-7天或腹泻停顿后2-3天停药。必要时可联合用药或根据药敏试验选择抗菌药物。(1)喹诺酮类：成人，诺氟沙星每次0.20.4g，每天3-4次口服；或环丙沙星每次0.5g，每天2次口服；或环丙沙星0，2g稀释后静滴，每天2次；或氧氟沙星每次0，2g，每天2次日服或静滴。孕妇忌用，儿童慎用。(2)复方新诺明( SMZco)：成人每次2片，每天2次口服；儿童剂量酌减。对磺胺药过敏、白细胞减少、严重肝肾功能损害者